Názov:

Insomnia

Autori:
MUDr. Zuzana Hupková
doc. PhDr. Miloš Šlepecký, CSc.

Špecializovaný odbor:
Klinická psychológia
Odborná pracovná skupina:
Klinická psychológia pre dospelých
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. c) zákona 576/2004 Z. z. o
zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a
doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva štandardný postup:

Insomnia

Číslo Dátum predloženia Dátum účinnosti schválenia

Status
ŠP na Komisiu MZ SR pre ŠDTP ministrom zdravotníctva SR

0171 15. jún 2021 Schválené 1. júl 2021

Autori štandardného postupu

Autorský kolektív:
MUDr. Zuzana Hupková; doc. PhDr. Miloš Šlepecký CSc.

Odborná podpora tvorby a hodnotenia štandardného postupu

Prispievatelia a hodnotitelia: členovia odborných pracovných skupín pre tvorbu štandardných diagnostických
a terapeutických postupov MZ SR; hlavní odborníci MZ SR príslušných špecializačných odborov; hodnotitelia
AGREE II; členovia multidisciplinárnych odborných spoločností; odborný projektový tím MZ SR pre ŠDTP a
pacientske organizácie zastrešené AOPP v Slovenskej republike; Inštitút zdravotníckej politiky; NCZI; Sekcia
zdravia MZ SR, Kancelária WHO na Slovensku.
Odborní koordinátori: doc. MUDr. Peter Jackuliak, PhD., MPH; prof. MUDr. Mariana Mrázová, PhD., MHA;
prof. MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP

Recenzenti
členovia Komisie MZ SR pre ŠDTP: PharmDr. Zuzana Baťová, PhD.; PharmDr. Tatiana Foltánová; prof.
MUDr. Jozef Holomáň, CSc.; doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD., mim.prof.; doc. MUDr. Peter Jackuliak,
PhD., MPH; doc. MUDr. Jozef Kalužay, PhD.; MUDr. Jana Kelemenová; MUDr. Branislav Koreň; prof. MUDr.
Ivica Lazúrová, DrSc.; PhDr. Mária Lévyová; MUDr. Boris Mavrodiev; Mgr. Katarína Mažárová;
prof. MUDr. Mariana Mrázová, PhD., MHA; MUDr. Mária Murgašová; Ing. Jana Netriová, PhD. MPH; prof.
MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP; Mgr. Renáta Popundová; MUDr. Jozef Pribula, PhD., MBA; MUDr.
Ladislav Šinkovič, PhD., MBA; prof. MUDr. Mária Šustrová, CSc.; MUDr. Martin Vochyan; MUDr. Andrej
Zlatoš

Technická a administratívna podpora

Podpora vývoja a administrácia: Ing. Peter Čvapek; Mgr. Barbora Vallová; Mgr. Ľudmila Eisnerová; Mgr.
Mário Fraňo;, Ing. Petra Hullová; JUDr. Marcela Virágová, MBA; Ing. Marek Matto; prof. PaedDr. PhDr. Pavol
Tománek, PhD., MHA; JUDr. Ing. Zsolt Mánya, PhD., MHA; Mgr. Tomáš Horváth; Ing. Martin Malina; Ing.
Barbora Kováčová; Ing. Katarína Krkošková; Mgr. Miroslav Hečko; Mgr. Anton Moises; PhDr. Dominik
Procházka; Ing. Andrej Bóka

Podporené grantom z OP Ľudské zdroje MPSVR SR NFP s názvom: “Tvorba nových a inovovaných postupov
štandardných klinických postupov a ich zavedenie do medicínskej praxe” (kód NFP312041J193)
Kľúčové slová
Insomnia, medicína založená na dôkazoch, kognitívno - behaviorálna terapia pre insomniu

Zoznam skratiek a vymedzenie základných pojmov

AASM American Academy of Sleep Medicine (Americká akadémia spánkovej
medicíny)American Psychological Association
BTIs Brief therapies for Insomnia (krátkodobé terapie pre insomniu)
CČS Celkový čas spánku
CPČ Certifikovaná pracovná činnosť
EBM Evidence based medicine (medicína založená na dôkazoch)
EEG Elektroencefalografia
ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders - Third Edition
(Medzinárodná klasifikácia porúch spánku - tretie vydanie)
IKBT Kognitívno - behaviorálna terapia prostredníctvom internetu
KBT-I Kognitívno - behaviorálna terapia pre insomniu)
OSA Obštrukčné spánkové apnoe
PSG Polysomnografia
PTSP Posttraumatická stresová porucha
RLS Restless leg syndrome (syndróm nepokojných nôh)
ŠPI Špecifické psychoterapeutické intervencie

Kompetencie
Lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo - skríning, prvotné
posúdenie, odoslanie na ďalšiu liečbu.

Lekár so špecializáciou v odbore psychiatria (psychiater) - klinické vyšetrenie pacienta,

tvorba individuálneho terapeutického plánu pre liečbu insomnie bez komorbídneho ochorenia,
liečba insomnie s psychiatrickou komorbiditou, odoslanie pacienta k príslušnému
špecialistovi pri podozrení na insomniu s komorbídnym somatickým ochorením alebo inou
poruchou spánku, eventuálne pri somatickej medikácii potenciálne narúšajúcej somniu
(neurológ, pneumológ, kardiológ, reumatológ, endokrinológ, gastroenterológ, alergológ,
dermatovenerológ, algeziológ), rozhodnutie o potrebe hospitalizácie, ambulantné vedenie
pacienta s pravidelným posudzovaním stavu pacienta, psychoedukácia, supervízia. Po získaní
certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI.

Lekár so špecializáciou v odboroch somnológia, neurológia, pneumológia, kardiológia,

reumatológia, endokrinológia, gastroenterológia, alergiológia, dermatovenerológia,
algeziológia - klinické vyšetrenie pacienta, eventuálne prístrojové vyšetrenie pacienta
(polysomnografia, aktigrafia, test mnohopočetnej spánkovej latencie), tvorba individuálneho
terapeutického plánu pre liečbu somatického ochorenia alebo inej poruchy spánku
komorbídnych s insomniou, úprava medikácie potenciálne narúšajúcej somniu, ambulantné
vedenie pacienta s pravidelným posudzovaním somnie, supervízia.

Lekár bez špecializácie - psychiatrické vyšetrenie pacienta, príjem pacienta, sledovanie stavu
pacienta, indikovanie farmakoterapie pod dohľadom psychiatra, psychoedukácia. Po získaní
certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI.

Lekár s certifikátom pre špecifickú psychoterapiu vychádzajúcej z EBM pre insomniu -

diagnostika, prevencia, psychoterapia, supervízia. Ak nie je takýto odborník
k dispozícii, lekár so špecializáciou v psychiatrii s certifikátom v psychoterapii.

Psychológ v zdravotníctve špecialista (klinický psychológ) - psychodiagnostické

vyšetrenie, psychoedukácia, psychorehabilitačná a komunitná starostlivosť, prevencia,
podporná psychoterapia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI. Po absolvovaní
vzdelávania v certifikovanej pracovnej činnosti psychoterapia v špecifickej psychoterapii
vychádzajúcej z EBM pre dg. insomnia - špecifická psychoterapia, supervízia. Po absolvovaní
vzdelávania v CPČ inej ako v špecifickej psychoterapii pre dg. insomnia v prípade
zdôvodneného individuálneho prístupu, alebo ak nie je psychoterapeut s certifikátom
v špecifickej psychoterapii vychádzajúcej z EBM pre dg. insomnia k dispozícii, psychológ
v zdravotníctve špecialista s certifikátom v psychoterapii - psychoterapia.

Psychológ bez špecializácie - psychodiagnostické vyšetrenie, psychoedukácia,

psychorehabilitačná a komunitná starostlivosť, prevencia. Podporná psychoterapia
pod supervíziou psychológa v zdravotníctve špecialistu. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI
poskytovanie ŠPI.

Farmaceut - výdaj hypnotík na lekársky predpis, predaj voľno predajných liekov, edukácia
pacienta o nefarmakologických postupoch, edukácia pacienta o riziku vzniku závislosti
u hypnotík s návykovým potenciálom.

Sestra so špecializáciou - podávanie farmakoterapie, ošetrovateľské postupy,

psychorehabilitačná a komunitná starostlivosť. Po absolvovaní vzdelávania v ŠPI
poskytovanie ŠPI. S certifikátom v špecifickej psychoterapii vychádzajúcej z EBM pre PTSP
- špecifická psychoterapia, supervízia.

Sestra - podávanie farmakoterapie, ošetrovateľské postupy, psychoedukácia, podporná

psychoterapia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI.

Sociálny pracovník - prvotné posúdenie, prevencia; psychorehabilitačná a komunitná

starostlivosť, sociálno-právna podpora. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI.

Poradenský psychológ - prvotné posúdenie, prevencia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI

poskytovanie ŠPI.
Školský psychológ - prvotné posúdenie, prevencia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI
poskytovanie ŠPI.

Špeciálny pedagóg - prvotné posúdenie, prevencia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI

poskytovanie ŠPI.

Liečebný pedagóg - prvotné posúdenie, prevencia, liečebno-pedagogická diagnostika

a terapia. Po získaní certifikátu CPČ v ŠPI poskytovanie ŠPI.

Liečebný pedagóg špecialista - s certifikátom v špecifickej psychoterapii vychádzajúcej

z EBM pre insomniu - diagnostika, prevencia, psychoterapia, supervízia.

Logopéd špecialista - s certifikátom v špecifickej psychoterapii vychádzajúcej z EBM

pre insomniu - diagnostika, prevencia, psychoterapia, supervízia.

Úvod
Tento ŠDTP je určený pre diagnostiku, prevenciu a liečbu dospelých osôb (18 a viac rokov)
trpiacich insomniou (nespavosťou).

Účelom tohto štandardného preventívneho, diagnostického a liečebného postupu je zlepšiť

dostupnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti pacientov trpiacich insomniou. Je určený
predovšetkým praktickým lekárom, klinickým a poradenským psychológom, psychiatrom
a ďalším zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa zaoberajú týmto problémom. Jeho zámerom
je skvalitniť prevenciu, diagnostiku a liečbu tejto poruchy podľa EBM, zlepšiť kvalitu života
postihnutých osôb tým, že poskytne algoritmus manažmentu insomnie s cieľom
jej pozitívneho ovplyvnenia, a následne dopadov na kvalitu života. Má tiež zvýšiť povedomie
o tejto poruche u zdravotníckych pracovníkov a zlepšiť koordináciu liečby.

Najčastejšie používanou definíciou insomnie je, že ide o stav, kedy pacient subjektívne
hodnotí svoj spánok ako ťažko dosiahnuteľný, prerušovaný, krátky či celkovo nedostatočný
a neosviežujúci. Tento stav sa objavuje napriek adekvátnym podmienkam na spánok
a vyúsťuje do určitej formy narušenia počas dňa. Často ide o samostatné ochorenie, ktoré
býva mnohokrát poddiagnostikované a nedostatočne liečené s potenciálnymi negatívnymi
dopadmi na zdravie jedinca (Katz, McHorney, 1998, Krystal 2006, Schutte-Rodin, 2008).

Všetci pacienti s insomniou by mali dostať základné behaviorálne poradenstvo o spánkovej

hygiene. Pre tých pacientov, ktorí napriek uvedeným intervenciám trpia insomniou, by mala
byť liečbou voľby behaviorálna terapia. Taktiež by im mala byť poskytnutá terapia zameraná
na liečbu akéhokoľvek komorbídneho somatického či psychiatrického ochorenia, abúzu
návykových látok alebo iných porúch spánku, ktoré môžu precipitovať či udržiavať insomniu
(Bonnet, Arand, 2019).

Vypracovaný ŠDTP poskytuje diagnostické postupy, ktorých cieľom je zlepšenie záchytu

poruchy a diagnostiky. Odporúča postupy pre psychologickú liečbu vychádzajúce z EBM,
vrátane najnovších terapeutických prístupov. Spresňuje kompetencie rôznych poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti. Odporúča používanie dotazníkov za účelom zhodnotenia
počiatočného stavu, progresu liečby, ako aj monitoringu účinku jednotlivých terapeutických
intervencií.

Tento štandard bol vytvorený podľa svetových a európskych odporúčaní (European guideline
for the diagnosis and treatment of insomnia, American Academy of Sleep Medicine), Society
of Clinical Psychology), zahŕňa výsledky metaanalýz a randomizovaných kontrolovaných
štúdií zohľadňujúc hierarchiu váhy dôkazov, ako aj odborné poznatky v danej problematike
uznávaných autorít.

Prevencia
Spánok je spolu s výživou a fyzickou aktivitou rozhodujúcim činiteľom zdravia (Institute
of Medicine, Committee on Sleep Medicine and Research, 2006). Zdravé spánkové návyky
sú výsledkom rovnováhy behaviorálnych, enviromentálnych a cirkadiánnych vplyvov. Kvalita
spánku môže byť ovplyvnená správaním (napr. fyzickou aktivitou počas dňa). Pre navodenie
a udržanie zdravého spánku je preto dôležité riadiť sa zásadami spánkovej hygieny (Praško
a kol., 2009).

Z hľadiska enviromentálnych faktorov ovplyvňujúcich kvalitu spánku sa zistilo, že dĺžka

spánku je najväčšia v termoneutrálnom prostredí (30-32°C bez oblečenia alebo 16-19°C
v jednovrstvovom oblečení), skracuje sa pri teplote nižšej alebo vyššej ako je termoneutrálna.
Hluk mení štruktúru spánku, a jeho intenzita nad 50 dB skracuje celkovú dĺžku spánku. Hoci
sa ľudia na hluk adaptujú, vegetatívna kardiovaskulárna reaktivita na hluk zostáva nezmenená
(Onen a kol., 1994).

Určité faktory, vrátane veku, môžu viesť k desynchronizácii biologických rytmov.

Iné faktory, akými sú konflikty v rámci sociálnych kontaktov, stres z preťaženia mentálnou
prácou či konštantné osvetlenie, môžu viesť k narušeniu cyklu spánku a bdenia. Kofeín
skracuje celkovú dĺžku spánku, predlžuje trvanie 2. fázy spánku a skracuje trvanie 3. a 4.
fázy. Alkohol požitý bezprostredne pred spánkom má sedatívny a relaxačný efekt, avšak
môže viesť k nočným prebudeniam vďaka aktivácii sympatiku. Nikotín má na spánok
dvojfázový efekt: v nízkych koncentráciách vedie k relaxácii a sedácii, vo vysokých
koncentráciách má na spánok inhibičný vplyv (Onen a kol., 1994).

Načasovanie a trvanie spánku ovplyvňuje početné endokrinné, metabolické a neurologické

funkcie. Pravidelný spánok v odporúčanej dĺžke je spojený s lepšími zdravotnými výstupmi,
vrátane zlepšenej pozornosti, správania, učenia, pamäti, regulácie emócií, ako aj celkovej
kvality života a duševného a fyzického zdravia (Paruthi a kol., 2016). American Academy
of Sleep Medicine a Sleep Research Society delí vplyv nedostatočného spánku
do nasledovných kategórií: všeobecné zdravie, kardiovaskulárne zdravie, metabolické
zdravie, duševné zdravie, imunologické zdravie, ľudská výkonnosť, rakovina, bolesť
a mortalita (Watson a kol., 2015).

Pravidelne skrátený spánok oproti odporúčanej dĺžke súvisí s problémami v oblasti

pozornosti, správania a učenia (Paruthi a kol., 2016). Štúdie ukazujú, že insomnia negatívne
ovplyvňuje pracovný výkon, narúša procesy rozhodovania a zvyšuje riziko pracovných
a dopravných nehôd. Nepriamo sa tiež podieľa na zhoršení interpersonálnych vzťahov
(Swapna a kol., 2016). Kognitívne a zdravotné dôsledky neliečených porúch spánku u starších
ľudí znižujú kvalitu ich života súvisiacu so zdravím, prispievajú k funkčným limitom
a k strate nezávislosti, a sú spojené so zvýšeným rizikom všeobecnej mortality (Paudel a kol.,
2010). Neliečené poruchy spánku, obzvlášť syndróm spánkového apnoe, môžu viesť
ku kognitívnemu poškodeniu. O nedostatočnom spánku a jeho poruchách sa uvažuje aj ako
o rizikovom faktore rozvoja demencie (Miller, 2015). Nedostatočný spánok tiež zvyšuje
riziko depresie. U teenagerov je spojený so zvýšeným rizikom sebapoškodzovania,
suicidálnych myšlienok a suicidálnych pokusov (Paruthi a kol., 2016).

Neliečené poruchy spánku sú spojené so zvýšeným rizikom ochorení srdca, vysokého

krvného tlaku, obezity, diabetu a celkovej úmrtnosti (Van Cauter a kol., 2007, Van Cauter,
Knutson, 2008). Grandner (2012) a jeho kolegovia zistili, že narušenie spánku hodnotené ako
sťažené zaspávanie, problém s udržaním spánku, či príliš dlhý spánok počas minimálne
7 z posledných 14 dní, bolo spojené s 35% zvýšeným rizikom obezity, 54% zvýšeným
rizikom diabetu, 80% zvýšeným rizikom infarktu myokardu, 102% zvýšeným rizikom náhlej
cievnej mozgovej príhody a 98% zvýšeným rizikom akéhokoľvek poškodenia koronárnych
artérií.

Epidemiológia
Insomnia je porucha vyznačujúca sa vysokou prevalenciou. Prevalencia insomnie sa
v epidemiologických štúdiách pohybuje v rozmedzí 6 až 48% v závislosti od použitej
definície (napr. symptómy insomnie s alebo bez denných dôsledkov; nespokojnosť
so spánkom verzus diagnostikovaná porucha spánku) (Ohayon, 2002, Morin a kol., 2006,
Morin a kol., 2011). Odhaduje sa, že asi 25% dospelých osôb je nespokojných so svojím
spánkom, 10-15% udáva symptómy insomnie asociované s dennými následkami a 6-10%
spĺňa diagnostické kritériá pre insomniu (Ohayon, 2002).

Rizikovými faktormi pre rozvoj insomnie sú vyšší vek, ženské pohlavie, komorbídne
ochorenia (somatické, psychiatrické, užívanie psychoaktívnych látok), práca na zmeny,
zvýšené riziko nezamestnanosti a nízky socioekonomický status. 50-75% pacientov
s komorbídnou psychiatrickou poruchou a chronickými bolesťami trpí insomniou (Ohayon,
2002; Taylor a kol., 2007).

Insomnia je napriek svojej vysokej prevalencii vo veľkej miere poddiagnostikovaná

a neadekvátne liečená. Len v 40% prípadov insomnie býva praktickému lekárovi známe,
že pacient touto poruchou trpí (Moťovský, 2004). Metaanalýza realizovaná v USA
preukázala, že pacienti navštevujúci zdravotnícke zariadenia primárnej starostlivosti
v 50% prípadov udávali problémy so spánkom až po cielenom dopytovaní zo strany lekára,
30% navštívilo svojich praktických lekárov z vlastnej iniciatívy, a len 5% prišlo
na konzultáciu za účelom liečby zameranej na riešenie svojho problému so spánkom (Smith
a kol., 2002). Ďalší medzinárodný štatistický prieskum zameraný na poruchy spánku
v populácii zistil, že 47-67% ľudí trpiacich insomniou nevyhľadalo žiadnu zdravotnú pomoc.
Len 50-90% z tých, ktorí zdravotnú pomoc vyhľadali, bola poskytnutá liečba (Léger a kol.,
2008).

Patofyziológia
Patofyziológia insomnie je komplexná (alebo prinajmenšom multifaktoriálna), pretože
vo všeobecnosti existuje veľa vstupov do systému spánku a bdenia, ktorý pozostáva
z fyziologických substrátov, na čo jedinec navrstvuje špecifické správanie a kognície (Pigeon,
2010).
Väčšinou je možné stretnúť sa s kombináciou viacerých príčin insomnie u jedného pacienta.
Význam jednotlivých príčin sa u konkrétneho pacienta v priebehu trvania insomnie mení -
postupom času sa často zvýrazňuje podiel psychofyziologických faktorov (Moťovský, 2004).
Do súčasnej doby sa postulovalo viacero modelov a teórii neorganickej insomnie,
ktoré zvažujú viaceré faktory: hyperarousal (Bonnet and Arand, 1995; Bonnet and Arand,
1997), narušenú homeostatickú reguláciu spánku (Besset, 1998), behaviorálne procesy učenia
a maladaptívne správanie (nesprávna spánková hygiena), kognitívne faktory, osobnostné
faktory, chronické užívanie hypnotík a ďalšie. Primárna insomnia je zapríčinená
ich vzájomným pôsobením, pričom môžu etiologicky pôsobiť súčasne, alebo navzájom
na seba nadväzovať a ovplyvňovať sa (Horne, 1988).

Hyperarousal (nadmerné alebo zvýšené vybudenie) je stav vystupňovanej fyziologickej

aktivácie organizmu. Prejavuje sa zvýšeným tonusom sympatikového nervového systému
(zvýšená srdcová frekvencia, znížený kožný odpor, zvýšený svalový tonus, zvýšená telesná
teplota, zvýšené vylučovanie kortizolu). U pacientov s primárnou insomniou sa objavuje
zvýšený pocit únavy počas dňa, ktorý je paradoxne spojený so sťaženým zaspávaním pre
zvýšenú sympatikotóniu a excitáciu retikulárnej formácie (Backhaus, 2003; Sadock, 2000;
Vander, 1990). Chronicky zvýšená aktivácia sympatického systému sa prejavuje
diskontinuitou spánku, úzkosťou, podráždenosťou, zníženou schopnosťou koncentrácie,
hypervigilanciou, ľakavosťou (Campbell, 1996). Nie je však jasné, či hyperarousal je príčinou
alebo následkom neorganickej insomnie.

Kognitívno-behaviorálny model insomnie predpokladá, že insomnia vzniká procesmi

podmieňovania a udržiavania automatických kognícií. Za normálnych okolností prebieha
uvoľnenie a následné zaspávanie ako podmienená reakcia na podnety, akými sú večerné
rituály, spálňa, posteľ, stíšenie, tma a pod. Za určitých okolností (horúčkové ochorenie, algie,
stresová udalosť v osobnom alebo pracovnom živote) sa môže tento napodmieňovaný
program narušiť (Moťovský, 2004). U predisponovaného jedinca sa v období zvýšenej
psychickej alebo somatickej záťaže objaví tranzientná insomnia. Pacient sa následne začne
nespavosti obávať, objaví sa anticipačná úzkosť, ktorá sa špecificky viaže na zaspávanie,
spánok a denné dôsledky nevyspatia. Úzkosť sama ďalej zvyšuje arousal, odďaľuje zaspatie,
porucha má tendenciu sa prehlbovať a chronifikovať (Espa-Červená, Praško, Závěšická,
2004). Daný bludný kruh udržiava vyhýbavé alebo zabezpečujúce správanie (užívanie liekov
na spanie, pozeranie na hodinky, skoršie ukladanie sa do postele a pod.) (Praško, Maršálek,
Červená, 2002).
Nedodržiavanie zásad spánkovej hygieny zohráva v etiopatogenéze neorganickej insomnie
významnú úlohu. Tento faktor môže byť jednak príčinou insomnie, jednak jej udržiavacím
faktorom (Moťovský, 2004). Ide aj o hlavnú príčinu porušenia napodmieňovaného programu
zaspávania, kedy pôsobenie nových podnetov (čítanie v posteli, pracovanie v posteli,
pozeranie TV) vedie k zvýšenej úrovni aktivity a pôvodný podmienený podnet (posteľ,
čas 22:00) sa stáva averzívnym (zážitok prebdenej noci spojený s úzkosťou). Pacient začína
nespavosť anticipovať. Táto etiopatogenéza sa v rôznej miere uplatňuje pri všetkých formách
insomnie (Backhaus, 2003; Praško a kol., 2002; Praško, Kosová, 1998).

Pacienti s neorganickou insomniou majú tendenciu prežívať problémy spojené so spánkom

(ale aj problémy v živote vôbec) ako nekontrolovateľné. Dôsledky insomnie hodnotia
dramatickejšie ako ľudia s príležitostnou insomniou. Často sa obávajú dôsledkov nevyspatia
a únavy (znížená pracovná výkonnosť, zdravotné dôsledky) (Backhaus, 2003).

Ďalším faktorom, ktorý zohráva v etiopatogenéze úlohu, je užívanie hypnotík,

ktoré zmierňujú nespavosť, znižujú anxietu a negatívne kognície v spojitosti s nespavosťou,
čím redukujú negatívne kognitívne a emocionálne asociácie spojené s insomniou.
Tým znižujú riziko chronifikácie nespavosti. Hypnotiká však môžu mať pri dlhodobejšom
užívaní na insomniu negatívny vplyv, a to chemický (rebound fenomén), kognitívny
(„bez lieku to nezvládnem“) a behaviorálny - zabezpečujúce správanie (užitie tabletky).
Práve rebound fenomén býva veľmi intenzívnym spúšťačom bludného kruhu insomnie.
Pacient stráca dôveru v schopnosti svojho organizmu aj seba samého. Postupom času
sa zosilňuje tento patologický podmienený reflex a vyhasína pôvodný fyziologický
(Moťovský, 2004).

Ako najčastejšie príčiny insomnií sa uvádzajú:

 pri tranzientnej insomnii nepriaznivá situácia (prostredie, bolesť), jet lag syndróm, práca
na zmeny,
 pri krátkodobej insomnii somatická choroba alebo nepriaznivá psychická situácia, trvalý
situačný stres,
 pri chronickej insomnii psychofyziologická insomnia, nesprávna spánková hygiena,
insomnia pri depresii alebo anxiete, spánkový apnoický syndróm, závislosti
na substanciách, syndróm predchádzajúcej a oneskorenej spánkovej fázy, periodické
pohyby končatín, syndróm nepokojných nôh (Nevšímalová, Šonka, 1997).

Dĺžka a kvalita spánku sú ovplyvnené faktormi na individuálnej, sociálnej a spoločenskej

úrovni. Na základe týchto poznatkov sa vytvoril sociálno-ekologický model spánku,
ktorý popisuje, ako môže byť spánok ovplyvnený spoločenskými faktormi, a ako tieto vplyvy
môžu cez spánok zohrávať úlohu v oblasti zdravia. Tento model môže slúžiť ako užitočný
rámec pre konceptualizáciu fyziologických procesov spánku v sociálnom kontexte (Grandner,
2017).
Diagram č.1 Sociálno - ekonomický model spánku

Klasifikácia
Historicky sa poruchy spánku delia podľa trvania a predpokladanej psychopatológie.
Podľa MKCH-10 sa insomnie delia na „neorganické“ (primárne) a „organické“ (sekundárne).
Primárna insomnia je porucha spánku u pacienta bez akéhokoľvek somatického
či psychiatrického ochorenia, ktoré by mohli viesť k rozvoju insomnie. Sekundárna insomnia
vzniká ako dôsledok iného ochorenia či ako nežiaduci účinok medikácie. V rámci primárnej
insomnie MKCH-10 ďalej rozlišuje jednotlivé podtypy insomnie, ktoré sú zadelené
do psychiatrických a neurologických diagnostických jednotiek.
Tabuľka č. 1

Klasifikácia porúch spánku podľa MKCH-10

Neorganické poruchy spánku (F51) Poruchy spánku (G47)

Neorganická nespavosť (F51.0) Poruchy zaspávania a udržania spánku (G47.0)
Neorganická hypersomnia (F51.1) Poruchy z nadmernej ospanlivosti (G47.1)
Neorganické poruchy spánkového rytmu
(F51.2) Poruchy spánkového cyklu (G47.2)
Zastavenie dýchania v spánku (spánkové
Námesačníctvo (F51.3) apnoe) (G47.3)
Nočná hrôza (F51.4) Narkolepsia, kapaplexia (G47.4)
Nočné mory (F51.5) Iné poruchy spánku (G47.8)
Iné neorganické poruchy spánku (F51.8) Nešpecifikované poruchy spánku (G47.9)
Nešpecifikované neorganické poruchy
spánku (F51.9)
Z klinického hľadiska rozoznávame tri typy insomnie:
- iniciálna insomnia (porucha zaspávania),
- porucha kontinuity spánku (prerušovaný spánok),
- terminálna insomnia (skoré ranné prebúdzanie) (Espa-Červená, Praško, Závěšická,
2004).

Podľa trvania rozlišujeme

- tranzientnú insomniu (niekoľko nocí),
- krátkodobú insomniu (1-4 týždne) a
- chronickú insomniu (4 a viac týždňov) (Nevšímalová, Šonka, 1997).

ICSD-3 (AASM, 2014) uvádza nasledovné delenie insomnií: chronická insomnia, krátkodobá
insomnia, iná insomnia, odlišná dĺžka spánku. Chronická insomnia je definovaná ako problém
so zaspávaním alebo udržaním spánku pri zachovanej adekvátnej príležitosti a podmienok
pre spánok s prítomnosťou denných následkov nespavosti. Insomnia by mala trvať aspoň
3 mesiace a vyskytovať sa s frekvenciou aspoň trikrát do týždňa.

Klasifikácia insomnií podľa ICSD-3 predstavuje značnú odchýlku od predchádzajúcich

klasifikačných systémov. ICSD-1, ICSD-2 a DSM IV používali delenie na primárne
a sekundárne (komorbídne) insomnie. ICSD-1 a ICSD-2 ďalej delili primárne insomnie
na subtypy: psychofyziologická, idiopatická a paradoxná (mispercepcia spánkového stavu).
Nové klasifikačné systémy (ICSD-3 a DSM5) upustili od klasického delenia insomnií
na primárne a sekundárne. Dôraz na sekundárnu povahu mnohých porúch spánku môže totiž
viesť k inadekvátnej liečbe (pravdepodobne ako výsledok predpokladu niektorých lekárov,
že liečba primárneho ochorenia automaticky vedie k liečbe pridruženej insomnie).
Väčšina chronických insomnií (ak nie všetky) vykazuje rovnaké charakteristiky bez ohľadu
na to, či ide o „primárne“ alebo „komorbídne“. Chronické insomnie ako celok sú typicky
späté s maladaptívnymi kogníciami, ktoré sú hlavným udržiavacím faktorom nespavosti,
a mali by sa stať cieľom terapeutických intervencií za účelom dosiahnutia dlhodobého efektu.
Popri manažmente primárneho ochorenia (depresia alebo bolesť) je teda zásadná súbežná
alebo následná liečba insomnie bez ohľadu na prítomnosť či typ komorbidity. Ukazuje sa tiež,
že vzťah medzi insomniou a komorbídnym ochorením je obojsmerný (Sateia, 2014).

Klinický obraz
Insomnia je jedným z najčastejších symptómov v klinickej praxi. Klinický obraz insomnie
zahŕňa behaviorálne, kognitívne, neurologické, biochemické a iné symptómy. Ich súhrn
je uvedený v nasledujúcej Tabuľke č. 2:

Tabuľka č. 2

Dôsledky spánkovej deprivácie

(podľa Lavie, Pillar, Malhotra, 2002)

ospalosť (subjektívne aj objektívne)

behaviorálne zmeny nálady depresia / mánia
iritabilita, nervozita môže viesť k agresivite
schopnosť učiť sa novému, krátkodobá
kognitívne zhoršenie funkcií pamäť, komplexné úlohy, pomalý reakčný
čas
nystagmus, tremor, ptóza, menej zreteľná
neurologické mierne a rýchlo reverzibilné reč, zvýšenie reflexov (dávivý, šľachové),
zvýšená senzitivita na bolesť
zvýšenie metabolizmu, u zvierat pokles hmotnosti napriek
vzostup tyreoidálnej zvýšenému kalorickému prísunu
biochemické
aktivity, inzulínová (sekundárne k zvýšenej energetickej
rezistencia požiadavke?)
iné hypotermia, možné zhoršenie imunitných funkcií

Z hľadiska priebehu primárna insomnia často začína ako reakcia na vonkajšiu záťaž.
Tranzientná insomnia sa má u predisponovaných jedincov tendenciu chronifikovať.
Pravidelne sa pripája porucha spánkovej hygieny, ktorá insomniu udržiava. Často dochádza
k abúzu hypnotic, a v mnohých prípadoch k rozvoju závislosti od nich. Insomnia môže trvať
počas celého života, najčastejšie v kolísavej intenzite - zhoršuje sa pri akomkoľvek
vonkajšom strese, zmene prostredia a pod. Spontánna úprava spánku k norme je výnimočná.
Aj u úspešne odliečených pacientov zostáva celoživotná „náchylnosť“ k poruchám spánku
v záťažových situáciách. Závažným rizikom chronickej insomnie je rozvoj sekundárnej
depresie (Espa-Červená, Praško, Závěšická, 2004).
Z hľadiska širšieho klinického rámca insomnia negatívne ovplyvňuje pracovný výkon, narúša
rozhodovacie procesy, vo svojich dôsledkoch môže viesť k narušeniu vzťahov, zvýšiť
pravdepodobnosť pracovných úrazov či dopravných nehôd (Chen a kol., 2008).

Diagnostika / Postup určenia diagnózy

Zdravotnícky pracovník prvého kontaktu insomniu často prehliadne, ak po nej aktívne
nepátra. Je užitočné v rámci prvovyšetrenia pýtať sa na prítomnosť ťažkostí súvisiacich
so spánkom, nakoľko sami pacienti o nich málokedy spontánne referujú.

Insomnia ako samostatná nozologická jednotka by sa mala kódovať v týchto prípadoch:

 ak je prítomná ako jediná a samostatná nozologická jednotka, a zároveň spĺňa
diagnostické kritériá pre insomniu,
 ak je prítomná s komorbídnym ochorením a presahuje bežnú úroveň poruchy spánku pri
danom ochorení.
Pri diagnostikovaní porúch spánku vychádzame z MKCH-10 (1996). Nápomocné môže byť
tiež použitie klasifikačného systému DSM-5 (APA, 2013) a ICSD-3 (AASM, 2014).

Diagnostické kritériá neorganickej insomnie (F51.0) podľa MKCH-10:

 ťažkosti so zaspávaním alebo udržaním spánku alebo slabá kvalita spánku,
 ťažkosti so spánkom sa objavujú najmenej 3 krát za týždeň počas obdobia viac
ako jeden mesiac,
 postihnutí jedinci sa príliš zameriavajú na svoju poruchu spánku (obzvlášť počas noci)
a trápia sa negatívnymi následkami nespavosti,
 nedostatočná dĺžka a kvalita spánku sú spojené s vysokým stupňom utrpenia
alebo narúšajú denné aktivity.

V diagnostickom procese je dôležité získať nasledovné anamnestické údaje:

 genetická predispozícia, familiárne zvyky týkajúce sa spánku, individuálnu reaktivitu
predisponujúcu k narušeniu spánku v strese,
 zmapovanie závažných somatických a psychických porúch, ktoré by mohli súvisieť
s poruchami spánku a bdenia (podrobnejšie viď diferenciálna diagnostika),
 užívanie liekov a látok, ktoré najčastejšie vyvolávajú insomniu (viď Tabuľka č.3),
 pracovný režim, práca na zmeny, údaje o spánku počas pracovného týždňa a počas
voľných dní,
 partnerská a rodinná situácia, spôsob bývania, počet osôb v spálni, podmienky
na spánok a pod. (Adamík a kol., 2010).

V rámci terajšieho ochorenia zisťujeme údaje formou štruktúrovaného interview:

 subjektívne údaje týkajúce sa problémov so spánkom, súvisiace symptómy,
  vývin ťažkostí, informácie o kvalite spánku počas detstva, dospievania, dospelosti,
starnutia, sociálne, zdravotné a psychické udalosti, ktoré by mohli byť významné
pre rozvoj insomnie,
 zvyčajnú dobu ukladania sa do postele, či je pacient ospalý v čase uloženia sa
na spánok, koľko trvá zaspávanie, či sa pacient v noci prebúdza, kedy sa ráno budí,
kedy vstáva z postele, úroveň bdelosti počas dňa, resp. denné pospávanie,
 či je prítomná „fóbia z insomnie“, sledovanie hodín v posteli,
 zisťujeme očakávania týkajúce sa nástupu spánku, či počet prebudení a celkového
času spánku sú realistické vzhľadom na vek,
 pravidelnosť spánkového režimu, behaviorálne návyky vo večerných hodinách
(fyzická aktivita, alimentárne návyky, konzumácia kofeínu, nikotinizmus), činnosti
predchádzajúce zaspávaniu a vykonávané v posteli, faktory rušiace spánok (svetelné,
zvukové, teplotné, nedostatočný komfort, deti, zvieratá, parter v posteli, elektronické
zariadenia),
 či pacient chrápe, potí sa v spánku, má časté nutkanie na močenie počas noci,
po prebudení sucho v ústach a bolesti hlavy (pravdepodobný syndróm spánkového
apnoe),
 pri problémoch so zaspávaním sa pýtame na nutkanie pohybovať nohami (RLS),
 partnera, ktorý zdieľa s pacientom lôžko, sa pýtame na pohyby či iné prejavy pacienta
počas noci. Pacienti sa môžu sťažovať na bolesti dolných končatín a dennú ospalosť
(periodické pohyby končatín) (Adamík a kol., 2010, Espa-Červená, Praško, Závěšická,
2004, Winkelman, 2019).

V diagnostike insomnie sú užitočné dotazníkové metódy, z nich najpoužívanejšia je

Epworthská škála spavosti (Johns, 1991), ktorá hodností tendenciu spať počas dňa
za posledný týždeň. Kvalitu nočného spánku hodnotí Pittsburgh Quality Scale (Buysse a kol.,
1989), prípadne Index závažnosti insomnie (Morin, 1996). Pri podozrení na komorbídnu
depresívnu alebo úzkostnú poruchu je vhodné použitie dotazníkov PHQ-9 a GAD-7,
ktoré zahŕňajú tiež otázky týkajúce sa spánku.

Vhodným nástrojom na hodnotenie insomnie a pre určenie kompenzatórnych behaviorálnych

a kognitívnych odpovedí na nespavosť je spánkový denník, ktorý je záznamom spánku (event.
aj nálady, aktivít počas dňa, užívania liekov…) s grafickým znázornením údajov. Denník
si pacient vypĺňa ráno po prebudení (Moťovský, 2004; Espa-Červená, Praško, Závěšická,
2004; Winkelman, 2019).

Pomocnou vyšetrovacou metódou pre objektivizáciu režimu spánku a bdenia,

ako aj pre diagnostiku periodických pohybov končatín je aktigrafia (Espa-Červená, Praško,
Závěšická, 2004). Diagnostika a liečba porúch dýchania a abnormálnych pohybov spojených
so spánkom spadá do kompetencie špecialistov v odboroch somnológia, pneumológia
a neurológia.
Diagram č. 2 Diagnostický postup pri insomnii (upravené podľa Gupta a kol., 2017)

Diferenciálna diagnóza
V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť insomniu bez komorbidity od insomnie
s komorbídnym somatickým ochorením, psychickou poruchou alebo inou poruchou spánku.
V prípade komorbidity sa popri liečbe komorbídneho ochorenia odporúča tiež včasná liečba
insomnie. V Tabuľke č.3 je uvedený zoznam najčastejších komorbídnych ochorení spojených
s insomniou.
Tabuľka č. 3

Hlavné komorbidity pri insomnii

(podľa Riemann a kol., 2017)

užívanie látok /
psychiatrické somatické neurologické
závislosti
chronická obštrukčná neurodegeneratívne
depresívne poruchy alkohol
pľúcna choroba ochorenia
bipolárna afektívna fatálna familiárna
diabetes mellitus nikotín
porucha insomnia
generalizovaná úzkostná chronické ochorenie cerebrovaskulárne
kofeín
porucha obličiek ochorenia
panická porucha HIV infekcia roztrúsená skleróza marihuana
posttraumatická traumatické poranenie
zhubný nádor opiáty
stresová porucha mozgu
reumatické ochorenia dizajnérske drogy
schizofrénia chronická bolesť RLS kokaín
spánkové apnoe amfetamín

Depresívna porucha býva typicky spojená s terminálnou insomniou a poruchou kontinuity

spánku. Úzkostné poruchy bývajú asociované s iniciálnou insomniou a poruchou kontinuity
spánku. Pri panickej poruche sa objavuje prebudenie z hlbokých fáz spánku. V priebehu
psychotických ochorení (najmä v prodromálnom a akútnom štádiu) bývajú prítomné poruchy
spánkovej latencie, inverzia cyklu spánok - bdenie až úplná desynchronizácia spánkovej
aktivity. Pri post-traumatickej stresovej poruche (PTSP) sa vyskytuje insomnia popri nočných
morách, ktoré patria k typickým symptómom PTSP. Poruchy spánku sa vyskytujú tiež
pri abúze alkoholu, nikotinizme, delíriu, pri syndróme nočného príjmu jedla/pitia, poruchách
príjmu potravy a poruchách osobnosti (Espa-Červená, Praško, Závěšická, 2004; Praško,
Látalová, 2013). Postup liečby vyššie menovaných diagnostických jednotiek je uvedený
v príslušných ŠDTP.

Iné poruchy spánku, ktoré sa vyskytujú aj v komorbidite s insomniou, sú:

 syndróm spánkového apnoe, ktoré sa typicky objavuje u mužov v strednom veku,
prípadne u postmenopauzálnych žien, u ktorých je prítomná obezita, špecifický
morfotyp (krátky hrubý krk), chrápanie, nočná polakizúria, suchosť úst a bolesť hlavy
po prebudení, výrazná denná ospalosť,
 syndróm nepokojných nôh - iniciálna insomnia, možné odlíšiť priamymi otázkami na:
tendenciu trieť si nohy o posteľ, pohybovať nimi, striedavo flektovať a extendovať prsty
 nôh alebo celé chodidlo, pocity brnenia alebo mravenčenia, chladu alebo tepla, ktoré sa
zmienenými pohybmi zmierňujú,
 periodické pohyby končatín - porucha kontinuity spánku, „kopanie“ v spánku zistené
na základe heteroanamnestických údajov či aktigrafického vyšetrenia,
 poruchy cirkadiality - oddiferencujeme zameraním sa na spánok počas voľných dní
(posunutý čas zaspávania, zachovaná dĺžka spánku, bez príznakov insomnie počas dňa),
 podozrenie na inú poruchu spánku ako primárnu insomniu - odlíši polysomnografia
(PSG),
 insomnia rezistentná na psycho - a farmakoterapiu - odporúčaná PSG (Espa-Červená,
Praško, Závěšická, 2004).

Indikácie polysomnografického vyšetrenia sú:

 klinické podozrenie na poruchu, ktorá vyžaduje toto vyšetrenie (napr. obštrukčné alebo
centrálne spánkové apnoe, veľmi frekventné periodické pohyby končatín v spánku,
porucha spánku spojená s behaviorálnymi abnormitami počas spánku),
 chronická insomnia refraktérna na štandardnú liečbu (Winkelman, 2019).

Liečba
Primárnymi cieľmi liečby insomnie sú zlepšenie spánku po kvalitatívnej a kvantitatívnej
stránke a redukcia denného narušenia v dôsledku nespavosti. K sekundárnym cieľom patrí
zlepšenie jednotlivých parametrov spánku (doba zaspávania < 30 minút, doba medzi
prebudením a vstávaním < 30 minút, zníženie frekvencie prebudení alebo iných ťažkostí
súvisiacich so spánkom, celkový čas spánku > 6 hodín a / alebo efektivita spánku > 80%)
(Schutte-Rodin, 2008). Manažment liečby sa odvíja od toho, či ide o krátkodobú alebo
chronickú insomniu.

Liečba krátkodobej insomnie:

Včasná liečba krátkodobej insomnie môže znížiť riziko rozvoja dysfunkčných kognitívnych
a behaviorálnych odpovedí na nespavosť, ktoré môžu viesť k jej chronifikácii (Winkelman,
2019).

Je veľmi užitočné, aby si pacient už pred samotným začatím liečby viedol spánkový denník
(ideálne v trvaní 2 týždňov) a následne počas samotnej liečby, čo môže výrazne napomôcť
k presnejšej diagnostike poruchy ako aj k neskoršiemu hodnoteniu efektivity aplikovanej
liečby (Schutte-Rodin, 2008).

V úvodnom kroku edukujeme pacienta na základe údajov získaných pri diagnostickom

vyšetrení a zo spánkového denníka o spánkovej hygiene, a vedieme ho k zmenám životného
štýlu s cieľom eliminácie faktorov potenciálne narúšajúcich spánok. V prípade, že je možné
identifikovať precipitujúci faktor, mala by nasledovať diskusia o úlohe stresora, ktorú zohráva
v narúšaní spánku. To môže viesť k jeho kontrole alebo aspoň k akceptácii dočasnej
nespavosti.
Pri nedostatočnom efekte vyššie uvedenej intervencie by sa u pacienta mala zahájiť
behaviorálna liečba podľa EBM formou ŠPI (uvedené liečebné postupy sú bližšie popísané
v časti o liečbe chronickej insomnie). V prípade, že insomnia pretrváva, je potrebné
prehodnotiť iné možné príčiny insomnia, najmä z hľadiska prítomnosti komorbídnych
ochorení, aktuálne symptómy súvisiace s nespavosťou, úzkosť týkajúcu sa spánku, a posilniť
dobré spánkové návyky.

Ak je insomnia závažná alebo spojená s významným distresom, je vhodné zvážiť dočasnú

farmakologickú liečbu, aby sa predišlo ďalšiemu nárastu úzkosti týkajúcej sa spánku. Postupy
pre farmakoterapiu sú uvedené v ŠDTP v odbore psychiatria.

Diagram č. 3 Liečba krátkodobej insomnia

Liečba chronickej insomnie:
Cieľom liečby chronickej insomnie je rozpoznanie predisponujúcich, precipitujúcich
a udržiavajúcich faktorov, a odstránenie alebo aspoň redukcia udržiavajúcich faktorov
a komorbídnych ochorení s potenciálom narúšania spánku (k ich vplyvu na somniu bližšie
viď kapitola patofyziológia), (Winkelman, 2019). Ak sú prítomné komorbídne ochorenia,
je potrebné na základe klinického úsudku zhodnotiť, či sa bude liečiť ako prvá insomnia,
komorbídne ochorenie alebo oba problémy súčasne (Riemann a kol., 2017).

Insomnia precipitovaná symptómami ako bolesť, noktúria alebo sťažené dýchanie sa vysoko
pravdepodobne nezlepší bez liečby zameranej na somatickú poruchu. Poruchy spánku
iné ako insomnia (spánkové apnoe, RLS), ktoré sa môžu vyskytnúť spolu s insomniou,
sa veľmi pravdepodobne nezlepšia bez liečby zameranej na špecifickú poruchu spánku.
Psychické poruchy a insomnia majú obojsmerný vzťah, často je potrebná k dosiahnutiu
uzdravenia a k zvýšeniu pravdepodobnosti udržania odpovede na liečbu súčasná liečba oboch
porúch. Anamnéza traumy v detstve alebo chaotického domáceho prostredia v noci (aj bez
PTSP) môže vulnerabilitu jedinca na nespavosť v dospelosti zvýšiť. Znalosť tejto
problematiky môže objasniť etiológiu a pomôcť identifikovať ciele kognitívnej terapie.
Farmaká môžu precipitovať insomniu stimuláciou arousal centier, či ovplyvňovať iné centrá
centrálneho nervového systému (napr. stimulanciá, glukokortikoidy, niektoré antidepresíva),
navodzovať noktúriu (napr. diuretiká) či supresiu dýchania (napr. opiáty) (Winkelman, 2019).

Udržiavajúcimi faktormi insomnia sú maladaptívne behaviorálne a kognitívne kompenzatórne

odpovede na nespavosť. Zahŕňajú slabé spánkové návyky, nerealistické očakávania týkajúce
sa spánku, a nevhodné prisudzovanie denných symptómov nočnému spánku (Winkelman,
2019).

V liečbe chronickej insomnie sú možné viaceré prístupy: KBT pre insomniu, iné behaviorálne
terapie, farmakoterapia alebo kombinácia zmienených foriem psychoterapie a farmakoterapie
(Brasure a kol., 2016). Postupy pre farmakoterapiu insomnie sú uvedené v ŠDTP v odbore
psychiatria.

 KBT pre insomnia (KBT-I)

Pre chronickú insomniu ako liečba prvej voľby sa preferuje KBT pre insomniu, ktorú aplikuje
klinik s príslušným výcvikom formou face-to-face terapie individuálnou alebo skupinovou
formou počas 4-8 sedení (Riemann and Perlis, 2009). KBT-I predstavuje mnohozložkový
prístup pozostávajúci z behaviorálnych a kognitívnych komponentov.

Behaviorálne zložky KBT-I zahŕňajú:

- stanovenie pevného času ukladania sa na spánok a vstávania 7 dní v týždni, - redukcia času
stráveného v posteli na odhadovaný celkový čas spánku (spánková reštrikcia), - podporu
používania postele len na spánok a sex, snahy zaspávať len pri pocitoch ospalosti, vstania
z postele, ak sa pri neschopnosti zaspať objaví úzkosť (kontrola stimulov), - spánkovú
hygienu vrátane vyhýbania sa látkam, ktoré ovplyvňujú spánok, vyhnutia sa dennému
pospávaniu za účelom maximalizácie tlaku k spánku a optimalizácie podmienok na spánok.
Kognitívne zložky KBT-I sa zameriavajú na:
 úzkostné a katastrofické myšlienky týkajúce sa nespavosti,
 neprimerané očakávania týkajúce sa hodín spánku,
 nesprávne posudzovanie dopadov nespavosti,
 relaxáciu prostredníctvom progresívnej svalovej relaxácie, mindfulness a meditácie
(Winkelman, 2019).

KBT-I preukázala efektivitu v randomizovaných štúdiách strednej až vysokej kvality

(National Institutes of Health, 2005; McCurry a kol., 2007; Trauer a kol., 2015). Metaanalýza
zahŕňajúca 49 randomizovaných kontrolovaných štúdií v porovnaní s kontrolnou skupinou
preukázala klinicky signifikantné výsledky v dosiahnutí remisie a odpovedi na liečbu KBT-I
pacientov s insomniou s aj bez komorbidít. Rovnako preukázala signifikantné zlepšenie
kvality spánku, latencie spánku a prebúdzania po nástupe spánku u pacientov bez komorbidít
a s psychiatrickými komorbiditami. Kvalita dôkazu dosahovala mierny stupeň (AASM, 2021)
(úroveň dôkazov I).
Efekt KBT-I pretrváva aj po období aktívnej liečby bez potreby ďalších intervencií.
Odlišné metaanalýzy štúdií vykonaných u pacientov s komorbídnou somatickou alebo
psychiatrickou poruchou vykazujú podobné výsledky (Geiger-Brown a kol., 2015; Wu a kol.,
2015; AASM, 2021) (úroveň dôkazov I).

KBT-I je tiež odporúčaná u pacientov, u ktorých je kontraindikovaná medikamentózna liečba,

alebo sa u nich môžu s väčšou pravdepodobnosťou vyskytnúť nežiaduce účinky. Patria
sem starší ľudia, gravidné ženy alebo pacienti s obličkovým, pečeňovým alebo pľúcnym
ochorením (Bonnet, Arand, 2019).

Dlhodobé štúdie (12 - 24 mesiacov) demonštrujú superioritu účinnosti KBT-I samotnej alebo
v kombinácii s farmakami v porovnaní s prístupmi využívajúcimi samotnú medikáciu
(Beaulieu-Bonneau a kol., 2017). Preferencia KBT-I a iných behaviorálnych terapií
pred medikáciou v iniciálnej fáze liečby chronickej insomnie bola odsúhlasená v rámci
klinických praktických pokynov American Academy of Sleep Medicine (Schutte-Rodin
a kol., 2008) a British Association for Psychopharmacology (Wilson a kol., 2010). V prípade
nedostupnosti alebo limitov týkajúcich sa psychoterapie, poistenia alebo času potrebného
na psychologickú liečbu je akceptovaným prístupom dlhodobá farmakoterapia (Sateia a kol.,
2017).

Pri potrebe rýchleho dosiahnutia účinku (napr. pri narušení denného fungovania, masívnej
úzkosti týkajúcej sa nespavosti, ktorá môže negatívne ovplyvňovať realizáciu spánkovej
reštrikcie a kontrolu stimulov) je možné použiť v úvode liečby kombináciu psychoterapie
a farmakoterapie s plánom následného postupného vysadenia medikácie (do 6-8 týždňov)
(Winkelman, 2019). KBT-I zároveň zvyšuje pravdepodobnosť úspešného vysadenia
medikácie. Pokračovanie v KBT-I samotnej po vysadení medikácie sa javí ako najlepšia
voľba pre dlhodobé udržanie zlepšenia (Baillargeon a kol., 2003).
IKBT - prístup na diaľku (telefón/internet) môže byť efektívnou formou liečby insomnie.
Zatiaľ chýbajú podporné dáta s väčším súborom pacientov (Winkelman, 2019). V malej štúdii
porovnávajúcej face-to-face KBT-I a IKBT s kontrolou u 90 pacientov, vykázali obidve
metódy signifikantne vyššiu účinnosť oproti placebo. Face-to-face KBT-I vykázalo väčší
liečebný efekt s lepšími výsledkami pre depresiu a úzkosť v porovnaní s IKBT (Lancee a kol.,
2016).

 Krátkodobá terapia pre insomniu (BTIs)

BTIs aplikuje klinik s výcvikom v BTIs počas 1-4 face-to-face sedení. Metaanalýza
zahŕňajúca 7 dvojito zaslepených randomizovaných štúdií preukázala signifikantné zlepšenie
v hodnotení remisie, odpovede na liečbu a kvality spánku pri použití tejto terapie. Úroveň
dôkazu dosahovala stredný stupeň. Výhodou BTIs oproti KBT-I sú nižšie náklady na liečbu.
Nežiaduce účinky sú minimálne a krátkodobé (AASM, 2021).

 Jednozložkové behaviorálne intervencie

Spánková reštrikcia a kontrola stimulov môžu byť alternatívne použité ako samostatné
techniky pre liečbu insomnie. Efekt kontroly stimulov môže byť dlhotrvajúci (Pallesen a kol.,
2003; Espie a kol., 1989; Engle-Friedman a kol., 1992). Táto terapia je efektívnejšia
u pacientov, ktorí ešte neužívajú psychofarmaká na liečbu insomnie (Riedel a kol., 1998).
Podľa metaanalýzy bol efekt samotnej spánkovej reštrikcie mierny až veľký a zároveň
porovnateľný s efektom KBT (Montgomery, Dennis, 2003; Irwin a kol., 2006).

Možné nežiaduce účinky behaviorálnej terapie sa týkajú najmä spánkovej reštrikcie,

a zahŕňajú zvýšenú únavu a ospalosť počas dňa, poruchy nálady (napr. iritabilita), predĺžený
reakčný čas, poruchu pozornosti, ako aj možnú exacerbáciu bipolárnej afektívnej poruchy.
Spánková reštrikčná terapia je preto kontraindikovaná u vysoko rizikových povolaní (šofér,
pracovník v ťažkom priemysle a pod.), u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou alebo
nedostatočne kompenzovanou epilepsiou. Pacienti, ktorí podstupujú túto liečbu, by mali byť
starostlivo monitorovaní a inštruovaní, aby sa vyhýbali riskantným aktivitám a šoférovaniu
v období, v ktorom je čas strávený v posteli významne redukovaný. Kombinácia reštrikčnej
terapie a farmakoterapie hypnotikami môže významne zvýšiť dennú ospalosť a behaviorálne
riziká (Winkelman, 2019; AASM, 2021).

 Relaxačná terapia
Dáta z 5 randomizovaných kontrolovaných štúdií boli spracované v metaanalýze,
ktorá preukázala klinicky signifikantné zlepšenie v kvalite spánku a miere dosahovania
odpovede. Kvalita dôkazu bola nízka (AASM, 2021).

Efekt progresívnej svalovej relaxácie skúmala RCT, ktorá porovnávala 57 pacientov

s insomniou v porovnaní s placebom. Progresívna svalová relaxácia zlepšila ich spánkové
hodnoty, ale nie denné fungovanie (Means a kol., 2000). Zlepšenie bolo mierneho stupňa
a menšie ako dosiahnuté prostredníctvom KBT (AASM, 2001).
  Spánková hygiena
Spánková hygiena by sa nemala používať ako samostatná intervencia na liečbu chronickej
insomnie, nakoľko sa nepreukázala jej dostatočná efektivita (Schutte-Rodin, 2008).

 Ďalšie intervencie
 Biofeedback - jeho použitie odporúča Society of Clinical Psychology of American
Psychological Association v spojení s behaviorálnymi a relaxačnými technikami.
Cieľom je zvýšiť povedomie pacientov o ich fyziologických procesoch a získanie
kontroly nad nimi. Tým sa naučia minimalizovať svoju stresovú odpoveď, čo vedie
k zdravšiemu spánku (Society of Clinical Psychology, Morin a kol. 2006).
 Kognitívna terapia zahŕňa štrukturovanú psychoedukáciu, sokratovský dialóg,
používanie záznamu automatických myšlienok a behaviorálne experimenty
na identifikovanie a modifikáciu neužitočných presvedčení o spánku, ktoré môžu
podporovať návyky narúšajúce spánok a zvyšovať úzkosť týkajúcu sa spánku.
 Paradoxná intencia zmierňuje jednak hyperintenciu, jednak úzkosť z nespavosti,
čo vedie k zlepšenému zaspávaniu.
 Intenzívny spánkový tréning je novou liečbnou stratégiou, ktorej cieľom je zmierniť
ťažkosti so zaspávaním a mispercepciu spánku zvýšením homeostatického tlaku spánku.
 Mindfulness terapia je forma meditácie, ktorá posilňuje nehodnotiaci postoj
pri zvýšenej alebo úplnej pozornosti zameranej na myšlienky, emócie a zážitky
v prítomnom okamihu. U pacientov s insomniou sa často kombinuje s kontrolou
stimulov, so spánkovou reštrikčnou terapiou a spánkovou hygienou (AASM, 2021).
 Pomalé dýchanie pred spánkom ako prostriedok na zníženie aktivity nervus vagus
preukázalo zlepšenie niektorých spánkových parametrov (Tsai a kol., 2015).
 Štúdie zamerané na využitie svetelnej terapie a fyzického cvičenia dosahujú nízku
kvalitu dôkazov (Riemann a kol., 2017).

Vyššie uvedené liečebné stratégie je pre ich nižšiu účinnosť, v porovnaní s KBT-I
či behaviorálnymi technikami alebo pre slabú úroveň dôkazov, možné použiť
len ako adjuvantnú liečbu.

 Akupunktúra, aromaterapia, reflexológia, homeopatia, meditačné postupy, moxibustion

a joga sa pre liečbu chronickej insomnie neodporúčajú (silné odporúčanie, veľmi nízka
kvalita dôkazov) (Riemann a kol., 2017).
 Použitie rastlinných a výživových doplnkov (napr. valeriána a melatonin) sa neodporúča
pre nedostatočnú účinnosť a kvalitu dôkazov (Schutte-Rodin, 2008). Metaanalýza
zahŕňajúca 14 randomizovaných štúdií s 1600 pacientmi nepreukázala signifikantný
rozdiel medzi herbálnou medicínou a placebom (Leach, 2015).
Tabuľka č. 4

Prehľad intervencií odporúčaných

American Academy of Sleep Medicine (2021)

Intervencia Typ liečby

silné odporúčanie pre použitie *

kognitívno - behaviorálna terapia pre insomniu viaczložková

podmienečné odporúčanie pre použitie **
krátkodobá terapia pre liečbu insomnie viaczložková
kontrola stimulov jednozložková
spánková reštrikčná terapia jednozložková
relaxačná terapia jednozložková
podmienené odporúčanie proti použitiu **

spánková hygiena jednozložková

bez odporúčania
kognitívna terapia jednozložková
Biofeedback jednozložková
paradoxná intencia jednozložková
intenzívny spánkový tréning jednozložková
mindfulness terapia viac- alebo jednozložková
*
Postup odporúčame aplikovať u takmer všetkých pacientov.
**
Postup navrhujeme aplikovať u väčšiny pacientov, pričom jednotlivé postupy môžu byť
vhodné pre rôznych pacientov.

Liečba insomnie pri komorbídnych iných duševných poruchách

Perzistujúca alebo liečbu vyžadujúca insomnia sa objavuje u mnohých pacientov
aj po zlepšení základného psychiatrického ochorenia. Poruchy spánku sú jedným
z najbežnejších pretrvávajúcich symptómov pri liečenej depresii, a sú rizikovým faktorom
rekurencie epizódy poruchy nálady u eutýmnych pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou
(McClintock a kol., 2011; Sylvia a kol., 2012). Existujú štúdie, ktoré potvrdzujú zlepšenie
porúch spánku aj depresie alebo bipolárnej afektívnej poruchy pri použití KBT-I
ako adjuvantného prístupu (Manber a kol., 2008; Harvey a kol., 2015). Zatiaľ neexistujú
žiadne kontrolované štúdie zamerané na použitie KBT-I pri úzkostných poruchách
komorbídnych s insomniou (Winkelman, 2019).

KBT-I sa považuje za liečbu prvej voľby pre insomniu pri PTSP. Jedna kontrolovaná štúdia
demonštrovala benefit KBT-I na viaceré spánkové parametre v porovnaní s kontrolnou
skupinou (Talbot a kol., 2014).

Malé kontrolované štúdie podporujú použitie KBT-I v liečbe insomnie pri schizofrénii
(Freeman a kol., 2015).
KBT-I je preferovanou liečbou pri látkových závislostiach, kde sa predpokladá, že pacienti
už „zabudli“, ako si navodiť spánok bez použitia hypnotík. Tento prístup v nich môže obnoviť
dôveru v navodenie prirodzeného spánku (Currie a kol., 2004; Arnedt a kol., 2011).

Liečba insomnie pri niektorých komorbídnych somatických ochoreniach

Insomnia pri somatických ochoreniach môže pretrvávať aj po vyliečení základného ochorenia.
Keďže existuje obojsmerný vzťah medzi somatickým ochorením a insomniou, liečba
insomnie môže viesť jednak k zlepšeniu zdravotného stavu pacienta, ako aj k zlepšeniu jeho
kvality života.

Nespavosť zvyšuje intenzitu a frekvenciu bolesti, preto je manažment insomnie dôležitým

cieľom v redukcii bolesti. Mnohé terapie (medzi inými aj KBT) zamerané na insomniu majú
prekrývajúce indikácie pre rôzne bolestivé syndrómy, a sú rozumnou voľbou pre pacientov
s bolesťou, u ktorých je žiaduci ich sekundárny účinok na spánok.

Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc by malo byť pred začatím psychoterapie realizované
polysomnografické vyšetrenie za účelom vylúčenia porúch dýchania asociovaných
so spánkom, a to u pacientov, ktorí majú závažnejšiu desaturáciu kyslíka počas noci, ranné
bolesti hlavy po aplikácii kyslíka, obezitu alebo gastroezofageálny reflux (Owens a kol.,
2017). Pri neprítomnosti spánkového apnoe je KBT-I liečbou prvej voľby insomnie (Lu a kol.,
2016).

KBT-I sa javí byť efektívnou liečbou pre ženy v menopauze. V štúdii zameranej na efekt
KBT-I u menopauzálnych žien s nočnými návalmi tepla realizovanej v 6 sedeniach na diaľku
bola táto liečba efektívna z hľadiska zmiernenia ťažkostí so zaspávaním a udržaním spánku
(McCurry a kol., 2016).
Diagram č. 4 Liečba chronickej insomnie

Prognóza
Prognóza krátkodobej insomnie je vo všeobecnosti priaznivá. Po odznení alebo odstránení
precipitujúcich faktorov sa spánok vracia do pôvodného stavu. V prípade, že sa u pacienta
vyskytnú opakované epizódy krátkodobej insomnie alebo je prítomné komorbídne ochorenie,
symptómy insomnie môžu pretrvávať a chronifikovať sa. Chronická insomnia si následne
vyžaduje odlišný prístup pre vytvorené maladaptívne kognície udržiavajúce ťažkosti
so spánkom. Ochorenie následne prebieha skôr vo forme relapsov a remisií, než úplného
odznenia ťažkostí. Symptómy pretrvávajú aj po tom, ako odzneli precipitujúce udalosti.
V manažmente chronickej insomnie je preto potrebné edukovať a vybaviť pacienta
zručnosťami na čo najlepšie zvládanie symptómov nespavosti. Je tiež potrebné,
aby zdravotnícki pracovníci videli insomniu ako chronické ochorenie, a posilnili skôr úlohu
stratégií na prevenciu relapsov, než zameranie sa na liečbu akútnych epizód alebo kríz
(Cunnington a kol., 2013).

U pacientov s prirodzene remitujúcou insomniou existuje široké spektrum reziduálnych

symptómov. Najčastejšie sa vyskytujúcim nočným reziduálnym symptómom je narušená
kontinuita spánku. K ďalším reziduálnym symptómom patria nízka kvalita spánku, denná
únava, kognitívne narušenie a poruchy nálady. Ich prítomnosť je spojená s vyšším rizikom
relapsu insomnie, preto by sa im mala takisto venovať pozornosť (Ji a kol., 2019).

Prognóza insomnie spojenej s komorbídnym ochorením často závisí od úspešnosti liečby

základného ochorenia či poruchy. Napr. insomnia ako jeden zo symptómov depresie je často
refraktérna voči liečbe, dokiaľ sa nenájde efektívna liečba pre samotnú depresiu. Včasná
liečba insomnie môže zas prispieť k zvýšeniu efektivity liečby komorbídneho ochorenia.

Neliečená chronická insomnia je spojená so zvýšeným rizikom vzniku depresie

so sprievodným rizikom suicídia, úzkostných porúch, kognitívneho narušenia a somatických
ochorení. Uvedené zdravotné problémy môžu ďalej vyústiť do poklesu pracovného výkonu,
vzniku industriálnych a dopravných nehôd, nárastu invalidizácie, zníženej kvality života
a zvýšených nákladov na zdravotnú starostlivosť (Lubit, 2019).

Stanovisko expertov (posudková činnosť, revízna činnosť, PZS a pod.)

Posudzovanie závisí od dopadov porúch spánku na pracovnú schopnosť pacienta. Insomnia
samotná nie je diagnózou, na základe ktorej je možné invalidizovať pacienta. Pacient
je spravidla invalidizovaný v prípade pridruženej poruchy, alebo ak je insomnia sekundárna
pri inom ochorení, ktoré znemožňuje zaradenie pacienta do pracovného procesu.

Podľa štúdie z r. 2006 zahŕňajúcej populáciu 37 308 Nórov v produktívnom veku,

ktorí nepoberali invalidný dôchodok počas rokov 1995 - 1997, bola insomnia významným
prediktorom trvalej invalidity. Insomnii, ako významnému prediktoru možnej invalidizácie
a jej včasnej liečbe, by sa preto mala venovať zvýšená pozornosť (Sivertsen a kol., 2006).

Narušené mentálne schopnosti môžu mať rôzny dopad na pracovný výkon, vrátane schopnosti
porozumieť a plniť úlohy, vychádzať so spolupracovníkmi, vhodne reagovať na supervíziu
a vysporiadavať sa s pracovným stresom. Znížený reakčný čas môže ovplyvňovať schopnosť
pracovať v určitých podmienkach, ako je ťažký priemysel, alebo na pozíciách vyžadujúcich si
rýchle reakčné odpovede.

Dlhodobé následky insomnie, akými sú srdcové ochorenia, diabetes, organické duševné

poruchy (vrátane porúch pamäti, zmien nálady a poklesu koncentrácie), depresia a úzkostné
poruchy, môžu takisto limitovať typy práce, ktoré môže pacient vykonávať, prípadne viesť
k jeho invalidizácii.
Poruchy dýchania spojené so spánkom môžu byť natoľko závažné, že významne limitujú
schopnosť pacienta vykonávať základné pracovné aktivity potrebné pre väčšinu zamestnaní.
Tieto poruchy sú spôsobené periodickým zastavením dýchania spojeným s nokturálnou
hypoxémiou a početnými prebudeniami zo spánku, čo v závislosti od závažnosti poruchy
môže viesť k symptómom dennej ospalosti a k narušeniu kognitívnych funkcií. Narušenie
v tejto oblasti by sa malo hodnotiť podľa kritérií pre organické duševné poruchy. Do úvahy
by sa mala tiež brať schopnosť pacienta vykonávať prácu (ktorá bola jeho hlavnou
zárobkovou činnosťou) za posledné obdobie (napr. počas posledného roka) napriek prítomnej
poruche dýchania spojenej so spánkom. Je tiež potrebné zohľadniť vek pacienta,
jeho vzdelanie, pracovné skúsenosti a fyzický/mentálny stav za účelom stanovenia,
či je pacient schopný vykonávať inú, alebo vôbec nejakú prácu.

Zabezpečenie a organizácia starostlivosti

Manažmentu akútnej insomnie by malo predchádzať rozpoznanie problému zdravotníckym
pracovníkom prvého kontaktu. V praxi sa často stáva, že pacienti spontánne nereferujú
o ťažkostiach súvisiacich so spánkom. V rámci prvotného posúdenia stavu je preto potrebné
aktívne pátrať po problémoch súvisiacich so spánkom, zistiť ich charakter, trvanie a dopad
na denné fungovanie.

V prípade pretrvávania insomnie aj po eliminácii stresora, či jeho dlhodobej prítomnosti,

by mal pacient obdŕžať kontakt na zdravotníckeho pracovníka vzdelaného v ŠPI
a poskytujúceho ŠPI pre liečbu insomnie podľa EBM.

U pacientov, ktorí nie sú schopní na ŠPI, liečba ŠPI u nich nevykazuje efekt alebo preferujú
inú formu liečby, je potrebné pokračovať formou KBT-I alebo inej behaviorálnej terapie
podľa tohto štandardu. Táto forma liečby by mala byť poskytovaná zdravotníckym
pracovníkom vzdelaným v certifikovanej činnosti v odbore psychoterapia.

Ak je insomnia závažná, spojená s významným distresom alebo psychiatrickou komorbiditou,

je potrebné zvážiť odoslanie pacienta do psychiatrickej starostlivosti.

V prípade komorbídneho somatického ochorenia, ktoré participuje na poruche spánku,

je potrebné odoslať pacienta k príslušnému lekárovi - špecialistovi za účelom manažmentu
daného ochorenia.

V prípade prítomnosti komorbídnej poruchy spánku alebo porúch správania súvisiacich

so spánkom, prípadne zlyhania vyššie uvedených postupov, by mal byť pacient odoslaný
na somnologické vyšetrenie.

Ďalšie odporúčania
Svojpomocná KBT predstavuje účinnú a akceptovateľnú vstupnú úroveň liečby v rámci
modelu odstupňovanej starostlivosti pre insomniu. Môže byť kompromisom v prípadoch
nedostupnej alebo príliš drahej face-to-face liečby (Yan-YeeHo a kol., 2015).
Spánkový denník
Spánkový denník - nespavosť
Deň v týždni / dátum Po 1.1.
Čas zhasnutia 22:00
Trvanie zaspatia (min.) 90
Čas prebudenia 5:15
Čas vstávania 6:00
Počet nočných prebudení 0:00
Čas strávený v posteli 8:00
Celkový čas spánku 4:15
Pocit po prebudení 0:00
Pocit cez deň 0:00
Poznámky liek na spanie

Kalendár sa vypĺňa vždy v rovnakom čase, najlepšie ráno po vstávaní, požadované časy
udávajte približne:
 Trvanie zaspatia - čas, za ktorý ste zaspali v minútach.
 Celkový čas spánku - čistý čas, počas ktorého ste v noci spali (bez prebudenia).
 Čas strávený v posteli - čas medzi zhasnutím (čas zhasnutia) a vstávaním z postele (čas
vstávania) .
 Pocit po prebudení a pocit cez deň - oznámkujte známkou ako v škole (1 = najlepší,
5 = najhorší)
Morinov dotazník spánku
Odporúčania pre ďalší audit a revíziu štandardu
Revíziu odporúčame po piatich rokoch od schválenia štandardu.

Literatúra
 Adamík, P. a kol. 2010. Poruchy spánku a bdenia a ich hodnotenie. In Psychiatria-psychoterapia-psychosomatika. 2010, Vol. 17,
No. 2, s. 95-102.
 American Academy of Sleep Medicine. 2014. The International Classification of Sleep Disorders. Third edition. Darien: American
Academy of Sleep Medicine, 2014. 377 p. ISBN 0-9915434-0-8.
 American Academy of Sleep Medicine. 2021. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an
American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. In Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021. ISSN 1550-9397,
2021, Vol. 17, No. 2, p. 255-262.
 American Psychiatric Association. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Arlington: American
Psychiatric Association Publishing, 2013. 991 p. ISBN 0890425558.
 Arnedt, J.T. - Conroy, D.A. - Armitage, R. - Brower, K.J. 2011. Cognitive-behavioral therapy for insomnia in alcohol dependent
patients: a randomized controlled pilot trial. In Behaviour Research and Therapy. ISSN 0005-7967, 2011, Vol. 49, No. 4, p. 227.
 Backhaus, J. - Riemann, D. 2003. Poruchy spánku. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2003. 136 s. ISBN 8088952085.
 Baillargeon, L. a kol. 2003. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural
therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. In CMAJ. ISSN 1488-2329. 2003, Vol. 169, No. 10, p. 1015-1020.
 Beaulieu-Bonneau, S. - Ivers, H. - Guay, B. - Morin, C.M. 2017. Long-Term Maintenance of Therapeutic Gains Associated With
Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia Delivered Alone or Combined With Zolpidem. In Sleep. ISSN 0161-8105, 2017, Vol.
40, No. 3.
 Besset, A. - Villemin, E. - Tafti, M. - Billiard, M. 1998. Homeostatic process and sleep spindles in patients with sleep-maintenance
insomnia: effect of partial (21 h) sleep deprivation. In Electroencepahalography and Clinical Neurophysiology. ISSN 0013-
4694, 1998, Vol. 107, No. 2, p. 122-132.
 Bonnet, M.H. - Arand, D.L. 1995. 24-Hour metabolic rate in insomniacs and matched normal sleepers. In Sleep. ISSN 0161-8105,
1995, Vol. 18, No. 7, p. 581-588.
 Bonnet, M.H. - Arand, D.L. 1997. Physiological activation in patients with sleep state misperception. In Psychosomatic Medicine.
ISSN 0033-3174, 1997, Vol. 59, No. 5, p. 533-540.
 Bonnet, M.H. - Arand, D.L. 2019. Behavioral and pharmacologic therapies for chronic insomnia in adults [online]. 2019 [cit. 2019-
12-23]. Dostupné na internete: https://www.uptodate.com/contents/behavioral-and-pharmacologic-therapies-for-chronic-insomnia-
in-adults?search=insomnia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
 Brasure, M. a kol. 2016. Psychological and Behavioral Interventions for Managing Insomnia Disorder: An Evidence Report for a
Clinical Practice Guideline by the American College of Physicians. In Annals of Internal Medicine. ISSN 0003-4819, 2016, Vol.
165, No. 2, p. 113-124.
 Buysse, D.J. a kol. 1989. The Pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. In Psychiatry
Research. ISSN 0165-1781, 1989, Vol. 28, No. 2, p.193-213.
 Campbell, R.J. 1996. Psychiatric Dictionary. Seventh edition. New York: Oxford University Press, 1996. 840 p. ISBN 978-
0195102598.
 Chen, H.Y. a kol. 2008. Cognitive-behavioral therapy for sleep disturbance in patients undergoing peritoneal dialysis: a pilot
randomized controlled trial. In American Journal of Kidney Diseases. ISSN 0272-6386. 2008, Vol. 52, p. 314 - 323.
 Cunnington, D. - Junge, M.F: - Fernando, A.T. 2013. Insomnia: Prevalence, Consequences and Effective Treatment. In The Medical
Journal of Australia. 2013, Vol. 199, p. S36-S40.
 Currie, S.R. - Clark, S. - Hodgins, D.C. - El-Guebaly, N. 2004. Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural
interventions for insomnia in recovering alcoholics. In Addiction. ISSN 0965-2140, 2004, Vol. 99, p. 1121-1132.
 Edinger a kol. 2021. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of
Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. In Journal of Sleep Medicine. ISSN 1550-9397, 2021,
Vol. 17, No. 2, p. 263-298.
 Engle-Friedman, M. - Bootzin, R.R. - Hazlewood, L. - Tsao, C. 1992. An evaluation of behavioral treatments for insomnia in the
older adult. In Journal of Clinical Psychology. 1992, Vol. 48, No. 1, p. 77-90.
 Espa-Červená, K. - Praško, J. - Závěšická, L. 2004. Nespavost: Zvládání nespavosti. Praha: Portál, 2004. 102 s. ISBN 8071789194.
 Espie, C.A. a kol. 1989. A controlled comparative investigation of psychological treatments for chronic sleep-onset insomnia. In
Behaviour Research and Therapy. ISSN 0005-7967, 1989. 1989, Vol. 27, No. 1, p. 79-88.
 Yan-Yee Ho, F. a kol. 2015. Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of randomized controlled trials.
In Sleep Medicine Reviews. ISSN 1087-0792, 2015, Vol. 19, p. 17-28.
 Freeman, D. a kol. 2015. Efficacy of cognitive behavioural therapy for sleep improvement in patients with persistent delusions and
hallucinations (BEST): a prospective, assessor-blind, randomised controlled pilot trial. In The Lancet Psychiatry. 2015, Vol. 2, p.
975-983.
 Geiger-Brown, J.M. a kol. 2015. Cognitive behavioral therapy in persons with comorbid insomnia: A meta-analysis. In Sleep
Medicine Reviews. ISSN 1087-0792, 2015, Vol. 23, p. 54-67.
 Grandner, M.A. - Jackson, N.J. - Pak, V.M. - Gehrman, P.R. 2012. Sleep disturbance is associated with cardiovascular and
metabolic disorders. In Journal of Sleep Research. 2012, Vol. 21, No. 4, p. 427-433.
 Grandner, M.A. 2017. Sleep, Health and Society. In Sleep Medicine Clinics. ISSN 1556-407X, 2017, Vol. 12, No. 1, p. 1-22.
 Gupta, R. a kol. 2017. Clinical Practice Guidelines for Sleep Disorders. In Indian Journal of Psychiatry. 2017, S116–S138.
 Harvey, A.G. a kol. 2015. Treating insomnia improves mood state, sleep, and functioning in bipolar disorder: a pilot randomized
controlled trial. In Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2015, Vol. 83, No. 3, p. 564-577.
 Horne, J. 1988. Why we sleep? The function of the sleep in humans and other mammals. Oxford: Oxford University Press, 1988.
319 p. ISBN 019261682X.
 Institute of Medicine (US) Committee on Sleep Medicine and Research. 2006. Sleep disorders and sleep deprivation: An unmet
public health problem. Washington: National Academies Press; 2006. ISBN-10: 0-309-10111-5.
 Irwin, M.R. - Cole, J.C. - Nicassio, P.M. 2006. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their
efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. In Health Psychology. 2006, Vol. 25, No. 1, p. 3-14.
 Ji, X. a kol. 2019. Rezidual symptoms after natural remission of insomnia: associations with relapse over 4 years. In Sleep. ISSN
0161-8105. 2019, Vol. 42, No. 8.
 Johns, M.W. 1991. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. In Sleep. ISSN 0161-8105,
1991, Vol. 14, No. 6, p. 540-545.
 Katz, D.A. - McHorney, C.A. 1998. Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. In Archives of Internal
Medicine. ISSN 0003-9926, 1998, Vol. 158, No. 10, p. 1099-1107.
 Krystal, A.D. 2006. Psychiatric comorbidity: the case for treating insomnia. In Sleep Medicine Clinics. ISSN 1556-407X, 2006,
Vol. 1, p. 359-365.
 Lancee, J. a kol. 2016. Guided Online or Face-to-Face Cognitive Behavioral Treatment for Insomnia: A Randomized Wait-List
Controlled Trial. In Sleep. ISSN 0161-8105, 2016, Vol. 39, No. 1, p. 183-191.
 Lavie, P. - Pillar, G. - Malhotra, A. 2002. Sleep Disorders: Diagnosis, Management and Treatment. A handbook for clinicians.
London: Martin Dunitz Ltd, 2002, 187p. ISBN 1841840556.
 Leach, M.J. - Page, A.T. 2015. Herbal medicine for insomnia: A systematic review and meta-analysis. IN Sleep Medicine Reviews.
ISSN 1087-0792, 2015, Vol. 24, p. 1-12.
 Léger, D. - Poursain, B. - Neubauer, D. - Uchiyama, M. 2008. An international survey of sleeping problems in the general
population. In Current Medical Research and Opinion. 2008, Vol. 24, No. 1, p. 307-317.
 Lu, X.M. - Zhu, J.P. - Zhou, X.M. 2016. The effect of benzodiazepines on insomnia in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a meta-analysis of treatment efficacy and safety. In International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016,
Vol. 11, No. 1, p. 675-685.
 Lubit, R.H. 2019. Sleep-Wake Diseases. In Medscape [online]. 2019 [cit. 2020-01-28]. Dostupné na internete:
<https://emedicine.medscape.com/article/287104-overview#showall>.
 Manber, R. a kol. 2008. Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major
depressive disorder and insomnia. In Sleep. ISSN 0161-8105, 2008, Vol. 31, No. 4, 489-495.
 McClintock, S.M. a kol. 2011. Residual symptoms in depressed outpatients who respond by 50% but do not remit to antidepressant
medication. In Journal of Clinical Psychopharmacology. ISSN 0271-0749, 2011, Vol. 31, No. 2, p. 180-186.
 McCurry, S.M. - Logsdon, R.G. - Teri, L. - Vitiello, M.V. 2007. Evidence-based psychological treatments for insomnia in older
adults. In Psychology and Aging. 2007, Vol. 22, No. 1, p. 18-27.
 McCurry, S.M. a kol. 2016. Telephone-Based Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Perimenopausal and Postmenopausal
Women With Vasomotor Symptoms: A MsFLASH Randomized Clinical Trial. In JAMA Internal Medicine. ISSN 2168-6106,
2016, Vol. 176, No. 7, p. 913-920.
 Means, M.K. - Lichstein, K.L. - Epperson, M.T. - Johnson, C.T. 2000. Relaxation therapy for insomnia: nighttime and day time
effects. In Behaviour Research and Therapy. ISSN 0005-7967, 2000, Vol. 38, No. 7, p. 665-678.
 Medzinárodní klasifikace nemocí. 1996. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostické kritéria pro výskum. 10. revízia. Praha:
Psychiatrické centrum, 1996, 179s.
 Miller, M.A. 2015. The Role of Sleep and Sleep Disorders in the Development, Diagnosis, and Management of Neurocognitive
Disorders. In Front Neurology. ISSN 1664-2295, 2015, Vol. 6, p. 224.
 Montgomery, P. - Dennis, J. 2003. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. In Cochrane Database
Systematic Review. ISSN 1465-1858, 2003, No. 1.
 Morin, C.M. 1996. Insomnia Psychological Assessment and Management. New York: The Guilford Press, 1993. 238 p. ISBN
9781572301207.
 Morin, C.M. a kol. 2006. Epidemiology of insomnia: Prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-
seeking behaviors. In Sleep Medicine. ISSN 1389-9457, 2006, Vol. 7, No. 2, p. 123-130.
 Morin, C.M. a kol. 2011. Prevalence of insomnia and its treatment in Canada. In Canadian Journal of Psychiatry. 2011, Vol. 56, No.
9, p. 540-548.
 Moťovský, B. 2004. Poruchy spánku z pohľadu psychiatra - neorganická insomnia. In Via practica [online]. 2004, Vol. 3 [cit. 2019-
12-23]. Dostupné na internete: <http://www.solen.sk/pdf/ca226315112beb2dbc1ee853d77f6587.pdf>.
 National Institutes of Health. 2005. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and
Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005. In Sleep. ISSN 0161-8105, 2005, Vol. 28, No. 9, p. 1049-1057.
 Nevšímalová, S. - Šonka, K. 1997. Poruchy spánku a bdění. Praha: Maxdorf, 1997, 226 s. ISBN 8085800373.
 Ohayon, M.M. 2002. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. In Sleep Medicine Reviews. ISSN
1087-0792, 2002, Vol. 6, No. 2, p. 97-111.
 Onen, S.H. - Onen, F. - Bailly, D. - Parquet, P. 1994. Prevention and treatment of sleep disorders through regulation of sleeping
habits. In Presse Med. 1994, Vol. 23, No. 10, p. 485-489.
 Owens, R.L. - Macrea, M.M. - Teodorescu, M. 2017. The overlaps of asthma or COPD with OSA: A focused review. In
Respirology. 2017, Vol. 22, No. 6, p. 1073-1083.
 Pallesen, S. a kol. 2003. Behavioral treatment of insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two interventions. In
Behaviour Research and Therapy. ISSN 0005-7967, 2003, Vol. 41, No. 1, p. 31-48.
 Paruthi, S. a kol. 2016. Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine on the Recommended Amount of Sleep
for Healthy Children: Methodology and Discussion. In Journal of Clinical Sleep Medicine. ISSN 1550-9389, 2016, Vol. 12, No. 11,
p. 1549-1561.
 Paudel, M.L. a kol. 2010. Rest/activity rhythms and mortality rates in older men: MrOS Sleep Study. In Chronobiology
International. 2010, Vol. 27, No. 2, p. 363-377.
 Pigeon, W.R. 2010. Diagnosis, prevalence, pathways, consequences and treatment of insomnia. In Indian Journal of Medical
Research. ISSN 0971-5916, 2010, Vol. 131, p. 321-132.
 Praško, J. - Kosová, J. 1998. Kognitivně-behaviorální terapie úzkostných stavú a depresí. Praha: Triton, 1998. 234 s. ISBN
8085875462.
 Praško, J. - Maršálek, M. - Červená, K. 2002. Noci plné obav a smutku. Príručka pro lidi trpící depresí a nespavostí. Praha:
Organon, 2002.
 Praško, J. - Závěšická, L. - Ticháčková, A. 2009. Léčba primární insomnie z pohledu psychiatra. In Psychiatrie pro praxi. 2009, vol.
10, no.4, s. 238-243.
 Praško J. a kol. 2013. Psychiatrie v primární péči. Praha: Mladá fronta a.s., 2013. 855 s. ISBN 978-80-204-2498-4.
 Riedel, B. a kol. 1998. A comparison of the efficacy of stimulus control for medicated and nonmedicated insomniacs. In Behavior
Modification. 1998, vol. 22, no. 1, p. 3-28.
 Riemann, D. - Perlis, M. L. 2009. The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and
psychological and behavioral therapies. In Sleep Medicine Review. ISSN 1087-0792, 2009, Vol. 13, No. 3, p. 205–214.
 Riemann, D. a kol. 2017. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. In Journal of Sleep Research. 2017, Vol.
26, No. 6, p. 675-700.
 Sadock, B.J. - Sadock, V.A. 2000. Kaplan and Sadock ´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition. Philadelphia:
Lippincott Willliams and Wilkins, 2000. ISBN 0-683-30128-4.
 Sateia, M.J. 2014. International Clasiffication of Sleep Disorders. Third Edition. Highlights and Modifications. In Chest. ISSN
0012-3692, 2014, Vol.146, No. 5, p. 1387 – 1394.
 Sateia, M.J. a kol. 2017. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American
Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. In Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017, Vol. 13, No. 2, p. 307-349.
 Schutte-Rodin, S. a kol. 2008. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. In Journal of
Clinical Sleep Medicine. ISSN 1550-9397, 2008, Vol. 4, No. 5, p. 487-504.
 Sivertsen, B. a kol. 2006. The Long-Term Effect of Insomnia on Work Disability: The HUNT -2 Historical Cohort Study. In
American Journal of Epidemiology. ISSN 0002-9262. 2006, Vol. 163, No. 11, p. 1018-1024.
 Smith, M.T. a kol. 2002. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. In American
Journal of Psychiatry. 2002, Vol. 159, No. 1, p. 5-11.
 Society of clinical psychology - Division 12, American Psychological Association. Biofeedback-based treatments for insomnia
[online]. [cit. 2021-04-10]. Dostupné na internete: https://div12.org/treatment/biofeedback-based-treatments-for-insomnia/
 Swapna, B. a kol. 2016. Prevalence of chronic insomnia in adult patients and its correlation with medical comorbidities. In Journal
of Family Medicine nad Primary Care. 2016, Vol. 5, No. 4, p. 780–784.
 Sylvia, L.G. a kol. 2012. Sleep disturbance in euthymic bipolar patients. In Journal of Psychopharmacology. 2012, vVol. 26, No. 8,
p. 1108-1112.
 Talbot, L.S. a kol. 2014. Cognitive behavioral therapy for insomnia in posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. In
Sleep. ISSN 0161-8105, 2014, Vol. 37, No. 2, 327-341.
 Taylor, D.J.a kol. 2007. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. In Sleep. 2007, Vol. 30, No. 2, p. 213-218.
 Trauer, J.M. a kol. 2015. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. In Annals
of Internal Medicine. ISSN 0003-4819, 2015, Vol. 163, No. 3, 191-204.
 Tsai, H.J. - Kuo, T.B. - Lee, G.S. - Yang, C.C. 2015. Efficacy of paced breathing for insomnia: enhances vagal activity and
improves sleep quality. In Psychophysiology. 2015, Vol. 52, No. 3, p. 388-396.
 Van Cauter, E. a kol. 2007. Impact of sleep and sleep loss on neuroendocrine and metabolic function. In Hormone Research in
Paediatrics. 2007, Vol. 67, p. 2-9.
 Vander, A.J. - Sherman, J.H. - Luciano, D.S. 1990. Human physiology: The Mechanisms of Body Function. 5th edition. New York:
McGraw-Hill Publishing Company, 1990. 724 p. ISBN 0-07-1009981.
 Watson, N.F. a kol. 2015. Recommended amount of sleep for a healthy adult: a joint consensus statement of the American Academy
of Sleep Medicine and Sleep Research Society. In Sleep. ISSN 0161-8105, 2015, Vol. 38, No. 6, 843-844.
 Wilson, S.J. a kol. 2010. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of
insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. In Journal of Psychopharmacology. 2010, Vol. 24, No. 11, p. 1577 -1601.
 Winkelman, J.W. 2019. Overview of the treatment of insomnia in adults [online]. 2019 [cit. 2019-12-23]. Dostupné na internete:
<https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults>.
 Wu, J.Q. - Appleman, E.R. - Salazar, R.D. - Ong, J.C. 2015. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Comorbid With
Psychiatric and Medical Conditions: A Meta-analysis. In JAMA Internal Medicine. ISSN 2168-6106, 2015, Vol. 175, No. 9, p.
1461.
Poznámka:
Ak klinický stav a osobitné okolnosti vyžadujú iný prístup k prevencii, diagnostike
alebo liečbe ako uvádza tento štandardný postup, je možný aj alternatívny postup,
ak sa vezmú do úvahy ďalšie vyšetrenia, komorbidity alebo liečba, teda prístup založený
na dôkazoch alebo na základe klinickej konzultácie alebo klinického konzília.
Takýto klinický postup má byť jasne zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii pacienta.

Účinnosť
Tento štandardný postup nadobúda účinnosť od 1. júla 2021 .

Vladimír Lengvarský
minister zdravotníctva