BƯỚU THẬN

ĐẠI CƯƠNG
• Bướu lành 2-3%
đang tăng lên
• Đa số là bướu ác
• RCC: 85% bướu
ác nguyên phát
• <10t: RCC<Wilms
(2,3-6,6%)
DỊCH TỄ
Adenocarcinoma, Renal cell cancer, RCC
• 2-3% các ung thư, ngày càng tăng
• Trung niên: 50-60 tuổi
• Nam:nữ 1,5-2:1
• Châu Á ít gặp hơn
 YẾU TỐ BỆNH SINH
• Cơ chế chưa rõ, có thể từ ống lượn gần (clear cell)
• Các loại mô học khác: thành phần xa hơn
• YTNC: béo phì, THA
• SHPT: thay đổi nhánh ngắn NST 3*
chuyển vị cân bằng t(3;8)(3p;8q)
• Hội chứng ung thư gia đình:
Von Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dubé…

* Cohen, 1979
WHO, 2014
GIẢI PHẪU BỆNH
Mô học Đại thể Tiên lượng Gene
TB sáng Giới hạn rõ, không vỏ bao, Xấu hơn so với pRCC, -3p,+5q22,
70-80% vàng, xuất huyết, hoại tử chRCC -6q,-8p,-9p,-14q
Giới hạn rõ, vỏ bao giả
Ưa chrome Thường khu trú hơn, +3q,+7,+8,+12,+16,+1
nhiều mô sợi, vàng/nâu,
10-15% type 2 xấu hơn type 1 7,+20,-Y
mềm, XH, HT
Kỵ Chrome Giói hạn rõ, màu da/nâu -1,-2,-6,-10,-17,-21,
Tương đối tốt
3-5% sáng thiểu bội
Ống thu thập Chắc, bờ thâm nhiễm, màu 2/3 chết trong vòng 2 -1q,-6p,-8p,-13q,-21q,
Bellini <1% xám-trắng năm -3p
Multilocular cysti Không tiển triển, di căn Đột biến VHL

Medulary Sống 15 tuần sau CĐ

t (X; 1) (p11.2; q21), t
Xp11 translocation indolent
(X; 17)(p11.2; q25)
After
Tùy giai đoạn Mất cân bằng 20q13
neuroblastoma
Mucinous tubular -1,-4,-6,-8,-13,-14,+7,
Hiếm khi di căn
and spindle cell +11, +16, +17
Unclassified 4-6% Tử vong cao
ccRCC pRCC

chRCC
Phân độ Robson

• I: vỏ bao
• II: xâm lấn mỡ cạnh
thận
• III: Xâm lấn hạch
vùng, TM thận, TMC
• IV: xâm lấn cơ quan
lân cận
Phân chia giai đoạn TNM
CHẨN ĐOÁN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Tam chứng: tiểu máu - đau lưng - khối u vùng

thắt lưng 7-10%, bệnh tiến triển
• Tiểu máu: 50-60% *
– Không có dấu hiệu báo trước
– Toàn dòng, máu tươi/cục, không đau
– Khỏi tự nhiên, tái phát
– Kèm cơn đau quặn thận (cục máu gây tắc NQ)

* Ngô Gia Hy, 1980

De Kernion, 1992
Van Cangh, 1994
CHẨN ĐOÁN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Đau: 15-30% *
– Đau lưng, bụng: căng bao thận, bế tắc ĐBT,
chảy máu, máu tụ quanh thận
– Cơn đau quặn thận: máu cục tắc NQ
– Đau tại chỗ: di căn xương

* Ngô Gia Hy, 1980

De Kernion, 1992
CHẨN ĐOÁN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Bướu: 86% (Glenn), 63%(NGH), 24%(De Kernion)

– Nhìn: mất cân xứng 2 thắt lưng
– Chạm thận (+), khi bờ trong bướu vượt quá
đường trắng giữa bụng thì thường không còn
khả năng phẫu thuật.
– Bập bềnh thận (+): chưa di căn, (-) quá chỉ
định phẩu thuật.
– Rung thận: không đau hoặc đau nhẹ.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng toàn thân

• Sụt cân: 36% các trường hợp.

• Sốt: 40-50%, sốt do: tắc đài thận và tế bào ung
thư.
• Rối loạn tiêu hoá: do bướu chèn ép.
CHẨN ĐOÁN
Hội chứng cận ung: 10-40%
• Tăng hồng cầu thứ phát: 3-10%
Tăng sản xuất erythropoietin do TB bướu hoặc do thiếu oxy mô cục
bộ tại thận
• Tăng calci/máu: 20%
Peptide giống hormon cận giáp
• Tăng HA: 40%, kháng trị, đáp ứng sau cắt thận
Tăng sản xuất Renin
• HC Stauffer: 3-20%
Rối loạn chức năng gan không do di căn: tăng ALP,
γGlobulin, Bilirubin, giảm Albumin, PT kéo dài
Sốt, mệt mỏi, sụt cân, cải thiện sau cắt thận
Do TB bướu tiết chất kích thích dòng đại thực bào
HC cận ung không trở về bình thường sau cắt thận có tiên
lượng xấu
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng di căn

Di căn hệ TM: đặc biệt di căn TM thận trái -

dãn TM tinh trái, di căn TMC bụng - dãn TM
tinh phải và tuần hoàn bàng hệ bụng.
Di căn gan với nhân cứng, bụng báng, vàng
da, suy gan, phù 2 chân.
Di căn xương gây các triệu chứng tại chỗ
Di căn não cho các triệu chứng thần kinh.
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG

• Nước tiểu: hồng cầu

• Huyết học, sinh hóa: thiếu máu, RLCN gan
• Siêu âm: phân biệt nang – u đặc (98%)
• Siêu âm Doppler: chồi bướu TM thận, TMC
• KUB; bóng thận to, vôi hóa
• UIV: chức năng thận đối diện, hình ảnh hệ niệu
– Giới hạn bướu trong/ngoài nhu mô, bờ bóng thận biến dạng
– Có thể phát hiện bướu thận đang chảy máu
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG

❖ CT-scan: ưu tiên, phân giai đoạn

– rốn thận, khoang cạnh thận, TM thận, TMC dưới, tuyến thượng
thận, hạch vùng và cơ quan lân cận
– CT xoắn ốc, dựng hình 🡪 đánh giá bướu trước PT bảo tồn thận
• 4 mục tiêu phân tích:
o Khối u.
o Xâm lấn TM.
o Xâm lấn mô quanh thận.
o Xâm lấn hạch bạch huyết.
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG

❖ MRI
o Cho hình ảnh trung thực hơn.
o Các lớp mô và hạch rõ hơn.
o Cho các mạch máu và chồi trong lòng mạch rõ hơn.
• Nhược điểm: giá thành cao
• CT-Angio và MRA phác họa nguồn cung cấp
máu của bướu 🡪 thay thế chụp ĐM thận
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG

❖ PET
▪ theo dõi đáp ứng liệu pháp toàn thân (hóa trị) trong
trường hợp di căn
▪ chính xác hơn CT scan trong việc phát hiện tái phát
hoặc tiến triển
❖ FNA:
▪ di căn xa, không còn chỉ định PT
▪ xác định tính chất mô học 🡪 target therapy
▪ Se > 90%, Sp 100%
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG

❖ Xạ hình xương: không làm thường quy

Không đau, ALP bình thường 🡪 tỉ lệ di căn xương rất
thấp
❖ Soi bàng quang
o Máu phụt ra từ miệng NQ theo nhịp nhu động 🡪 phân
biệt bướu BQ
o XN tế bào giúp chẩn đoán bướu đài bể thận
CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT

▪ Bao gồm tổn thương thận dạng đặc

o Phần lớn khối ở thận là nang đơn giản 🡪 SA
o Gợi ý ác tính CT-scan
o xâm lấn vào hệ thống thu thập
o giới hạn giữa bướu và nhu mô không rõ
o xâm lấn mỡ cạnh thận và cấu trúc lân cận
o Kích thước: <7cm: 16-20% lành
o >7cm: hiếm khi lành tính
CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT

Bướu đài bể thận

Lâm sàng:
Triệu chứng tiểu máu giống nhau.
Cơn đau quặn thận có thể xảy ra vì bướu làm
tắc nghẽn đài bể thận
Thận to, ứ nước do đài bể thận bị bế tắc. Nếu
bướu lớn xâm lấn vào nhu mô thận khó phân
biệt với bướu nhu mô thận
Cận lâm sàng:
Hình ảnh bướu trong đài bể thận qua: siêu âm,
UIV, UPR.
Tìm tế bào ung thư của biểu mô chuyển tiếp
trong nước tiểu.
CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT

Bướu tuyến thượng thận

Lâm sàng:
Bướu lành: bướu vỏ TTT với hội chứng
Cushing, hội chứng aldosteron ( bệnh Conn ),
nam hoá do bướu tiết adrogen, tăng HA trong
bướu tuỷ thượng thận.
Đối với ung thư: triệu chứng nghèo nàn, đau
vùng thắt lưng âm ỉ, rõ vào giai đoạn muộn.
Cận lâm sàng:
Sinh hoá: tăng tiết hormon tuyến thượng thận.
Hình ảnh, vị trí bướu : SA, CT scan, MRI.
CHẨN ĐOÁN
PHÂN BIỆT

Bướu sau phúc mạc

Bướu thần kinh: bướu nguyên bào thần kinh.
Bướu mỡ: bướu mỡ lành, bướu sarcom mỡ.
Bướu mô cơ, mô sợi: bướu cơ trơn lành,
bướu sợi lành, sarcom cơ vân, sarcom cơ
trơn, sarcom sợi.
Hạch bạch huyết: hạch di căn,lymphom
ĐIỀU TRỊ
1. BƯỚU KHU TRÚ (Localized RCC): T1-T2
A. Phẫu thuật
• Radical nephrectomy
• Partial nephrectomy: T1a (GR A), T1b (GR B) nếu
khả thi
– <4cm: RN tử vong mọi nguyên nhân cao hơn
– 4-7cm: không khác biệt: CSS, RFS*
• PN: phục hồi chức năng thận tốt hơn**
– Cre tăng ít hơn
– eGFR giảm ít hơn
• PN và RN không khác nhau thời gian nằm viện,
lượng máu mất, truyền máu***
*:Pattard,2008; Thompson,2009; Badalato, 2012
CSS: Cancer specific survival **:Bulter,1995; Lee, 2007
RFS: Recurrence-free survival ***:Gratzke,2009; Shekarizz, 2012
 ĐIỀU TRỊ
1. BƯỚU KHU TRÚ (Localized RCC): T1-T2
A. Phẫu thuật
• Không cắt tuyến thượng thận cùng bên khi không có
bằng chứng xâm lấn TTT (GR B)
• Không nạo hạch đ/v bướu khu trú không có bằng chứng
lâm sàng xâm lấn hạch vùng.
• PT NS hoặc robot hiệu quả tương đương mổ mở, thời
gian hồi phục nhanh hơn, thích hợp cho bướu < 10cm,
chưa xâm lấn tại chỗ hoặc có huyết khối TM thận, TMC.
• PTNS và mở không khác nhau về biến chứng PT, máu
mất và kết cục ung thư học (LE 2a)
• PTNS nằm viện ít hơn, ít thuốc mê hơn
ĐIỀU TRỊ
1. BƯỚU KHU TRÚ (Localized RCC): T1-T2

B. Không phẫu thuật

• Thermal ablation: Cryosurgery, Radiofrequency
Ablation(RFA)
• Active surveillance
• Người già có/không bệnh đồng mắc và bướu
nhỏ (<4cm).
• Tốc độ 0-1,3cm/năm (Bosniak,1995)
• 1/3 bướu < 4cm tăng kích thước/2năm không có
tiến triển về ung thư (Volpe,2004)
ĐIỀU TRỊ
2. BƯỚU TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ (Locally advanced RCC)

• Xâm lấn TM:4-10%

• 45-70% điều trị bằng cắt thận+ lấy huyết khối
• Nạo hạch vùng khi có hạch trên LS
• Chưa có bằng chứng dùng liệu pháp hỗ trợ sau
phẫu thuật.
ĐIỀU TRỊ
3. BƯỚU TIẾN TRIỂN/DI CĂN (Advanced/Metastatic RCC)

• Cytoreductive nephrectomy
– CN + immunotherapy tăng thời gian sống so
với CN đơn thuần
• Systemic therapy
– Chemotherapy: 5FU
– Immunotherapy: IFN-α, IL
– Targeted therapies: Tyrosine kinase inhibitors
– Monoclonal antibody against circulating VEGF
– mTOR inhibitors
TIÊN LƯỢNG

• Sống 5 năm
– T1-T2: 80-100%
– T3: 60%
– Di căn: 16-32%
• Follow up:

T1: X quang ngực và chức năng gan thận hàng năm

T2-T3: CT scan bụng
Tổng quan

• Bướu thận chiếm khoảng 4-7% ung thư được chẩn

đoán ở trẻ em dưới 15 tuổi
• Bao gồm: ung thư nguyên bào thận, sarcoma tế bào
sáng, carcinoma tế bào thận….
• Nephroblastoma ( bướuWilms)thường gặp nhất
(87%). Khoảng 10% trẻ em với nephroblastoma có
kèm các bất thường bẩm sinh
Tỉ lệ mắc bướu wilms
Độ tuổi mắc bướu Wilms
Giai đoạn
(bướu Wilms)
Chia làm 5 giai đoạn:
stage 1: khối u còn nằm trong thận và có thể cắt bỏ
hoàn toàn bằng phẫu thuật(40%)
stage 2: khối u ăn lan vào vùng xung quanh thận và có
thể cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật (chiếm 20-25%)
stage 3: khối u lan vào vùng quanh thận bao gồm mạch
máu, hạch, các cơ quan gần và không thể cắt bỏ bằng
phẫu thuật (20-25%)
stage 4: khối u di căn các cơ quan khác như: gan, phổi,
não, xương. (10%)
stage 5: khối u được tìm thấy ở 2 thận. Mỗi thận có giai
đoạn khác nhau. (khoảng 5%)
• Giai đoạn 1: cắt thận và nạo hạch và có thể hoặc theo
dõi tích cực (watchful waiting) hoặc hóa trị kết hợp
• Giai đoạn 2: cắt thận, nạo hạch và hóa trị kết hợp
• Giai đoạn 3: cắt thận, nạo hạch kết hợp hóa trị và xạ trị
• Giai đoạn 4: cắt thận, nạo hạch kết hợp hóa xạ trị.
• Giai đoạn 5: hóa trị làm giảm khối bướu, phẫu thuật thì
hai kết hợp hóa, xạ trị. Nếu có thể ghép thận thì chờ 1-2
năm sau điều trị hoàn toàn không có dấu hiệu của ung
thư
Tiên lượng