BORANG PERMOHONAN

SKIM GERBANG AZ-ZIWAAJ

Urusetia Belia dan Sukan (U-BeS) Negeri Kelantan
Blok 7, Kompleks Kota Darulnaim, 15503 Kota Bharu Kelantan
Tel: 09-7434477 Faks: 09-7434476

DUN: TAWANG

A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1) Nama: Mohamad Zarif Aiman Bin Mohamad Najib
2) No. Kad Pengenalan:971130036821 3) Umur: 26 4) Bangsa: Melayu
5) Alamat Surat Menyurat: Lot 349 Kampung Pintu Gerbang Jalan Tawang 16020 Bachok Kelantan , 16020 Bachok Kelantan
6) Pekerjaan: Kilang 7) Pendapatan: RM1,612.00
8) No. Telefon Bimbit: 0169354963 (r): 9) Tarikh Perkahwinan: 13-04-2024
10) Tempat Perkahwinan: Dewan Senangin Resort Tumpat
11) Nama Ibu: Che Zaidah Binti Yaacob 12) No. Kad Pengenalan Ibu: 761007035318
13) Nama Bapa: Mohamad Najib Bin Yusoff 14) No. Kad Pengenalan Bapa: 720715035027
A. MAKLUMAT PERIBADI PASANGAN
1) Nama: Wan Nurasiah Binti Wan Husain
2) No. Kad Pengenalan:970427036588 3) Umur: 4) Bangsa: Melayu
5) Alamat Surat Menyurat: Lot 62 Hadapan Upp Pengkalan Kubur 16080 Tumpat Kelantan , 16080 Tumpat Kelantan
6) Pekerjaan: Kilang 7) Pendapatan: RM1500.00
8) No. Telefon Bimbit: 01116887166 (r): 9) Tarikh Perkahwinan: 13-04-2024
10) Nama Ibu: Halimah Binti Abdullah 11) No. Kad Pengenalan Ibu: 661231676090
12) Nama Bapa: 13) No. Kad Pengenalan Bapa:
C. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Ini adalah perkahwinan pertama bagi saya.

Tandatangan Pemohon: Tarikh: 25/02/2024

D. ULASAN IMAM MUKIM ULASAN PENGHULU MUKIM

*Sila tanda pada petak berkenaan *Sila tanda pada petak berkenaan
Keputusan: Sokong Tidak Sokong Keputusan: Sokong Tidak Sokong
Ulasan: Ulasan:
Nama: ........................................ Nama: ........................................
Tarikh: Tandatangan/Cop Rasmi Tarikh: Tandatangan/Cop Rasmi
E. KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh Permohonan : 25/02/2024
Ulasan : ..................................................................................................................................
: ..................................................................................................................................
Keputusan : Lulus Ditolak
Tarikh Kelulusan :