“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहीण” योजना अजज

1. महहलेचे संपूणज नाव- -------------------------------------------------------------

महहलेचे लग्नापूवीचे नाव --------------------------------------------------------
महहलेचे लग्नानंतरचे नाव (हववाहीत असल्यास) -------------------------------------------------------

2. जन्म हिनांक : हिनांक / महहना / वर्ज- -------/------/-----------

3. अजजिाराचा संपूणज पत्ता - ---------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------
ग्रामपंचायत/ नगरपंचायत/ नगरपाहलका------------------- हपनकोड- ------------------
4. जन्माचे हिकाण -
गाव/शहर - --------------------------- तालुका- -------------------------------------
हजल्हा - ------------------------------- राज्य - --------------------------------------
५. मोबाईल क्रमांक- ---------------------------
६. आधार क्रमांक- ------------------------------
७. महहलेचा जन्म परराज्यातील असल्यास पतीचे जन्म हिकाण -
गाव/शहर - --------------------------- तालुका- -------------------------------------
हजल्हा - ------------------------------- राज्य - --------------------------------------
8. शासनाच्या इतर हवभागामार्जत राबहवण्यात येणाऱ्या आर्थिक योजनेचा लाभ घेत आहात का?
होय/ नाही. असल्यास, िरमहा रु.---------/-

९. वैवाहहक स्थिती- ---------------------

i)हववाहहत ii) घटथर्ोटीत iii)हवधवा iv) पहरतत्क्या v)हनराधार vi) अहववाहहत
१०. अजजिाराचे बँक खाते असलेल्या बँकेचा तपशील- ---------------------------------------
I. बँकेचे पूणज नाव - -----------------------------------------------------------
II. बँक खाते धारकाचे नाव -----------------------------------------------------
III. बँक खाते क्रमांक ----------------------------------------------------------
IV. IFSC कोड ---------------------------------------------------------------

११. आपला आधार क्रमांक बँक खात्कयाला जोडले आहे काय?- (होय/ नाही.)
१२. Narishakti Prakar/ नारीश्ती प्रकार-
1) सामान्य महहला २) अंगणवाडी सेहवका ३) अंगणवाडी मितनीस ४) पयजवहे िका
५) ग्रामसेवक ६) वाडज अहधकारी ७) सेतू सुहवधा केंद्र
1३. खालील सवज कागिपत्रांच्या प्रती सािर/Upload करण्यात यावी.
1. आधार काडज *
2. अहधवास प्रमाणपत्र /जन्म प्रमाणपत्र/शाळा सोडल्याचा िाखला *
(अहधवास प्रमाणपत्र उपलब्ध नसेल तर महहलेचे 15 वर्ांपूवीचे (१) रे शनकाडज , (२) मतिार ओळखपत्र,(३) जन्म
प्रमाणपत्र, (४) शाळा सोडल्याचा िाखला )
3. उत्कपन्न प्रमाणपत्र / हपवळे ककवा केशरी रे शनकाडज *
4. अजजिाराचे हमीपत्र *
5. बँक पासबुक *
6. अजजिाराचा र्ोटो *
७. महहलेचा जन्म परराज्यातील असल्यास पतीचे अहधवास प्रमाणपत्र/15 वर्ांपूवीचे (१) रे शनकाडज , (२) मतिार ओळखपत्र,
(३) जन्म प्रमाणपत्र, (४) शाळा सोडल्याचा िाखला )

हटप:- अजजिाराने सिरचा अजज पहरपूणे भरण्यात आल्यानंतर संबंहधत अंगणवाडी केंद्रामध्ये जमा करण्यात यावा.
 अजजिाराचे हमीपत्र
मी घोहर्त करते की, (  अशी खूण करा.)
 माझ्या कुटु ं बाचे एकहत्रत वार्थर्क उत्कपन्न रु.2.50 लाख रुपयांपेिा अहधक नाही.
 माझ्याकडे उत्कपन्न प्रमाणपत्र नसल्याने मला हपवळे ककवा केशरी रे शनकाडज आधारे उत्कपन्न प्रमाणपत्रातून सूट िे ण्यात यावी.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय आयकरिाता नाही.
 मी थवत: ककवा माझ्या कुटु ं बातील सिथय हनयहमत/कायम कमजचारी म्हणून सरकारी हवभाग/ उपक्रम/ मंडळ/भारत सरकार
ककवा राज्य सरकारच्या थिाहनक संथिेमध्ये कायजरत नाही ककवा सेवाहनवृत्तीनंतर हनवृत्तीवेतन घेत नाही.
 मी बाह्य यंत्रणांद्वारे कायजरत असलेली कमजचारी/ थवयंसेवी कामगार /कंत्राटी कमजचारी असून माझे उत्कपन्न रु.2.50 लाख पेिा
कमी आहे .
 मी शासनाच्या इतर हवभागामार्जत राबहवण्यात येणाऱ्या िरमहा रु.1,500/- ककवा त्कयापेिा अहधक रकमेचा आर्थिक योजनेचा
लाभ घेतलेला नाही.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय हवद्यमान ककवा माजी खासिार/आमिार नाही.
 माझ्या कुटु ं बातील सिथय भारत सरकार ककवा राज्य सरकारच्या बोडज /कॉपोरे शन/बोडज /उपक्रमाचे अध्यि/उपाध्यि/
संचालक/सिथय नाहीत.
 माझ्याकडे ककवा माझ्या कुटु ं बातील सिथयांच्या नावावर चारचाकी वाहने (ट्रॅ्टर वगळू न) नोंिणीकृत नाहीत.
 माझ्या कुटु ं बात एकापेिा जाथत अहववाहहत महहलेने या योजनेचा लाभ घेतलेला नाही.

मी वरीलप्रमाणे घोहर्त करते की, "मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहीण" योजना संबंहधत पोटज ल ॲपवर आधार क्रमांक आधाहरत
प्रमाणीकरण प्रणाली सोबत थवत:ला प्रमाहणत करण्यास व आधार आधाहरत प्रमाणीकरणानंतर माझा आधार क्रमांक, बायोमेट्रीक ककवा वन
टाइम पीन (OTP) माहहती प्रिान करण्याची सहमती िे ण्यात माझी हरकत नसेल. मी हे िे खील सहमती िे ते की, "मुख्यमंत्री-माझी लाडकी
बहीण" योजना माझी ओळख पटवण्यासािी व प्रमाहणत करण्यासािी माझ्या आधार क्रमांकाचा वापर करु शकतात. मी केवळ शासकीय
सेवा व योजनांचे लाभ प्राप्त करण्याच्या उद्देशाने अन्य राज्य ककवा केंद्र शासनाच्या हवभागांशी माझे आधार ई-केवायसी (e-KYC) वणजन
पुरवण्यास सहमती िे त आहे .

थिळ-
हिनांक- (अजजिाराची सही व नाव )
नोट-
1. उ्त प्रपत्र केवळ ऑनलाईन अजज िाखल करण्याच्या हे तूने माहहती एकहत्रत करण्याकरीता आहे .
ज प्रहवष्ि झाल्यानंतर खालील पावती प्रिान करण्यात येईल. तसेच SMS/व्हाट्स ॲप
2. अजज ऑनलाईन पद्धतीने सर्लतापूवक
द्वारे सुद्धा पािहवण्यात येईल.

---------------------------------अजज िाखल झाल्यानंतर सिर पावती र्ाडू न िे ण्यात यावी.-------------------------------

(कायालयीन कामकाजाकरीता)

“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहीण” योजना

अजाची पावती

“मुख्यमंत्री-माझी लाडकी बहहण” योजनेंतगजत आपला ऑनलाईन/ऑर्लाईन अजज यशथवीपणे िाखल करण्यात
आला आहे . सिर अजाचा नोंिणी क्रमांक-------------------------आहे.

(अजज स्थवकारणाऱ्याची थवािरी)