01388AI2182406

IRN ‫الرقم المرجعي للفاتورة‬ ‫فاتورة ضريبية‬ IRN Date ‫تاريخ‬

TAM-1-P-FI-24-0000048065 Tax Invoice 2024-06-2612:34:18

Product ID A-AICC-2-B-08-034 ‫الرقم التعريفي‬ Invoice No DNM-120-99125/24 ‫رقم الفاتورة‬

Supply Date 2024-05-28 ‫تاريخ التوريد‬ Policy No 2441101208 ‫رقم الوثيقة‬

Supply End Date 2025-05-27 ‫تاريخ انتهاء التوريد‬ Inv Tran. Code 388 ‫رمز المعاملة‬

Seller Name Arabia Insurance Cooperative Company ‫شركة التأمين العربية التعاونية‬ ‫إسم المنشأة‬
Seller VAT Number 300046107900003 ‫رقم تسجيل ضريبة القيمة المضافة الخاص بالبائع‬
CRN ‫رقم المعرفات اإلضافية‬
Seller Other ID Type ‫نوع المعرفات اإلضافية للمورد‬ Seller Other ID 1010243302
CRN ‫للمورد‬

Seller Address Building No. 7110, King Abdulaziz Road, Al Worood ‫ طريق الملك عبد العزيز حي الورود‬7110 ‫رقم المبنى‬ ‫العنوان‬
Riyadh,Central Area, ‫ المنطقة الوسطى‬,‫الرياض‬
12252-4453 , SA ,12252-4453
SA
Seller Tel No 920005002 ‫رقم الهاتف‬ Seller Email care@AICC.COM.SA ‫عنوان البريد االكتروني‬

Buyer Name ‫شركة المجرة الخضراء للمقاوالت العامة‬ ‫شركة المجرة الخضراء للمقاوالت العامة‬ ‫اسم العميل‬

Buyer VAT Number 311430741800003 ‫رقم تسجيل ضريبة القيمة المضافة‬ Buyer Other ID CRN
Type ‫رقم تعريف المشتري‬
CRN

Buyer Other ID No 1131306382 ‫تحديد هوية العميل‬

Buyer Address Building No. 6744, ‫العدل حي النازية‬ ‫ العدل حي النازية‬,6744 ‫رقم المبنى‬ ‫عنوان العميل‬

‫بريدة‬, , ,,‫بريدة‬
52366-2989, SA SA 52366-2989

Please note that we have Debited your Account No. 003008128 -003008128 with the following :
Product / Service Description ‫وصف السلعة أو الخدمة‬
Health Insurance policy premium Initial Endorsement No. 1 / 3 - Policy No. 3 / 1 ‫ ملحق رقم‬- 37422077 ‫ عقد رقم‬، 2441101208 ‫وثيقة تأمين طبي رقم‬
2441101208 , Cont. No. 37422077
Details ‫تفاصيل‬ Amount in SAR/ ‫المبلغ بالريال السعودي‬
Premium Discount Quantity Unit Price SubtotalTaxable Value VAT Rate Subtotal VAT Amount Subtotal Amount with VAT

‫قسط التأمين المستحق‬ ‫خصم‬ ‫كمية‬ ‫سعر الوحدة‬ ‫للضريبة القيمة الخاضعة‬ ‫نسبة الضريبة‬ ‫قيمة الضريبة‬ ‫المبلغ االجمالي شامل الضريبة‬

901.00 .00 1 901.00 901.00 15.00 135.15 1,036.15

Payment Details /‫بيانات الدفع‬ Total Amount in SAR /‫المبلغ بالريال السعودي‬
Mode of Payment ‫طريقة الدفع‬ Payment to bank account Total Taxable/ ‫إجمالي الخاضع للضريبة‬ 901.00

Bank Account ‫حساب البنك‬ SA6845000000077550077005 Total VAT/ ‫إجمالي مبلغ ضريبة القيمة المضافة‬ 135.15
(SAB CUA A/C # 077-550077-005 - Online
Sale)

Payment Due ‫استحقاق الدفع‬ 1,036.15 Total due with VAT/ ‫المبلغ االجمالي شامل الضريبة‬ 1,036.15

Payment Terms ‫شروط الدفع‬ / (SAR – One Thousand Thirty-Six And Fifteen Halala Only

Approved by: 587 (AUTHORIZED SIGNATORY)