સ્વ ઘોષણા (Self-Declaration)

આથી હુ ું નીચે સહી કરના (પુરૂ નામ)............................................... રહેવાસી.....................

જિ................... ઉંમર..............વષષ ધુંધો...............આજે તારીખ..........................ના રોિ મારા ધમન ષ ા
સોગુંધ લઈ પ્રતતજ્ઞા પ ૂવક ષ જાહેર કરૂ છું કે અમો ગુિરાત સરકારશ્રીની વ્યકકતગત ધોરણ આવાસ યોિના
હેઠળ અમારી માલલકીના ખુલ્લા પ્લોટમાું /કાચા મકાનની/િર્જરીત મકાનની િગ્યાએ તે પાડીને પાકુ મકાન
બનાવવા સહાય મેળવવા માટે નીચે મુિબનુ ું જાહેર કરૂ છું.
(૧) અમો કે આમારા કુટુુંબના કોઈ પણ સભ્યએ આ અગાઉ ડાષ. આંબેડકર આવાસ યોિના, સરદાર
આવાસ યોિના, ઈન્દદરા આવાસ યોિના, પ્રધાનમુંત્રી આવાસ યોિના કે અદય કોઈ પણ પ્રકારની
સરકારી યોિના કે અદય કોઈ પણ પ્રકારની સરકારની યોિના હેઠળ મકાન બાુંધકામ માટે
સરકારશ્રીમાુંથી કોઈ પણ પ્રકારની સરકારની યોિના હેઠળ મકાન બાુંધકામમ માટે સરકારશ્રીમાુંથી
કોઈ પણ પ્રકારની આતથિક સહાય મેળવેલ નથી.
(ર) હાલમાું મારા કે અમારા કુટુુંબના કોઈ પણ સભ્યના નામે અમારા ગામમાું કે અદય કોઈ પણ
િગ્યાએ વસવાટ કરવા લાયક પાકુ મકાન અમો ધરાવતા નથી કે ભતવષ્યમાું પણ અમારા વાલી-
વારસો તરફથી અમોને કે અમારા કુટુુંબના કોઈ પણ સભ્યને વસવાટ કરવા લાયક પાકુું મકાન છે .
તે વાત કોઈ પણ સમયે કચેરીના ધ્યાને આવશે તો અમોને મળે લ બધી રકમ સરકારશ્રીમાું ૫રત
કરવા અમો બાુંહધ ે રી આપીએ છીએ.
(૩) હુ ું પોતે કે મારા કુટુુંબના કોઈ પણ સભ્ય હાલમાું સરકારી નોકરી કરતા નથી. જેની અમે બાુંહધ ે રી
આપીએ છીએ.
(૪) સરકારશ્રીના આ યોિના હેઠળ સહાય મુંજુર કરવામાું આવશે તો સરકારશ્રીના નીતત-તનયમો મુિબ
ગ્રામ પુંચાયત દ્રારા આ૫વામાું આવેલ ૫રવાનગીવાળી િગ્યાએ િ તનયત ચતુસીમાું પ્રમાણે પાયા
લેવલથી િ તસમેદટ, રે તી અને ઈંટથી મકાન બાુંધકામ કરીશુ.ું અભેરાઈ (લીદટલ) લેવલે મકાનનુ ું
કામ આવ્યે તનયત થયેલ ફોમષ, ફોટો કચેરીને આપી બીિો હપ્તો મેળવવા માટે જાણ કરીશુ.ું જુના
મકાનનુ ું બાુંધકામ પ ૂણષ થતા શૌચાલયના બાુંધકામ સકહતનો ફોટો કચેરીમાું રજુ કરીશુ.ું જુના
મકાનનુ ું રીપેરીંગ કામ કોઈપણ સુંિોગોમાું કરીશુ નહી.
(૫) મારા કુટુુંબના તમામ સભ્યોની મળીને વાતષિક આવક શહેરી રૂા.૬,૦૦,૦૦૦/-થી વધુ થતી નથી
જેની અમો ખાત્રી આપીએ છીએ.
(૬) અમારી જાતતનો અનુસ ૂલચત િનજાતતમાું સમાવેશ થાય છે .
(૭) આ સહાયમાુંથી મકાન બનાવી તેનો ઉપયોગ અમારા કુટુુંબના રહેવા માટે કરીશુ ું આ મકાન અમે
ભાડે નકહ આપીએ કે ભતવષ્યમાું વેચીશુ ું નકહ.
(૮) મકાન પ ૂણષ થયે અમે મકાનના આગળના ભાગે તનયત નમુનાની તકતી લગાવીશુ.
મારા દ્વારા આ૫વામાું આવેલ માકહતી અને અરજી અનુસધ ું ાને િોડેલ દસ્તાવેિ મારી જાણ અને
માદયતા મુિબ સાચા છે . અને તેમાું કોઈ બાબત છપાયેલ નથી. હુ ું એ જાણુ ું છું કે, ખોટી માકહતી કે
દસ્તાવેિ રજુ કરવા એ કાયદા હેઠળ તશક્ષાએ પાત્ર છે . અને આવા સુંિોગોમાું ખોટી માકહતી કે ખોટા
દસ્તાવેિના આધારે મને મળે લ લાભ રદ થવા પાત્ર છે .

સ્થળ :-
તારીખ :- સહી..........................................
પુરૂ ું નામ..........................................
આધાર કાડષ / ઓળખના પુરાવાનો નુંબર ...............................
 અરિદારને મકાન સહાય મુંજુર કરવા માટે ગ્રામ પુંચાયતના તલાટી-કમ-

મુંત્રી/સીટી-તલાટી-કમ-મુંત્રી/ સકષલ ઈદસ્પેકટરે આ૫વાનુું પ્રમાણપત્ર

(૧) આથી પ્રમાણપત્ર આ૫વામાું આવે છે કે, શ્રી.....................................................................

મુ.................તા...............જિ...................એ તથા કુટુુંબના અદય સભ્યએ છે લ્લા ૨૦

વષષમાું આ તવભાગ કે અદય કોઈ તવભાગ હસ્તકની કોઈપણ સરકાર કે સરકાર માદય

આવાસ યોિના હેઠળ સહાય મેળવેલ નથી.

(ર) અરિદાર પોતે કે પોતાના કુટુુંબના અદય સભ્યના નામે ગામમાું અદય િગ્યાએ કાચુ/
ું પાકુું

મકાન/રહેવા લાયક મકાન ધરાવતા નથી.

(૩) અરિદાર ગામમાું...........................વષથ

ષ ી વસવાટ કરે છે .

(૪) અરિદાર જે ખુલ્લા પ્લોટમાું /કાચા મકાન/ િર્જરીત/ કાચુ ગાર માટીનુ ું રહેવા લાયક ન

હોય તેવ ુ ું મકાન પર નવુું આવાસ બાુંધવા માુંગે છે . તે ગ્રામપુંચાયતના ચોપડે નોંધાયેલ છે .

જેનો આકારણી નુંબર.......................છે તે કોઈ દબાણ કે નડતરરૂપ થાય તે રીતે આવેલ

નથી.

(૫) અરિદાર જે િગ્યા પર આવાસ બાુંધવા માુંગે છે . તેનો ચતકુ દિ શાનો નકશો નીચે મુિબ છે .

નકશો અકહ રજુ કરવો

તારીખ :........................... સહી / તસકકો

સ્થળ :................................ તલાટી કમ મુંત્રી

 એકરારનામુ ું
આથી હુ ું નીચે સહી કરનાર.....................................................................રહે...............................

મુ.........................તા...........................જિ.………….. એકરાર કરૂ છું મારી તથા કુટુુંબના તમામ

સભ્યોની વષષ .............................ના વષષની બધા સાધનોમાુંથી થતી કુલ વાતષિક આવક

રૂા.........................../- (અંકે રૂતપયા...............................................................પુરા) ની છે . જે

સોંગદપ ૂવષક િણાવુું છું. મકાન સહાય મેળવવા માટે અમોએ અરજી કરે લ છે . તે હેત ુ માટે આ

એકરારનામુ ું આપેલ છે . આ બાબતને િયારે મારી પાસે વાતષિક આવકનુ ું પ્રમાણપત્ર માુંગવામાું

આવશે ત્યારે સક્ષમ અતધકારીશ્રી પાસે વષ.ષ ............................ની વાતષિક આવકનુ ું પ્રમાણપત્રો

મેળવીને રજુ કરવાની આથી ખાતરી આપુું છું.

સ્થળ ........................ અરિદારની સહી ........................

તારીખ .................. અરિદારનુું પુરૂ નામ........................

અરિદારનુું પુરૂ સરનામુ.ું ..........................

 સક્ષમ અતધકારીનુું પ્રમાણપત્ર

શ્રી/શ્રીમતી...............................................................કે.....................ગામ......................

તા.........................જિ.................... જ્ઞાતત..............................ને મફત ઘરથાળ યોિના હેઠળ

.................... ચોરસ વારનો પ્લોટ અપાયેલ નથી અરિદારને અગાઉ મકાન બાુંધકામ અથે

તાલુકા પુંચાયત/ગ્રામપુંચાયત મારફત અમલમાું આવતી મકાન બાુંધકામ સહાયની યોિના હેઠળ

નથી. વ્યકકતગત ધોરણે આવાસ યોિના હેઠળના તમામ તનયમોનુ ું પાલન થત ુ ું હોઈ અરિદારનો

સહાય આ૫વા ભલામણ છે .

તલાટી-કમ-મુંત્રીશ્રી કચેરીનુ ું સીલ તાલુકા તવકાસ અતધકારીશ્રી

ગ્રામ પુંચાયત તાલુકા પુંચાયત
મુ.................. મુ.................