AKUTNA INSUFICIJENCIJA JETRE (ALF)

Do ALF-a dolazi kada umirenje hepatocita prevazilazi regenerativne mogućnosti jetre. ALF se
definiše razvojom hepatične encefalopatije u 26. nedelja od teške „povrede“ jetre kod
pacijenata bez prethodnog oboljenja jetre ili portne hipertenzije.
Etiologija
1. primarni hepatitis B, A i E
2. lekovi i toksini
a. acetaminophen (paracetamol)
i. 65% svih slučajeva na Zapadu
3. Drugi
a. autoimuni hepatitis, hipoperfuzija jetre (CMP ili kardiogeni šok), kod
trudnica/porodilja i Wilsonova bolest
4. nederminisano
a. u 20%
Klinička slika. Češće kod žena i kod belaca. Pacijenti su obično bolesni 6 dana pre počekta
encefalopatije, a dva dana ikterični.
1. edem mozga
a. intrakranijalna hipertenzija je najčešći uzrok smrti
2. HD nestabilnost
3. podložnost infekciji
4. ABI
5. koagulopatija
6. metabolički poremećaji
7. hepatična koma i smrt
8. sepsa i MODS
Dijagnostika.
 anamneza + med. dok. + fizikalni pregled
 laboratorija
 biopija jetre
o perkutano
o transjugularnim pristupom zbog izražene
koagulopatije
 najbolje
Terapija
 monitoring
o PIN, JIL
 kontaktirati i pokušati da se prebaci pacijent u
transplantacioni centar
 kod trovanja paracetamolom
o aktivni ugalj radi smanjivanja njegove aktivnosti u GIT-u
o N-acetylcysteine (NAC) – antidot (odmah
 oralno
 udarna doza 140 mg/kg; doza održavanja 70 mg/kg/4 sata
  ukupno 17 doza
 I.V.
 udarna doza 150 mg/kg; doza održavanja 50 mg/kg/4 sata
 ukupno 12 doza
 intoksikacija lekovima
o identifikacija leka (biljke ili droge)
o hepatotoksičnost obično počinje u periodu od 6 meseci od početka uzimanja leka
o prestanak uzimanja sumnjivog leka
 učestalo uzimanje bakterioloških kultura
 laboratorija (monitoring)
o S Fosfat/fosfor
 hipofosfatemija je znak regeneracije jetre i govori o spontanom oporavku
 mora se korigovati I.V. administracijom fosfata
 sedaciju -izbegavati
 podignuti uzglavlje na 30°
 učestali neurološki pregledi
o merenje ICP (kada neurološki pregledi nisu više pouzdani)
 CT
o isključiti masu ili krvarenje
 korigovati trombocitopeniju i INR samo u slučaju krvarenja ili pre invanzivnih procedura
 ABI
o izbegavati nefrotoksične lekova; adekvatna perfuzija; hemodijalilza (bolja
kontinuirana od intermitentne zbog boljeg održavanja HD i ICP)
PROGNOZA
Najčešće korišćen prognostički kriterijum za
transplantaciju jetre je iz King’s College Hospital.

ORTOTOPSKA TRANSPLANTACIJA JETRE (OLT)

OLT je jedina definitivna terapija kod pacijenata
kod kojih hepatociti ne mogu da se adekvatno
blagovremeno regenerišu. Preživljvanje ALF-a sa
OLT je skočilo sa 20% na 70%.
CIROZA I PORTNA HIPERTENZIJA
CIROZA
 finalna sekvela hronične hepatične lezije i
karakteriše se prisustvom fibroznih septi
kroz celu jetre kojom deli parenhim na
hepatocelularne nodule.
 posledica neprekidnog zarastanja jetre u
prisustvu hronične povrede jetre
 asimpomatski – 40%; ali vremenom dolazi do progresije u terminalnu fazu bolesti jetre
(ESLD) koja nosi sa sobom 5-godišnje preživljavanje od 50% (70% umiru zbog direktne
posledice insuficijencije jetre)
MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA CIROZE
1. mikronodularna
a. debele regularne septe sa malim uniformnim regenerativnim nodulima koje
zahvata praktično svaki lobulus jetre
2. makronodularna
a. septa i regenerativni noduli različite veličine
3. kombinovana
a. mikro i makro tokom vremena
Ova kategorizacija je limitirana i loše korelira sa etiologijom. Često dolazi do atrofije desnog
hepatičnog lobusa, kaudatusa i hipertrofija levog lateralnog segmenta.
Etiologija
 nealkoholni steatohepatitis (NASH)
o često udružen sa DM i metaboličkim
sindromom
o za dijagnozu potrebna biopsija jetre, bez
prethodne konzumacije značajne količine
alkohola i ekskluziju drugih uzroka
hepatične steatoze
 hronični hepatitis C (HCV)
o najčešće
 autoimune bolesti (primarna bilijarna ciroza
(PBC), pimarni sklerozirajući holangitis (PSH) i
autoimuni hepatits)
o PSH je hronična holestatska bolest jetre udružena sa ulceroznim kolitisom i
Kronovom bolesti
 hereditarna hemohromatoza
o najčešći metabolički poremećaj koji izaziva cirozu
o treba sumnjati kod hiperpigmentacije kože, DM, pseudogihta, CMP ili pozitivne
porodične anamneze
o Dijagnostika
 ↑ plazma feritin i saturacija Fe
 genetsko testiranje, biopsija jetre i praćenje odgovora na flebotomije
KLINIČKA SLIKA
 malaksalost
 anoreksija
 gubitak TT
 ikterus
 bol u trbuhu
 periferni otoci
 ascites
 krvarenje iz GIT-a
 hepatična encefalopatija
o asterixis
  promene na koži i prstima
o spider angiomata i palmarni eritem
 poremećaj u metabolizmu polnih hormona
o batičasti prsti
 hipoalbuminemija
o beli koren nokta i Dupuytren-ove kontrakture
 nepoznate
 feminizacija
o ginekomastija, gubitak maljavosti i atrofija testisa
 splenomegalija
 ascites i pleuralni izlivi
 portna hipertenzija
o kaput meduze
o Cruveilhier-Baumgarten šum
 venski šum u epigastrijumu zbog portokavalnog šanta
 drugi
o fetor hepatikus (kaheksija)
o grčevi u mišiću
o hernije
 usled ascitesa
 lečenje samo kod kompenzovane ciroze, za vreme ili posle transplantacije
jetre
 HCC
o skrining na svakih 6 meseci → EHO abdomena ili CT i serumski AFP
 infekcije
o spontani bakterijski peritonitis SBP → infekcija ascitesa
Laboratorija
 blaga normocitna normohromna anemija, leukocitopenija i trombocitopenija
o makronormoblastična kostana srž
 PT (INR) produžen
o ne reagiuje na vit. K
 hipoalbuminemija
 urobilinogenemija sa smanjenom urinarnom ekstrecijom Na (zbog ascitesa)
 ↑bilirubin, AST, ALT i alkalna fosfataza
BIOPSIJA JETRE
1. perkutana
2. transjugularna
3. laparoskopska
Biopsija je zlatni standard za dijagnostiku ciroze.
PROCENA HIRURŠKOG RIZIKA KOD CIROTIČNOG PACIJENTA
 najveći rizik predstavljaju hitne operacije, kardiohirurške operacije, resekcije jetre,
abdominalna hirurgija (pogotovo holecistekomija, resekcija želuca i kolektomija)
  netransplantaciona hirurgija je kontraindikovana kod akutnog fulminantnog hepatitisa
(AFH) i kod onih se dekompenzovanim hr. hepatitisom
 ne postoje preterano koristan klinički test u proceni funkcije jetre i rizika za operaciju
o indocyanine green, sorbitol i galactose eliminacioni kapacitet ili karbon -13
galaktosa i karbon-13 aminopyrine izdisajnim testom → loši rezultati jer zavise
od protoka jetre
o Child-Turcotte-Pugh skor
 napravljen skor za procenu
rizika za kreiranje
portokavalnog šanta, ali
koristan za procenu
hirurškog rizika drugih
intraabdominalnih
procedura
 mortalitet kod klase A
ciroze - 10%; klase B - 30%;
klase C – 75-80%

Bilirubin - 2mg/dl - 35 µmol/L;

3mg/dl – 51 µmol/L
MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE SCORING SYSTEM (MELD)
Originalno je služio za predikciju mortaliteta nakon TIPS-a, ali se sada koristi za transplantacije
jetre; model linearne regresije koji se zasniva na laboratorijskim testovima (INR, bilirubin i
kreatinin).
Pacijenti sa MELD-om ispod 10 → bezbedna hirurgija; između 10 - 15 → povišen rizik; iznad 15
→ ne treba raditi elektivnu operaciju.
PORTNA HIPERTENZIJA
Portni sistem nema valvule, drenira slezinu, pankreas,
žučnu kesu i abdominalni deo alimentarnog trakta u
jetru. Postoje portokavalni šantovi koji se nalaze u
predelu:
1. kardije/jednjaka
2. analnog kanala
3. falciformnog ligamenta/prednjeg trbušnog zida
4. slezine/leve renalne vene
5. retroperitoneuma
Normalan pritisak u portnom sistemu 5-10mmHg;
povećanja portnog pritiska dovodi do kolateralne
komunikacije i dilatacije šantova sa sve većom
količinom krvi koja zaobilazi jetru i ide direktno u
sistemsku cirkulaciju.
TEHNIKE VIZUALIZACIJE I MERENJA PORTNOG
PRITISKA
 UZ + Doppler
 o velika portna vena (postavlja sumnju, ali nije siguran znak)
o Doppler → isključuje trombozu, govori o smeru protoka krvi i sa njim se može
pratiti protok kroz hirurške šantove i TIPS
 CT i MRi angiografija
o visceralna angiografija i portna venografija se koriste kada se ne može sigurno
videti na običnom CT i MRi
 hepatična venografija
o najprecizniji metod
o kada je hepatični venski gradijent pritiska (HVPG) ↑10 mmHg → prisutna je
značajna portna hipertenzija
ETIOLOGIJA (tabela 31-5)
Klinička slika
 gastroezofagealni variksi
o portokavalni šant preko prednje
grane leve gastrične vene i vene
jednjaka
 splenomegalija
o dovodi do funkcionalnog
hipersplenizma sa leukopenijom,
trombocitopenijom i anemijom
 Ascites
 Kaput meduze
o portokavalni šant prednjeg trbušnog
zida
 Anorektalni variksi
o kod 45% cirotičnih
o hemoroidi su zapravo drugi entitet;
nekomuniciraju sa portnom
cirkulacijom
 veliki spontani šantovi mogu biti između
portnog sistema i leve renalne vene
o često su neefikasni da smanje portni
pritisak i preveniraju krvarenje iz
variksa jednjaka
Variksi jednjaka i želuca
 najčešće manifestacija
o 30% kod kompenzovane ciroze
o 60% kod dekompenzovane ciroze
o 1/3 svih pacijenata sa variksima će prokrvariti
 svaka epizoda krvarenja ima rizik za mortalitet od 20-30%
 glavni uzrok mortaliteta i morbiditeta
Prevencija krvarenja iz variksa
1. neselektivni β-blokatori (propranolol i nadolol)
 a. smanjuju rizik za 45% i mortalitet od krvarenja za 50%
2. endoskopsko praćenje sa band ligaturom variksa
a. za srednje i velike varikse svake nedelje (ili dve) do obliteracije → nakon toga
kontrolna EGDS za 1-3 meseci, pa na svakih 6 meseci
Terapija
Konzervativna
 monitoring u JIL
 TSG, SSP i trombociti
o do 8 g/dL
o kod teške koagulopatije
 AB
o SBP (50%), UTI i pneumonije
o ceftriakson (profilaksa)
 vazoaktivni lekovi
o vazopresin (retko zbog neželjenih dejstva)
o oktreotid
 EGDS sa band ligaturom
Luminalna tamponada
Sengstaken-Blakemore sonda kontroliše refraktorno krvarenje u 90%; limitirana upotreba zbog
potencijalnih komplikacija (aspiracija, opstrukcija disajnih puteva i perforacija jednjaka); držati
je manje od 36h radi prevencije nekroze.
Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS)
Implantacija metalnog stenta između intrahepatičnih grana portne vene i hepatičnih vena od
strane interventnog radiologa. Dilatacija se vrši dok se ne postigne pritisak od ≤12 mmHg u
portnoj veni. Ima 95% uspešnost. Koristi se kad se iscrpi konzervativna terapija.
Komplikacije:
1. intraabdominalno krvarenje
2. krvarenje u bilijarnom stablu
3. infekcija
4. insuficijencija bubrega
5. insuficijencija jetre
6. hepatična encefalopatija
a. 25-30%
Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO)
 kod krvarećih variksa kod spontanog gastrorenalnog ili splenorenalnog šanta
 transjugularno ili transfemoralno se plasira balon-okluzioni kateter preko leve renalne
vene u šant koji se onda sklerotizuje i time obliteriše.
 efikasna kontrola krvarenje iz variksa sa prezervacijom protoka u jetru (smanjen rizik za
encefalopatiju u poređenju sa TIPS-om)
Hirurški šantovi
 Smanjena potreba zbog TIPS-a i transplantacije jetre.
 Indikacija
o MELD skor manji od 15
 o kod pacijenata koji nisu kanditati za transplantaciju jetre
o kada nepostoji mogućnost za TIPS
 Cilj im je da smanje portni pritisak, održi hepatični i portni protok krvi i da se smanji
hepatična encefalopatija.
Vrste:
1. portokavalani šant
a. TLA i LLA; disfunkcija jetre i povećana učestalost hepatične encefalopatije;
otežava transplantaciju
i. retko se koristi
b. Eck 1877. godine
2. mezokavalni šant sa PTFE graftom (8-10mm)
i. VMS – VCI
3. Distalni splenorenalni šant (Warren-ov šant; TLA)
a. danas se najčešće koristi → tehnički najzahtevniji
b. smanjuje rizik od hepatične encefalopatije, a ne interferira sa potencijalnom
transplantacijom jetre
Bolji su portosistemski šantovi manjeg dijametra → smanjuju rizik za encefalopatiju, ali je
povećan rizik za trombozu i ponovno krvarenje.
Hirurško lečenje bez šantova
Kod pacijenata sa ekstrahepatičnom trombozom vene i refrektornim krvarenjem iz variksa.
Splenektomija – kod levostrane portne hipertenzije.
Sugiura procedura - ekstenzivna devaskularizacija stomaka, distalnog jednjaka sa njegovom
transekcijom, splenektomijom, trunkalnom vagotomijom i piloroplastikom; zavisi od hepatične
rezerve.
TRANSPLANTACIJA JETRE
Pacijenti sa cirozom jetre, portnom hipertenzijom i krvarenjem iz variksa najčešće ne umiru
zbog krvarenja nego zbog insuficijencije jetre. Predstavlja definitivnu terapiju jer omogućava
dugogodišnje preživljavanje.
Indikacija
 terminalna faza insuficijencije jetre
 refraktorno krvarenje iz variksa
Na preživljavanje ne utiče prethodna terapija
 endoskopska “band” ligatura
 TIPS
 splenorenalni i mezokavalni šant
 portokavalni šant
o znatno otežava transplantaciju
Hepatična transplantacija dovodi do izlečenja većine hemodinamskih i humoralnih promena
nastale usled ciroze.
Budd-Chiari Syndrome BCS
Retka kongestivna hepatopatija koja nastaje zbog opstrukcije hepatičnih vena. Učestalost 1 na
100,000.
 Primarna BCS
 o endoluminalna venska tromboza
 Sekundarni BCS
o spoljna kompresija ili infiltracija vena
U 75-90% postoji jedan ili više rizika za trombozu kod primarnog BCS.
Etiologija
1. primarne mijeloproliferativne bolesti
a. esencijalna trombocitopenija ili polycythemia rubra vera (PRV) – 35-50%
2. nasledne trombofilije
3. rezistencija na aktivirani protein C
a. Leiden-ova mutacija faktor V - 25%
4. antikardiolipinska antitela
5. hiperhomocisteinemija
6. oralni kontraceptivi
Klinička slika. Klinički značajan BCS nastaje usled opstrukcije dve ili više hepatične vene.
 hepatomegalija, kongestija jetre, bol u gornjem desnom kvadrantu
 smanjena perfuzija jetre sa neinflamatornom centrilobularnom nekrozom se može videti
u 70%
 dovodi do hr. portne hipertenzije i ascitesa
o hipertrofija lobusa kaudatusa u 50% (on se direktno prazni u VCI) → što može
dovesti do dodatne opstrukcije VCI
Dijagnostika.
 UZ + Doppler
o smanjeni/izostaje protok u hepatičnim venama
o „spider web“ hepatične vene i kolaterale
 CT ili MRI
o procena tromboza vene i evaluacija VCI je limitirano jer se ne prikazuje direktni
protok
 hepatična venografija
o može verifikovati ekstenzivnost tromboze hepatične vene i izmeriti pritisak u VCI
Terapija. Ukoliko ima portnu hipertenziju i ascit isto kao kod ciroze.
 sistemska AK terapija
 radiološke intervencije
o perkutana angioplastika i TIPS u kombinaciji sa trombolitičkom terapijom
 hirurške intervencije
o hirurški šantovi (LLA portokavalni šant)
o transplantacija jetre
INFEKCIJE JETRE
Piogeni apsces jetre
 solitarni ili multipli (saćasti)
 najčešće u desnom lobusu
 monobakterijski (40%), polimikrobni (40%) i sterilni (20%)
o gram-negativne bakterije
 Escherichia coli – 2/3, Streptococcus faecalis, Klebsiella, i Proteus vulgaris
 o anaerobi - Bacteroides fragilis
o kod endokarditisa i infekcije katetera - Staphylococcus i Streptococcus
 ranije najčešće bio kod apendicitisa i divertikulitisa (+ Kron); sada se često dešava zbog
poremećene bilijarne drenaže, subakutnog bakterijskog endokarditsa, infekcije katetera,
kod vađenja zuba)
Klinička slika.
 bol u gornjem desnom kvadrantu
 groznica
 ikterus (1/3)
Dijagnostika.
1. anamneza i fizikalni pregled
2. laboratorija
a. Le, sedimentacija Er i elevacija AP
b. hepatogram
i. promene nisu uobičajne
3. hemokulture
a. identifikuje u 50%
4. UZ
5. CT
6. MRI
Terapija
1. identifikacija i lečenje izvora infekcije
2. AB
a. I.V., širokospektralni „ex juvantibus“
b. po antibiogramu (perkutana aspiracija)
c. traje 8. nedelja uspešnost 80-90%
3. perkutana drenaža
a. retko uspešna
4. hirurška drenaža (laparoskopski ili klasično)
a. kada se iscrpi konzervativno lečenje
AMEBNI APSCES
 Entamoeba histolytica (10% populacije)
o suptropske klime
o ciste u vegetativnoj formi mogu da prežive van ljudskog tela
o ingestija ciste → u kolonu se transformiše u trofozoit → invazije mukoze →
portni sistem → jetra (retko prolazi portnu cirkulaciju u mozak i pluća)
o dovodi do bloka intrahepatične portne cirkulacije → fokalna infarkcija hepatocita
i destrukcija parenhima protelitičkim enzimima
o najčešća lokalizacija → desna jetra u blizini dijafragme
o izgled – čokoladni sadržaj
Dijagnostika.
 fizikalni pregled i anamneza (putovanja)
 Laboratorija
 o leukocitoza
o blago povećana AP (skoro uvek)
o povišene transaminaze i bilirubini nisu uobičajni
 antitela na E. histolytica
o visoka senzitivnost (retko je lažno negativan)
 Uz i CT abdomena
o dijagnostikuje apsces ali ne i da je uzrok ameba
Terapija.
 Metronidazole 3x750 mg
o 7 - 10 dana
o uspešnost u 95%
 aspiracija apscesa
o retko potrebna
Hidatidna bolest
Echinococcus granulosus – može biti u obliku larve ili ciste. Adultna forma se nalazi kod vukova,
pasa, lisica i sl. i one se inficiraju jedući hidatidnu cisu npr. ovce. Skoleksi u cisti se uhvate za
tanka creva psa i razviju se u adultnu formu. Svaki crv proizvodi oko 500 jajašca koji pas defecira
i koja može zaraziti prelaznog domaćina → ovcu, svinju, čoveka, stoku. Kada se čovek zarazi
dolazi do razgradnje hitinskog omotača ovuma u želucu i koji preko mukoze tankog creva
prodira u portnu cirkulaciju i dolazi do jetre gde dolazi do sazrevanja ciste. Oko 70% cisti završi u
jetri (hepatični sinusi), ali mogu biti i u plućima, slezini, mozgu i kostima.
Klinička slika. Bol u gornjem desnom kvadrantu, abdominalna distenzija. U slučaju rupture
može doći do alergijske ili anafilaktičke reakcije.
Dijagnostika.
1. ELISA
a. ehinokokni antigeni - 85%
b. mogu biti negativni kod inficiranih pacijenata ukoliko cista nije procurela ili nema
skolekse ili ako je parazit umro
2. Eozinofilija
a. 30%
3. UZ i CT
a. dobro ograničene hipodenzne lezije sa dobro organizovanim zidom
b. prstenaste kalcifikacije su prisutne 20-30%
i. može doći do potpune kalcifikaicje ciste → inaktivna bolest ili je
organizam umro
c. ćerke ćelije su periferno locirane od glavne ciste i blago su hipodenzne
4. MRi
Terapija.
Konzeravitno
 albendazol
o manje asimptomatske ciste
Hirurgija (laparoskopska ili otvorena)
 parcijalna pericistektomija sa totalnom cistektomijom i instilacijom skolicidalnog agensa
  anatomska resekcija jetre
Echinococcus multilocularis – bole severne hemisfere; progresija bolesti kao kod E. granulozusa
samo su ciste multilokularne. Česte zahvata pluća (alveolarni ehinokok). Stalni domaćin - psi,
vukovi, lisice; prelazni domaćin – los, glodari i čovek (slučajno)
Terapija. Albendazol; ređe resekcija (generalizovana granulomatozna reakcija u plućima)
Askarijaza (Ascaris lumbricoides)
Bliski istok, Indija i južna afrika. Valjkast crv. Njegova jajašca (ova) dolaze retrogradno do jetre iz
GIT-a preko žučnih puteva; u žučnim putevima ili jetre se razvija u odraslu formu. Odrasli crv je
dužine 10- 20cm i može dovesti do parcijalne opstrukcije žučnih puteva ili sekundarnog
holangitičnog apscesa. Askaris predstavlja nidus za razvitak intrahepatične kalkuloze.
Klinička slika.
1. bilijarna kolika
2. ak. holecistitis
3. ak. pankreatitis
4. hepatični apsces
Dijagnostika.
1. nativni RTG
2. UZ
3. ERCP
a. mogu se vizualizovati crvi u duodenumu ili žučnim putevima
Terapija.
1. konzervativna
a. piperazin citrat, mebendazole ili albendazol u kombinaciji sa ERCP ekstrakcijom
2. hirurgija
a. ukoliko se ne može izvaditi putem ERCP-a
Šistozomijaza (ilharzija, pužna groznica i Katajama groznica)
Oko 200 miliona obolelih u 74 zemlje (afrika, azija i jučna amerika). Hepatična forma se dešava
kada ovum dođe do jetre iz creva preko portne cirkulacije. Jajašca, koja se eksrektuje sa
fecesom, u vodi postaju slobodno plivajući embrion koji zarazi slatkovodnog puža (prelazni
domaćin) da bi se u njemu razvio u odraslu jedinku. Nakon toga odrasla jedinka preko kontakta
sa kožom ulazi u ljudsko telo i preko kapilara u krvotok gde dolazi do njihove hematogene
diseminacije. Kada uđe u jetru preko portne cirkulacije dolazi do njihovog zaglavljivanja i
rapidnog rasta koji dovodi do granulomatozne reakcije jetre sa posledičnom cirozom.
Klinička slika.
 prvi stadijum
o svrab na mesto ulaska
 drugi stadijum
o groznica, urtikarija i eozinofilija
 treći stadijum
o hepatična fibroza sa razvojem presinusoidne portne hipertenzije
o jetra se smanjuje, slezina uvećava i razvijaju se komplikacije portne hipertenzije
Dijagnostika.
1. pregled stolice
 2. serološki test
a. govori o prethodnim infekcijama; negativni test isključuje oboljenje
3. transaminaze
a. obično normalne
4. AP
a. lako povećana
5. smanjeni albumini
a. često krvarenje iz GIT-a i malnutricija
Terapija.
1. konzervativno
a. prevencija
b. prazikvantel (40-75 mg/kg u jednoj dozi)
c. band ligatura variksa
2. hirurgija
a. distalni splenorenal šant ili želudačna devaskularizacija sa splenektomijom
VIRUSNI HEPATITISI
Hepatitis A – akutno samolimitirajuće oboljenje koje retko dovodi do fulminantne insuficijencije
jetre. Klinička slika – slabost, malaksalost, mučnina, povraćanje, anoreksična groznica i bol u
desnom gornjem kvadrantu, žutica i hepatomegalija; terapija – simptomatska; fulminantni oblik
iziskuje agresivnu terapija sa prevodom pacijenta u transplantaiconi centar.
Hepatitis B i C → mogu biti akutna i hronična sa razvojom ciroze i HCC
Hepatitis B. Cilj lečenja hroničnog oblika je supresija virusa jer se time prevenira razvoj ciroze,
insuficijencije jetre i HCC-a. Antivirusna terapija – pegilovani interferon i nukleozidne analoge
(tenofovir i entekavir).
Hepatitis C.
Akutni HCV. Inkubacioni period - 2-26 nedelja; klinička slika – ikterus, mučnina sa bolom u
gornjem desnom kvadrantu; dijagnostika – serumska HCV RNA (PCR – nekoliko dana ili nedelja
nakon izlaganja) i anti-HCV antitela (2-3 meseca nakon izlaganja); terapija – ako se nakon 12
meseci virus spontano ne očisti onda se započinje lečenje pegilovanim interferonom koji
umanjuje virusni odgovor za 80%. Ukoliko se ne leči, kao što je u većini slučajeva jer je često
asimptomatsko oboljenje, dolazi do razvoja hroničnog oblika.
Hronični HCV. Postepeno progresivno oboljenje (nekoliko godina) koje dovodi do ciroze i
potrebe za OLT. Ciroza usled HCV je vodeća indikacija za transplantaciju jetre; postoje 4
genotipa; terapija – genotip I – pegilovani interferon, ribavirin i inhibitor proteaze (telaprevir i
bokeprevir; umanjuju virusni odgovor za 40-70%);
genotip 2, 3 i 4 se leče samo interferonom i
ribavirinom.
Diferencijalna dijagnoza (tabela 31-6)
BIOPSIJA JETRE
Apsolutna kontraindikacija za perkutanu biosiju jetre
  značajna koagulopatija (npr. kod
dekompenzovane ciroze)
 dilatacija žučnih puteva
 suspektan hemangiom ili ehinokokna cista
Relativna kontraindikacija
 gojaznost sa ascitesom
Laparoskopska biopsija ima veći dijagnostički značaj kod
pacijenata sa ascitesom i/ili koagulopatijom +
omogućava bolji staging bolesti i intaabdominalnu
eksploraciju
DIJAGNOSTIKA I ALGORITAM SLUČAJNO
VERIFIKOVANIH PROMENA U JETRI
CISTE JETRE
Najčešće benigne lezije jetre; 4x češće kod žena.
Učestalost 2.8-3.6%.
Kongenitalne ciste
Često asimptomatske (slučajno se otkrivaju).
Jednostavne ciste
Nastaju kao rezultat ekskludiranog hiperplastičnog
bilijarnog duktusa. Često se slučajno dijagnostikuju,
prezentuju se na CT tankim homogenim zidovima
ispunjene tečnim sadržajem bez septacije. Epitel ciste je
pločast i sekretuje serozni nebilijarni sadržaj. Većinom
su asimptomatske osim izuzetno velikih → bol u trbuhu,
rana sitost.
Terapija. asimptomatske jednostavne ciste se najčešće leče interventno.
 perkutana punkcija sa aspiracijom i skleroterapjiom pod kontrolom UZ ili CT
o 90% efikasan
 laparoskopaska ili klasična fenestracija ciste
o ukoliko je perkutana punkcija nedostupna ili iscrpljena
o 90% efikasan
o zid ciste poslati na PHDG
 ako je preostali deo ciste suspektan na malignu alteraciju → enukleacija
ili resekcija
BILIJARNI CISTADENOM
Veliki spororastući tumori desnog lobusa jetre. Najčešće benigni sa rizikom za malignu
alteraciju; klinička slika – bol u trbuhu sa prisutnom abdominalnom masom prilikom palpacije;
dijagnostika – na CT-u ima deblje zidove u odnosu na ciste, sa meko-tkivnim čvorovima i
septacijama; terapija – resekcija.
POLICISTIČNA BOLEST JETRE
Policistična bolest jetre kod odraslih (PCLD) - AD oboljenje; 3. decenija života. Kod 44-76%
porodica postoji mutacija PKD1 i 75% mutacija PKD2. Češće kod žena sa porastom u
poodmaklom senijumu i sa povećanom težinom bubrežne cistične bolesti i disfunkcije bubrega;
klinička slika – asimptomatska (manje od 2 cm); simptomatske ciste su velike ciste sa odnosom
zapremine ciste i zdravog parenhima većim od 1 – bol u trbuhu, distenzija, dispneja i rana sitost
→ progresija bolesti dovodi do bubrežne slabosti i potrebe za hemodijalizom; u većini slučajeva
funkcija jetre je uredna i pored ekstenzivnog oboljenja (retko dolazi do dekompenzacije sa
krvarenjem iz variksa, ascitesom i encefalopatijom); najčešće komplikacije kod PCLD-a su
intracistično krvarenje, infekcija i postraumtaksa ruptura; dijagnostika – lako povišena γ-
glutamyltransferase level, CT ili MRI; može biti povezana sa moždanom aneurizmom,
divertikulozom, mitralnim prolapsom i ingvinalnim kilama.
Terapija. Cilj terapije je da ublaži simptome smanjujući zapreminu jetre.
 konzervativna
o oktreotid i lanreotid
 blago smanjuju zapreminu jetre
o sirolimus (mammalian target of rapamycin (mTOR))
 eksperimentalno istraživanje (nedokazano)
 Interventno
o aspiracije ciste i skleroterapija (etanol, minociklin i tetraciklni; jedna ili više do 5
cm)
 najčešća komplikacija etanola je bol
 Hirurgija
o fenestracija ciste i hirurški „unroofing“ (klasično ili laparoskopski) kod
simptomatskih pacijenata
 omogućava rešavanja više cista u jednoj proceduri ali nosi povećan rizik
za komplikacije (ascites, pl. izliv, krvarenje i curenje žuči)
 efikasno u 92%, ali kod 22% dolazi do recidiva simptoma
o resekcija jetre
 kod masivne hepatomegalije kada fenestracija ne može da smanji njenu
zapreminu
 povećan rizik od krvarenja i bilijarnih komplikacija
 efikasnost - 86%
o ortotopska transplantacija jetre (OLT)
 jedina definitivna terapija
 indikacija kod onesposobljavajućih simptoma koji značajno umanjuju
kvalitet života ili kod onih gde se razvila portna hipertenzija sa
kalorijskom kaheksijom
 kod onih sa policističnom bolesti bubrega i teškom BI razmotra se i
istovremena transplantacija bubrega
KAROLIJEVA BOLEST
Sindrom kongenitalne malformacije intrahepatičnih duktusa koja dovodi do karakteristične
cistične segmente dilatacije intrahepatičnih žučnih puteva. Povezana je sa povećanim rizikom
od kalkuloze bilijarnog trakta, holangitisa i formiranje apscesa u intrahepatičnim žučnim
putevima; cističnom bolesti bubrega. Retko je prisutna ciroza.
Epidemiologija. većina ima tegobe do 30 godine, oba pola isto.
Klinička slika.
  groznica i drhtavica
 bol u trbuhu
 portna hipertenzija
o retko komplikacija u progresiji bolesti
 kalkuloza žučnih puteva - 33%
 maligna alteracija u holangiokarcinom - 7%
Dijagnostika.
 MRi holangiopankreatografija
 ERCP
 perkutana transhepatična holangiografija
Terapija.
 bilijarna drenaža
o ERCP ili PTBD
 resekcija jetre
o kada je ograničena na jedan lobus
o hepatična dekompenzacija ili rekurentni holangitis koji nereaguje na
konzervativnu terapija
o kod malih (T1 ili T2) holangiokarcinoma
BENIGNE LEZIJE JETRE
Ciste, hemangiomi, fokalna nodularna hiperplazija (FNH) i hepatocelularni adenomi.
Učesalost - 20% u opštoj populaciji; znatno češće od maligniteta jetre.
Hemangiom
Najčešće benigna lezija u jetri; sadrže velike endotelne vaskularne prostore i predstavljaju
kongenitalne lezije koje sadrže fibrzono tkivo sa malim krvnim sudovima koji vremenom
porastu. Češće kod žena. Mogu biti mali (≤1 cm) i veliki kavernozni hemangiomi (10-25 cm).
Klinička slika. Često se dijagnostikuju slučajno (asimptomatski). Velike lezije mogu
prouzrokovati simptome zbog kompresije okolnih organa i intermitentne tromboze sa
potrošnom koagulopatijom (Meritt-Kasabach sindrom) koje dovode do njegovog dodatnog
povećanja. Spontano krvarenje je retko.
Dijagnostika.
1. CT
a. bifazični kontrast
b. veliki hemangiomi imaju asimetrične periferne nodusa sa perifernim pojačanjem
koje je izodensno sa velikim krvnim sudovima i pokazuju progresivno
centripetalno punjenje tokom vremena
2. MRI
a. hipointenzivno u T1 protokolu i hiperintenzivno u T2
b. sa gadolinium-om dolazi do perifernog nodularnog uvećanja slično kao na CT-u
3. Terapija – hirurška resekcija (enukleacija ili hepatična resekcija) u slučaju simptoma
ADENOM
Benigni solidni tumori. Češće kod premenopauzalnih žena starijih od 30 godne. Najčešće
solitarni ali mogu biti i multipli. Faktor rizika je upotreba estrogena (oralni kontraceptivi).
Makroskopski su meki, enkapsulirani i ljubičasti do svetlo braon boje. Histološki nemaju žlezde
žučnih puteva i Kupffer-ove ćelije, prave lobuluse i sadrže kongestivne, vakualizovane (usled
nagomilavanja glikogena) hepatocite.
Dijagnostika.
1. CT
a. definisane granice (mogu se pomešati sa metastazama)
b. u venskoj fazi su hipodenzni ili izodenzni
c. u arterijskoj fazi prisutno lako hipervaskularno uvećanje
2. MRI
a. hiperintenzivni na T1 i rano se uvećavaju nakon davanja gadolinium-a
b. novi kontrasti su omogućili da se adenom diferencira od fokalne nodularne
hiperplazije (FNH)
Klinička slika.
 bol u trbuhu – 10-25%
 povećan rizik za spontanu rupturu i krvaranje
 rizik za malignu alteraciju u dobro diferentovan HCC
Terapija. Hirurška resekcija.
Fokalna nodularna hiperplazija (FNH)
FNH je solidna benigna lezija koja najverovatnije nastaje usled hiperplastičnog odgovora na
anomaličnu arteriju. Slično adenomima češći su kod žena u reproduktivnom periodu ali nisu
povezani sa oralnim kontraceptivima.
Dijagnostika.
1. CT
a. bifazični
b. ograničeni sa tipičnim centralnim ožiljkom
c. homogeno uvećanje u arterijskoj fazi često izodenzni ili nevidljivi u venskoj fazi
2. MRI
a. hipointenzivni na T1 a izointenzivni ili hiperintenzivni na T2
b. nakon gadolinium-a su hiperintenzivne
Klinička slika.
 nema spontane rupture
 bez maligne alteracije
Terapija. Praćenje ili resekcija u slučaju simptomatske bolesti ili kada se ne može isključiti
adenom ili HCC; obustava oralnih kontraceptiva ili estrogena.
Hamartom žučnih puteva
Veličine 2-4 mm i može se videti na površini jetre prilikom laparotomije; čvrste, glatke i belo-
žučkaste promene. Neki put ih je teško diferencirati od malih metastatskih promena → biopsija.
MALIGNI TUMORI JETRE
Primarni karcinomi mogu biti iz hepatocita – hepatocelularni karcinom (HCC) ili iz epitela žučnih
puteva – holangiokarcinomi.
Sekundarni (metastaze u jetri) karcinom – 60% kolorektalnog karcinoma razvija metastaze u
jetri; najčešći maligni tumor jetre je metastaza kolorektalnog karcinoma.
HCC
Peti najčešći malignitet na svetu; procenjuje se da godišnje ima 750,000 novoobolelih; treći
najčešći uzrok smrti od malignog tumora.
Faktori rizika.
 HCV i HBV
 alkoholna ciroza
 hemohromatoza
 NASH
U aziji učestalost iznosi od 35-117/ 100,000 ljudi godišnje, SAD – 7/100,000 ljudi godišnje.
Ciroza je prisutna u 70-90%; godišnja maligna alteracija kod ciroze iznosi 2-6%. HCV → ciroza →
HCC; HBV → HCC → ciroza.
Dijagnostika.
1. CT
a. hipervaskularne lezije sa snabdevanjem iz hepatične arterije → hipervaskularne
tokom arterijske faze i relativno hipodenzne tokom odložene faze sa ranim
„washout“-om kontasta od strane arterijske krvi
2. MRi
a. varijabilan na T1 i hiperintenzivan na T2
b. pojačava se u arterijskoj fazi nakon gadolinium-a zbog hipervaskularnosti i
postaje hipointenzivan u odloženoj fazi zbog „washout“-a kontrasta
c. pošto ima tendenciju za infiltracijom portne vene → tromboza portne vene je
visoko suspektan na HCC
Terapija. Multidisciplinarna.

Ukoliko resekcija nije moguća usled loše funkcije jetre pacijent postaje kandidat za
transplantaciju jetre.
Holangiokarcinom
Drugi najčešći primarni karcinom jetre. Adenokarcinom žučnih puteva i može se klasifikovati
kao periferni (intrahepatični) i centralni (ekstrahepatični).
Ekstrahepatični može biti proksimalni i distalni. Proksimalni karcinom se zove hilarni
holangiokarcinom (Klatskin-ov tumor) i deli se prema Bismuth-Corlette klasifikaciji na 4 tipa.
Obično počinje na konfluensu i prezentuje se strikturom i opstruktivnom žuticom, a ne
tumorskom masom zbog čega ga je teško dijagnostikovati. Zapravo on se širi (raste) dužinom
žučnog puta često zahvatajući periduktalne limfatike sa metastazama u ln.
Intrahepatični se prezentuje masom u jetri. Biopsija ukazuje na adenokarcinom ali bez
mogućnosti diferencijacije da li je primaran ili metastatski karcinom → potrebno isključiti
primarni karcinom druge regije. Ređi je od ekstrahepatičnog tumora.
Terapija.
Klatskin-ov tumor
 Hirurška resekcija je jedina šansa za izlečenjem.
 Lokacija i proširenost tumora diktiraju hiruršku proceduru.
 Samo postizanje R0 resekcija (ako je potrebno sa resekcijom jetre) poboljšava 5-godišnje
preživljavanje; 5-godišnje preživljavanje kod R0 – 45%, kod R1 – 26%.
 Nagino je objavio studiju od 132 pacijenata sa Klatskinom kod kojih je rađena njegova
resekcija sa proširenom hepatektomijom i resekcijom lobusa kaudatusa +/- resekcijom
portne vene (u 63 slučaja nakon preoperativne portne embolizacije) i 5-godišnje
preživljavanje je iznosilo 26.8%.
 indikacija za resekciju se postavlja u izostanku primarnog sklerozirajućeg holangitisa
(PSC)
o oko 10% pacijenata sa PSC → transplantacija (veliki broj recidiva i 3-godišnje
preživljvanje manje od 30%); međutim uspešnije rezultate su dobijeni
uvođenjem Mayo kliničkog protokola
 Mayo klinički protokol
o RT (external-beam) + produženo davanje I.V. 5FU sa iridium-192 brahiterapijom
→ staging eksplorativna laparotomija
 15-20% će imati tumorsku promenu iako na restaging-u (CT/MRi i
endoEHO) nije viđena
 ako nema tumora daje se kapecitabin svake 2/3 nedelje do
transplantacije
o 5-godišnje preživljavanje nakon transplantacije iznosi 70%
o indikacije su neresektabilan Klatskin ili Klatskin sa PSC
 tumori moraju radijalno biti ≤3cm bez intrahepatičnih i ekstrahepatičnih
metastaza
 ne sme imati prethodnu RT i transperitonealnu biopsiju
Intrahepatični tumor
 3-godišnje preživljavanje – 55% (ukoliko je resektabilan)
o prediktori lošeg preživljavanja uključuje vaskularnu invaziju, pozitivne margine i
multipli tumori
o nezavisni prognostički faktori koji su negativno uticali na ukupno preživljavanje
su: izostanak mukobilije, nepapilarni tip tumora, uznapredovali tumor,
nehepatektomija i bez adjuvantne HT
 može se uraditi OLT
Karcinom žučne kese
Retko oboljenje i često kod odraslih; agresivan tumor sa lošom prognozom osim kod onih kod
kojih je u ranom stadijumu (incidentomi).
Ukupno 5-godišnje preživljavanje - 5%.
Epidemiologija. Peto gastrointestinalne maligno oboljenje; međutim iznosi oko 2 - 4%; 2-3x
češće kod žena i najčešće u 7. deceniji.
Etiologija.
Faktori rizika su:
 Kamenje u žučnoj kesi
o najveći rizik za karcinom žučne kese i u 95% je prisutna kod karcinoma žučne
kese
o 20-godišnji rizik <0.5%
o veće kamenje (>3 cm) ima 10-ostruki povećani rizik
o simptomatski pacijenti su u većem riziku
 Polipi žučne kese
o >10 mm
 “porcelanska” žučna kesa
o >20%
 ciste holedoha
 sklerozirajući holangitis
 anomalni uliv duktusa pankreatikusa i bilijarnog duktusa
 ekspozicija carcinogena
o azotoluen
o nitrozamini
Patologija.
 Adenokarcinomi
o 80 - 90%
o Može biti papilarni (manje od 10%), nodularni i tubularni
 skvamocelularni karcinom
 adenoskvamozni karcinom
 mikrocelularni karcinom
Šire se:

 limfnim putem
o prvo u Kalotov trougao (lundov nodus) → peridohalno i hilarno →
peripankreatični, duodenalni, periportalni, celijačni i u slivu AMS
 putem krvi
o vene se direktno prazne u jetru u IVb i V segment
 direktno
Histološki žučna kesa nema laminu muskularis mukoze i submukozu i limfatici se samo nalaze u
subserozi; tumori koji infiltrišu, ali ne prelaze preko tunike muskularis su u niskom riziku od
limfogenih metastaza.
Najčešće se dijagnostikuju kada daju distalne metastaze (40%).
Klinička slika. Početak bolesti isti kod ak. ili hr. holecistitisa. U daljem toku bolesti može doći do
ikterusa, gubitka TT, anoreksije i ascita.
Diferencijalna dijagnoza. Hr. i ak. holecistitis, holedoholitijaza, hidrops i karcinom pankreasa.
Dijagnostika.
1. laboratorija
a. nespecifični i u skladu sa zapaljenjem ili ikterusom
2. UZ
a. senzitivnost 70 -100%
3. CT
a. važan u stagingu bolesti
b. loš u proceni zahvaćenih ln
4. PTC
a. korisna kod ikteričnih radi procene zahvaćenosti žučnih puteva
5. MRCP
a. najbolji
Ukoliko dijagnostika verifikuje neresektabilan tumor potrebno je uraditi biopsiju pod kontrolom
UZ ili CT radi potvrde dijagnoze.
Terapija. Hirurgija je jedinu opcija za izlečenje (ne reaguje na HRT). Međutim zbog često
poodmaklog stadijumu palijativne procedure se češće koriste. Ikterus – ERCP ili perkutani
bilijarni stent.
Preoperativno potrebno je uraditi adekvatan staging ukoliko je tumor lokalizovan bez distalnih
metastaza može se uraditi radikalna operacija.
T klasifikacija tumora i moguće lečenje.
 T1 – ne infiltrišu tuniku muskularis
o incidentomi i smatra se da je holecistektomija dovoljna
o 5-godišnje preživljavanje 100%
 T2 – invazija tunike muskularis
o proširena holecistektomija koja uključuje i resekciju IVb i V segmenta sa
limfadenektomijom ln hepatoduodenalnog ligamenta, VIIIa, celijakusa i
retropankreatično.
o 50% ima pozivitne ln.
 T3 - infiltriše serozu
o ukoliko nema peritonealna diseminacije i regionalne limfadenopatije potrebno je
uraditi proširenu desnu hepatektomiju
 T4 – infiltriše jetru ili druga tkiva
o isto kao T3
Prognoza.
 ukupno 5-godišnje preživljavanje <5% sa medijanom od 6 meseci
 T1 – odlična prognoza 5-godišnje preživljavanje 85%–100%
 T2 - 5-godišnje preživljavanje >70% kod holecistekomije i limfadenektomija vs. 25 - 40%,
kod samo holecistektomije
 T3 i T4 koji su resektabilni - 5-godišnje preživljavanje 20 - 50%
o međutim medijana kod distalnih metastaza je samo 1-3 meseca.
Recidiv se najčešće javlja u jetri ili u ln (celijačno i retropankreatično); prognoza je loša; smrt
usled bilijarne sepse ili slabosti jetre; palijacija.
METASTATSKI KOLOREKTALNI KARCINOM
Prediktori lošeg ishoda su:
 pozitivni primarni ln
 recidiv u manje od 12 meseci
 tumor veći od 5 cm
 CEA veći od 200 ng/mL
Ranije se smatralo da resekciju treba uraditi ukoliko postoje manje od 4 metastaze; međutim
danas se smatra da je važnija rezidualna funkcija jetre (nakon resekcije) nego broj mestastaza.
Korišćenje neoadjuvantne HT, embolizacije portne vene, etapne hepatektomije (ALPPS),
simultane ablacije i resekcija ekstrahepatičnih tumora povećavaju broj pacijenata kod kojih se
može pokušati resekcija.
METASTAZE NEURENDOKRINOG TUMORa
Postoje mišljenja hirurga i studije koje predlažu agresivni hirurški pristup (debulking) radi
kontrole simptoma i poboljšanja preživljavanja.
Terapija
Studije.
 170 pacijenata (1977- 1998 na Mayo klinici) – 5-godišnje preživljavanje – 61%.
o hepatektomija (91 slučaj - 54%) → recidiv 84% u pet godina.
 Belghiti i sar. predlažu dvo-etapnu proceduru (41 slučaj sa PNET-om i sinhronim
bilobarnim metastazama)
o u prvoj fazi
 resekcija primarnog tumora
 ograničena resekcija metastaza u levoj jetri
 ligatura desne portne vene
o u drugoj fazi
 nakon 8 nedelja i hipertrofije jetre
 desnostrana (+/- proširena) hepatektomija
o 8-godišnje preživljavanje – 79%; recidiv u 8 godina – 26%
Sistemska terapija ima mali uspeh u lečenju ovih tumora. Multimodalna terapija u povećanju
preživljavanja i hormonske simptome predstavlja RF ili mikrotalasna ablacija, intraarterijska
terapija sa hemoembolizacijom ili radioembolizacijom (yttrium-90). Retko i ne rutinski se
primenjuje OLT (histološki karcionoid; primarni tumor odstranjen sa R0 resekcijom; primarni
tumori koji se dreniraju preko portnog sistema; ≤50% zahvaćenog parenhima jetre; dobar
odgovor i stabilna bolest barem 6 meseci pre transplantacije; mlađi od 55 godina).
DRUGI METASTATSKI TUMORI
 skoro svi maligni tumori mogu metastazirati u jetru
 5-godišnje preživljavanje – 20-40% nakon resekcije metastatskih promene jeter kod
dojke, bubrega i drugih GI tumora.
TERAPIJSKA OPCIJA KOD MALIGNOG TUMORA JETRE
Tokom prve godine nakon dijagnoze i započete
terapije CT/MRi je potrebno uraditi na svakih 3-4
meseca; radi praćenja odgovora na terapiju,
progresije i recidiva bolesti. Terapija je individualna i
modifikuje se prema odgovoru i progresiji bolesti.
Resekcija jetre
 primarni karcinom
o resekcija jetre je kod HCC bez ciroze
zlatni standard
o kontraverzno kod selektovanih
slučajeva sa cirozom, a pre sekundarne
OLT
o HCC sa cirozom → OLT
 hepatektomije
o mortalitet – 5%
o resekciona margina manje od 1 cm (samo da je PHDG R0)
Radiofrekventna ablacija (RFA)
 može se izvesti perkutano, laparoskopski ili klasično
 uspešno rešavaju manje promene radi premošćavanja za resekciju ili transplantaciju
Ablacije etanolom, kriohirurgijom ili mikrotalasima
 bezbedno i efikasno kod manjih HCC
 uspešno rešavaju manje promene radi premošćavanja do transplantacije ili da se
izbegne „drop out“
Hemoembolizacije i hemoperfuzija hepatična arterija uz pomoć pumpe
Perkutanim transfemoralnim pristupom se u ulazi u hepatičnu arteriju i uradi embolizacija
segmenta koja vaskularizuje tumor. Najčešća procedura za neresektabilan tumor.
Yttrium-90 mikrosfere
Selektivna unutrašnja radioembolizacija ili transarterijska radioembolizacija (TARE) kod
inoperabilnih ili metastatskih tumora.
Stereotaktična radiohirurgija i intenzitet-mobularna RT
Downstaging
Sve gore tehnike se koriste radi „downstaging“-a bolesti da bi odgovoralo Milanskom
kriterijumu (tumor manji od 5 cm, ili tri tumora manja od 3 cm sa izostankom vaskularne
infiltracije imaju 4-godišnje preživljavanje od 85%; pacijenti sa ovakvim nalazom dobijaju poene
koje im omogućavaju da se penju na transplantacionoj listi).
Sistemska HT i molekularna ciljana terapija
Citotoksična HT nije efikasna pogotovo kod cirotičnih pacijenta. Može se koristiti kao
monoterapija - Doksorubicin, kapecitabin (sa titanijumom-silikatom); politerapija FOLFOX,
GEMOX, GELOX.
Sorafenib (inhibitor multikinaza) je u SHARP studiji (Sorafenib HCC Assessment Randomized
Protocol) pokazao benefit od 3 meseca u preživljavanju neresektabilne primarne ili metastatske
maligne bolesti jetre.
Pored sorafeniba mogu se koristiti i: Brivanib (dual tyrosine kinase inhibitor of VEGFR and
FGFR), Linifanib (dual tyrosine kinase inhibitor of VEGFR and PDGFR), Everolimus (mTOR) itd.
Citotoksična terapija se može koristiti u kombinaciji sa sorafenibom.
HIRURŠKE TEHNIKE RESEKCIJE JETRE

TEHNIKA I INSTRUMENTI ZA RESEKCIJU JETRINOG PARENHIMA