‫طلب االنخراط يف املؤسسة‬

‫(خاص مبؤسســات التعليم والتكوين اخلاص)‬

‫أنا املوقع(ة) أسفله ‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫السيد(ة) ‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ب‪.‬ت‪.‬و‪: .‬‬
‫‪.................................................................................‬‬ ‫العنــوان ‪ ................................................................................................................................................................ :‬الربيــد االلكــروين ‪:‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬ ‫الهاتــف النقــال ‪ ........................................................................................................................ :‬الهاتــف الثابــت ‪:‬‬

‫بصفتي ممثال قانونيا ملؤسسة ‪:‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪:‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫رقــم الرخصــة ‪ ...................................................................................................... :‬رقــم االنخــراط ص‪.‬و‪.‬ض‪.‬ج ‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان املؤسسة ‪:‬‬
‫مهني‬ ‫عايل‬ ‫ثانوي‬ ‫إعدادي‬ ‫ابتدائي‬ ‫أويل‬ ‫املستويات الدراسية ‪:‬‬

‫أرغ ــب يف توقي ــع اتفاقي ــة انخ ــراط م ــع مؤسس ــة حمم ــد الس ــادس للنه ــوض باألعم ــال االجتماعي ــة للرتبي ــة والتكوي ــن‪ ،‬لتمك ــن‬
‫العامل ــن لدين ــا م ــن االنخ ــراط باملؤسس ــة واالس ــتفادة م ــن خدماته ــا طبق ــا ألح ــكام القان ــون ‪ 73.00‬احمل ــدث واملنظ ــم له ــا‪،‬‬
‫الص ــادر بتنفي ــذه الظه ــر الش ــريف رق ــم ‪ 1.01.197‬امل ــؤرخ يف ‪ 11‬م ــن جم ــادى األوىل ‪( 1422‬ف ــاحت أغس ــطس ‪ ،)2001‬كم ــا‬
‫مت تغي ــره وتتميم ــه بالقان ــون ‪ 79.19‬الص ــادر بتنفي ــذه الظه ــر الش ــريف رق ــم ‪ 1.21.84‬امل ــؤرخ يف ‪ 15‬م ــن ذي احلج ــة ‪1442‬‬
‫(‪ 26‬يوليـــوز ‪)2021‬؛‬
‫كمــا أصــرح بشــريف أن كل املعلومــات التــي أدليــت بهــا صحيحــة وأن كل الوثائــق املرفقــة بطلبــي هــذا‪ ،‬وثائــق أصليــة وليســت‬
‫مــزورة‪ ،‬ويف حالــة ثبــوت العكــس أحتمــل مســؤولية تصريحــي‪ ،‬وجميــع اإلجــراءات القانونيــة التــي يســمح بهــا القانــون‪.‬‬

‫*إحاطة قانونية ‪:‬‬

‫‪-‬تقــوم املؤسســة بتجميــع معطياتكــم الشــخصية بواســطة هــذه االســتمارة مــن أجــل تدبــر منخرطيهــا واملســتفيدين‬
‫مــن خدماتهــا‪.‬‬
‫‪-‬ه ــذه املعاجل ــة مرخ ــص له ــا م ــن ط ــرف اللجن ــة الوطني ــة ملراقب ــة حماي ــة املعطي ــات ذات الطاب ــع الش ــخصي حت ــت‬
‫رقـــم ‪A-GC-310 / 2019‬‬
‫‪ -‬ميكن تسليم املعطيات إىل شركاء املؤسسة ومقدمي اخلدمات املكلفني بتدبري براجمها االجتماعية‪.‬‬
‫‪-‬ملمارس ــة حقوقك ــم يف الول ــوج للمعلوم ــات أو تصحيحه ــا أو االع ــراض عل ــى اس ــتعمالها وفق ــا ملقتضي ــات القان ــون‬
‫‪ ،09-08‬ميكنكم االتصال باملؤسسة عرب قطب املنخرطني والشبكة‪.‬‬

‫‪.............................................................‬‬ ‫حرر يف ‪............................................................. :‬بتاريخ ‪:‬‬

‫التوقيع ‪:‬‬