SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT CERMIN

28400 MENTAKAB
PAHANG DARUL MAKMUR
KodSekolah : CBA 7157 Tel : 09-2701507
Fax : 09-2701508

BORANG PERMOHONAN PENGGUNAAN DEWAN BESAR SK BUKIT CERMIN

MAKLUMAT PEMOHON

NAMA :_______________________________________________________

NO. K/P :_______________________________________________________

ALAMAT :_______________________________________________________

: ______________________________________________________

NO TEL RUMAH :______________________________

PEJABAT :______________________________

BIMBIT :______________________________

MAKLUMAT PENGGUNAAN DEWAN

TARIKH PENGGUNAAN :___________________HINGGA_________________

MASA :___________________HINGGA_________________

TUJUAN :______________________________________________________

MAKLUMAT SUMBANGAN KEPADA PIBG SK BUKIT CERMIN

Bil Perkara Bayaran (RM) Had penggunaan (Jam)

1 Program (kursus, bengkel, pertandingan dan RM 50.00 1 Jam

seumpamanya)

2 Kenduri (perkahwinan, keraian, jamuan dan RM 600.00 1 Hari (7.00 Pagi – 9.00
seumpamanya) Malam)

3 Penggunaan untuk beriadah secara RM20.00 5.00 pm – 7.00 pm

berkala/berjadual ( sekali pengunaan )
SYARAT- SYARAT PENGGUNAAN

1. Pihak sekolah ( Guru Besar) berhak untuk membatalkan kelulusan yang diberikan
sekiranya pada tarikh yang dipohon, terdapat penggunaan rasmi kerajaan /
pembaikian dewan dan lain-lain. Pihak sekolah akan memaklumkan melalui
panggilan telefon atau surat menyurat untuk membatalkan permohonan
pengguna/pemohon.
2. Pengguna/pemohon hendaklah menjelaskan bayaran sumbangan selepas
penggunaan pada hari tersebut.
3. Pengguna/Pemohon harus menanggung, membayar dan menjelaskan segala
kerugian kepada pihak sekolah / PIBG terhadap sebarang kehilangan atau kerosakan
barangan, alat perkakas atau kelengkapan dewan.
4. Pengguna/Pemohon tidak boleh membuat sebarang tuntutan kepada pihak sekolah
bagi apa-apa kehilangan atau kerosakan harta benda kepunyaan
pengguna/pemohon.
5. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keselamatan dan keselesaan orang awam
sepanjang tempoh penggunaan.
6. Pengguna/Pemohon mestilah memastikan dewan kosong dan bersih tidak lewat 30
minit selepas tamat tempoh penggunaan.
7. Pengguna/Pemohon hendaklah menjaga dewan supaya dalam keadaan bersih dan
semua sampah sarap hendaklah dibuang ke dalam bekas yang disediakan oleh pihak
sekolah termasuk kebersihan di dalam dewan, tamdas, luar dewan dan lain-lain
fasiliti yang disediakan.
8. Tidak memasak apa-apa makanan di dalam dewan.

Tandatangan Pemohon,

................................................... ...................
( ) Tarikh