Jawatankuasa pengurusan bencana daerah penampang 2024

Jawatankuasa Pengurusan Bencana Daerah Penampang

(Borang Permohonan Wang Ehsan Kerajaan)

A. BUTIRAN PEMOHON

1. Nama Pemohon :_______________________________ 5. Bangsa : ____________________

2. No Kad Pengenalan :________________________________ 6.Pekerjaan : ___________________

3. No Telefon :_____________________________ 7. Status Perkahwinan : _____________

4. Alamat Tempat Tinggal :__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
8. Pendapatan isi rumah : Tandakan [ ] pada jawapan anda dibawah

a. RM 1,250 ke bawah [ ] b. RM 3000 ke bawah [ ] c. RM 5000 ke bawah [ ]

d. RM 7000 ke bawah [ ] e. RM 10,000.00 ke bawah [ ] f. RM 10,000.00 ke atas [ ]

______________________________________________________________________________________________

B. BUTIRAN STRUKTUR KELUARGA

Nama Pertalian No. KP Pekerjaan

(Suami/Isteri/Anak)

a. _______________________ _____________________ _______________ __________________

b. _______________________ _____________________ _______________ __________________

c. _______________________ _____________________ _______________ __________________

d. _______________________ _____________________ _______________ __________________

e. _______________________ _____________________ _______________ __________________

f. _______________________ _____________________ _______________ __________________

Disahkan Oleh : Tandangan Pemohon Tarikh :

(...............................) (................................)
JKKK/JKDB
Nama :
Kampung :
Daerah :
*sila kepilkan salinan ic, gambar rumah dan gambar salinan bil elektrik*