S.No.

2 FORM 6
सं या 2 प 6
GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH
म य देश सरकार
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
GRAMA PANCHAYAT AMILAKI
ाम पंचायत अिमलक

DEATH CERTIFICATE
मृ यु माण प

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS AND DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA
PRADESH REGISTRATION OF BIRTHS AND DEATHS RULES 1999)
(ज म और मृ यु र ज टीकरण अ धिनयम, 1969 क धारा 12/17 तथा म य देश ज म और मृ यु र ज टीकरण िनयम 1999 के िनयम 8/13 के अंतगत जारी िकया गया)
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH
WHICH IS THE REGISTER FOR GRAMA PANCHAYAT AMILAKI OF TAHSIL/BLOCK HUZUR OF DISTRICT REWA OF STATE/UNION
TERRITORY MADHYA PRADESH, INDIA
यह मा णत िकया जाता है िक िन न ल खत सूचना मृ यु के मूल लेख से ली गई है जो िक ाम पंचायत अिमलक तहसील हुज़ूर जला रीवा रा य/संघ देश म य देश, भारत के र ज टर म
उ खत है।

NAME OF DECEASED / मृतक का नाम: SATYAVATI MISHRA / स यवती िम ा SEX / लग: FEMALE / मिहला

AADHAAR NUMBER / आधार सं या :

XXXX-XXXX-3381

DATE OF DEATH / मृ यु क त थ: PLACE OF DEATH / मृ यु का थान :

17-06-2024 1:00 AM AMILKI, AMILKI, AMILKI, HUZUR, REWA, MADHYA PRADESH, 486550 /
SEVENTEENTH-JUNE-TWO THOUSAND TWENTY FOUR ◌ािम क , ◌ािम क , अिम क , हुज़ूर, रीवा, म य देश, 486550

AGE OF DECEASED / मृतक क आयु: NAME OF HUSBAND / WIFE / प त/प नी का नाम:

91 YEARS 5 MONTH(S) 11 DAY(S) RAMLAL MISHRA / रामलाल िम ा

NAME OF MOTHER / माता का नाम: NAME OF FATHER / िपता का नाम:

AADHAAR NUMBER OF MOTHER / माता का आधार नंबर: AADHAAR NUMBER OF FATHER / िपता का आधार नंबर:

ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME OF DEATH / मृतक का मृ यु के समय

PERMANENT ADDRESS OF DECEASED / मृतक का थायी पता :
का पता:
AMILKI, AMILKI, AMILKI, HUZUR, REWA, MADHYA PRADESH, 486550 /
AMILKI, AMILKI, AMILKI, HUZUR, REWA, MADHYA PRADESH, 486550 /
◌ािम क , ◌ािम क , अिम क , हुज़ूर, रीवा, म य देश, 486550
◌ािम क , ◌ािम क , अिम क , हुज़ूर, रीवा, म य देश, 486550

REGISTRATION NUMBER / पंजीकरण सं या: DATE OF REGISTRATION / पंजीकरण िदनांक:

D202423064910000015 06-07-2024

REMARKS (IF ANY) / िट पणी (यिद कोई हो):

umra adhik hone

DATE OF ISSUE / जारी करने क त थ:

06-07-2024

Updated On : 06-07-2024 12:06:15

SIGNATURE OF ISSUING AUTHORITY / ा धकारी के ह ता र :

Sub-Registrar (BIRTH & DEATH)
सब-र ज टार (ज म एवं मृ यु)
GRAMA PANCHAYAT AMILAKI
‘This QR code can be used to check the authenticity of the
ाम पंचायत अिमलक
certificate’

"ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH / येक ज म एवं मृ यु का पंजीकरण सुिन त कर"