Ф ІО-ЗЗ-ПСТ

Редакція від 30.04.2014 №3

Заявка
щодо здійснення інспектування
процесу технічного обслуговування тахографів

Керівнику Органу з інспектування

Агеєву В.Б.

замовника________________________________________
(назва юридичною особи)

_________________________________________________
в особі ___________________________________________
(посада, П.І.Б. керівника юридичною особи)

Адреса, телефон:__________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________,
_________________________________________________,
_________________________________________________,
контактна особа___________________________________
(посада, П.І.Б. представника замовника)

Прошу провести інспектування процесу технічного обслуговування цифрових контрольних

пристроїв (тахографів), який здійснює наш пункт сервісу тахографів (ПСТ), відповідно до Порядку
ведення переліку суб’єктів господарювання, що здійснюють установлення та технічне
обслуговування контрольних пристроїв (тахографів) в автомобільних транспортних засобах,
затвердженого наказом Міністерства інфраструктури України від 17 квітня 2013 року № 226, та
Порядку обігу карток, що використовуються в цифрових контрольних пристроях (тахографах)
затвердженого наказом Міністерства інфраструктури України від 30 травня 2013 № 329.
1. Місцезнаходження (місце проживання) суб’єкта господарювання: _____________________
______________________________________________________________________________;
Місце розташування виробничої бази: ______________________________________________
______________________________________________________________________________;
Телефон: _______________________________, факс: ________________________________;
Е-mail: ________________________________________________________________________;
Банківські реквізити:
Р/р № ___________________________________ в (назва банку) ________________________
______________________________________________________________________________
МФО ______________________________;
ІПН № ______________________________; код ЄДРПОУ ______________________________;
Свідоцтво №________________________ про реєстрацію платника податку на додану вартість

2. Види робіт та типи тахографів

Тип тахографа Види робіт
установлення, активація, періодичні перевірки, технічне ремонт повірка
адаптація обслуговування
Аналоговий * * * *
Цифровий * * * *
* Зазначають марку та модель тахографа згідно з Європейською угодою щодо роботи екіпажів транспортних
засобів, які виконують міжнародні автомобільні перевезення (ЄУТР)

3. Дані щодо персоналу

№ Прізвище, ім’я, по Виконувана Практичний досвід Реквізити документа про
з/п батькові функція, види робіт роботи, стаж роботи проходження спеціальної
підготовки

До заяви додаються:
а) завірені в установленому законодавством порядку копії установчих документів заявника;
б) інформація про виробничу базу ПСТ (за формою наведеною в додатку 1 наказу
Міністерства інфраструктури України від 17 квітня 2013 року № 226);
в) завірені в установленому законодавством порядку копії:
- документів, що підтверджують наявність відповідної підготовки щодо виконання видів робіт з
установлення та технічного обслуговування тахографів, а також документів, що підтверджують
наявність трудових відносин між персоналом та заявником;
- документів, які засвідчують атестацію повірників повірочних лабораторій відповідно до
Закону України «Про метрологію та метрологічну діяльність» (за наявності);
- документів щодо повноважень на проведення робіт з установлення та технічного
обслуговування тахографів від виробника тахографів та/або транспортних засобів (за наявності);
- документів, які підтверджують право використовувати засоби вимірювальної техніки,
випробувальне устаткування, виробничі приміщення та споруди (копія договору оренди або
свідоцтва про право власності та інше);
- документів, що підтверджують повірку або державну метрологічну атестацію засобів
вимірювальної техніки, які використовуються ПСТ та на які поширюється державний метрологічний
нагляд.
г) копія свідоцтва про державну реєстрацію заявника;
д) копія свідоцтва платника податку заявника;

___.__________.201__р.
дата підпис ПІБ Керівника