….............................................................

Pełna nazwa towarzystwa ubezpieczeń

.…...........................................................
…......…..................................................
Adres towarzystwa ubezpieczeń

Wypowiedzenie umowy OC przez nabywcę pojazdu.

W związku z zakupem w dniu …......................... pojazdu marki .............................. nr
rejestracyjny.................................., wypowiadam umowę ubezpieczenia OC o
numerze polisy...................................... .

….....................................................
(Imię i nazwisko nabywcy pojazdu)
…...................................................
…...................................................
(Adres nabywcy pojazdu)
.....…..................................................
(Imię i nazwisko zbywcy pojazdu)
..…..................................................
..…..................................................
(Adres zbywcy pojazdu)

Podstawa prawna: art. 31 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych,

Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. Z 2003 r. Nr 124, poz. 1152).

..…......…........................ dnia ..................... ..…..................................................

miejscowość czytelny podpis nabywcy pojazdu
…..................................................
seria i nr dowodu osobistego

W załączeniu:
1. Kopia umowy sprzedaży pojazdu