KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY SNU DZIECKA

Dzień dobry.

W nawiązaniu do naszej rozmowy, proszę o wypełnienie krótkiej ankiety nt. przyzwyczajeń

sennych dziecka. Wszelkie informacje są oczywiście poufne i nie będą nikomu udostępniane.

Pozdrawiam

Agata Parafińczuk

Proszę podać swoje imię i nazwisko:

Imię dziecka:

Wiek dziecka:

Proszę opisać obecną sytuację związaną z zasypianiem dziecka. Z jakim wyzwaniem w

kontekście snu zgłasza się Pani o wsparcie?

1. W jaki sposób dziecko jest karmione? Proszę podkreślić prawidłową odpowiedź

pierś

mleko modyfikowane

mieszanie (kp+mm)

tylko pokarmy stałe

2. Czy dziecko zasypia przy piersi/butelce?

3. Czy dziecko korzysta ze smoczka? Jeśli tak w jakich sytuacjach?

4. Czy dziecko śpi w swoim łóżeczku?

5. Czy jest u Państwa pokój dla dziecka?

6. Czy dziecko ma przytulankę, z którą śpi?

7. W jaki sposób dziecko usypia? Proszę szczegółowo opisać.

8. Czy jest coś bez czego dziecko nie zaśnie?

9. Ile średnio dziecko ma pobudek w nocy?

10. Ile dziecko ma drzemek w ciągu dnia i jak długo one trwają? Proszę szczegółówo opisać.

11. O której godzinie zaczyna się i kończy ostatnia drzemka, przed snem nocnym?

12. O której godzinie dziecko chodzi spać i o której wstaje?

13. Czy dziecko ma jakieś problemy natury medycznej (refluks, napięcia, inne)?

14. Czy dziecku jest już rozszerzana dieta?

15. O której godzinie jest ostatni stały posiłek (jeśli już jest rd) i co najczęściej dziecko wtedy je?

16. Czy mają Państwo rytuał przedsenny?

17. Co może stanowić największe wyzwanie w kontekście snu dziecka?

18. Na czym Pani/Panu najbardziej zależy?

19. Proszę spróbować opisać typowy dzień dziecka

20. Proszę spróbować opisać charakter swojego dziecka

21. Czy ma Pani/Pan do mnie jakieś pytania przed rozpoczęciem współpracy?

Zasztrzegam sobie autorskie do niniejszego formularza. Kopiowanie i publikowanie poza zgodą autorki zabronione.