CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

Hà Nội, ngày…. tháng …. năm 2022
ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ Ở NGOẠI TRÚ
Kính gửi:
- Thủ trưởng Học viện Quân y;
- Chỉ huy Hệ 1.
Tôi tên là:…………………………………………..Số điện thoại………………………
Zalo………………………………..email………………………………………………
Sinh ngày:……………………………………Cấp bậc:…………………………………
Hiện đang học tại lớp:……………………………………………………………………
Số thẻ học viên:………………………………..Số CMSQ:…………………………….
Đơn vị trước khi đi học:…………………………………………………………………
Số điện thoại cơ quan (đơn vị)…………………………………………………………..
Chức vụ:…………………………………………………………………………………
Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………….
Địa chỉ gia đình (số nhà, đường phố/thôn xóm; phường/xã; quận/huyện; tỉnh/thành
phố):……………………………………………………………………………………
………………………………………………………Số điện thoại:…………………..
Do điều kiện:……………………………………… tôi xin đăng ký ở ngoại trú cùng
với:…………………tại địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn xóm; phường/xã; quận/huyện;
tỉnh/thành phố): …………………………………………………………………… cách
Học viện Quân y……..…km
Mối quan hệ với chủ hộ:…………………………………………………………………
Khi cần có thể báo tin cho……………………………là (vợ, chồng, bố, mẹ):…………
ở địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn xóm; phường/xã; quận/huyện; tỉnh/thành phố)……….
………………………………………………….Số điện thoại:………………………..
Tôi cam đoan sẽ chấp hành nghiêm pháp luật Nhà nước, kỷ luật Quân đội, Quy chế đào
tạo sau đại học, Quy chế quản lý học viên sau đại học; quy định của Học viện, Hệ 1;
chấp hành nghiêm mọi quy định của địa phương./.
XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG XÁC NHẬN CỦA HỆ 1 NGƯỜI VIẾT ĐƠN
CHỦ TỊCH

TRẦN ANH