‫نموذج خالف حول بطاقة‬

Cards Dispute Form

Branch Name ‫اسم الفرع‬ Date D D M M Y Y Y Y ‫التاريخ‬

Customer & Card Details ‫تفاصيل العميل والبطاقة‬

Customer Name ‫إسم العميل‬

Customer ID No. ‫رقم البطاقة الشخصية‬ QNB A/C No QNB ‫رقم حساب‬
Card Number ‫رقم البطاقة‬ Cardholder Name ‫اسم حامل البطاقة‬
* * * * * * * *
Transaction date Merchant Name/ ATM Location(as it appears on the card/account statement) Billing Amount
‫تاريخ المعاملة‬ )‫ كشف الحساب‬/‫ موقع الصراف اآللي (كما هو موضح في البطاقة‬/‫اسم التاجر‬ ‫قيمة الفاتورة‬

I dispute the above transaction(s) appearing on my QNB Credit Card / QNB ‫ حساب‬/ ‫ المعامالت أعاله والتي تظهر في كشف بطاقة االئتمان‬/ ‫ال أوافق على المعاملة‬
Account statement for the following reason(s): :‫الخاص بي لألسباب التالية‬
Note: Dispute should be reported to the bank within 15 days from the statement date ‫ يوما ً من تاريخ الكشف‬15 ‫ يجب إبالغ البنك باالختالف خالل‬:‫مالحظة‬

I didn’t receive the requested cash at the ATM ‫لم أستلم النقد المطلوب من جهاز الصراف اآللي‬
I received part of the requested cash at the ATM, QR ً ‫رياالً قطريا‬ ‫استلمت جزء من النقد المطلوب من جهاز الصراف األلي‬
The signed billed amount is incorrect ‫مبلغ الفاتورة الموقع عليه غير صحيح‬
(Please provide a copy of the sales slip) )‫(يرجى تقديم نسخة من الفاتورة‬
I have paid for this / these transaction(s) by other means. ‫ المعامالت بطريقة أخرى‬/ ‫قمت بتسديد هذه المعاملة‬
(Please provide a proof of alternate payment) )‫(يرجى تقديم دليل على طريقة الدفع البديلة‬

I have already been billed for the above transactions on ‫تم مسبقا ً تحميلي كلفة المعامالت أعاله بتاريخ‬
I have not received the Goods or Services
‫لم أستلم البضائع أو الخدمات‬
(Please provide a copy of the merchant’s delivery terms and your
correspondence, if any)
)‫ إن وجدت‬،‫(يرجى تقديم نسخة من شروط التاجر للتسليم والمراسالت التي قمت بها‬

This is a recurring transaction / subscription. ‫ إشتراك متكرر‬/ ‫هذه معاملة‬

(Please provide a cancellation letter copy) )‫(يرجى تقديم نسخة من خطاب اإللغاء‬
Credit is still not processed by the merchant ‫لم يتم ارجاع قيمة الشراء من قبل التاجر حتي اآلن‬
(Please provide a copy of your credit voucher) )‫(يرجى تقديم نسخة من قسيمة االئتمان الخاصة بك‬

Other ‫أخرى‬
Dispute related comments (if any) )‫مالحظات متعلقة بالخالف (إن وجدت‬

Address ‫العنوان‬ E-mail Address ‫البريد اإللكتروني‬

Mobile ‫رقم الجوال‬ Home ‫رقم هاتف البيت‬
Office ‫المكتب‬ Fax ‫رقم الفاكس‬
I endorse that I shall stand by the truth of this statement for subsequent legal ‫ أو أي‬/‫أقر بصحة المعلومات الواردة في هذه اإلفادة عند االستفسارات القانونية الالحقة من قبل البنك و‬
enquiries by the bank and/or law authorities (if any). .)‫جهات قانونية (إن وجدت‬
I understand that the investigation may take up to 180 days to resolve, and that the ‫ يوما ً وأن البنك يحتفظ بالحق في استرجاع أي ائتمان مؤقت‬180 ‫أعلم أن التحقيق قد يستغرق حتى‬
bank reserves the right to reverse any interim credit given in this regard. .‫تم منحه بهذا الشأن‬

Customer Signature ‫توقيع العميل‬ Date D D M M Y Y Y Y ‫التاريخ‬

If this form is completed and signed by the CCC agent on behalf of the customer, the
‫ يقر الموظف أنه‬،‫في حال تم ملئ هذا النموذج من قبل موظف مركز خدمة العمالء بالنيابة عن العميل‬
CCC agent declares that the terms and conditions has been read to the customer
over the phone and they have accepted by the customer mentioned above verbally. .ً‫تم قراءة الشروط واألحكام عبر الهاتف وأن العميل المذكور أعاله قد وافق عليها شفهيا‬

CCC Agent Signature ‫توقيع موظف مركز خدمة العمالء‬ Fax to ‫فاكس إلى‬

QA/1/3/151 V2.0