Professional Documents
Culture Documents
bệnh án mẫu COPD
bệnh án mẫu COPD
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, mệt, khó thở cả 2 thì, nhiều thì thở ra, môi tím, thở
co kéo cơ hô hấp phụ, ăn ngủ kém.
Diễn tiến bệnh phòng: qua 17 ngày điều trị với thở oxy, dịch truyền, kháng
sinh, Corticoid, dãn phế quản, hạ áp.
+ 5 ngày đầu: còn mệt, khó thở, ăn uống kém, không ngủ được. Huyết áp:
110/60 – 200/70 mmHg phổi thông khí giảm, rale rít, ngáy.
+ 8 ngày kế: giảm mệt, còn khó thở, ăn uống khá, ngủ được. Huyết áp
120/70mmHg. SpO2 9294% oxy qua sonde mũi 4 lít phút, phổi thông khí kh
á hơn, rale ngáy.
+ 3 Ngày gần đây: đi lại 01 vòng trong phòng không thấy mệt, giảm khó thở
nhiều, ăn được, ngủ được. SpO2: 8793% khí phòng, phổi thông khí khá, ít
rale ngáy.
Hiện tại bệnh nhân hết khó thở, không khò khè nhiều, ăn ngủ khá hơn, da
niêm hồng
Tăng huyết áp 02 năm, HAmax : 170/100 mmHg, điều trị không liên tục.
Nằm viện điều trị COPD 4 lần trong 2 năm, lần gần đây nhất trước nhập viện
5 ngày.
3 tháng nay: bệnh nhân thường xuyên thấy khó thở khi đi lại trong nhà, khi
gắng sức
nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi, có xịt thuốc cắt cơn thì mệt giảm nhưng kh
ông hết hẳn.
Bệnh nhân vừa xuất viện về nhà được 5 ngày đang uống thuốc theo toa của
BVĐK TW Cần Thơ chẩn đoán: Đợt cấp COPD/Tăng huyết áp, thuốc điều
trị về nhà: Augmentin 1g 1Vx3 lần uống, Medrol 16mg 1 viên uống, Nexium
40mg 1 viên uống, Kaleoride 0,6g 1 viên x 2 lần uống, Coversyl 5mg 1
viên uống.
2. Gia đình:
Trong gia đình không ai mắc bệnh tương tự.
2. Khám hô hấp:
– Lồng ngực hình thùng, các khoảng gian sườn giãn rộng, co kéo cơ hô hấp
phụ nhẹ, dấu hiệu Roover (+).
– Gõ vang.
– Thông khí giảm 2 bên đáy phổi, ít rale ngáy, ẩm 2 bên phổi.
3. Khám tim:
– Mõm tim đập ở liên sườn V trên đường trung đòn (T).
– Không có rung miu, Harze ()
* Khám mạch:
4. Khám bụng:
– Bụng thon đều, tham gia đều theo nhịp thở
– Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau, dấu chạm thận, bập bềnh thận
()
+ Thông khí giảm 2 bên đáy phổi, ít rale ngáy, ẩm 2 bên phổi.
– Tiền sử:
+ Nằm viện điều trị COPD 4 lần/ 2 năm, lần gần đây trước nhập viện 5 ngày.
+ 3 tháng nay: bệnh nhân thường xuyên thấy khó thở khi đi lại trong nhà.
+ Bệnh nhân vừa xuất viện về nhà được 5 ngày, đang uống thuốc theo toa
của BVĐK TW Cần Thơ chẩn đoán: Đợt cấp COPD/Tăng huyết áp, thuốc
điều trị về nhà: Augmentin 1g 1Vx3 lần uống, Medrol 16mg 1 viên uống,
Nexium 40mg 1 viên uống, Kaleoride 0,6g 1 viên x 2 lần uống, Coversyl
5mg 1 viên uống.
Viêm phổi bệnh viện nặng / tăng huyết áp độ III ( JNC VI) theo dõi nguy cơ
C Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn III.
– Đợt cấp COPD mức độ nặng: bệnh nhân đang điều trị COPD có biểu hiện
tăng khó thở, ho, tăng khạc đàm, đàm vàng nhạt, suy hô hấp: thở co kéo cơ
hô hấp phụ nhiều, tím môi, đầu chi, phổi rale rít, ngáy. Mức độ nặng bệnh
nhân: có 4 đợt cấp trong 2 năm, năm nay >1 đợt cấp, COPD giai đoạn III,
thở co kéo cơ hô hấp phụ nhiều, các triệu chứng còn ít sau khi điều trị ban
đầu. Để chẩn đoán được rõ hơn ta cần tiêu chuẩn vàng đo chức năng hô hấp
sau khi dùng test dãn phế quản ( FEV1/ FVC < 70 và FEV1)
– COPD giai đoạn III: triệu chứng khó thở xuất hiện thường xuyên, bệnh
nhân đi lại trong nhà thấy mệt ( giảm gắng sức). Lồng ngực bệnh nhân hình
thùng có tiền sử viêm phế quản mạn 10 năm, hút thuốc lá 30 gói – năm. Triệu
chứng xuất hiện liên tục trong ngày và ngày càng nặng dần, không thành cơn,
không có tính chu kì.
– Tăng huyết áp độ III ( JNC VI) nguy cơ C: đã phát hiện tăng huyết áp 02
năm, HA cao nhất 170/100mmHg, lần này vào HA: 190/100mmHg, có khả
năng có biến chứng dày thất trái trên ECG, đề nghị làm ECG và siêu âm tim.
– Viêm phổi bệnh viện nặng: bệnh vào viện biểu hiện suy hô hấp, sau xuất
viện được 5 ngày lại vào viện vì ho nhiều, khó thở 2 thì, khạc đàm vàng,
nhưng chỉ ớn lạnh chứ không sốt, phổi không có nhiều ran nổ, để rõ hơn xét
nghiệm BC, CT BC, CRP, X quang ngực thẳng xem có tổn thương nhu mới
xuất hiện.
– ECG,
– CRPhs
– Cấy đàm định lượng và KSĐ ( bệnh nhân có khạc đàm vàng nhạt)
– Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán : siêu âm tim, sinh hóa máu, chức năng thận,
Ion đồ, gluose, BNP)
+ thể tích phổi lớn, thấy đến 11 xương sườn cung sau
– ECG:
+ P cao nhọn: p phế
15/10
10/10
5.560.000 hồng
+ HC 4.420.000
cầu/mm3
11/10
10/10
PH 7,258↓ 7,331
BE (ecf) 4 4,2
BE 1,7 2,6
Ca+ 2.3
Cl– 84
SGOT 24
SGPT 47
CKMB 11.3
Troponin I 0.022
→ Trong những ngày đầu chức năng thận tăng nhẹ nghĩ do bệnh nhân mệt,
khó thở nên ăn uống kém, thiếu nước.
→ K+ tăng xuất hiện lần trước toa thuốc cho 2 viên kaliorid uống mỗi ngày.
– Siêu âm tim:
+ Hở 3 lá ¼.
→ Dầy thất (T): tăng huyết áp tổn thương cơ quan đích (thất (T)
X. Tiên lượng:
Trung bình: lâm sàng cải thiện, bệnh nhân bớt khó thở, co kéo cơ
hô hấp phụgiảm.
Xa: những đợt cấp tái phát, tình trạng tắt nghẽn ngày càng
nặng dần
XI. Dự phòng:
Biết cách sử dụng thuốc tại nhà, đều đặn.
Điều trị tốt bệnh tai, mũi, họng…
Giữ ấm cơ thể khi trời lạnh.
Bỏ thuốc lá.
Đảm bảo dinh dưỡng tốt.