Professional Documents
Culture Documents
مترجم_شفرة_مرض_السكري_الوقاية_من_مرض_السكري_من_النوع_الثاني_وعلاجه
مترجم_شفرة_مرض_السكري_الوقاية_من_مرض_السكري_من_النوع_الثاني_وعلاجه
مترجم_شفرة_مرض_السكري_الوقاية_من_مرض_السكري_من_النوع_الثاني_وعلاجه
من خالل فهم السبب الكامن وراء المرض ،يكشف الدكتور فونغ كيف “
يمكن الوقاية من مرض السكري من النوع الثاني وعكس اتجاهه أيضا
باستخدام طرق غذائية طبيعية بدال من األدوية .هذا كتاب مهم وفي
".وقته .ينصح به بشده
"مارك هيمان ،دكتوراه في الطب ،مؤلف كتاب "الطعام :ما الذي يجب أن أتناوله بحق الجحيم؟
بفضل الدعم العلمي الغني ،أطلق الدكتور جيسون فونغ دعوة واضحة "
إلعادة تقييم كيفية رؤيتنا وعالج مرض السكري .وبالنظر إلى أن ما يقرب
من نصف البالغين في جميع أنحاء العالم يعانون من مرض السكري أو في
طريقهم (مقدمات مرض السكري) ،فإن قراءة كتاب قانون مرض السكري
.أمر ضروري
دكتور .بنيامين بيكمان ،أستاذ مشارك في علم وظائف األعضاء ،جامعة بريجهام يونغ
في كتابه "قانون مرض السكري " ،يوضح الدكتور فونج ضرورة التخلص "
من السكر والكربوهيدرات المكررة واستبدالها بأطعمة كاملة تحتوي على
دهون صحية .ويقدم الدكتور فونج حال سهل المتابعة لعكس اتجاه مرض
السكري من النوع الثاني من خالل معالجة السبب الجذري ،وهو النظام
.الغذائي
ماريا إمريش ،مؤلفة كتاب التطهير الكيتوني لمدة 30يوما
في هذا الكتاب الرائع والمفعم باألمل ،يعلمك الدكتور فونج كل ما تحتاج "
لمعرفته حول كيفية عكس مرض السكري من النوع الثاني .يمكن أن يغير
".العالم
".دكتور .أندرياس إينفلدت ،مؤلف كتاب "ثورة األغذية منخفضة الكربوهيدرات وعالية الدهون
يجب أن يكون قانون مرض السكري على رف كتب كل طبيب وأي مريض "
".يعاني من السيطرة على نسبة السكر في الدم
كاري ديولوس ،دكتوراه في الطب ،المدير الطبي لمركز كريستال كلينك لعالج العمود الفقري
إن قانون مرض السكري استفزازي بال خجل ولكنه عملي . . .مخطط "
.واضح للجميع للسيطرة على نسبة السكر في الدم ،وصحتهم ،وحياتهم
drwillcole.comدكتور .ويل كول ،ممارس الطب الوظيفي الرائد والمعلم في
من خالل عالمته التجارية الفكاهية ،يكشف جيسون فونغ سر إمكانية "
عكس مرض السكري من النوع الثاني من خالل المزيج الصحيح من
النظام الغذائي ونمط الحياة -يمكنك استعادة صحتك وحيويتك .سوف
.يعلمك الدكتور فونج كيف
إيمي بيرجر ،مرض التصلب العصبي المتعدد ،الجهاز العصبي المركزي ،مؤلف كتاب ترياق
الزهايمر
يزيل قانون مرض السكري الضبابية المحيطة بمرض السكري من النوع "
".الثاني ويؤكد أنه بالنسبة لمعظم الناس ،يمكن الوقاية منه أو عكسه
دكتور .كريم خان ،دكتور في الطب ،المجلة البريطانية للطب الرياضي
.أود أن أهدي هذا الكتاب إلى زوجتي الجميلة مينا
.أنت نجمي الذي يقودني ،وبدونه سأضيع إلى األبد
.أنت حياتي ،حبي ،كل شيء بالنسبة لي
محتويات
مقدمة
كيفية عكس ومنع مرض السكري من النوع : 2دليل البدء السريع
الجزء األول :الوباء
الفصل األول :كيف أصبح مرض السكري من النوع الثاني وباء
الفصل الثاني :االختالفات بين مرض السكري من النوع األول والنوع
الثاني
الفصل الثالث :تأثير الجسم كله
الجزء الثاني :فرط أنسولين الدم ومقاومة األنسولين
الفصل الرابع :مرض السكري :خداع السعرات الحرارية
الفصل الخامس :دور األنسولين في تخزين الطاقة
الفصل السادس :مقاومة األنسولين :ظاهرة الفائض
الجزء : 3السكر وظهور مرض السكري من النوع 2
الفصل السابع :مرض السكري مرض ذو عيوب مزدوجة
الفصل الثامن :العالقة بين مقاومة الفركتوز واألنسولين
الفصل التاسع :اتصال المتالزمة األيضية
الجزء : 4كيفية عدم عالج مرض السكري من النوع 2
الفصل العاشر :األنسولين :ليس الحل لمرض السكري من النوع الثاني
الفصل الحادي عشر :أدوية نقص السكر في الدم عن طريق الفم :ليست
الحل
الفصل : 12األنظمة الغذائية منخفضة السعرات الحرارية وممارسة
الرياضة :ليس الحل
الجزء : 5كيفية عالج مرض السكري من النوع 2بشكل فعال
الفصل : 13دروس من جراحة السمنة
الفصل الرابع عشر :األنظمة الغذائية قليلة الكربوهيدرات
الفصل الخامس عشر :الصيام المتقطع
خاتمة
الملحق :نموذجان من خطط الوجبات لمدة أسبوع
الحواشي الختامية
فِهرِس
مقدمة
في غضون جيل واحد فقط ،تحول مرض السكري من حالة نادرة إلى وباء ،وهو
تحول كارثي يطرح أسئلة ملحة :لماذا يعاني الكثير من الناس ،وبشكل
مفاجئ؟ وكيف فشلت سلطاتنا الصحية في تقديم تفسير أو عالج لهذه
اآلفة المدمرة ،على الرغم من إنفاق المليارات؟ لقد تخلوا ،بدال من ذلك،
عن إيجاد عالج ،وأعلنوا أن مرض السكري من النوع 1هو مرض مزمن
.وتقدمي يَ ِعد بحياة تتسم بالتدهور البطيء والمؤلم والموت المبكر
ومن المؤسف أن السلطات المعنية بمرض السكري في مختلف أنحاء
العالم توصلت إلى إجماع على أن األمل األفضل للمرضى يتلخص في
السيطرة على المرض أو تأخيره من خالل االعتماد مدى الحياة على
األدوية المقترنة باألجهزة الطبية والجراحة .ليس هناك تركيز على التغذية
األفضل .وبدال من ذلك ،أعلنت نحو خمس وأربعين جمعية وجمعية طبية
وعلمية دولية في جميع أنحاء العالم في عام 2016أن جراحة السمنة،
وهي مكلفة ومحفوفة بالمخاطر ،يجب أن تكون الخيار األول لعالج مرض
السكري .وهناك فكرة أخرى تمت الموافقة عليها مؤخرا ،وهي إجراء
جديد إلنقاص الوزن ،حيث يتم زرع أنبوب رفيع في المعدة ،إلخراج الطعام
من الجسم قبل أن يتمكن من امتصاص كل السعرات الحرارية ،وهو ما
أطلق عليه البعض وصف "الشره المرضي المحظور طبيا ".وكل هذا
باإلضافة إلى النظام األساسي لمرضى السكري :األدوية المتعددة ،التي
تكلف مئات الدوالرات شهريا ،والتي تشمل األنسولين ،وهو دواء غالبا ما
.يسبب زيادة الوزن
تعتبر هذه التقنيات إلدارة مرض السكري باهظة الثمن ،وتدخلية ،وال
تفعل شيئا لعكس اتجاه مرض السكري -ألنه ،كما يوضح الدكتور جيسون
فونج في كتابه "شفرة مرض السكري "" ،ال يمكنك استخدام األدوية [أو
".األجهزة ]لعالج مرض غذائي
الفكرة الرائدة التي يقدمها الدكتور فونج في هذه الصفحات هي أن
مرض السكري يحدث بسبب استجابة األنسولين في أجسامنا
لالستهالك المفرط المزمن للكربوهيدرات وأن أفضل الطرق وأكثرها
طبيعية لعكس المرض هي تقليل استهالك تلك الكربوهيدرات .إن اتباع
نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات لعالج السمنة ال يمارسه اآلن مئات
األطباء حول العالم فحسب ،بل يدعمه أكثر من خمسة وسبعين تجربة
سريرية ،أجريت على آالف األشخاص ،بما في ذلك عدة تجارب مدتها
.سنتان ،والتي تحديد النظام الغذائي على أنه آمن وفعال
ومن الالفت للنظر أن ممارسة تقييد الكربوهيدرات لمرض السكري
تعود إلى أكثر من قرن من الزمان ،عندما كان النظام الغذائي يعتبر العالج
القياسي .وفقا لنص طبي صدر عام 1923من قبل "أبو الطب الحديث"،
السير ويليام أوسلر ،يمكن تعريف المرض على أنه مرض "يضعف فيه
االستخدام الطبيعي للكربوهيدرات ".ولكن بعد ذلك بوقت قصير ،عندما
أصبح األنسولين الصيدالني متاحا ،تغيرت هذه النصيحة ،مما سمح بتناول
.كميات أكبر من الكربوهيدرات ليصبح هو القاعدة مرة أخرى
لن يتم إحياء فكرة أوسلر إال بعد أن اكتشفها الصحافي العلمي غاري
تاوبز وطورها إلى إطار فكري شامل لفرضية "الكربوهيدرات واألنسولين"،
في كتابه المبدع الذي صدر عام 2007بعنوان "سعرات حرارية جيدة
وسعرات حرارية سيئة " .وقد تم وضع النموذج السريري الحديث لمرضى
السكر من قبل العلماء ستيفن د .فيني وجيف س .فوليك ،وكذلك الطبيب
2
ريتشارد ك .بيرنشتاين .
وفي تطور حديث مثير ،بدأت تظهر اآلن أدلة التجارب السريرية على
مرضى السكري على وجه التحديد .حتى كتابة هذه السطور ،هناك
تجربة واحدة على األقل ،تشمل حوالي 330شخصا ،جارية لعالج المرض
باتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات .وبعد مرور عام واحد ،وجد
الباحثون أن حوالي % 97من المرضى قد خفضوا أو توقفوا عن استخدام
األنسولين ،وأن % 58لم يعد لديهم أي عالج رسمي .تشخيص مرض
السكري 3.وبعبارة أخرى ،نجح هؤالء المرضى في عكس مرض السكري
لديهم ببساطة عن طريق الحد من الكربوهيدرات -وهي النتائج التي
يجب مقارنتها بالمعيار الرسمي لرعاية مرضى السكري ،والذي ينص
".على يقين بنسبة ٪100أن الحالة "ال رجعة فيها
يعتبر الدكتور فونغ ،وهو طبيب أمراض الكلى الممارس الذي اكتسب
شهرة من خالل تقديم الصيام المتقطع للسيطرة على السمنة ،من
المؤيدين المتحمسين والواضحين للنهج منخفض الكربوهيدرات .باإلضافة
إلى رؤاه الرائعة ،فهو يتمتع بموهبة شرح العلوم المعقدة بوضوح وتقديمها
بحكاية مثالية ومحكية .على سبيل المثال ،ال ينسى المرء أبدا صورة
الركاب اليابانيين في ساعة الذروة وهم ُيدفعون في عربات مترو األنفاق
المزدحمة كاستعارة للجلوكوز الزائد في الدورة الدموية والمعبأ في كل
خلية جسدية .لقد فهمنا النقطة :الجسم ال يستطيع التعامل مع الكثير
من الجلوكوز !يشرح الدكتور فونغ العالقة بين الجلوكوز واألنسولين وكيف
أنهما معا ال يؤديان إلى السمنة والسكري فحسب ،بل أيضا ،على
.األرجح ،مجموعة من األمراض المزمنة األخرى ذات الصلة
والسؤال الواضح هو لماذا هذا النهج منخفض الكربوهيدرات غير
معروف على نطاق واسع .في الواقع ،في األشهر الستة التي سبقت
كتابة هذه المقدمة ،ظهرت مقاالت مراجعة رئيسية حول السمنة في
منشورات محترمة مثل نيويورك تايمز ،ومجلة ساينتفيك أمريكان ،ومجلة
تايم ،ومع ذلك ،من بين آالف الكلمات المكتوبة ،لم يكن هناك أي ذكر
تقريبا الكلمة التي يمكن أن تشرح الكثير :األنسولين .إن هذه اإلغفاالت
محيرة ،لكنها لألسف أيضا انعكاس للتحيز الحقيقي السائد في مجتمع
.الخبراء الذي أيد على مدى نصف قرن نهجا مختلفا تماما
وكان هذا النهج ،بطبيعة الحال ،هو حساب السعرات الحرارية وتجنب
الدهون .في السنوات األخيرة ،تراجعت السلطات ،بما في ذلك وزارة
الزراعة األمريكية ووزارة الصحة والخدمات اإلنسانية ،اللتان تنشران بشكل
مشترك المبادئ التوجيهية الغذائية لألمريكيين ،وكذلك جمعية القلب
األمريكية ،عن اتباع نظام غذائي "منخفض الدهون" ،ومع ذلك ما زالوا
يعتقدون يمكن تفسير التحكم في الوزن بما يزيد قليال عن نموذج
السعرات الحرارية الداخلة والسعرات الخارجة .إن قدرا كبيرا من العلوم
الصارمة يفضح هذه الفكرة ،و ولم يتم كبح أوبئة األمراض المزمنة حتى
اآلن ،ولكن بساطته الجذابة ودعم الخبراء واسع النطاق يسمحان له
.باالستمرار
هناك أيضا الحقيقة الصارخة المتمثلة في أن معظم الجمعيات الطبية
اليوم يتم تمويلها بشكل كبير من قبل شركات األدوية واألجهزة ،التي
ليس لديها أي اهتمام بالحلول الغذائية لألمراض .والواقع أن العالج
الغذائي الذي يعكس المرض وينهي الحاجة إلى الدواء يجعلهم خارج
العمل بشكل مباشر .وهذا يجب أن يفسر لماذا أفاد الحاضرون في
أنه وسط ) ( ADAاالجتماعات السنوية األخيرة للجمعية األمريكية للسكري
بحر من العروض التقديمية حول األجهزة الطبية والعمليات الجراحية ،هناك
غياب شبه كامل ألي معلومات حول األنظمة الغذائية منخفضة
الكربوهيدرات .وهذه الحقيقة يجب أن تفسر لماذا ،عندما كتب المديرون
الطبيون لعيادتين للسمنة (بما في ذلك واحدة في جامعة هارفارد )مقالة
افتتاحية نشرت في صحيفة نيويورك تايمز حول عدم وجود مناقشة حول
نفسها النار على ADAلعام ، 2016أطلقت ADAالنظام الغذائي في مؤتمر
عليهم .وقد يفترض المرء أيضا أنه ،باإلضافة إلى تضارب المصالح المالية ،ال بد
أن يكون التنافر المعرفي هائال بالنسبة للخبراء الذين يواجهون معلومات
تشير ضمنا إلى أن معرفتهم ونصائحهم على مدار الخمسين عاما
.الماضية كانت خاطئة بكل بساطة .والواقع أن أكثر من خطأ :مضر
فهذه هي الحقيقة الواضحة :إن نجاح تقييد الكربوهيدرات يعني ضمنا
بشكل مباشر أن العقود العديدة األخيرة من النصائح الغذائية قليلة
الدهون وعالية الكربوهيدرات كانت سببا في تغذية وباء السمنة والسكري
الذي كان المقصود منعه .هذه نتيجة مدمرة لنصف قرن من جهود الصحة
العامة ،ولكن إذا أردنا أن يكون لدينا أي أمل في عكس اتجاه هذه األوبئة،
فيجب علينا قبول هذا االحتمال ،والبدء في استكشاف العلوم البديلة
الواردة في هذا الكتاب ،والبدء في مسار جديد .إلى األمام -من أجل
.الحقيقة والعلم وصحة أفضل
نينا تيشولز
& ، The Big Fat Surprise (Simonمؤلف الكتاب األكثر مبيعا عالميا
)Schuster 2014
كيفية عكس ومنع
:مرض السكري من النوع 2
الجديد ،تأتي VCRمنذ ثالثين عاما ،كانت األجهزة اإللكترونية المنزلية ،مثل جهاز
مصحوبة بدليل تعليمات سميك" .اقرأ جيدا قبل المتابعة" ،توسلت ،ثم
انطلقت في إجراءات اإلعداد التفصيلية وأدلة استكشاف األخطاء وإصالحها
التي وصفت بدقة كل ما يمكن أن يحدث من خطأ .تجاهل معظمنا هذا
الدليل ،وقام بتوصيل مشترياتنا الجديدة ،ثم حاول معرفة الباقي عندما
.بدأت الساعة الزمنية في الوميض عند الساعة 12:00
اليوم ،تأتي األجهزة اإللكترونية الجديدة مصحوبة بدليل البدء السريع
الذي يوضح بعض الخطوات األساسية لتشغيل جهازك .تتم اإلشارة إلى
كل شيء آخر في دليل التعليمات التفصيلي ،والذي يتوفر اآلن غالبا عبر
اإلنترنت ،ولكن ليست هناك حاجة حقا للرجوع إليه حتى تريد أن يقوم
جهازك بأداء وظائف أكثر تعقيدا .تعد كتيبات التعليمات أكثر فائدة بهذه
.الطريقة
اعتبر هذا القسم من الكتاب دليل البدء السريع لعكس مرض السكري
من النوع الثاني والوقاية منه .إنها مقدمة مختصرة عن المرض :ما هو،
ولماذا ال تنجح طرق العالج التقليدية ،وما يمكنك فعله اليوم لبدء إدارة
.صحتك بشكل فعال
حقيقة :مرض السكري من النوع 2يمكن عكسه بالكامل ويمكن الوقاية منه
معظم المتخصصين في مجال الصحة أن مرض السكري من النوع 2هو مرض مزمن
ومتقدم .وهذا يعزز فكرة أن مرض السكري من النوع الثاني هو طريق ذو
اتجاه واحد ،وهو حكم بالسجن مدى الحياة مع عدم وجود إمكانية لإلفراج
المشروط :فالمرض يتفاقم باستمرار حتى تحتاج في النهاية إلى حقن
.األنسولين
ولكن هذه في الواقع كذبة كبيرة ،وهي أخبار ممتازة ألي شخص تم
تشخيص إصابته بمرض السكري أو مرض السكري من النوع الثاني .إن
إدراك مغالطة هذا االعتقاد هو الخطوة األولى الحاسمة في عكس اتجاه
المرض .في الواقع ،معظم الناس يدركون هذا بالفعل بشكل غريزي .من
السهل للغاية إثبات أن مرض السكري من النوع الثاني قابل للشفاء دائما
.تقريبا
لنفترض أن لديك صديقا تم تشخيص إصابته بمرض السكري من النوع
الثاني ،مما يعني أن مستوى الجلوكوز في دمه أعلى باستمرار من
المستويات الطبيعية .وهو يعمل جاهدا ليخسر 50رطال من وزنه ،مما
يمكنه من التوقف عن تناول أدوية خفض الجلوكوز ألن مستويات الدم في
دمه أصبحت اآلن طبيعية .ماذا ستقول له؟ ربما شيء من هذا القبيل
"!عمل عظيم .أنت حقا تعتني بنفسك .استمر"
ما لن تقوله هو شيء مثل "أنت كاذب قذر .يقول طبيبي إن هذا مرض
مزمن ومتطور ،لذا ال بد أنك تكذب .يبدو من الواضح تماما أن مرض
السكري قد انعكس ألن صديقك فقد كل هذا الوزن .وهذه هي النقطة :
.مرض السكري من النوع الثاني هو مرض قابل للشفاء
لقد استشعرنا هذه الحقيقة بشكل حدسي طوال الوقت .لكن تغيير
النظام الغذائي ونمط الحياة فقط – وليس األدوية – هو الذي سيعكس
هذا المرض ،وذلك ببساطة ألن مرض السكري من النوع الثاني هو مرض
غذائي إلى حد كبير .العامل األكثر أهمية بالطبع هو فقدان الوزن .معظم
األدوية المستخدمة لعالج مرض السكري من النوع 2ال تسبب فقدان
الوزن .بل على العكس تماما .األنسولين ،على سبيل المثال ،معروف بأنه
يسبب زيادة الوزن .بمجرد أن يبدأ المرضى بحقن األنسولين لعالج مرض
السكري من النوع ،2فإنهم غالبا ما يشعرون أنهم يسيرون في الطريق
.الخطأ
كثيرا ما يقول مرضى السكري" :أيها الطبيب ،لقد قلت دائما إن فقدان
الوزن هو المفتاح لعكس اتجاه مرض السكري .ومع ذلك فقد وصفت لي
دواء جعلني أكتسب 25رطال .كيف هذا جيد؟ "لم أحصل أبدا على إجابة
مرضية لهذا السؤال المهم ألنه لم يكن هناك أي إجابة .الحقيقة الواضحة
هي أنها لم تكن جيدة .المفتاح لعالج مرض السكري بشكل صحيح هو
فقدان الوزن .ومن الناحية المنطقية ،ألنه تسبب في زيادة الوزن ،لم يكن
.األنسولين يجعل األمور أفضل؛ كان في الواقع يجعل المرض أسوأ
نظرا ألن فقدان الوزن هو المفتاح لعكس اتجاه مرض السكري من
النوع ،2فإن األدوية ال تساعد .نحن فقط نتظاهر بذلك ،وهذا هو السبب
الذي يجعل معظم األطباء يعتقدون أن مرض السكري من النوع الثاني
مزمن ومتقدم .لقد تجنبنا مواجهة الحقيقة المزعجة :وهي أن األدوية لن
تعالج المرض الغذائي .إنها مفيدة مثل جلب الغطس إلى سباق
الدراجات .المشكلة ليست في المرض .المشكلة هي الطريقة التي
.نعالج بها المرض
نفس المبادئ المستخدمة لعكس مرض السكري من النوع 2تنطبق
أيضا على الوقاية منه .ترتبط السمنة ومرض السكري من النوع 2ارتباطا
وثيقا ،وبشكل عام ،زيادة الوزن تزيد من خطر اإلصابة باألمراض .العالقة
ليست مثالية ،ولكن مع ذلك ،فإن الحفاظ على الوزن المثالي هو خطوة
.أولى للوقاية
يصور الكثير من الناس مرض السكري من النوع الثاني كجزء ال مفر
منه من الحياة الحديثة ،ولكن هذا ببساطة غير صحيح .بدأ وباء مرض
السكري من النوع 2في الواقع فقط في أواخر الثمانينات .لذا ،ال نحتاج إال
إلى العودة جيال واحدا إلى الوراء لنجد أسلوب حياة يمكن أن يمنع معظم
.حوادث هذا المرض
حقيقة :مرض السكري من النوع الثاني يحدث بسبب تناول الكثير من السكر
في جوهره ،يمكن فهم مرض السكري من النوع 2على أنه مرض ناجم عن
كثرة األنسولين ،الذي تفرزه أجسامنا عندما نتناول الكثير من السكر .إن
تأطير المشكلة بهذه الطريقة أمر قوي بشكل ال يصدق ألن الحل يصبح
واضحا على الفور .يجب علينا خفض مستويات األنسولين لدينا عن طريق
.تقليل تناولنا الغذائي للسكر والكربوهيدرات المكررة (أحد أشكال السكر)
تخيل جسمك كوعاء سكر كبير .عند الوالدة ،يكون الوعاء فارغا .على
مدار عدة عقود ،تتناول السكر والكربوهيدرات المكررة ويمتلئ الوعاء
تدريجيا .عندما تأكل في المرة القادمة ،يأتي السكر وينسكب على
.جوانب الوعاء ألن الوعاء ممتلئ بالفعل
نفس الوضع موجود في جسمك .عندما تأكل السكر ،يفرز جسمك
هرمون األنسولين للمساعدة في نقل السكر إلى خالياك ،حيث يتم
ف ،فستمتلئ استخدامه للطاقة .إذا لم تحرق هذا السكر بشكل كا ٍ
خالياك بالكامل على مدار عقود وال يمكنها التعامل مع المزيد .في المرة
القادمة التي تتناول فيها السكر ،ال يستطيع األنسولين دفع المزيد منه
إلى خالياك الفائضة ،لذلك ينسكب إلى الدم .ينتقل السكر في الدم في
شكل يسمى الجلوكوز ،ويعد وجود كمية كبيرة منه -المعروف باسم
ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم -أحد األعراض األولية لمرض السكري من
.النوع الثاني
عندما يكون هناك الكثير من الجلوكوز في الدم ،ال يبدو أن األنسولين
يقوم بوظيفته المعتادة المتمثلة في نقل السكر إلى الخاليا .ونقول بعد
ذلك أن الجسم أصبح مقاوما لألنسولين ،لكن هذا ليس خطأ األنسولين
حقا .المشكلة األساسية هي أن الخاليا تفيض بالجلوكوز .ارتفاع نسبة
الجلوكوز في الدم ليس سوى جزء من المشكلة .ال يقتصر األمر على
وجود الكثير من الجلوكوز في الدم فحسب ،بل يوجد الكثير من الجلوكوز
في جميع الخاليا .مرض السكري من النوع 2هو ببساطة ظاهرة فائضة
.تحدث عندما يكون هناك الكثير من الجلوكوز في الجسم بأكمله
واستجابة للجلوكوز الزائد في الدم ،يفرز الجسم المزيد من األنسولين
للتغلب على هذه المقاومة .وهذا يفرض المزيد من الجلوكوز على الخاليا
المتدفقة للحفاظ على مستويات الدم طبيعية .ينجح هذا األمر ،لكن تأثيره
مؤقت فقط ألنه لم يعالج مشكلة السكر الزائد؛ فهو ال يؤدي إال إلى نقل
الفائض من الدم إلى الخاليا ،مما يجعل مقاومة األنسولين أسوأ .في
مرحلة ما ،حتى مع وجود المزيد من األنسولين ،ال يستطيع الجسم دفع
.المزيد من الجلوكوز إلى الخاليا
فكر في تعبئة الحقيبة .في البداية ،تدخل المالبس إلى الحقيبة
الفارغة دون أي مشكلة .ومع ذلك ،بمجرد امتالء الحقيبة ،يصبح من
الصعب ازدحام القميصين األخيرين .تصل إلى نقطة ال يمكنك فيها إغالق
الحقيبة .يمكنك القول أن األمتعة تبدو مقاومة للمالبس .وهذا مشابه
.لظاهرة الفائض التي نراها في خاليانا
بمجرد امتالء الحقيبة ،يمكنك ببساطة استخدام المزيد من القوة
إلدخال القمصان األخيرة فيها .لن تنجح هذه اإلستراتيجية إال بشكل
مؤقت ،ألنك لم تعالج المشكلة األساسية المتمثلة في الحقيبة
الممتلئة .عندما تضع المزيد من القمصان في الحقيبة ،فإن المشكلة -
دعنا نسميها مقاومة األمتعة -تصبح أسوأ .الحل األفضل هو إزالة بعض
.المالبس من الحقيبة
ماذا يحدث في الجسم إذا لم نتخلص من الجلوكوز الزائد؟ أوال ،يستمر
الجسم في زيادة كمية األنسولين التي ينتجها لمحاولة دفع المزيد من
الجلوكوز إلى الخاليا .لكن هذا ال يؤدي إال إلى المزيد من مقاومة
األنسولين ،فيما يصبح بعد ذلك حلقة مفرغة .عندما ال تتمكن مستويات
األنسولين من مواكبة المقاومة المتزايدة ،يرتفع مستوى السكر في الدم .
وذلك عندما يرجح أن يقوم طبيبك بتشخيص مرض السكري من النوع
.الثاني
قد يصف لك طبيبك دواء مثل حقن األنسولين ،أو ربما دواء يسمى
الميتفورمين ،لخفض نسبة الجلوكوز في الدم ،ولكن هذه األدوية ال تخلص
الجسم من الجلوكوز الزائد .وبدال من ذلك ،يستمرون ببساطة في إخراج
الجلوكوز من الدم وإعادته إلى الجسم .ثم يتم شحنها إلى أعضاء أخرى،
مثل الكلى واألعصاب والعينين والقلب ،حيث يمكن أن تسبب في النهاية
.مشاكل أخرى .المشكلة األساسية ،بطبيعة الحال ،لم تتغير
هل تتذكر الوعاء الذي كان مليئا بالسكر؟ ال يزال األمر كذلك .لقد قام
األنسولين ببساطة بنقل الجلوكوز من الدم ،حيث يمكنك رؤيته ،إلى
الجسم ،حيث ال يمكنك رؤيته .لذا ،في المرة التالية التي تتناول فيها
الطعام ،يتسرب السكر إلى الدم مرة أخرى ،وتقوم بحقن األنسولين
لحشره في جسمك .سواء كنت تفكر في األمر كحقيبة ممتلئة أو وعاء
.يفيض ،فهي نفس الظاهرة من جديد
كلما زادت كمية الجلوكوز التي تجبر جسمك على قبولها ،كلما احتاج
جسمك إلى المزيد من األنسولين للتغلب على مقاومته .لكن هذا
األنسولين ال يؤدي إال إلى زيادة المقاومة عندما تصبح الخاليا منتفخة أكثر
فأكثر .بمجرد تجاوز ما يمكن أن ينتجه جسمك بشكل طبيعي ،يمكن
لألدوية أن تتولى المسؤولية .في البداية ،تحتاج إلى دواء واحد فقط،
ولكن في النهاية يصبح اثنان ثم ثالثة ،وتصبح الجرعات أكبر .وإليكم األمر :
إذا كنت تتناول المزيد والمزيد من األدوية للحفاظ على مستوى الجلوكوز
في الدم عند نفس المستوى ،فإن مرض السكري لديك يزداد سوءا في
.الواقع
ماذا يحدث عندما يتراكم الجلوكوز الزائد في الجسم على مدى عشر أو
عشرين سنة؟ تبدأ كل خلية في الجسم بالتعفن ،وهذا هو السبب في
أن مرض السكري من النوع الثاني ،على عكس أي مرض آخر تقريبا ،يؤثر
على كل عضو على حدة .تتعفن عيناك وتصاب بالعمى .الكلى تتعفن
وتحتاج لغسيل الكلى .يتعفن قلبك ،وتصاب بالنوبات القلبية وقصور القلب .
يتعفن دماغك ،وتصاب بمرض الزهايمر .يتعفن كبدك ،وتصاب بمرض الكبد
الدهني وتليف الكبد .تتعفن ساقيك وتصاب بتقرحات القدم السكرية .
تتعفن أعصابك ،وتصاب باالعتالل العصبي السكري .لم يتم إنقاذ أي جزء
.من جسمك
األدوية القياسية ال تمنع تطور فشل األعضاء ألنها ال تساعد على إفراز
كمية السكر السامة .لقد أثبت ما ال يقل عن سبع تجارب متعددة
الجنسيات ،متعددة المراكز ،عشوائية ،خاضعة للتحكم الوهمي ،أن
األدوية القياسية التي تخفض نسبة الجلوكوز في الدم ال تقلل من أمراض
القلب ،القاتل الرئيسي لمرضى السكري .لقد تظاهرنا بأن هذه األدوية
المخفضة للجلوكوز تجعل الناس أكثر صحة ،لكن هذا كان كذبا .لقد
.تجاهلنا حقيقة فريدة :ال يمكنك استخدام األدوية لعالج مرض غذائي
حقيقة :مرض السكري من النوع 2يمكن عكسه ويمكن الوقاية منه بدون أدوية
بمجرد أن نفهم أن مرض السكري من النوع 2هو ببساطة وجود الكثير من
السكر في الجسم ،يصبح الحل واضحا .تخلص من السكر .ال تخفيه بعيدا .
.تخلص منه .هناك حقا طريقتان فقط لتحقيق ذلك
.ضع كمية أقل من السكر 1 .
.حرق السكر المتبقي 2 .
هذا كل شيء .هذا كل ما يتعين علينا القيام به .أفضل جزء؟ كل هذا
.طبيعي ومجاني تماما .ال مخدرات .ال جراحة .دون أي تكلفة
وباء
الصحة العالمية أول تقرير عالمي لها عن مرض السكري في عام 2016ولم
تكن األخبار جيدة .كان مرض السكري كارثة ال هوادة فيها .منذ عام 1980
أي جيل واحد -تضاعف عدد األشخاص المصابين بمرض السكري في -
جميع أنحاء العالم أربع مرات .كيف تحول هذا المرض القديم فجأة إلى
طاعون القرن الحادي والعشرين؟
منذ آالف السنين .وصف النص الطبي المصري ) ( DMعلى مرض السكري
القديم ،بردية إيبرس ،المكتوب حوالي عام 1550قبل الميالد ،ألول مرة
حالة "التبول الزائد 1".في نفس الوقت تقريبا ،ناقشت الكتابات الهندوسية
القديمة مرض المادوميها ،والذي ُيترجم بشكل فضفاض إلى "بول
العسل 2".كان المرضى المصابون ،ومعظمهم من األطفال ،يفقدون الوزن
بشكل غامض .لم تنجح محاوالت وقف الهزال على الرغم من التغذية
المستمرة ،وكان المرض مميتا بشكل موحد تقريبا .ومن الغريب أن النمل
.ينجذب إلى البول ،الذي كان حلوا لسبب غير مفهوم
بحلول عام 250قبل الميالد ،أطلق الطبيب اليوناني أبولونيوس من
ممفيس على الحالة مرض السكري ،والتي تشير في حد ذاتها ضمنا
إلى التبول المفرط فقط .أضاف توماس ويليس مصطلح داء السكري ،
والذي يعني "من العسل "في عام . 1675ويميز هذا الوصف داء السكري
عن مرض مختلف وغير شائع يعرف باسم مرض السكري الكاذب .يتميز
مرض السكري الكاذب ،وهو األكثر شيوعا ،بسبب إصابات الدماغ المؤلمة،
insipidusبالتبول المفرط ،ولكن البول ليس حلوا .ومن المالئم أن كلمة
".تعني "لطيف
بالعامية ،يشير المصطلح غير المحدد لمرض السكري إلى داء
السكري ألنه أكثر شيوعا بكثير من مرض السكري الكاذب .في هذا
الكتاب ،يشير مصطلح مرض السكري فقط إلى مرض السكري ،ولن يكون
.هناك مزيد من النقاش حول مرض السكري الكاذب
في القرن األول الميالدي ،كتب الطبيب اليوناني أريتايوس من كابادوكيا
الوصف الكالسيكي لمرض السكري من النوع األول بأنه "ذوبان اللحم
واألطراف في البول ".يلخص هذا الملخص السمة األساسية لهذا المرض
في شكله غير المعالج :اإلفراط في إنتاج البول يصاحبه إهدار شبه كامل
لجميع األنسجة .ال يمكن للمرضى زيادة الوزن بغض النظر عن ما يأكلونه .
وعلق أريتايوس كذلك قائال" :الحياة (مع مرض السكري )قصيرة ومثير
لالشمئزاز ومؤلمة "ألنه لم يكن هناك عالج فعال .بمجرد اإلصابة ،يتبع
.المرضى مسارا مميتا محددا مسبقا
كان تذوق بول المريض المصاب بالحالوة هو االختبار التشخيصي
في عام ،1776حدد الطبيب (ewww. . .).الكالسيكي لمرض السكري
اإلنجليزي ماثيو دوبسون () 1784-1732السكر باعتباره المادة المسببة
لهذا الطعم الحلو المميز .ولم يتم العثور على الحالوة في البول فحسب،
بل في الدم أيضا .ببطء ،بدأ فهم مرض السكري يتكشف ،ولكن الحل كان
.ال يزال بعيد المنال
في عام ،1797أصبح الجراح العسكري االسكتلندي جون رولو أول
طبيب يصوغ عالجا يحمل أي توقع معقول للنجاح .وقد الحظ تحسنا كبيرا
لدى مريض السكري الذي يتناول نظاما غذائيا يعتمد على اللحوم
بالكامل .ونظرا للتشخيص الكئيب لمرض السكري ،كان هذا النهج بمثابة
تقدم كبير .كان هذا النظام الغذائي منخفض الكربوهيدرات أول عالج من
.نوعه لمرض السكري
وعلى النقيض من ذلك ،نصح الطبيب الفرنسي بيير بيوري (-1794
مرضى السكري بتناول كميات كبيرة من السكر لتعويض ما فقدوه )1879
في البول .ورغم أن المنطق بدا معقوال في ذلك الوقت ،إال أنه لم يكن
استراتيجية ناجحة .توفي الحقا زميل مصاب بالسكري ،لسوء الحظ بما
فيه الكفاية التباع هذه النصيحة ،والتاريخ اآلن يضحك فقط على الدكتور
بيوري الطيب 3.ومع ذلك ،فإن هذه النتيجة تنبئ بالظالل القاتمة لنصائحنا
غير الفعالة للغاية باتباع نظام غذائي عالي الكربوهيدرات في عالج مرض
.السكري من النوع 2
أنشأ أبولينير بوشاردات ( ،)1886–1806والذي ُيطلق عليه أحيانا
مؤسس علم السكري الحديث ،نظاما غذائيا عالجيا خاصا به استنادا إلى
مالحظة أن المجاعة الدورية خالل الحرب الفرنسية البروسية عام 1870
، De la Glycosurie ouأدت إلى انخفاض نسبة الجلوكوز في البول .كتابه
وضع استراتيجيته ) Diabetes Mellitusأو diabète sucré ( Glycosuria
الغذائية الشاملة ،التي حظرت جميع األطعمة التي تحتوي على نسبة
.عالية من السكريات والنشويات
في عام ،1889قام الدكتور جوزيف فون ميرينغ وأوسكار مينكوفسكي
في جامعة ستراسبورغ بإزالة بنكرياس الكلب بشكل تجريبي ،وهو العضو
على شكل فاصلة بين المعدة واألمعاء .بدأ الكلب في التبول بشكل
متكرر ،وهو ما اعتبره الدكتور فون ميرينغ بذكاء أحد أعراض مرض السكري
.األساسي .وأكد اختبار البول ارتفاع نسبة السكر
في عام ،1910اقترح السير إدوارد شاربي شيفر ،الذي ُينظر إليه
أحيانا على أنه مؤسس علم الغدد الصماء (دراسة الهرمونات) ،أن نقص
هرمون واحد أطلق عليه اسم األنسولين هو المسؤول عن مرض
والتي تعني insulaالسكري .كلمة األنسولين جاءت من الكلمة الالتينية
الجزيرة" ،حيث يتم إنتاج هذا الهرمون في خاليا تسمى جزر النجرهانس "
.في البنكرياس
بحلول مطلع القرن العشرين ،أصبح األطباء األمريكيون البارزون فريدريك
ماديسون ألين () 1964-1879وإليوت جوسلين () 1962-1869من
المؤيدين األقوياء لإلدارة الغذائية المكثفة لمرض السكري ،نظرا لعدم
.وجود عالجات مفيدة أخرى
تصور الدكتور ألين مرض السكري على أنه مرض ال يستطيع فيه
البنكرياس المجهد مواكبة متطلبات اإلفراط في تناول الطعام .نظام
عذائي 4.لمنح البنكرياس راحة ،وصف "عالج التجويع ألين" ،والذي كان
منخفضا جدا في السعرات الحرارية ( 1000سعرة حرارية في اليوم )
ومحدودا جدا في الكربوهيدرات (أقل من 10جرام في اليوم ).يتم إدخال
المرضى إلى المستشفى ويتم إعطاؤهم فقط الويسكي والقهوة السوداء
كل ساعتين من الساعة 7صباحا حتى 7مساء .ويستمر هذا النظام
يوميا حتى يختفي السكر من البول .لماذا تم تضمين الويسكي؟ لم يكن
الدواء ضروريا ،ولكن تم إعطاؤه ببساطة ألنه "يبقي المريض مرتاحا بينما
5
يتضور جوعا ".
وكانت استجابة بعض المرضى مختلفة عن أي شيء شوهد سابقا .
لقد تحسنوا على الفور وبأعجوبة تقريبا .ومع ذلك ،مات آخرون جوعا حتى
.الموت ،وهو ما كان يسمى بشكل ملطف الجماد
إن عدم فهم الفرق بين مرض السكري من النوع األول والنوع الثاني
أعاق بشدة فائدة عالج ألين .كان مرضى السكري من النوع األول عادة
من األطفال الذين يعانون من نقص الوزن بشكل كبير ،في حين أن مرضى
السكري من النوع الثاني كانوا في الغالب من البالغين الذين يعانون من
زيادة الوزن .يمكن أن يكون هذا النظام الغذائي منخفض السعرات الحرارية
مميتا لمرضى السكري من النوع األول الذين يعانون من سوء التغذية
الشديد (المزيد حول االختالفات بين هذين النوعين من مرض السكري
أدناه وفي الفصل ). 2وبالنظر إلى التشخيص المميت لمرض السكري
من النوع األول غير المعالج ،لم تكن هذه هي المأساة التي قد تبدو في
البداية .أطلق منتقدو ألين على عالجاته اسم حمية التجويع ،لكنها كانت
تعتبر على نطاق واسع أفضل عالج ،سواء كان غذائيا أو غير ذلك ،حتى
.اكتشاف األنسولين في عام 1921
افتتح الدكتور إليوت جوسلين ممارسته في عام 1898في بوسطن
بعد حصوله على شهادة الطب من كلية الطب بجامعة هارفارد ،ليصبح
أول طبيب أمريكي متخصص في مرض السكري .ال يزال مركز جوسلين
للسكري التابع لجامعة هارفارد يعتبر أحد أهم معاهد مرض السكري في
العالم ،ويعتبر الكتاب المدرسي الذي كتبه جوسلين ،عالج مرض
السكري ،الكتاب المقدس لرعاية مرض السكري .من المحتمل أن يكون
.جوسلين نفسه أشهر أخصائي مرض السكري في التاريخ
على الرغم من أن الدكتور جوسلين قد فقد العديد من المرضى
بسبب مرض السكري ،إال أنه أنقذ الكثيرين أيضا من خالل تطبيق عالجات
الدكتور ألين .وفي عام ،1916كتب« :إن الفترات المؤقتة من نقص التغذية
مفيدة في عالج مرض السكري من المحتمل أن يعترف بها الجميع بعد
هاتين السنتين من تجربة الصيام " 6.لقد شعر أن التحسينات كانت واضحة
جدا لجميع المعنيين لدرجة أن الدراسات لن تكون ضرورية إلثبات هذه
.النقطة
اكتشاف القرن
فريدريك بانتنج ،وتشارلز بيست ،وجون ماكلويد االكتشاف المذهل لألنسولين في
جامعة تورنتو في عام . 1921فقد عزلوا األنسولين من بنكرياس األبقار،
ووجدوا ،بالتعاون مع جيمس كوليب ،طريقة لتنقيته بما يكفي إلعطائه
ألول مرة .مريض في عام 7. 1922ليونارد طومسون ،صبي يبلغ من العمر
أربعة عشر عاما مصابا بداء السكري من النوع األول ،كان وزنه خمسة
وستين رطال فقط عندما بدأ حقن األنسولين .وسرعان ما اختفت أعراضه
وعالماته واستعاد وزنه الطبيعي على الفور .وسرعان ما عالجوا ستة
مرضى آخرين بنجاح مذهل بنفس القدر .ارتفع متوسط عمر الطفل البالغ
من العمر عشر سنوات عند التشخيص من حوالي ستة عشر شهرا 8إلى
!خمسة وثالثين عاما
وشركاؤها في شراكة مع جامعة تورنتو لتطوير Eli Lillyدخلت شركة
هذا الدواء الثوري الجديد ،األنسولين تجاريا .وقد أصبحت براءة االختراع
متاحة مجانا حتى يتمكن العالم أجمع من االستفادة من االكتشاف
الطبي لهذا القرن .وبحلول عام ،1923كان 25ألف مريض يعالجون
باألنسولين المحقون ،وحصل بانتنج وماكلويد على جائزة نوبل في
.الفسيولوجيا أو الطب
تال ذلك النشوة .مع اكتشاف األنسولين المهم ،كان ُيعتقد على نطاق
واسع أن مرض السكري قد تم عالجه أخيرا .قام عالم الكيمياء الحيوية
البريطاني فريدريك سانجر بتحديد التركيب الجزيئي لألنسولين البشري،
هدمما أدى إلى حصوله على جائزة نوبل في الكيمياء عام 1958وم ّ
الطريق للتخليق الحيوي واإلنتاج التجاري لهذا الهرمون .لقد طغى
اكتشاف األنسولين على العالجات الغذائية التي كانت موجودة في القرن
الماضي ،مما أدى إلى تشويه سمعتها بشكل عام .ولسوء الحظ ،فإن
.قصة مرض السكري لم تنته عند هذا الحد
وسرعان ما أصبح من الواضح وجود أنواع مختلفة من داء السكري .
في عام ،1936قام السير هارولد بيرسيفال هيمسوورث () 1993-1905
بتصنيف مرضى السكري على أساس حساسية األنسولين لديهم 9.لقد
الحظ أن بعض كان المرضى حساسين بشكل رائع لتأثيرات األنسولين،
لكن البعض اآلخر لم يكن كذلك .إن إعطاء األنسولين للمجموعة غير
الحساسة لألنسولين لم ينتج عنه التأثير المتوقع :فبدال من خفض نسبة
الجلوكوز في الدم بكفاءة ،بدا أن لألنسولين تأثيرا ضئيال .بحلول عام
توقع جوسلين أن العديد من األشخاص يعانون من مرض السكري 1948،
10
غير المشخص بسبب مقاومة األنسولين .
بحلول عام ،1959تم التعرف رسميا على النوعين المختلفين من
مرض السكري :النوع األول ،أو مرض السكري المعتمد على األنسولين،
والنوع الثاني ،أو مرض السكري غير المعتمد على األنسولين .لم تكن
هذه المصطلحات دقيقة تماما ،حيث يتم وصف األنسولين أيضا للعديد من
مرضى النوع الثاني .بحلول عام ،2003تم التخلي عن المصطلحين
المعتمد على األنسولين وغير المعتمد على األنسولين ،ولم يتبق سوى
.أسماء النوع األول والنوع الثاني من مرض السكري
تم أيضا تطبيق أسماء سكري األحداث ومرض السكري عند البالغين،
للتأكيد على التمييز في عمر المرضى عندما يبدأ المرض عادة .ومع ذلك،
نظرا النتشار النوع 1بشكل متزايد لدى البالغين والنوع 2بشكل متزايد
.لدى األطفال ،فقد تم أيضا التخلي عن هذه التصنيفات
جذور الوباء
في خمسينيات القرن العشرين ،كان األمريكيون األصحاء ظاهريا يصابون بأزمات
قلبية بانتظام متزايد .كل القصص العظيمة تحتاج إلى شرير ،وسرعان ما
تم استخدام الدهون الغذائية في هذا الدور .وكان ُيعتقد خطأ أن الدهون
الغذائية تزيد مستويات الكوليسترول في الدم ،مما يؤدي إلى اإلصابة
بأمراض القلب .دعا األطباء إلى اتباع نظام غذائي منخفض الدهون ،وبدأت
شيطنة الدهون الغذائية بشكل جدي .المشكلة ،على الرغم من أننا لم
نالحظها في ذلك الوقت ،هي أن تقييد الدهون الغذائية يعني زيادة
الكربوهيدرات الغذائية ،حيث يخلق كالهما شعورا بالشبع (االمتالء ).في
.العالم المتقدم ،تميل هذه الكربوهيدرات إلى أن تكون مكررة للغاية
بحلول عام ،1968شكلت حكومة الواليات المتحدة لجنة للنظر في
قضية الجوع وسوء التغذية في جميع أنحاء البالد والتوصية بحلول لهذه
المشاكل .أدى تقرير صدر في عام ،1977بعنوان األهداف الغذائية
للواليات المتحدة ،إلى وضع المبادئ التوجيهية الغذائية لألمريكيين لعام
وتضمنت هذه المبادئ التوجيهية العديد من األنظمة الغذائية 1980.
المحددة األهداف ،مثل زيادة استهالك الكربوهيدرات إلى 60-55بالمائة
من النظام الغذائي وخفض استهالك الدهون من حوالي 40بالمائة من
.السعرات الحرارية إلى 30بالمائة
على الرغم من أن النظام الغذائي قليل الدهون كان مقترحا في
األصل لتقليل خطر اإلصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية ،إال أن األدلة
الحديثة تدحض العالقة بين أمراض القلب واألوعية الدموية وإجمالي
الدهون الغذائية .تحتوي العديد من األطعمة الغنية بالدهون ،مثل األفوكادو
والمكسرات وزيت الزيتون ،على دهون أحادية ومتعددة غير مشبعة ُيعتقد
اآلن أنها صحية للقلب ( .لقد أزالت أحدث المبادئ التوجيهية الغذائية
لألميركيين التي صدرت في عام 2016القيود المفروضة على إجمالي
11
) الدهون الغذائية في النظام الغذائي الصحي .
وبالمثل ،ثبت خطأ العالقة بين الدهون الطبيعية والمشبعة وأمراض
القلب 12.في حين أن الدهون المشبعة صناعيا ،مثل الدهون المتحولة،
مقبولة عالميا على أنها سامة ،إال أن األمر نفسه ال ينطبق على الدهون
الطبيعية الموجودة في اللحوم ومنتجات األلبان ،مثل الزبدة والقشدة
والجبن -وهي األطعمة التي كانت جزءا من الجسم .النظام الغذائي
.البشري لفترة تتجاوز الذاكرة
وكما تبين ،فإن العواقب المترتبة على هذا النظام الغذائي الجديد ،غير
المثبت ،قليل الدهون وعالي الكربوهيدرات ،كانت غير مقصودة :وسرعان
.ما ارتفع معدل السمنة ولم ينظر إلى الوراء أبدا
المبادئ التوجيهية الغذائية لعام 1980الهرم الغذائي سيئ السمعة
بكل مجده المخالف للواقع .ومن دون أي دليل علمي ،تمت إعادة إحياء
الكربوهيدرات التي كانت "تسمن "سابقا كحبوب كاملة صحية .األطعمة
التي شكلت قاعدة الهرم -األطعمة التي قيل لنا أن نتناولها كل يوم -
تشمل الخبز والمعكرونة والبطاطس .كانت هذه هي األطعمة المحددة
التي تجنبناها سابقا من أجل البقاء نحيفين .وهي أيضا األطعمة الدقيقة
.التي تسبب أكبر ارتفاع في نسبة الجلوكوز في الدم واألنسولين
الشكل . 1.1اتجاهات السمنة في الواليات المتحدة بعد إدخال "الهرم الغذائي "
13
وكما يوضح الشكل ، 1.1زادت السمنة على الفور .وبعد مرور عشر
سنوات ،كما يوضح الشكل ، 1.2بدأ مرض السكري في االرتفاع الحتمي .
ال يزال معدل االنتشار المعدل حسب العمر يرتفع بشكل حاد .في عام
كان هناك ما يقدر بنحو 108مليون شخص في جميع أنحاء العالم 1980،
يعانون من مرض السكري .وبحلول عام ،2014ارتفع هذا العدد إلى 422
.مليونا ١٤.واألمر األكثر إثارة للقلق هو أنه ال يبدو أن هناك نهاية في األفق
لقد زاد معدل اإلصابة بمرض السكري بشكل ملحوظ بين الجنسين ،وفي جميع
الفئات العمرية ،وفي كل مجموعة عرقية وإثنية ،وفي جميع المستويات
التعليمية .يهاجم مرض السكري من النوع 2المرضى األصغر سنا واألصغر
سنا .عيادات األطفال ،التي كانت ذات يوم المجال الوحيد لمرض السكري
من النوع األول ،أصبحت اآلن مكتظة بوباء المراهقين الذين يعانون من
15
السمنة المفرطة والمصابين بمرض السكري من النوع الثاني .
وهذا ليس مجرد وباء في أمريكا الشمالية ،بل هو ظاهرة عالمية،
على الرغم من أن ما يقرب من 80في المائة من مرضى السكري
البالغين في العالم يعيشون في الدول النامية 17.ترتفع معدالت اإلصابة
بمرض السكري بشكل أسرع في الدول المنخفضة والمتوسطة الدخل
في العالم .في اليابان% 80 ،من جميع حاالت مرض السكري الجديدة
.هي من النوع الثاني
16
الشكل . 1.2ارتفاع موجة مرض السكري في الواليات المتحدة
والصين ،على وجه الخصوص ،تمثل كارثة مرض السكري .وفي عام
كان ما يقدر بنحو % 11.6من البالغين الصينيين مصابين بمرض 2013،
السكري من النوع الثاني ،متجاوزين حتى البطل القديم ،الواليات
المتحدة ،بنسبة 18%. 11.3منذ عام ،2007تم تشخيص إصابة 22مليون
صيني حديثا بمرض السكري -وهو عدد قريب من عدد سكان أستراليا .
ويصبح هذا الرقم أكثر إثارة للصدمة عندما نأخذ في االعتبار أن % 1فقط
من الصينيين كانوا مصابين بمرض السكري من النوع الثاني في عام
وفي جيل واحد ،ارتفع معدل مرض السكري بنسبة مروعة بلغت 1980.
يقدر االتحاد الدولي للسكري أن المعدل العالمي لمرض 1160%.
2040.19
السكري سيصل إلى 1من كل 10بالغين بحلول عام
المشكلة ليست تافهة .في الواليات المتحدة ،يعاني % 14.3من
البالغين من مرض السكري من النوع الثاني ،و% 38من السكان يعانون
من مقدمات السكري ،أي ما مجموعه %. 52.3وهذا يعني أنه ألول مرة
في التاريخ ،عدد األشخاص المصابين بالمرض أكبر من عدد األشخاص
الذين ال يصابون به .مقدمات السكري والسكري هو الوضع الطبيعي
الجديد .واألسوأ من ذلك أن معدل انتشار مرض السكري من النوع الثاني
لم يزد إال في األربعين سنة الماضية ،مما يوضح أن هذا ليس مرضا وراثيا
.أو جزءا من عملية الشيخوخة الطبيعية ولكنه مسألة تتعلق بنمط الحياة
تشير التقديرات إلى أنه في عام ،2012كلف مرض السكري 245
مليار دوالر في الواليات المتحدة بسبب التكاليف الصحية المباشرة
وفقدان اإلنتاجية 20.التكاليف الطبية المرتبطة بعالج مرض السكري وجميع
مضاعفاته أعلى مرتين إلى خمس مرات من عالج غير المصابين
بالسكري .وبالفعل ،تشير تقديرات منظمة الصحة العالمية إلى أن % 15
من ميزانيات الصحة السنوية في مختلف أنحاء العالم تُنفق على األمراض
.المرتبطة بمرض السكري .وتهدد هذه األرقام بإفالس دول بأكملها
إن الجمع بين التكاليف االقتصادية واالجتماعية الباهظة ،وزيادة معدل
االنتشار ،وصغر سن بداية المرض ،يجعل من السمنة ومرض السكري من
النوع الثاني األوبئة المميزة لهذا القرن .ومن المفارقات أنه على الرغم
من انفجار المعرفة الطبية والتقدم التكنولوجي ،فإن مرض السكري يمثل
1816.21
مشكلة أكبر اليوم مما كان عليه في عام
في القرن التاسع عشر ،كان مرض السكري من النوع األول هو
السائد .وعلى الرغم من أنه كان مميتا بشكل موحد تقريبا ،إال أنه كان
نادرا نسبيا .لننتقل سريعا إلى عام ،2016عندما يمثل مرض السكري
من النوع األول أقل من 10بالمائة من إجمالي الحاالت .يهيمن مرض
السكري من النوع 2ويتزايد معدل اإلصابة به على الرغم من طبيعته
المستوطنة بالفعل .يعاني جميع مرضى السكري من النوع الثاني تقريبا
من زيادة الوزن أو السمنة وسيعانون من مضاعفات مرتبطة بمرض
السكري .على الرغم من أن األنسولين واألدوية الحديثة األخرى يمكنها
عالج نسبة الجلوكوز في الدم بكفاءة ،فإن خفض نسبة الجلوكوز في الدم
وحده ال يمنع مضاعفات مرض السكري ،بما في ذلك أمراض القلب
.والسكتة الدماغية والسرطان -وهي األسباب الرئيسية للوفاة
إن حقيقة انتشار وباء عالمي لواحد من أقدم األمراض في العالم هي
بمثابة قنبلة .وفي حين تمت السيطرة على جميع األمراض األخرى ،من
الجدري إلى األنفلونزا إلى السل إلى اإليدز ،بمرور الوقت ،فإن األمراض
.المرتبطة بمرض السكري تتزايد بمعدل ينذر بالخطر
ولكن يبقى السؤال :لماذا؟ لماذا نحن عاجزون عن وقف انتشار مرض
السكري من النوع 2؟ لماذا نعجز عن وقف انتشاره بين أطفالنا؟ لماذا
نحن عاجزون عن وقف ويالت مرض السكري من النوع 2على أجسادنا؟
لماذا نحن عاجزون عن الوقاية من النوبات القلبية والسكتات الدماغية
والعمى وأمراض الكلى وبتر األطراف التي تصاحبها؟ بعد مرور أكثر من
عام على اكتشافه ،لماذا ال يوجد عالج؟ 3000
الجواب هو أننا أسيء فهم المرض المسمى بالسكري من النوع
الثاني .ومن أجل تصميم عالجات عقالنية تتمتع بفرصة النجاح ،يجب
علينا أن نبدأ من جديد .يجب علينا أن نفهم األسباب الجذرية للمرض ،أو
من الناحية الطبية ،المسببات المرضية .ما هي المسببات المرضية
لمرض السكري من النوع 2؟ وبمجرد أن نفهم ذلك ،يمكننا أن نبدأ .دعونا
.نبدأ
االختالفات
بين النوع األول والنوع
يشمل داء السكري مجموعة من االضطرابات األيضية التي تتميز بارتفاع نسبة
الجلوكوز في الدم بشكل مزمن ،أو ارتفاع السكر في الدم .البادئة فرط
تعني "مفرط" ،والالحقة إيميا تعني "في الدم" ،لذا فإن هذا المصطلح
".يعني حرفيا "الجلوكوز الزائد في الدم
هناك أربع فئات واسعة من مرض السكري :النوع ،1النوع ،2سكري
الحمل (ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم المرتبط بالحمل) ،وأنواع محددة
أخرى .يعد مرض السكري من النوع 1هو األكثر شيوعا ،حيث يشكل ما
يقدر بنحو 90بالمائة من الحاالت .سكري الحمل ،بحكم تعريفه ،ليس
مرضا مزمنا ،على الرغم من أنه يزيد من خطر اإلصابة بمرض السكري من
النوع الثاني في المستقبل .إذا استمر ارتفاع السكر في الدم بعد
الحمل ،فيجب إعادة تصنيفه إلى النوع 1أو النوع 2أو نوع آخر محدد .
هناك أنواع محددة أخرى من مرض السكري ،مدرجة في الجدول ، 2.1
وهي نادرة .لن نناقش هذه األنواع من مرض السكري أو سكري الحمل
.أكثر من ذلك في هذا الكتاب
الجدول 2.1تصنيفات داء السكري
النوع 1
النوع 2
الحمل
:أنواع محددة أخرى
االلتهابات -
ارتفاع السكر في الدم ،أو ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم ،يميز جميع أشكال مرض
السكري .عندما ترتفع مستويات الجلوكوز في الدم فوق قدرة الكلى على
إعادة امتصاص الجلوكوز (العتبة الكلوية) ،فإنه ينتشر إلى البول ،مما
يسبب التبول المتكرر والمفرط والعطش الشديد .قد يؤدي فقدان الجلوكوز
المزمن إلى فقدان الوزن بسرعة وتحفيز الشهية أيضا .ومن ثم تشمل
:األعراض األكثر شيوعا في مرض السكري ما يلي
،زيادة العطش •
،كثرة التبول •
.فقدان سريع وغير مبرر للوزن •
زيادة الجوع على الرغم من فقدان الوزن ،و •
.تعب •
أعراض ارتفاع السكر في الدم هذه شائعة في جميع أشكال مرض
السكري ،ولكنها تحدث بشكل متكرر أكثر في مرض السكري من النوع
األول ،ألن ظهور مرض السكري من النوع الثاني عادة ما يكون تدريجيا
جدا .اليوم ،يتم تشخيص مرض السكري من النوع 2في أغلب األحيان
.أثناء اختبارات الدم الروتينية ،قبل ظهور األعراض على المرضى
في الحاالت الشديدة ،قد يصاب المرضى -عادة المصابين بداء
السكري من النوع األول -بالحماض الكيتوني السكري .مستويات عالية
من الحمض بشكل خطير تتراكم في الدم بسبب النقص الشديد في
األنسولين .تشمل األعراض االرتباك والتنفس السريع وألم في البطن
ورائحة الفواكه في التنفس وفقدان الوعي .هذه حالة طوارئ حقيقية،
.وتحتاج إلى عالج فوري باألنسولين
قد تظهر الحاالت الشديدة من مرض السكري من النوع 2مع متالزمة
فرط األسمولية غير الكيتونية .يؤدي ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم إلى
زيادة التبول ،مما يؤدي إلى الجفاف الشديد والنوبات والغيبوبة وحتى
الموت .وبما أن مستويات األنسولين طبيعية أو مرتفعة في مرض السكري
.من النوع ،2فإن الحماض الكيتوني ال يتطور
A1Cالهيموجلوبين
الهيموجلوبين هو بروتين موجود داخل خاليا الدم الحمراء ويحمل األكسجين
إلى الجسم بأكمله .على مدى متوسط عمر خلية الدم الحمراء الذي يبلغ
ثالثة أشهر ،ترتبط جزيئات الجلوكوز بالهيموجلوبين بما يتناسب مع
مستويات الجلوكوز السائدة في الدم .يمكن قياس كمية الجلوكوز
المرتبطة بالهيموجلوبين من خالل اختبار دم بسيط يسمى الهيموجلوبين
متوسط مستوى الجلوكوز في الدم في A1Cوبالتالي يعكس A1C.
.الجسم على مدى ثالثة أشهر
كنسبة مئوية ،بينما في A1Cفي أمريكا الشمالية ،يتم التعبير عن
المملكة المتحدة وأستراليا ،يتم التعبير عن الوحدات بوحدة مليمول/مول .
بنسبة 5.7بالمائة أو أقل A1Cتحدد الجمعية األمريكية للسكري مستوى
ليكون طبيعيا .ويعتبر المستوى الذي يزيد عن 6.5بالمائة مصابا بالسكري
).انظر الجدول (2.2
A1Cالجدول . 2.2تصنيف مرض السكري ومقدمات السكري وفقا لمستويات السكر في الدم
A1C تصنيف
طبيعي
< 5.7%
5.7%-6.4% مقدمات السكري
السكري
> 6.5%
مقدمات السكري هي المرحلة الفاصلة ،حيث تكون مستويات
الجلوكوز في الدم مرتفعة بشكل غير طبيعي ،ولكنها ليست عالية بما
يكفي العتبارها مصابة بالسكري .ويشير إلى حالة من المخاطر العالية
جدا للتطور المستقبلي إلى مرض السكري من النوع الثاني الكامل .إن
يتراوح بين A1C -6.0المريض الذي لديه مستوى أساسي لمستوى
معرض لخطر اإلصابة بمرض السكري بنسبة )مليمول/مول 6.5% (42-48
في غضون خمس سنوات .وهذا أكثر من عشرين مرة من خطر 25-50%
بنسبة 5.0بالمائة ( 31مليمول /مول A1C 2).إصابة الشخص بـ
جلوكوز الدم
االختبار الثاني لتشخيص مرض السكري هو اختبار نسبة الجلوكوز في الدم،
والذي يعرف أيضا باسم اختبار نسبة السكر في الدم أو اختبار الجلوكوز
في البالزما .يتم قياسه إما باستخدام اختبار نسبة السكر في الدم أثناء
( OGT ).الصيام أو اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم
إلجراء اختبار نسبة الجلوكوز في الدم أثناء الصيامُ ،يطلب من المريض
عدم تناول أي سعرات حرارية لمدة ثماني ساعات على األقل .ثم يتم
أخذ عينة دم وقياس كمية الجلوكوز في الدم .يعتبر المستوى األعلى من
.مليمول /لتر (أو 126مجم /ديسيلتر )مصابا بالسكري 7.0
ُيطلب من المريض تناول جرعة اختبار قياسية تبلغ OGT ، 75بالنسبة لـ
جراما من الجلوكوز .يتم أخذ عينة دم بعد ساعتين ويتم قياس كمية
الجلوكوز في الدم .يعتبر المستوى األعلى من 11.1مليمول /لتر (أو 200
.ملغم /ديسيلتر )مصابا بالسكري
إلى حد كبير محل اختبار نسبة الجلوكوز في الدم A1Cلقد حل اختبار
للتشخيص بسبب بساطته ومالءمته ،ولكن جميع هذه OGTأثناء الصيام و
االختبارات تعتبر دقيقة ومقبولة .أحيانا ،يتم تشخيص مرض السكري
باستخدام اختبار سكر الدم العشوائي .يتم أخذ عينة من الدم في وقت
عشوائي ويتم قياس مستوى الجلوكوز في الدم .يعتبر المستوى األعلى
من 11.1مليمول/لتر (أو 200ملغ/ديسيلتر )مصابا بالسكري إذا كان
.مصحوبا بأعراض أخرى
الجدول 2.3معايير تشخيص مرض السكري
نسبة الجلوكوز في الدم صائما > 7.0مليمول /لتر ( 126مجم /ديسيلتر)
OGTمستوى السكر في الدم لمدة ساعتين > 11.1مليمول/لتر ( 200مجم/ديسيلتر )أثناء اختبار
أعراض ارتفاع السكر في الدم ومستوى الجلوكوز في الدم العشوائي > 11.1مليمول /لتر ( 200ملغ /ديسيلتر)
مرض السكري من النوع األول سابقا اسم سكري األحداث ،نظرا ألن ظهوره يحدث
عادة أثناء مرحلة الطفولة .ومع ذلك ،على الرغم من أن ثالثة أرباع جميع
الحاالت يتم تشخيصها لدى مرضى تقل أعمارهم عن ثمانية عشر عاما،
قد تظهر في أي عمر .تزايدت معدالت اإلصابة بمرض السكري من النوع
األول على مستوى العالم في العقود األخيرة ألسباب غير معروفة ،وقد
تتزايد بنسبة تصل إلى 5.3بالمائة سنويا في الواليات المتحدة 3.في
أوروبا ،بالمعدالت الحالية ،ستتضاعف الحاالت الجديدة لمرض السكري من
.النوع األول بين عامي 2005و2030
مرض السكري من النوع األول هو أحد أمراض المناعة الذاتية ،مما
يعني أن جهاز المناعة في الجسم يدمر الخاليا التي تفرز األنسولين .
يحتوي دم المريض على أجسام مضادة لخاليا الجزر البشرية الطبيعية،
مما يوفر دليال على وجود هجوم مناعي ذاتي .مع مرور الوقت ،يؤدي
التدمير التراكمي للخاليا المنتجة لألنسولين إلى تطور مرض السكري من
4
النوع األول إلى نقص حاد في األنسولين ،حيث تظهر األعراض عادة .
هناك استعداد وراثي قوي لإلصابة بمرض السكري من النوع األول،
ولكن ما يؤدي في النهاية إلى تدمير المناعة الذاتية غير مؤكد .قد يشير
االختالف الموسمي في التشخيص إلى مسببات معدية ،ولكن ما هو
السبب المحدد غير واضح .تشمل العوامل البيئية األخرى التي قد تلعب
دورا ،الحساسية تجاه حليب البقر ،وبروتين القمح ،وانخفاض فيتامين د .
غالبا ما يحدث مرض السكري من النوع األول مع أمراض المناعة الذاتية
األخرى ،مثل مرض جريفز (الذي يؤثر على الغدة الدرقية )أو البهاق (الذي
).يؤثر على الغدة الدرقية ).جلد
يعاني مرضى السكري من النوع األول من نقص حاد في األنسولين .
ولذلك فإن حجر الزاوية في العالج الناجح هو التعويض المناسب لهرمون
األنسولين المفقود .أدى اكتشاف حقن األنسولين إلى تحسن كبير في
تشخيص المرض ،مما أدى إلى شعور واسع النطاق بأن مرض السكري
قد تم عالجه .ومع ذلك ،فإن القصة لم تنته في سعادة دائمة .على
المدى الطويل ،يكون مرضى السكري من النوع األول أكثر عرضة لخطر
حدوث مضاعفات ،والتي تؤثر على جميع أعضاء الجسم تقريبا ،مقارنة
بغير المصابين بالسكري .يقلل مرض السكري من النوع األول متوسط
العمر المتوقع بمقدار خمس إلى ثماني سنوات ويحمل أكثر من عشرة
5
أضعاف خطر اإلصابة بأمراض القلب مقارنة بالمرضى األصحاء .
مرض السكري من النوع 2كبار السن ،لكن معدل االنتشار آخذ في االرتفاع بسرعة تاريخيا ،أصاب
بين األطفال في جميع أنحاء العالم ،مما يعكس الزيادة في السمنة لدى األطفال .
7 6
في األساس ،يعتبر مرض السكري من النوع 1والنوع 2متضادين ،أحدهما يتميز
بمستويات منخفضة جدا من األنسولين واآلخر بمستويات عالية جدا .ومع
ذلك ،فمن الغريب أن نماذج العالج الدوائي القياسية لكال النوعين
متطابقة .كالهما يستهدف في المقام األول نسبة الجلوكوز في الدم،
وذلك بهدف خفضه عن طريق زيادة األنسولين ،على الرغم من ارتفاع
مستوى الجلوكوز في الدم ما هو إال عرض للمرض وليس المرض نفسه .
يساعد األنسولين في عالج مرض السكري من النوع األول ،ألن المشكلة
األساسية الكامنة وراء هذا المرض هي نقص األنسولين الطبيعي في
الجسم .ومع ذلك ،فإن المشكلة األساسية األساسية لمرض السكري
من النوع 2هي مقاومة األنسولين ،وال تزال دون عالج تقريبا ألنه ال يوجد
إجماع واضح على سببها .وبدون هذا الفهم ،ليس لدينا أمل في عكس
ذلك .هذا هو التحدي الذي يواجهنا .قد يبدو األمر هائال ،لكن مكافآته
.مغرية بنفس القدر :عالج لمرض السكري من النوع الثاني
تأثير الجسم كله
يتمتع مرض السكري ،على عكس أي مرض معروف آخر ،بقدرة فريدة وخبيثة على
تدمير الجسم بأكمله .عمليا ال يبقى أي جهاز عضوي غير متأثر بمرض
السكري .يتم تصنيف هذه المضاعفات عموما على أنها إما أوعية دموية
.دقيقة (أوعية دموية صغيرة )أو أوعية دموية كبيرة (أوعية دموية كبيرة)
يتم إمداد بعض األعضاء ،مثل العينين والكلى واألعصاب ،في الغالب
عن طريق األوعية الدموية الصغيرة .ويؤدي تلف هذه األوعية الدموية
الصغيرة إلى مشاكل بصرية ،وأمراض الكلى المزمنة ،وتلف األعصاب الذي
يظهر عادة في المرضى الذين يعانون من مرض السكري منذ فترة طويلة .
.وتسمى هذه األمراض مجتمعة أمراض األوعية الدموية الدقيقة
أما األعضاء األخرى ،مثل القلب والدماغ والساقين ،فتتم ترويتها عن
طريق األوعية الدموية الكبيرة .يؤدي تلف األوعية الدموية الكبيرة إلى
تضييق يسمى لوحة تصلب الشرايين .عندما تمزق هذه اللوحة ،فإنها
تؤدي إلى االلتهاب والجلطات الدموية التي تسبب النوبات القلبية
والسكتات الدماغية والغرغرينا في الساقين .وتُعرف هذه األمراض
.مجتمعة باسم أمراض األوعية الدموية الكبيرة
ستتم مناقشة كيفية تسبب مرض السكري في هذا الضرر لألوعية
الدموية في هذا الكتاب .وكان ُينظر إليه على نطاق واسع على أنه مجرد
نتيجة الرتفاع نسبة الجلوكوز في الدم ،ولكن الحقيقة ،كما سنرى،
مختلفة تماما .باإلضافة إلى أمراض األوعية الدموية هناك العديد من
المضاعفات األخرى ،بما في ذلك األمراض الجلدية ،وأمراض الكبد
الدهنية ،وااللتهابات ،ومتالزمة المبيض المتعدد الكيسات ،ومرض
الزهايمر ،والسرطان .ومع ذلك ،لنبدأ بالمشاكل المرتبطة باألوعية الدموية
.الصغيرة
اعتالل الشبكية
مرض السكري هو السبب الرئيسي للعمى في الواليات المتحدة 1.يعد مرض
العين -وهو تلف الشبكية المميز (اعتالل الشبكية ) -أحد أكثر مضاعفات
مرض السكري شيوعا .شبكية العين هي الطبقة العصبية الحساسة
للضوء الموجودة في الجزء الخلفي من العين والتي ترسل "صورتها "إلى
الدماغ .يضعف مرض السكري األوعية الدموية الصغيرة في شبكية العين،
مما يتسبب في تسرب الدم والسوائل األخرى .أثناء فحوصات العين
الجسدية الروتينية ،يمكن رؤية هذا التسرب باستخدام منظار العين
.القياسي
واستجابة لهذا الضرر ،تتشكل أوعية دموية جديدة في شبكية العين،
لكنها هشة وسهلة الكسر .والنتيجة هي المزيد من النزيف وتشكيل
األنسجة الندبية في نهاية المطاف .في الحاالت الشديدة ،يمكن لهذا
النسيج الندبي أن يرفع شبكية العين ويسحبها بعيدا عن وضعها
الطبيعي ،مما يؤدي في النهاية إلى العمى .العالج بالليزر يمكن أن يمنع
اعتالل الشبكية عن طريق إغالق أو تدمير األوعية الدموية الجديدة
.المتسربة
ما يقرب من 10000حالة جديدة من العمى في الواليات المتحدة تنتج
عن اعتالل الشبكية السكري كل عام 2.يعتمد تطور اعتالل الشبكية على
3
مدة إصابة الشخص بمرض السكري باإلضافة إلى مدى خطورة المرض .
في مرض السكري من النوع األول ،يصاب معظم المرضى بدرجة معينة
من اعتالل الشبكية خالل عشرين عاما .في مرض السكري من النوع ،2
قد يتطور اعتالل الشبكية فعليا لمدة تصل إلى سبع سنوات قبل
.تشخيص مرض السكري نفسه
اعتالل الكلية
الوظيفة الرئيسية للكلى هي تنظيف الدم .وعندما يفشلون ،تتراكم السموم
في الجسم ،مما يؤدي إلى فقدان الشهية ،وفقدان الوزن ،و الغثيان
والقيء المستمر .إذا لم يتم عالج المرض ،فإنه يؤدي في النهاية إلى
الغيبوبة والموت .وفي الواليات المتحدة يتم تشخيص أكثر من مائة ألف
مريض مصابين بأمراض الكلى المزمنة سنويا ،بتكلفة بلغت 32مليار دوالر
في عام . 2005والعبء ليس هائال من الناحية المالية فحسب ،بل إنه
.مدمر عاطفيا
مرض الكلى السكري (اعتالل الكلية )هو السبب الرئيسي لمرض
في الواليات المتحدة ،وهو ما يمثل ) ( ESRDالكلى في المرحلة النهائية
بالمائة من جميع الحاالت الجديدة في عام 4. 2005المرضى الذين 44
فقدت كليتهم أكثر من 90بالمائة من وظيفتها الجوهرية يحتاجون إلى
غسيل الكلى ل إزالة السموم المتراكمة في الدم بشكل مصطنع .
يتضمن هذا اإلجراء إزالة دم المريض "القذر" ،وتمريره عبر جهاز غسيل
الكلى لتنظيف شوائبه ،ومن ثم إعادة الدم النظيف إلى الجسم .للبقاء
على قيد الحياة ،يحتاج المرضى إلى أربع ساعات من غسيل الكلى،
ثالث مرات في األسبوع ،إلى أجل غير مسمى ،ما لم يتلقوا عملية زرع
.الكلى
5
الشكل . 3.1معدالت االنتشار المعدلة لمرض الكلى في المرحلة النهائية
غالبا ما يستغرق مرض الكلى السكري من خمسة عشر إلى
خمسة وعشرين عاما حتى يتطور ،ولكن ،مثل اعتالل الشبكية ،قد يتم
تشخيصه أحيانا قبل مرض السكري من النوع 2نفسه .ما يقرب من 2
في المئة من مرضى السكري من النوع 2يصابون بأمراض الكلى كل
عام .بعد عشر سنوات من التشخيص ،سيكون لدى 25بالمائة من
المرضى دليل على اإلصابة بأمراض الكلى 6.بمجرد ظهوره ،يميل اعتالل
الكلية السكري إلى التقدم ،مما يؤدي إلى المزيد والمزيد من ضعف
.الكلى حتى يحتاج المريض في النهاية إلى غسيل الكلى أو زرع الكلى
االعتالل العصبي
تلف األعصاب الناتج عن مرض السكري (االعتالل العصبي )على حوالي 70-60بالمائة
من مرضى السكري 7.مرة أخرى ،كلما طالت مدة مرض السكري وشدته،
8
زاد خطر اإلصابة باالعتالل العصبي .
هناك العديد من األنواع المختلفة لتلف األعصاب الناتج عن مرض
السكري .عادة ،يؤثر االعتالل العصبي السكري على األعصاب الطرفية،
أوال في القدمين ،ثم تدريجيا في اليدين والذراعين أيضا ،في توزيع مميز
للجوارب والقفازات .سيؤدي تلف أنواع مختلفة من األعصاب إلى ظهور
أعراض مختلفة ،بما في ذلك
،تنميل •
،خدر •
حرق و •
.ألم •
األلم المستمر الناتج عن االعتالل العصبي السكري الشديد يكون
منهكا ،وعادة ما تكون األعراض أسوأ في الليل .حتى مسكنات األلم
القوية مثل األدوية المخدرة غالبا ما تكون غير فعالة .وبدال من األلم ،قد
يعاني المرضى في بعض األحيان من خدر كامل .يكشف الفحص البدني
الدقيق عن انخفاض أحاسيس اللمس واالهتزاز ودرجة الحرارة وفقدان
.ردود الفعل في األجزاء المصابة من الجسم
في حين أن فقدان اإلحساس قد يبدو غير ضار ،إال أنه ليس كذلك .
األلم يحمينا من الصدمات الضارة .عندما نصطدم بأصابع قدمنا ،أو
نستلقي في وضع خاطئ ،فإن األلم يجعلنا نعرف أنه يجب علينا ضبط
أنفسنا بسرعة من أجل منع المزيد من تلف األنسجة .إذا لم نتمكن من
الشعور باأللم ،فقد نستمر في تجربة نوبات الصدمة المتكررة .ومع مرور
السنوات ،يصبح الضرر تقدميا وفي بعض األحيان مشوها .والمثال
النموذجي هو القدم .تلف األعصاب بشكل كبير يمكن أن يؤدي إلى تدمير
المفصل بالكامل -وهي حالة تسمى قدم شاركو -وقد يتطور إلى درجة
.يصبح فيها المرضى غير قادرين على المشي ،وقد يتطلب األمر البتر
هناك اضطراب عصبي آخر يؤثر على مجموعات العضالت الكبيرة
يسمى الضمور العضلي السكري ،والذي يتميز بألم شديد وضعف في
9
العضالت ،خاصة في الفخذين .
يتحكم الجهاز العصبي الالإرادي في وظائف الجسم التلقائية ،مثل
التنفس والهضم والتعرق ومعدل ضربات القلب .قد يؤدي تلف هذه
األعصاب إلى الغثيان والقيء واإلمساك واإلسهال وضعف المثانة وضعف
االنتصاب وانخفاض ضغط الدم االنتصابي (انخفاض مفاجئ وشديد في
ضغط الدم عند الوقوف ).إذا تأثرت أعصاب القلب ،يزداد خطر اإلصابة
10
بالنوبات القلبية الصامتة والوفاة .
ال يوجد عالج حالي يعكس تلف األعصاب الناتج عن مرض السكري .
األدوية قد تساعد في ظهور أعراض المرض ولكنها ال تغير من تاريخه
.الطبيعي .وفي نهاية المطاف ،ال يمكن إال أن يتم منعه
مرض قلبي
النوبات القلبية ،المعروفة طبيا باسم احتشاء عضلة القلب ،هي أكثر مضاعفات
مرض السكري المعروفة والمخيفة .وهي ناجمة عن تصلب الشرايين في
األوعية الدموية التي تغذي القلب .يؤدي االنسداد المفاجئ لهذه
الشرايين إلى حرمان القلب من األكسجين ،مما يؤدي إلى موت جزء من
.عضلة القلب
أثبتت دراسات فرامنغهام في السبعينيات وجود عالقة قوية بين
أمراض القلب والسكري 11.يزيد مرض السكري من خطر اإلصابة بأمراض
القلب واألوعية الدموية بمقدار ضعفين إلى أربعة أضعاف ،وتتطور هذه
المضاعفات في سن أصغر مقارنة بغير المصابين بالسكري .ثمانية وستون
في المائة من مرضى السكري الذين تتراوح أعمارهم بين خمسة وستين
عاما أو أكثر سيموتون بسبب أمراض القلب ،و 16في المائة آخرين
سيموتون بسبب السكتة الدماغية 12.ولذلك فإن الحد من خطر اإلصابة
بأمراض األوعية الدموية الكبيرة له أهمية قصوى .إن حجم الوفيات والعجز
الناجم عن أمراض القلب واألوعية الدموية أكبر بعدة مرات من ذلك الناجم
.عن أمراض األوعية الدموية الدقيقة
على مدى العقود الثالثة الماضية ،كانت هناك تحسينات كبيرة في
عالج أمراض القلب ،ولكن المكاسب التي حققها مرضى السكري تخلفت
كثيرا .في حين أن معدل الوفيات اإلجمالي لغير المصابين بالسكري فقد
انخفض لدى الرجال بنسبة 36.4في المائة ،وانخفض بنسبة 13.1في
13
المائة فقط لدى الرجال المصابين بالسكري .
سكتة دماغية
تحدث السكتة الدماغية بسبب تصلب الشرايين في األوعية الدموية الكبيرة التي
تغذي الدماغ .يؤدي االنقطاع المفاجئ لتدفق الدم الطبيعي إلى حرمان
الدماغ من األكسجين وقد يموت جزء من الدماغ .تختلف األعراض اعتمادا
على الجزء المصاب من الدماغ ،ولكن ال يمكن االستهانة بالتأثير المدمر
للسكتة الدماغية .وفي الواليات المتحدة ،يعد السبب الرئيسي الثالث
.للوفاة وأكبر مساهم في اإلعاقة
يعد مرض السكري عامل خطر قوي ومستقل في اإلصابة بالسكتة
الدماغية ،مما يعني أن مرض السكري بحد ذاته يزيد من خطر إصابة
الشخص بالسكتة الدماغية بنسبة تصل إلى 400-150بالمائة 14.ما يقرب
15
من ربع جميع السكتات الدماغية الجديدة تحدث في مرضى السكري .
كل عام من اإلصابة بمرض السكري يزيد من خطر اإلصابة بالسكتة
.الدماغية بنسبة 3بالمائة 16 ،ويكون التشخيص أيضا أسوأ بكثير
مضاعفات أخرى
مرض الزهايمر
مرض الزهايمر هو مرض تنكس عصبي مزمن وتقدمي يسبب فقدان الذاكرة
وتغيرات في الشخصية ومشاكل إدراكية .وهو الشكل األكثر شيوعا
للخرف ،والسبب الرئيسي السادس للوفاة في الواليات المتحدة 18.قد
يعكس مرض الزهايمر عدم القدرة على استخدام الجلوكوز بشكل
طبيعي ،وربما يكون أحد أنواع مقاومة األنسولين االنتقائية في الدماغ .
أصبحت الروابط بين مرض الزهايمر والسكري قوية جدا لدرجة أن العديد
من الباحثين اقترحوا أن مرض الزهايمر يمكن أن يسمى مرض السكري
من النوع 19. 3لكن هذه الحجج تذهب إلى ما هو أبعد من نطاق هذا
.الكتاب
سرطان
مرض السكري من النوع الثاني من خطر اإلصابة بمعظم أنواع السرطان الشائعة،
بما في ذلك سرطان الثدي والمعدة والقولون والمستقيم والكلى وبطانة
الرحم .وقد يكون هذا مرتبطا ببعض األدوية المستخدمة لعالج مرض
السكري وسيتم مناقشته بمزيد من التفصيل في الفصل العاشر .معدل
البقاء على قيد الحياة لمرضى السرطان الذين يعانون من مرض السكري
20
الموجود مسبقا هو أسوأ بكثير من غير المصابين بالسكري .
االلتهابات
مرضى السكري هم أكثر عرضة لجميع أنواع العدوى ،والتي تسببها الكائنات
الغريبة التي تغزو الجسم وتتكاثر فيه .ليس فقط أنهم أكثر عرضة ألنواع
عديدة من االلتهابات البكتيرية والفطرية من غير المصابين بالسكري ،بل
تميل التأثيرات أيضا إلى أن تكون أكثر خطورة .على سبيل المثال ،يكون
مرضى السكري أكثر عرضة بنسبة أربعة إلى خمسة أضعاف لإلصابة
بعدوى خطيرة في الكلى 22.جميع أنواع االلتهابات الفطرية ،بما في ذلك
مرض القالع ،والتهابات الخميرة المهبلية ،وااللتهابات الفطرية لألظافر،
.والقدم الرياضي ،هي أكثر شيوعا لدى مرضى السكري
من بين أخطر االلتهابات التي تصيب مرضى السكر هي تلك التي
تصيب القدمين .على الرغم من السيطرة الكافية على نسبة الجلوكوز
في الدم ،فإن % 15من جميع مرضى السكري سوف يصابون بجروح في
القدم غير قابلة للشفاء خالل حياتهم .غالبا ما تنطوي العدوى في هذه
الجروح على كائنات دقيقة متعددة ،مما يجعل العالج بالمضادات الحيوية
واسعة النطاق ضروريا .ومع ذلك ،فإن انخفاض الدورة الدموية المرتبطة بالـ
(انظر أعاله )يساهم في ضعف التئام الجروح .ونتيجة لذلك ،فإن PVD
مرضى السكري معرضون لخطر بتر األطراف السفلية بمقدار خمسة عشر
ضعفا ،ويمثلون أكثر من 50بالمائة من عمليات البتر التي تتم في الواليات
المتحدة ،باستثناء الحوادث .تشير التقديرات إلى أن كل حالة من حاالت
23
قرح القدم المصابة بالسكري تكلف ما يزيد عن 25000دوالر للعالج .
هناك العديد من العوامل المساهمة في ارتفاع معدالت اإلصابة .
ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم قد يضعف الجهاز المناعي .كذلك أيها
الفقير تقلل الدورة الدموية من قدرة خاليا الدم البيضاء المقاومة للعدوى
.على الوصول إلى جميع أجزاء الجسم
في حين أن معظم األمراض تقتصر على جهاز عضو واحد ،فإن مرض السكري يؤثر
على كل عضو بطرق متعددة .ونتيجة لذلك ،فهو السبب الرئيسي
للعمى .وهو السبب الرئيسي للفشل الكلوي .وهو السبب الرئيسي
ألمراض القلب .وهو السبب الرئيسي للسكتة الدماغية .وهو السبب
الرئيسي لعمليات بتر األطراف .وهو السبب الرئيسي للخرف .وهو
.السبب الرئيسي للعقم .وهو السبب الرئيسي لتلف األعصاب
ولكن السؤال المحير هو لماذا تتفاقم هذه المشاكل ،وليس تتحسن،
حتى بعد مرور قرون على وصف المرض ألول مرة .مع زيادة فهمنا لمرض
السكري ،نتوقع أن تنخفض المضاعفات .لكنهم ال يفعلون ذلك .إذا كان
الوضع يزداد سوءا ،فإن التفسير المنطقي الوحيد هو أن فهمنا وعالجنا
.لمرض السكري من النوع 2معيب بشكل أساسي
نحن نركز بشكل هاجس على خفض نسبة الجلوكوز في الدم .لكن
ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم هو مجرد عرض وليس السبب .السبب
الجذري الرتفاع السكر في الدم في مرض السكري من النوع 2هو ارتفاع
مقاومة األنسولين .وإلى أن نعالج هذا السبب الجذري ،فإن مقاومة
األنسولين ،ووباء مرض السكري من النوع الثاني وجميع المضاعفات
.المرتبطة به سوف يستمر في التفاقم
نحن بحاجة للبدء من جديد .ما الذي يسبب مرض السكري من النوع
؟ ما الذي يسبب مقاومة األنسولين وكيف يمكننا عكسها؟ ومن الواضح 2
.أن السمنة تلعب دورا كبيرا .يجب أن نبدأ بمسببات السمنة
سيمون
كان سيمون ،البالغ (IDM)،عندما جاء إلى برنامج اإلدارة الغذائية المكثفة
من العمر 66عاما ،يزن 267رطال ،ومحيط الخصر 135سم ومؤشر كتلة
الجسم . 43وقد تم تشخيص إصابته بمرض السكري من النوع 2قبل
ثماني سنوات وكان يتناول األدوية .سيتاجليبتين والميتفورمين
والجليسيزيد للتحكم في نسبة الجلوكوز في الدم .باإلضافة إلى ذلك،
كان لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم وتمت إزالة جزء من إحدى كليتيه
.بسبب السرطان
نصحناه باتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات والدهون الصحية
واقترحنا عليه أن يبدأ بالصيام لمدة 24ساعة ،ثالث مرات في األسبوع .
وفي غضون ستة أشهر ،كان يتناول دواء واحدا ،كاناجليفلوزين ،والذي
استمر في تناوله لفترة من الوقت للمساعدة في إنقاص الوزن .وبعد عام
آخر ،توقفنا عن تناول هذا الدواء حيث تحسن وزن سايمون ومستوى
الجلوكوز في الدم بشكل ملحوظ .ولم يحتاج إلى أي أدوية منذ ذلك
.الحين
لدى سايمون A1Cفي فحصه األخير ،كان مستوى الهيموجلوبين
وهو ما يعتبر غير مصاب بالسكري ،وقد حافظ على فقدان وزن 5.9%،
قدره 45رطال لمدة عامين وما زال العدد في ازدياد .واليوم ،يشعر بسعادة
غامرة بشأن التغيير الذي طرأ على صحته العامة .لقد انتقل من ارتداء
بنطال مقاس 46إلى مقاس ،40وقد انحسر تماما مرض السكري من
النوع ،2الذي كان يعتقد أنه مرض مدى الحياة .يواصل سيمون اتباع نظام
غذائي منخفض الكربوهيدرات ويصوم مرة أو مرتين في األسبوع لمدة 24
.ساعة
بريدجيت
عندما التقينا بريدجيت ألول مرة ،البالغة من العمر 62عاما ،كان لديها
تاريخ من مرض السكري من النوع الثاني ،وأمراض الكلى المزمنة ،وارتفاع
ضغط الدم لمدة عشر سنوات .كانت تعاني من مقاومة شديدة
لألنسولين ،وتتطلب ما مجموعه 210وحدة من األنسولين يوميا للحفاظ
على مستوى السكر في الدم تحت السيطرة .كانت تزن 325رطال ،ويبلغ
.حجم خصرها 147سم ،ومؤشر كتلة الجسم 54.1
ومع تصميمها على التخلص من األنسولين ،بدأت بالصيام لمدة سبعة
أيام ،لكنها شعرت بتحسن كبير وقوة كبيرة لدرجة أنها استمرت لمدة
أسبوعين آخرين .وبحلول نهاية الـ 21يوما ،لم تكن قد توقفت عن تناول
األنسولين فحسب ،بل لم تكن بحاجة إلى أي أدوية لمرض السكري
على اإلطالق .وللحفاظ على فقدان وزنها ،تحولت من الصيام المستمر
إلى الصيام لمدة 24إلى 36ساعة كل يومين ،واستأنفت تناول
داباجليفلوزين للمساعدة في السيطرة على وزنها .خالل هذا الوقت كان
لديها ،%6.8وهو في الواقع أفضل مما كانت عليه عندما A1Cمستوى
.كانت تتناول األنسولين
كانت مستويات طاقة بريدجيت منخفضة جدا IDM،قبل بدء برنامج
وبالكاد تمكنت من الوصول إلى مكتبي بمفردها .وبمجرد أن بدأت بالصيام،
تحسنت مستويات طاقتها بشكل ملحوظ وأصبحت قادرة على التجول
بسهولة .انخفض حجم فستانها من مقاس 30إلى . 22توقفت بريدجيت
عن األنسولين لمدة ثالث سنوات حتى اآلن وحافظت على فقدان
إجمالي للوزن قدره 63رطال خالل تلك الفترة .لقد عاد ضغط دمها إلى
.طبيعته وتوقفت عن تناول األدوية
مرض السكري :خداع السعرات الحرارية
مرض السكري هو توحيد كلمتي مرض السكري ،في إشارة إلى النوع ،2
والسمنة .تماما مثل "الصداقة "المثيرة للذكريات ،فهي تنقل العالقة
الوثيقة بين هاتين الفكرتين .إن مرض السكري والسمنة هما في الحقيقة
مرض واحد .وبقدر ما قد يبدو األمر غريبا اآلن ،إال أن األطباء لم يتعرفوا
.دائما على هذه العالقة الواضحة واألساسية
في عام ،1990عندما كانت موسيقى الجرونج تهيمن على المشهد
الموسيقي وتزايدت شعبية حقائب الفاني بما يتجاوز السائحين في
منتصف العمر ،حدد الدكتور والتر ويليت ،وهو اآلن أستاذ علم األوبئة
والتغذية في كلية الصحة العامة بجامعة هارفارد ،القوة والثبات العالقة بين
.زيادة الوزن ومرض السكري من النوع الثاني
كان وباء السمنة قد بدأ للتو في أواخر السبعينيات ولم يكن بعد كارثة
الصحة العامة التي هي عليها اليوم .بالكاد ظهر مرض السكري من النوع
الثاني على السطح باعتباره مصدر قلق للصحة العامة .وبدال من ذلك،
كان اإليدز هو الموضوع الساخن في ذلك الوقت .ولم ُيعتقد أن هناك عالقة
بين مرض السكري من النوع الثاني والسمنة بأي شكل من األشكال .
وبالفعل تقرير اللجنة االستشارية للمبادئ التوجيهية الغذائية الصادر عن
الوزارة األمريكية سمحت وزارة الزراعة في عام 1990بأن بعض الزيادة في
.الوزن بعد سن الخامسة والثالثين تتوافق مع الصحة الجيدة
في نفس العام ،تحدى الدكتور ويليت التفكير التقليدي ،وذكر أن زيادة
الوزن بعد سن الثامنة عشرة كانت العامل الرئيسي في اإلصابة بمرض
السكري من النوع الثاني 1.زيادة الوزن بمقدار 35-20كجم ( 77-44رطال )
تزيد من خطر اإلصابة بمرض السكري من النوع 2بنسبة 11300بالمائة .
إن زيادة الوزن بأكثر من 35كجم ( 77رطال )تزيد من خطر اإلصابة بنسبة
بالمائة !وحتى الكميات الصغيرة من زيادة الوزن يمكن أن تزيد من 17300
المخاطر بشكل كبير .ولكن لم يكن من السهل بيع هذه الفكرة لمهنة
الطب المتشككة 2.يتذكر ويليت قائال" :لقد واجهنا صعوبة في نشر أول
بحث يوضح أنه حتى الوزن الزائد الطفيف يزيد بشكل كبير من خطر
".اإلصابة بمرض السكري" ".لم يصدقوا ذلك
زيادة الوزن
25.0-29.9
30.0-34.9 السمنة
السمنة الشديدة
35.0-39.9
> 40.0 السمنة المرضية
ومع ذلك ،فإن النساء الالتي لديهن مؤشر كتلة الجسم من 23إلى
لديهن خطر أعلى بنسبة 360بالمائة لإلصابة بمرض السكري من 23.9
النوع 2مقارنة بالنساء الالتي لديهن مؤشر كتلة الجسم أقل من ،22
وهو أمر أكثر إثارة للدهشة حيث يعتبر مؤشر كتلة الجسم . 23.9بشكل
.جيد ضمن نطاق الوزن الطبيعي
بحلول عام ،1995وبناء على هذا اإلدراك الجديد ،قرر الباحثون أن
زيادة الوزن بمقدار 7.9-5.0كجم فقط ( 17.5-11رطال )تزيد من خطر
اإلصابة بمرض السكري من النوع 2بنسبة 90بالمائة ،وزيادة الوزن
بمقدار 10.9-8.0كجم ( 17.5رطال 24-).رطال )زاد الخطر بنسبة 270
بالمائة 3.وعلى النقيض من ذلك ،أدى فقدان الوزن إلى تقليل المخاطر
بنسبة تزيد عن 50بالمائة .أثبتت هذه النتيجة وجود عالقة وثيقة بين
زيادة الوزن ومرض السكري من النوع الثاني .لكن األمر األكثر خطورة هو
4
أن هذا الوزن الزائد يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة .
وسوف تظهر قريبا المزيد من األدلة الداعمة .أنشأ الدكتور فرانك
سبايزر من كلية هارفارد للصحة العامة الدراسة األصلية لصحة الممرضات
في عام . 1976وهي واحدة من أكبر التحقيقات في عوامل الخطر ) ( NHS
ألمراض القلب واألوعية الدموية والسرطان ،وقد شملت هذه الدراسة
.الوبائية طويلة المدى 121.700ممرضة من حول منطقة بوسطن
واصل الدكتور ويليت دراسة صحة الممرضات ، 2والتي جمعت بيانات
كل عامين عن 116.000ممرضة إضافية منذ عام . 1989في بداية
الدراسة ،كان جميع المشاركين يتمتعون بصحة جيدة نسبيا ،ولكن مع
مرور الوقت ،أصيبت العديد منهم بأمراض مزمنة .أمراض مثل مرض
السكري وأمراض القلب .ومن خالل النظر إلى البيانات التي تم جمعها،
ظهرت فكرة عن عوامل الخطر لهذه األمراض .في عام ،2001أظهر الدكتور
ويليت ، 5مرة أخرى ،أن عامل الخطر الوحيد األكثر أهمية لتطور مرض
.السكري من النوع 2هو السمنة
الدراسة الثانية لصحة الممرضات أن متغيرات نمط الحياة األخرى كانت مهمة أيضا.
إن الحفاظ على وزن طبيعي ،وممارسة التمارين البدنية بانتظام ،وعدم
التدخين ،واتباع نظام غذائي صحي ،يمكن أن يمنع اإلصابة بمرض
السكري من النوع الثاني بنسبة مذهلة تبلغ % . 91لكن سؤال المليون
دوالر هو :ما هو النظام الغذائي "الصحي"؟ تم تعريف النظام الغذائي
الصحي للدكتور ويليت على أنه يحتوي على نسبة عالية من ألياف
الحبوب ،ونسبة عالية من الدهون المتعددة غير المشبعة ،وانخفاض
.نسبة الدهون المتحولة ،وانخفاض نسبة السكر في الدم
عند هضمها ،تتحلل الكربوهيدرات إلى جلوكوز .يقيس مؤشر نسبة
السكر في الدم ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم بعد تناول 50جراما من
األطعمة التي تحتوي على الكربوهيدرات .ومع ذلك ،فإن كمية
الكربوهيدرات الموجودة في الوجبة القياسية تختلف بشكل كبير .على
سبيل المثال ،قد تحتوي الحصة القياسية من الفاكهة على أقل من 50
جراما من الكربوهيدرات ،بينما قد تحتوي قطعة معجنات واحدة على أكثر
من ذلك بكثير .يعمل الحمل الجاليسيمي على تحسين هذا المقياس
عن طريق ضرب المؤشر الجاليسيمي للطعام بجرامات الكربوهيدرات في
.حصة قياسية من ذلك الطعام
بشكل عام ،األطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من السكر
والكربوهيدرات المكررة تحتوي على نسبة عالية من نسبة السكر في
الدم .الدهون والبروتينات الغذائية ،نظرا ألنها ترفع مستوى السكر في
الدم بشكل قليل جدا ،فهي تحتوي على الحد األدنى من نسبة السكر
في الدم .على عكس النظام الغذائي قليل الدهون الذي أوصت به جميع
الجمعيات الطبية حول العالم ،كان النظام الغذائي الصحي للدكتور ويليت
يحتوي على نسبة عالية من الدهون الغذائية والبروتين .كان نظامه
الغذائي يدور حول تقليل السكر والكربوهيدرات المكررة ،وليس تقليل
.الدهون الغذائية
في عام ،1990كان االعتقاد السائد هو أن الدهون الغذائية شريرة،
وأن الدهون الغذائية قاتلة جماعية ،وأن الدهون الغذائية حقيرة .مصطلح
الدهون الصحية لم يكن موجودا .لقد كان تناقضا لفظيا ،مثل الجمبري
الضخم .األفوكادو المحملة بالدهون؟ نوبة قلبية في الفاكهة .المكسرات
المحملة بالدهون؟ نوبة قلبية في وجبة خفيفة .زيت الزيتون؟ النوبات
القلبية السائلة .يعتقد معظم الناس بشدة أن الدهون سوف تسد
.شراييننا ،لكن ذلك كان مجرد وهم
قام الدكتور زوي هاركومب ،وهو باحث في السمنة متدرب في جامعة
كامبريدج ،بمراجعة جميع البيانات التي كانت متاحة في أوائل الثمانينيات،
عندما تم تقديم إرشادات قليلة الدهون في الواليات المتحدة والمملكة
المتحدة .ولم يكن هناك دليل على اإلطالق على أن الدهون الغذائية
الطبيعية تؤدي إلى تفاقم أمراض القلب واألوعية الدموية . .كان الدليل
على المبادئ التوجيهية قليلة الدهون مجرد عمل خيالي عظيم 6.لم يكن
العلم قد استقر بعد في الوقت الذي قررت فيه الحكومة التدخل واتخاذ
القرار النهائي بتشويه سمعة الدهون الغذائية .ومع ذلك ،فقد أصبح هذا
االعتقاد راسخا في المؤسسة الطبية وبين عامة الناس لدرجة أنه أصبح
من الهرطقة اإلشارة إلى أن الحبوب المكررة والسكريات هي المشكلة
.وليس الدهون الغذائية
في خضم هوسنا المحموم بالقليل من الدهون ،كان تأكيد الدكتور
ويليت يعتبر خيانة عظمى .لكن الحقيقة ال يمكن إخفاؤها إلى األبد .
واليوم ،نفهم بوضوح أن السمنة هي السبب الرئيسي وراء مرض
السكري من النوع الثاني .لكن المشكلة ال تكمن في السمنة فحسب .
.بل هي سمنة البطن
محيط الخصر :توزيع الدهون ومرض السكري من النوع الثاني
أعضاءماذا؟ ليس التوفو TOFI . ،في عام ، 2012كان الدكتور مايكل موسلي أحد
إلى "نحيف من الخارج TOFI ،طبق الصويا اآلسيوي اللذيذ .يشير اختصار
سمين من الداخل ".الدكتور موسلي هو طبيب ،وصحفي في هيئة
اإلذاعة البريطانية (بي بي سي ) ،ومخرج أفالم وثائقية ،ومؤلف الكتب األكثر
مبيعا على مستوى العالم .وفي منتصف الخمسينيات من عمره ،كان
.أيضا بمثابة قنبلة موقوتة
لم يكن يعاني من زيادة الوزن بشكل خاص ،حيث كان وزنه 187رطال،
وطوله 5أقدام و 11بوصة ،وخصره 36بوصة .وهذا يعادل مؤشر كتلة
الجسم ،26.1وهو بالكاد يقع في نطاق الوزن الزائد .وفقا للقياسات
القياسية ،كان يعتبر على ما يرام .لقد شعر بأنه بخير ،وربما كان يحمل
القليل من الوزن حول القسم األوسط من منتصف العمر .مجرد القليل من
.الحلوى ،هذا كل شيء
ومع ذلك ،فإن مؤشر كتلة الجسم ليس أفضل مؤشر لخطر اإلصابة
بالسكري من النوع الثاني .يعد محيط الخصر ،وهو مقياس لتوزيع الدهون
في الجسم حول الجذع ،مؤشرا أفضل بكثير لمرض السكري من النوع
الثاني 7.أثناء تصوير مقطع صحي لهيئة اإلذاعة البريطانية ،خضع موسلي
ولصدمته وفزعه ( MRI ). ،لفحص الجسم بالتصوير بالرنين المغناطيسي
كانت أعضاؤه تسبح في الدهون .إذا نظرت إليه ،فلن تخمن ذلك ألن
.معظم الدهون كانت مخبأة داخل بطنه
وبعد ثمانية عشر شهرا ،وأثناء زيارته لطبيبه ،كشفت اختبارات الدم
الروتينية عن مرض السكري من النوع الثاني .يقول الدكتور موسلي
محطما" :لقد افترضت أنني بصحة جيدة وفجأة اكتشفت أنني لست
كذلك ،وكان علي أن أتعامل مع حالة الدهون الحشوية هذه على محمل
الجد -8".تتراكم الدهون الحشوية داخل وحول أعضاء البطن مثل الكبد
والكلى واألمعاء ،ويمكن اكتشافها عن طريق زيادة نسبة الدهون
الحشوية .محيط الخصر ُ .يعرف هذا النمط من السمنة ،حيث يتم حمل
معظم الدهون حول البطن ،بالسمنة المركزية أو السمنة المركزية .في
المقابل ،الدهون تحت الجلد هي الدهون التي تترسب مباشرة تحت
.الجلد
وتفسر المخاطر الصحية المختلفة المرتبطة بتوزيع الدهون المختلفة
كيف أن ما يقرب من % 30من البالغين الذين يعانون من السمنة المفرطة
يتمتعون بحالة أيضية طبيعية 9.يحمل هؤالء األشخاص ذوو الدهون الصحية
كمية أكبر من الدهون تحت الجلد بدال من الدهون الحشوية األكثر خطورة .
من ناحية أخرى ،يظهر بعض األشخاص ذوي الوزن الطبيعي نفس
التشوهات األيضية كما هو الحال في السمنة 10بسبب زيادة الدهون
.الحشوية
يمكن تشخيص مرض السكري من النوع 2للمرضى الذين لديهم
مجموعة واسعة من مؤشرات كتلة الجسم ،بعد التوزيع الطبيعي مع عدم
. 11
وجود مجموعة سكانية فرعية مميزة من مرضى السكري "النحيفين ".
من مرضى السكري الذين تم تشخيصهم حديثا لديهم مؤشر كتلة 36%
الجسم الطبيعي أقل من . 25انظر إلى الشكل . 4.1من الواضح أن
المؤشر السريري الرئيسي ليس إجمالي الدهون في الجسم كما يتم
12
قياسها بمؤشر كتلة الجسم .بل هي دهون حشوية أو دهون عضوية .
13
الشكل . 4.1توزيع مؤشر كتلة الجسم للسكان لمرض السكري الذي تم تشخيصه حديثا
بغض النظر عن الوزن اإلجمالي ،ترتبط السمنة المركزية بشكل كبير
باالضطرابات األيضية 14 ،وزيادة خطر اإلصابة بأمراض القلب 15 ،والتطور إلى
مرض السكري من النوع 16. 2كما أن تقليل الدهون الحشوية يقلل بنجاح
17
من خطر تطور مرض السكري من النوع الثاني .
من ناحية أخرى ،تظهر الدهون تحت الجلد ارتباطا ضئيال بمرض
السكري من النوع الثاني أو أمراض القلب .لم تجلب اإلزالة الجراحية ،عن
طريق شفط الدهون 18 ،من حوالي 10كيلوغرامات من الدهون تحت الجلد
أي فوائد استقالبية كبيرة على اإلطالق ،مما يشير إلى أن الدهون تحت
.الجلد تلعب دورا ضئيال في تطور مرض السكري من النوع 2
نسبة الخصر إلى الطول هي مقياس بسيط للسمنة المركزية ،ويتم
حسابها من خالل مقارنة محيط الخصر بالطول .وهذه النسبة تنبئ
بسنوات العمر المفقودة أكثر بكثير من مؤشر كتلة الجسم 19.األمثل أن
يكون محيط خصرك أقل من نصف طولك .على سبيل المثال ،يجب على
الرجل العادي الذي يبلغ طوله 5أقدام و 10بوصات ( 70بوصة )أن يسعى
جاهدا للحفاظ على حجم خصر يبلغ 35بوصة أو أقل .مع زيادة السمنة
.المركزية ،يرتفع خطر اإلصابة باألمراض األيضية
(YLL):الشكل . 4.2نسبة الخصر إلى الطول وسنوات العمر المفقودة 20
زيادة كبيرة
هناك تمييز حتى بين أنواع الدهون الحشوية .تسمى الدهون
الموجودة داخل األعضاء ،مثل الكبد والبنكرياس ،بالدهون داخل العضوية
وهي أكثر خطورة بشكل واضح من الدهون الموجودة حول األعضاء ،والتي
تسمى الدهون الثربية .تزيد الدهون داخل العضوية من خطر حدوث
مضاعفات التمثيل الغذائي للسمنة ،بما في ذلك مرض السكري من
النوع ،2والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي ،أو مرض الكبد الدهني)،
وأمراض القلب واألوعية الدموية 21.من ناحية أخرى ،فإن اإلزالة الجراحية
22
للدهون الثربية ال تؤدي إلى أي تحسن في عملية التمثيل الغذائي .
تلعب الدهون الموجودة داخل الكبد ،والتي تسمى الدهون داخل
الكبد ،دورا حاسما في تطور مقاومة األنسولين 23.تتتبع السمنة المركزية
بشكل وثيق جدا محتوى الدهون داخل الكبد 24.وتلعب الدهون الموجودة
في البنكرياس أيضا دورا رائدا في مرض السكري من النوع الثاني ،كما
.سنرى في الفصل 7
لذا ،بالنظر إلى الدور الرئيسي للسمنة المركزية ،ما الذي يدفع
ترسب الدهون إلى األعضاء؟ أليس األمر كله يتعلق بالسعرات الحرارية؟
الخلط بين السعرات الحرارية :ال عالقة بين مرض السكري والسعرات الحرارية
أكل ليه .قطع السعرات الحرارية الخاصة بك .مشاهدة حجم الجزء الخاص بك .
لقد شكلت هذه العبارات أساس النصائح التقليدية إلنقاص الوزن على
مدار الخمسين عاما الماضية .ويثبت وباء السمنة المنتشر على نطاق
واسع أن هذه النصيحة كانت بمثابة كارثة مطلقة ،ربما لم يتصدرها سوى
كارثة تشيرنوبيل النووية .تعتمد نصيحة تقليل السعرات الحرارية هذه على
.فهم خاطئ ألسباب زيادة الوزن
ما الذي يسبب السمنة؟ نحن ال نتوقف عن التفكير في هذا السؤال
األساسي ألننا نعتقد أننا نعرف اإلجابة الكاملة بالفعل .يبدو األمر واضحا
جدا ،أليس كذلك؟ اإلفراط في تناول السعرات الحرارية يسبب السمنة .
يؤدي تناول الكثير من السعرات الحرارية مقارنة بعدد قليل جدا من
السعرات الحرارية إلى زيادة الوزن .لقد تم حفر نموذج توازن الطاقة
.للسمنة فينا منذ الطفولة
الدهون المكتسبة =السعرات الحرارية الداخلة -السعرات الحرارية
الخارجة
على مدى الخمسين عاما الماضية ،كانت أفضل نصيحة لدينا إلنقاص
الوزن هي في المقام األول تقييد تناول السعرات الحرارية .على وجه
التحديد ،قيل لنا أن نقيد كمية الدهون الغذائية ،وهي كثيفة السعرات
الحرارية .وهذا يعني تقليل األطعمة الغنية بالدهون ،مثل اللحوم والزبدة
والجبن والمكسرات ،من أجل خفض السعرات الحرارية وبالتالي فقدان
الوزن .لقد صنعنا أدلة غذائية وأهرامات غذائية وأطباق طعام لتعليم
األطفال هذا الدين الجديد منخفض السعرات الحرارية .أعلنا "خفض
".السعرات الحرارية الخاصة بك ".وهتفنا" :تناول طعاما أقل وتحرك أكثر
تم تفويض ملصقات التغذية لتشمل عدد السعرات الحرارية .تم إنشاء
البرامج والتطبيقات لحساب السعرات الحرارية بشكل أكثر دقة .لقد
لقياس عدد السعرات الحرارية التي Fitbitsاخترعنا أجهزة صغيرة مثل
نحرقها بالضبط .باستخدام كل براعتنا ،مركزين مثل شعاع الليزر ومثابرين
.مثل سلحفاة تعبر الطريق ،فإننا نخفض السعرات الحرارية
ماذا كانت النتيجة؟ هل تالشت مشكلة السمنة مثل ضباب الصباح
في يوم صيفي حار؟ في كلمة واحدة ،ال .الفرضية األساسية غير المعلنة
لهذا النموذج هي أن توليد الطاقة (السعرات الحرارية الداخلة) ،ونفقات
الطاقة (السعرات الحرارية الخارجة) ،واكتساب الدهون هي متغيرات
مستقلة تخضع بالكامل لسيطرتنا الواعية .ويفترض أن عدد السعرات
الحرارية المستخدمة للحفاظ على عمل أجسامنا بشكل طبيعي بشكل
.أو بآخر يظل ثابتا وغير متغير .لكن هذا غير صحيح
( BMR) -الحقيقة هي أن الجسم يمكنه ضبط معدل األيض األساسي
الطاقة الالزمة للحفاظ على ضخ القلب ،والتنفس الرئتين ،وإزالة السموم
من الكلى والكبد ،وتفكير الدماغ ،وتوليد حرارة الجسم ،وما إلى ذلك -
بنسبة 40بالمائة . .عندما تتناول سعرات حرارية أقل ،يتباطأ جسمك
.وبالتالي يستخدم سعرات حرارية أقل ،مما يعني أنك ال تفقد الوزن
يتجاهل هذا النموذج تماما األنظمة الهرمونية المتعددة المتداخلة
التي تشير إلى الجوع والشبع .أي أننا قد نقرر ماذا نأكل ومتى نأكله،
لكننا ال نستطيع أن نقرر أن نشعر بجوع أقل .ال يمكننا أن نقرر متى نحرق
السعرات الحرارية على شكل حرارة للجسم ومتى نخزنها على شكل
دهون في الجسم .الهرمونات تتخذ هذه القرارات .ولم يكن من الممكن أن
تكون نتائج ما يسمى بنصيحة "خفض السعرات الحرارية كأمر أساسي "
أسوأ لو حاولنا ذلك .إن عاصفة السمنة ومرض السكري من النوع الثاني
التي بدأت في أواخر السبعينيات ،أصبحت اليوم ،بعد حوالي أربعين عاما،
إعصارا عالميا من الفئة الخامسة يهدد بإغراق العالم بأسره بالمرض
.والعجز
هناك احتماالن فقط يمكن أن يفسرا كيف يمكن للسمنة أن تنتشر
بهذه السرعة في مواجهة نصيحتنا الجديدة الالمعة لتقليل الدهون
والسعرات الحرارية :أوال ،ربما تكون هذه النصيحة جيدة ولكن الناس
.ببساطة ال يتبعونها؛ ثانيا ،ربما تكون النصيحة خاطئة بكل بساطة
إن فكرة أن الروح راغبة ولكن الجسد ضعيف – وأن الناس لديهم الحلم
ولكن ليس لديهم الدافع – هي فكرة سخيفة مثل توقع أن يضحك رجل
.يغرق
هل كان وباء السمنة برمته مجرد افتقار عالمي مفاجئ ومتزامن
ومنسق لقوة اإلرادة؟ ال يمكن للعالم أن يتفق على أي جانب من الطريق
يجب أن نسير عليه ،ومع ذلك ،قررنا جميعا ،دون مناقشة ،أن نأكل أكثر
ونتحرك أقل حتى نصبح سمينين بشكل غير مرغوب فيه؟ هذا التفسير
ليس سوى أحدث إصدار للعبة تسمى "إلقاء اللوم على الضحية ".فهو
ينقل المسؤولية من مقدم النصيحة (النصيحة سيئة )إلى متلقي
.النصيحة (النصيحة جيدة ولكنك ال تتبعها)
من خالل اإلعالن عن أن نصيحتهم غير المثبتة علميا بشأن تقليل
السعرات الحرارية كانت ال تشوبها شائبة ،يمكن لألطباء وأخصائيي
التغذية أن يحولوا اللوم عن أنفسهم إليك بسهولة .لم يكن خطأهم .لقد
كان لك .وكانت نصيحتهم جيدة .أنت لم تتبعه .ال عجب أنهم يحبون هذه
اللعبة كثيرا .إن االعتراف بأن كل نظرياتهم الثمينة حول السمنة كانت
ببساطة غير صحيحة كان أمرا صعبا للغاية من الناحية النفسية .ومع ذلك،
استمرت األدلة في التراكم على أن استراتيجية تقييد السعرات الحرارية
.الجديدة هذه كانت مفيدة مثل المشط بالنسبة لرجل أصلع
مبادرة صحة المرأة 25هي الدراسة التغذوية األكثر طموحا وأهمية
على اإلطالق .قامت هذه التجربة العشوائية التي شملت ما يقرب من
امرأة بتقييم النهج قليل الدهون والسعرات الحرارية لفقدان الوزن 50000 .
على الرغم من أنها لم تكن تجربة إلنقاص الوزن على وجه التحديد ،فقد
تم تشجيع مجموعة من النساء من خالل االستشارة المكثفة على تقليل
السعرات الحرارية اليومية بمقدار 342سعرة حرارية وزيادة مستوى
تمرينهن بنسبة 10بالمائة .توقعت عدادات السعرات الحرارية هذه فقدان
.الوزن بمقدار 32رطال كل عام
وعندما تم فرز النتائج النهائية في عام ،1997لم يكن هناك سوى
خيبة أمل ساحقة .على الرغم من االمتثال الجيد ،أكثر من سبع سنوات
من أدى حساب السعرات الحرارية إلى عدم فقدان الوزن تقريبا .وال حتى
جنيه واحد .كانت هذه الدراسة بمثابة توبيخ مذهل وشديد لنظرية
السعرات الحرارية للسمنة .تقليل السعرات الحرارية لم يؤد إلى فقدان
.الوزن
كان هناك اآلن خياران .أوال ،يمكننا أن نحترم األدلة العلمية الباهظة
الثمن والتي تم الحصول عليها بشق األنفس من أجل ابتكار نظرية قوية
وأكثر صحة للسمنة .أو يمكننا ببساطة االحتفاظ بكل مفاهيمنا وتحيزاتنا
المريحة والمريحة وتجاهل العلم .أما الخيار الثاني ،فكان ينطوي على
عمل أقل بكثير وخيال أقل بكثير .لذلك تم تجاهل هذه الدراسة الرائدة
إلى حد كبير وتم نقلها إلى مزبلة التاريخ الغذائي .لقد ظللنا ندفع الثمن
كل يوم منذ ذلك الحين ،مع انتشار وباء السمنة ومرض السكري من النوع
.الثاني
لقد أكدت الدراسات الواقعية 26فقط هذا الفشل المذهل .إن النصيحة التقليدية
إلنقاص الوزن بتناول سعرات حرارية أقل تحمل معدل فشل يقدر بـ 99.4
بالمائة .بالنسبة للسمنة المرضية ،يبلغ معدل الفشل 99.9بالمائة .هذه
اإلحصائيات لن تفاجئ أي شخص في مجال النظام الغذائي ،أو أي
.شخص حاول إنقاص وزنه
حظيت نظرية السعرات الحرارية الداخلة والسعرات الخارجة بقبول
واسع النطاق بناء على حقيقتها البديهية على ما يبدو .ومع ذلك ،مثل
البطيخ المتعفن ،كشف الحفر عبر القشرة الخارجية عن الجزء الداخلي
الفاسد .هذه الصيغة التبسيطية مليئة باالفتراضات الخاطئة .الخطأ األكثر
أهمية هو االعتقاد بأن معدل األيض األساسي ،أو السعرات الحرارية
الخارجة ،يبقى دائما ثابتا .لكن انخفاضا بنسبة 40بالمائة في تناول
السعرات الحرارية يقابله بسرعة انخفاض بنسبة 40بالمائة في معدل
.األيض األساسي .والنتيجة الصافية هي عدم فقدان الوزن
االفتراض الخاطئ الرئيسي اآلخر هو أن الوزن يتم تنظيمه بشكل
واعي .لكن ال يوجد نظام في أجسامنا يعمل بهذه الطريقة .يتم التحكم
عن كثب في الغدة الدرقية ،والغدة الدرقية ،والجهاز السمبثاوي ،والجهاز
السمبتاوي ،والجهاز التنفسي ،والدورة الدموية ،والكبد ،والكلى ،والجهاز
الهضمي ،والغدة الكظرية .يتم أيضا تنظيم وزن الجسم ودهون الجسم
بشكل صارم عن طريق الهرمونات .في الواقع ،تحتوي أجسامنا على
أنظمة متداخلة متعددة للتحكم في وزن الجسم .إن دهون الجسم ،وهي
أحد أهم العوامل التي تحدد البقاء على قيد الحياة في البرية ،ال تُترك
.ببساطة لتقلبات ما نقرر وضعه في أفواهنا
تتحكم الهرمونات في الجوع ،حيث تخبر أجسامنا متى نأكل ومتى نتوقف .
YYالجريلين هو هرمون قوي يسبب الجوع ،والكوليسيستوكينين والببتيد
هي هرمونات تخبرنا عندما نشبع ويجب أن نتوقف عن األكل .تخيل أنك
في بوفيه مفتوح يحتوي على كل ما يمكنك تناوله .لقد تناولت بالفعل
.العديد من أطباق الطعام وأنت ممتلئ تماما بنسبة 110بالمائة
اآلن ،هل يمكنك تناول المزيد من شرائح لحم الخنزير؟ مجرد التفكير
قد يجعلك تشعر بالغثيان .ومع ذلك ،فهذه هي نفس شرائح لحم الخنزير
التي أكلتها بسعادة قبل دقائق قليلة .الفرق هو أن هرمونات الشبع
تمارس تأثيرا قويا لمنعك من تناول الطعام .وعلى عكس العديد من
المعتقدات الشائعة ،فإننا ال نستمر في تناول الطعام لمجرد توفر الطعام .
.استهالك السعرات الحرارية يخضع لتنظيم هرموني صارم
تراكم الدهون ليس في الحقيقة مشكلة فائض في الطاقة .إنها
مشكلة توزيع الطاقة .يتم تحويل الكثير من الطاقة إلنتاج الدهون بدال من،
على سبيل المثال ،زيادة حرارة الجسم أو تكوين أنسجة عظمية جديدة .
يتم التحكم في إنفاق الطاقة هذا هرمونيا .وطالما كنا نعتقد ،خطأ ،أن
اإلفراط في تناول السعرات الحرارية يؤدي إلى السمنة ،فقد كان محكوما
.علينا بالفشل عندما حاولنا بال جدوى تقليل السعرات الحرارية
ال يمكننا "أن نقرر "أن نشعر بجوع أقل .ال يمكننا "أن نقرر "زيادة معدل
األيض األساسي .إذا تناولنا سعرات حرارية أقل ،فإن جسمنا يعوض ذلك
ببساطة عن طريق خفض معدل األيض .إذا لم تكن السعرات الحرارية هي
السبب الكامن وراء زيادة الوزن ،فإن تقليل السعرات الحرارية ال يمكن أن
يقلل الوزن بشكل موثوق .إن العامل األكثر أهمية في التحكم في تراكم
الدهون وزيادة الوزن هو التحكم في اإلشارات الهرمونية التي نتلقاها من
.الطعام ،وليس إجمالي عدد السعرات الحرارية التي نتناولها
السمنة هي خلل هرموني ،وليست خلل في السعرات الحرارية .
المشكلة الهرمونية في زيادة الوزن غير المرغوب فيها هي بشكل
رئيسي اإلفراط في األنسولين .وبالتالي ،فإن مرض السكري من النوع
الثاني أيضا هو مرض يتعلق باختالل توازن األنسولين وليس عدم توازن
.السعرات الحرارية
دور األنسولين في
تخزين الطاقة
إليك حقيقة مذهلة :أستطيع أن أجعلك سمينا .في الواقع ،أستطيع أن
أجعل أي شخص سمينا .كيف؟ انها حقا بسيطة جدا .أصف األنسولين .
على الرغم من أن األنسولين هو هرمون طبيعي ،إال أن اإلفراط في
.األنسولين يسبب زيادة الوزن والسمنة
الهرمونات هي في األساس رسل كيميائية .يتم إنتاجها عن طريق
نظام الغدد الصماء ،وهو عبارة عن شبكة من الغدد الموجودة في جميع
أنحاء الجسم للحفاظ على الوظيفة المناسبة .غالبا ما تسمى الغدة
النخامية الموجودة في الدماغ بحجم حبة البازالء بالغدة الرئيسية ألنها
تنتج العديد من الهرمونات المختلفة التي تتحكم في عمليات التمثيل
الغذائي في أجزاء أخرى من الجسم .على سبيل المثال ،يفرز هرمون
النمو ،الذي يرسل إشارة إلى بقية الجسم ،بما في ذلك العظام
والعضالت ،لتنمو بشكل أكبر .تنتج الغدة الدرقية على شكل فراشة
الموجودة في الرقبة هرمون الغدة الدرقية لتوصيل رسالتها إلى بقية
الجسم .عندما يتلقى هذه اإلشارة ،قد ينبض القلب بشكل أسرع ،وقد
يتسارع التنفس ،وقد يرتفع معدل األيض األساسي .وبالمثل ،ينتج
البنكرياس األنسولين ،وهو الهرمون الذي يسلم عدة رسائل مختلفة
.تتعلق في الغالب بتناول الطاقة الغذائية وتخزينها
أساسيات األنسولين
عندما نأكل ،يتم تكسير األطعمة في المعدة واألمعاء الدقيقة لتسهيل
امتصاصها .تتكون جميع األطعمة من ثالثة مكونات رئيسية تسمى
المغذيات الكبيرة .هذه هي البروتينات والدهون والكربوهيدرات ،ويتم
التعامل معها بشكل مختلف عن طريق الجهاز الهضمي .يتم تقسيم
البروتينات إلى أحماض أمينية .يتم تقسيم الدهون إلى أحماض دهنية .
يتم تقسيم الكربوهيدرات ،المكونة من سالسل من السكريات ،إلى
سكريات أصغر ،بما في ذلك الجلوكوز .المغذيات الدقيقة ،كما يوحي
االسم ،هي عناصر غذائية ضرورية لصحة جيدة بكميات أقل بكثير ،مثل
.الفيتامينات والمعادن
أحد أدوار األنسولين هو تسهيل امتصاص الجلوكوز إلى الخاليا
للحصول على الطاقة ،وذلك عن طريق فتح قناة للسماح له بالدخول .تجد
الهرمونات الخلية المستهدفة عن طريق االرتباط بمستقبالت على سطح
الخلية ،تماما مثل تركيب المفتاح في القفل .فقط الهرمون الصحيح يمكنه
فتح المستقبل وإيصال الرسالة .يعمل األنسولين مثل المفتاح ،حيث يتم
تركيبه بشكل مريح في قفل الخلية لفتح بوابة للجلوكوز .يمكن لكل خلية
في الجسم استخدام الجلوكوز للحصول على الطاقة .بدون األنسولين ،ال
.يمكن للجلوكوز المنتشر في الدم أن يدخل الخلية بسهولة
في مرض السكري من النوع األول ،يؤدي تدمير المناعة الذاتية للخاليا
المفرزة لألنسولين إلى انخفاض غير طبيعي في مستويات األنسولين .
وبدون مفاتيح لفتح البوابات ،ال يستطيع الجلوكوز الدخول لتوفير الطاقة
للخلية ويتراكم في مجرى الدم ،حتى عندما تواجه الخلية مجاعة داخلية .
ونتيجة لذلك ،يفقد المرضى الوزن بشكل مستمر ،بغض النظر عن كمية
الطعام التي يتناولونها ،ألنهم غير قادرين على استخدام الطاقة الغذائية
المتوفرة بشكل صحيح .وفي حالة عدم استخدامه ،يتم إخراج هذا
الجلوكوز في النهاية في البول ،حتى عندما يضيع المريض .إذا لم يتم
.عالج مرض السكري من النوع األول ،فإنه عادة ما يكون مميتا
عندما يأكل األشخاص الذين ال يعانون من مرض السكري من النوع
األول ،يرتفع األنسولين ،ويدخل الجلوكوز إلى الخلية لمساعدتنا في تلبية
احتياجاتنا الفورية من الطاقة .يتم تخزين الطاقة الغذائية الزائدة
الستخدامها الحقا .تعمل بعض الكربوهيدرات ،وخاصة السكريات والحبوب
المكررة ،على رفع نسبة الجلوكوز في الدم بشكل فعال ،مما يحفز إطالق
األنسولين .يرفع البروتين الغذائي أيضا مستويات األنسولين ،ولكن ليس
نسبة الجلوكوز في الدم ،وذلك عن طريق رفع مستويات أخرى في نفس
الوقت الهرمونات ،مثل الجلوكاجون واإلنكريتين .الدهون الغذائية ترفع
.مستويات السكر في الدم واألنسولين بشكل طفيف فقط
أحد األدوار الرئيسية األخرى لألنسولين هو إرسال إشارة إلى الكبد
بأن العناصر الغذائية في طريقها إليها .يقوم مجرى الدم المعوي ،المعروف
باسم الدورة الدموية البابية ،بتوصيل األحماض األمينية والسكريات
مباشرة إلى الكبد لمعالجتها .ومن ناحية أخرى ،يتم امتصاص األحماض
الدهنية مباشرة وال تمر عبر الكبد قبل دخولها إلى مجرى الدم العادي .
نظرا ألن معالجة الكبد ليست مطلوبة ،فإن إشارات األنسولين ليست
ضرورية وتبقى مستويات األنسولين دون تغيير نسبيا عند تناول الدهون
.الغذائية النقية
بمجرد تلبية احتياجاتنا الفورية من الطاقة ،يعطي األنسولين إشارة
لتخزين الطاقة الغذائية الستخدامها الحقا .يستخدم جسمنا الكربوهيدرات
الغذائية لتوفير الطاقة للعضالت العاملة والجهاز العصبي المركزي ،ولكن
الفائض يوفر أيضا الجلوكوز للكبد .تُستخدم األحماض األمينية إلنتاج
البروتين ،مثل العضالت والجلد واألنسجة الضامة ،لكن الكبد يحول الفائض
.إلى جلوكوز ،حيث ال يمكن تخزين األحماض األمينية مباشرة
يتم تخزين الطاقة الغذائية في شكلين :الجليكوجين ودهون الجسم .
يتم ربط الجلوكوز الزائد ،سواء كان مشتقا من البروتين أو من
الكربوهيدرات ،معا في سالسل طويلة لتكوين جزيء الجليكوجين ،الذي
يتم تخزينه في الكبد .ويمكن تحويله من وإلى الجلوكوز بسهولة وإطالقه
في مجرى الدم لتستخدمه أي خلية في الجسم .تقوم العضالت الهيكلية
أيضا بتخزين الجليكوجين الخاص بها ،ولكن فقط الخاليا العضلية التي
.تخزن الجليكوجين يمكنها استخدامه للحصول على الطاقة
ال يستطيع الكبد تخزين سوى كمية محدودة من الجليكوجين .بمجرد
امتالءه ،يتحول الجلوكوز الزائد إلى دهون من خالل عملية تسمى تكوين
من جديد "وتعني عملية " De novoتعني كلمة ( DNL ).الدهون الجديدة
تكوين الدهون "صنع دهون جديدة" ،لذا فإن هذا المصطلح يعني حرفيا
صنع دهون جديدة ".يحفز األنسولين الكبد على تحويل الجلوكوز الزائد "
إلى دهون جديدة على شكل جزيئات ثالثية الجليسريد .يتم تصدير
الدهون التي تم إنشاؤها حديثا من الكبد ليتم تخزينها في الخاليا الدهنية
لتزويد الجسم بالطاقة عند الحاجة إليها .في األساس ،يخزن الجسم
الطاقة الغذائية الزائدة على شكل سكر (جليكوجين )أو دهون في
الجسم .األنسولين هو اإلشارة للتوقف عن حرق السكر والدهون والبدء
.في تخزينها بدال من ذلك
تحدث هذه العملية الطبيعية عندما نتوقف عن األكل (ونبدأ الصيام)،
وهو الوقت الذي يحتاج فيه الجسم إلى مصدر الطاقة هذا .على الرغم
من أننا غالبا ما نستخدم كلمة الصيام لوصف الفترات التي نتعمد فيها
الحد من بعض األطعمة أو االمتناع عن تناول الطعام تماما ،مثل ما قبل
إجراء طبي أو بالتزامن مع عطلة دينية ،إال أنها تنطبق ببساطة على أي
فترة بين الوجبات الخفيفة أو الوجبات عندما نكون ال يأكل .خالل فترات
الصيام ،يعتمد جسمنا على الطاقة المخزنة لديه ،مما يعني أنه يقوم
.بتكسير الجليكوجين والدهون
تحدث عملية تخزين وإطالق الطاقة هذه كل يوم .عادة ما يحافظ هذا
النظام المتوازن والمصمم جيدا على نفسه تحت السيطرة .نحن نأكل،
ويرتفع األنسولين ،ونخزن الطاقة على شكل جليكوجين ودهون .نحن
نصوم ،وينخفض األنسولين ،ونستخدم الجليكوجين والدهون المخزنة
لدينا .وطالما أن التغذية (ارتفاع األنسولين )متوازنة مع الصيام (انخفاض
.األنسولين) ،فلن يتم اكتساب الدهون بشكل عام
لألنسولين دور آخر يتعلق بالتخزين .عندما يكون الكبد مليئا
يتم تجميع DNL .بالجليكوجين ،ال يوجد مكان للدهون المتكونة حديثا من
جزيئات الدهون الثالثية هذه مع بروتينات متخصصة ،تسمى البروتينات
الدهنية ،والتي يتم تصنيعها في الكبد ويتم تصديرها إلى مجرى الدم
ينشط األنسولين ( VLDL ).على شكل بروتين دهني منخفض الكثافة جدا
الذي يرسل إشارات إلى الخاليا ( LPL) ،هرمون الليباز البروتين الدهني
الدهنية الموجودة خارج الموقع ،والتي تسمى الخاليا الشحمية ،إلزالة
الدهون الثالثية من الدم لتخزينها على المدى الطويل .بهذه الطريقة،
يمكن تخزين الكربوهيدرات والبروتينات الزائدة على المدى الطويل خارج
.الجسم على شكل دهون في الجسم
يؤدي اإلفراط في تناول األنسولين إلى تراكم الدهون والسمنة .كيف؟
إذا كانت فترات التغذية لدينا تطغى على فترات الصيام ،فإن سيطرة
األنسولين الالحقة تؤدي إلى تراكم الدهون .تشير كمية كبيرة من
األنسولين إلى الكبد لمواصلة قبول الجلوكوز ،مما يؤدي إلى إنتاج المزيد
عادة ،إذا تناوبت فترات ارتفاع األنسولين DNL .من الدهون الجديدة عبر
(التغذية )مع فترات انخفاض األنسولين (الصيام) ،يظل الوزن ثابتا .إذا
استمر ارتفاع األنسولين ،يتلقى الجسم إشارة ثابتة لتخزين الطاقة
.الغذائية على شكل دهون في الجسم
األنسولين :سبب زيادة الوزن والسمنة
فرط األنسولين يسبب السمنة .هذه النقطة مهمة ألنها توضح على الفور أن العالج
الناجح للسمنة يعتمد على خفض مستويات األنسولين .الكربوهيدرات
المعالجة والمكررة بدرجة عالية -السكريات والدقيق والخبز والمعكرونة
والكعك والدونات واألرز وغيرها .البطاطس – من المعروف أنها ترفع
مستوى السكر في الدم وإنتاج األنسولين .إذا كانت هذه الكربوهيدرات
المكررة للغاية هي السبب الرئيسي لفرط أنسولين الدم ،فإنها ستكون
أيضا السبب الرئيسي لزيادة الوزن .تُعرف نظرية السمنة هذه بفرضية
الكربوهيدرات واألنسولين .وهو يشكل األساس العقالني للعديد من
األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات ،مثل حمية أتكينز .ومن خالل
التخلص من العديد من الكربوهيدرات "التي تسبب السمنة" ،فإننا نخفض
.مستويات األنسولين ونمنع زيادة الوزن
بينما تقرأ الفصول القادمة ،شاهد تطور مخططات "السمنة الهرمونية "من هذا إلى األشكال ، 6.3 ، 5.4
و ). 9.4توضح هذه الرسوم البيانية ،التي تمت مراجعتها بالتسلسل ،كيف 7.2 ، 8.1 ، 9.1 ، 9.2 ، 9.3 ،
.تتراكم العناصر األساسية لمتالزمة التمثيل الغذائي مع مرور الوقت
يعود تاريخ أول نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات إلى منتصف القرن
التاسع عشر .في عام ،1863نشر ويليام بانتنج ( ،)1878–1796وهو
متعهد دفن الموتى اإلنجليزي ،كتيبا بعنوان "رسالة حول السمنة ،موجه
إلى الجمهور " 1 ،والذي غالبا ما ُيعتبر أول كتاب عن النظام الغذائي في
العالم .وكان بانتنج يزن 202رطال ( 91.6كيلوجراما) ،وقد حاول دون جدوى
إنقاص وزنه عن طريق تناول كميات أقل من الطعام وممارسة المزيد من
.التمارين .ولكن ،تماما مثل متبعي الحمية اليوم ،لم يكن ناجحا
بناء على نصيحة جراحه ،جرب بانتنج أسلوبا جديدا .وعندما تجنب
بشدة الخبز والحليب والبيرة والحلويات والبطاطس التي كانت تشكل في
السابق جزءا كبيرا من نظامه الغذائي ،فقد فقد وزنه ونجح في الحفاظ
عليه .خالل معظم القرن التالي ،تم قبول األنظمة الغذائية منخفضة
.الكربوهيدرات المكررة كعالج قياسي للسمنة
على الرغم من كل نجاح األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات،
تظل فرضية الكربوهيدرات واألنسولين غير مكتملة .في حين أن
الكربوهيدرات المكررة هي بالتأكيد مساهم مهم في فرط أنسولين الدم،
إال أنها ليست السبب المساهم الوحيد .هناك العديد من التأثيرات الهامة
.األخرى .واحدة من أهمها هي مقاومة األنسولين
كما رأينا ،يعمل األنسولين كمفتاح لفتح بوابة دخول الجلوكوز إلى
الخلية .لكن في بعض األحيان ،في حالة مقاومة األنسولين ،ال تكون
المستويات المعتادة لألنسولين كافية ويتراكم الجلوكوز في مجرى الدم
ألنه ال يستطيع الوصول إلى الخاليا .وللتعويض ،ينتج الجسم المزيد من
األنسولين للتغلب على هذه المقاومة وإجبار نسبة الجلوكوز في الدم
إلى الداخل .ويتمثل التأثير في استعادة مستويات السكر في الدم
الطبيعية ولكن على حساب فرط أنسولين الدم المستمر .نحن نهتم كثيرا
بمقاومة األنسولين ألن فرط أنسولين الدم التعويضي يؤدي إلى زيادة
الوزن بشكل عام .ولكن هنا سؤال المليون دوالر :كيف تتطور مقاومة
األنسولين في المقام األول؟
الشكل . 5.4السمنة الهرمونية : 2مقاومة األنسولين تسبب فرط أنسولين الدم
:مقاومة األنسولين
ظاهرة التدفق الزائد
تسبق السمنة عادة تشخيص مرض السكري من النوع الثاني بعقد أو أكثر .
المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ولكنهم طبيعيين (غير مصابين
بالسكري )لديهم زيادة كبيرة في مقاومة األنسولين مقارنة بالمرضى
النحيفين .األنسولين الصائم ،وهو مقياس لكمية األنسولين في الدم
الذي يعكس مقاومة األنسولين األساسية ،يزداد من خالل طيف السمنة
1
ومقدمات السكري ثم مرض السكري من النوع ( 2انظر الشكل ). 6.1
وهذا يشير إلى أن السمنة يمكن أن تكون السبب الجذري لزيادة
مقاومة األنسولين .ولكن على الرغم من إنفاق ماليين الدوالرات وإجراء
عقود من األبحاث المكثفة حول الوسطاء الهرمونيين المحتملين بين
السمنة ومقاومة األنسولين ،لم يتم العثور على عالقة سببية .ففي
نهاية المطاف ،إذا كانت السمنة تسبب مقاومة األنسولين ،فكيف يمكن
أن يتطور مرض السكري من النوع الثاني لدى المرضى ذوي الوزن
الطبيعي؟ ولماذا ال يصاب الكثير من األشخاص الذين يعانون من السمنة
المفرطة بمرض السكري من النوع الثاني؟
2
الشكل . 6.1التغيرات في األنسولين مع تقدم السمنة نحو مرض السكري من النوع
وعلى العكس من ذلك ،فإن فكرة أن مقاومة األنسولين تسبب
السمنة ،غير معقولة ألن السمنة عادة ما تسبق مقاومة األنسولين .
هي السبب الكامن وراء Xاالحتمال الوحيد المتبقي هو أن بعض عوامل
كل من السمنة ومقاومة األنسولين .واالرتباط ،كما سنرى ،هو كثرة
.هو فرط أنسولين الدم Xاألنسولين .العامل
الذي يسبب السمنة ومقاومة األنسولين Xالشكل . 6.2فرط أنسولين الدم :العامل
المقاومة كآلية حماية
يعد التوازن أمرا أساسيا للبقاء على قيد الحياة ،حيث سيجد الجسم العديد
من الطرق المختلفة لتطوير المقاومة .البقاء على قيد الحياة يعتمد على
.ذلك .دعونا نلقي نظرة على بعض آليات المقاومة المختلفة
مقاومة الضوضاء
األولى التي تصرخ فيها على شخص ما ،فإنه يقفز إليك وينتبه لك .لكن
الصراخ المتواصل سرعان ما يلغي تأثيره .في جوهر األمر ،لقد طوروا
المقاومة .وسرعان ما علم الصبي الذي صرخ الذئب أن القرويين أصبحوا
.يقاومون تأثيره .التعرض يخلق المقاومة
إزالة التحفيز يزيل المقاومة .ماذا يحدث عندما يتوقف الصراخ؟ إذا توقف
الصبي عن بكاء الذئب لمدة شهر ،سيبدأ القرويون في االستماع مرة
أخرى .هذا الصمت المطول يعكس المقاومة .في المرة القادمة التي
.يبكي فيها الذئب ،سيكون لذلك تأثير فوري
هل سبق لك أن شاهدت طفال ينام في مطار مزدحم وصاخب؟
الضوضاء المحيطة عالية جدا ولكنها ثابتة ،وينام الطفل بشكل سليم،
حيث أصبح مقاوما للضوضاء .نفس الطفل الذي ينام في منزل هادئ قد
يستيقظ عند أدنى صرير أللواح األرضية .هذا هو أسوأ كابوس لكل والد .
على الرغم من أنها ليست عالية ،إال أن الضوضاء ملحوظة للغاية ،حيث أن
الطفل ليس لديه أي مقاومة .يستيقظ الطفل على الفور وهو يبكي ،مما
.أثار استياء الوالدين
المقاومة الفيروسية
مقاومة الفيروسات مثل الخناق أو الحصبة أو الجديري المائي أو شلل األطفال
من العدوى الفيروسية نفسها .قبل تطوير اللقاحات ،كان من الشائع إقامة
حفالت الحصبة "أو "حفالت الجدري" ،حيث يلعب األطفال غير المصابين "
مع طفل مصاب بالفيروس من أجل تعريضهم عمدا .ليست أمتع الحفالت،
.لكن اإلصابة بالحصبة تحمي الطفل مدى الحياة
مقاومة المخدرات
عندما يتم تناول عقار مثل الكوكايين للمرة األولى ،يحدث رد فعل شديد -
النشوة ".مع كل استخدام الحق للدواء ،يصبح هذا االرتفاع أقل شدة "
بشكل تدريجي .قد يبدأ متعاطي المخدرات بتناول جرعات أكبر لتحقيق
نفس المستوى العالي .ومن خالل التعرض المتكرر والمطول ،يطور
الجسم مقاومة لتأثيرات الدواء ،وهي حالة تسمى التحمل .يمكن أن
يبني الناس مقاومة للعديد من أنواع األدوية المختلفة ،بما في ذلك
المخدرات والماريجوانا والنيكوتين والكافيين والكحول والبنزوديازيبينات
(.المهدئات )والنيتروجليسرين .مرة أخرى ،التعرض يخلق المقاومة
إزالة التحفيز يزيل المقاومة .من أجل استعادة الحساسية للدواء ،من
الضروري الحصول على فترة من انخفاض استخدام الدواء .إذا توقفت عن
شرب الكحول لمدة عام ،فإن المشروب األول بعد ذلك سيكون له تأثيره
.الكامل مرة أخرى
ما هو القاسم المشترك بين كل هذه األمثلة؟ وفي حالة الضوضاء،
فإن التعب التحفيزي هو آلية المقاومة .تستجيب األذن البشرية للتغيرات
بدال من مستويات الضوضاء المطلقة .وفي حالة المضادات الحيوية ،فإن
االنتقاء الطبيعي للكائنات المقاومة هو اآللية .والبكتيريا التي تتكيف مع
األدوية هي التي تبقى على قيد الحياة وتتكاثر .وفي حالة الفيروسات،
فإن تطور األجسام المضادة هو آلية المقاومة .في حالة مقاومة األدوية ،أو
إزالة التحسس ،فإن اآللية هي انخفاض عدد المستقبالت الخلوية .وبينما
قد تختلف اآللية في كل حالة من هذه الحاالت ،إال أن النتيجة النهائية هو
نفسه دائما .هذا هو بيت القصيد .يعد التوازن أمرا أساسيا للبقاء على
قيد الحياة ،حيث تجد األنظمة البيولوجية دائما طريقة للتعويض .التعرض
.يخلق المقاومة
وماذا يخبرنا هذا عن مقاومة األنسولين؟ األنسولين يسبب مقاومة
.األنسولين
كيف يسبب األنسولين مقاومة األنسولين
الهرمونات ،مثل األنسولين ،مثل األدوية عندما يتعلق األمر بالمقاومة .كالهما
يعمل على مستقبالت سطح الخلية ،ويظهران نفس ظاهرة المقاومة .
في حالة األنسولين ،يؤدي التعرض الطويل والمفرط لهذا الهرمون -فرط
أنسولين الدم -إلى مقاومة األنسولين .إن إثبات ذلك تجريبيا أمر بسيط
للغاية .خذ مجموعة من المتطوعين األصحاء ،وأعطهم جرعات عالية
ومستمرة من األنسولين ،وابحث عن تطور المقاومة .ولحسن الحظ ،تم
.بالفعل إجراء جميع التجارب
في إحدى الدراسات ،أدى ضخ األنسولين المستمر لمدة أربعين
ساعة إلى مجموعة من الشباب األصحاء إلى زيادة مقاومة األنسولين
بنسبة 15بالمائة 6.وفي تجربة مماثلة ،أدى الحقن الوريدي المستمر
لألنسولين لمدة ستة وتسعين ساعة إلى مجموعة من الشباب األصحاء
إلى زيادة مقاومة األنسولين بنسبة 20إلى 40بالمائة 7.إن اآلثار المترتبة
على هذه النتائج مذهلة بكل بساطة .إن إعطاء كميات طبيعية ولكن ثابتة
من األنسولين وحده لهؤالء الشباب األصحاء جعلهم مقاومين لألنسولين .
األنسولين يسبب مقاومة األنسولين .وهذا يعني أنني أستطيع أن أجعل
أي شخص مقاوما لألنسولين .كل ما علي فعله هو إعطائهم كمية كافية
.من األنسولين
في مرض السكري من النوع ،2يؤدي إعطاء جرعات كبيرة من
األنسولين إلى زيادة مقاومة األنسولين .في إحدى الدراسات ،تم معايرة
المرضى الذين لم يتناولوا األنسولين في البداية حتى جرعة عالية جدا
تصل إلى 100وحدة من األنسولين يوميا 8.كلما زادت جرعة األنسولين،
زادت مقاومة األنسولين لديهم -وهي عالقة سببية مباشرة ،ال يمكن
فصلها عن الجسم مثل الظل .وحتى مع تحسن مستويات الجلوكوز في
الدم ،كان مرض السكري يزداد سوءا .األنسولين يسبب مقاومة
.األنسولين
ومع ذلك ،فإن المستويات الهرمونية المرتفعة في حد ذاتها ال يمكن
أن تسبب المقاومة أو أننا جميعا سوف نطور بسرعة مستويات معوقة من
المقاومة .تدافع أجسامنا بشكل طبيعي عن المقاومة عن طريق إفراز
هرموناتنا على دفعات قصيرة .يتم إطالق مستويات عالية من الهرمونات
في أوقات محددة إلنتاج تأثير محدد .بعد ذلك ،تنخفض المستويات بسرعة
وتبقى منخفضة جدا .هذا هو اإليقاع اليومي للجسم .تضمن الفترات
.المنخفضة الطويلة للهرمون عدم تطور المقاومة
على سبيل المثال ،هرمون الميالتونين ،الذي تنتجه الغدة الصنوبرية
لتنظيم دورات النوم واالستيقاظ ،ال يمكن اكتشافه تقريبا خالل النهار .ومع
حلول الليل ،يصل إلى ذروته في ساعات الصباح الباكر .الكورتيزول ،الذي
تنتجه الغدد الكظرية لتنظيم التوتر ،يرتفع قبل أن نستيقظ مباشرة ثم
ينخفض إلى مستويات منخفضة .يتم إفراز هرمون النمو ،الذي يتم إنتاجه
في الغدة النخامية لمساعدتنا على تجديد الخاليا ،في الغالب أثناء النوم
العميق ثم ينخفض إلى مستويات غير قابلة لالكتشاف خالل النهار .ويبلغ
هرمون الغدة الجاردرقية ،الذي ينظم استقالب العظام ،ذروته في الصباح
الباكر .يعد اإلطالق الدوري لهذه الهرمونات وغيرها أمرا ضروريا لمنع
.المقاومة
تظل مستويات الهرمون منخفضة جدا بشكل عام .في كثير من
األحيان ،تأتي نبضة قصيرة من هرمون معين ،والتي غالبا ما يتم تحفيزها
بواسطة إيقاع الساعة البيولوجية ،إلحداث أقصى قدر من التأثير .بعد أن
يمر ،مستوياتنا منخفضة للغاية مرة أخرى .وينتهي النبض القصير للهرمون
قبل فترة طويلة من ظهور المقاومة .الجسم ال يبكي الذئب بشكل
.مستمر .عندما يحدث ذلك في بعض األحيان ،فإننا نختبر التأثير الكامل
لكي تتطور المقاومة ،هناك حاجة إلى عاملين أساسيين :مستويات
هرمونية عالية وتحفيز مستمر .عادة ،يتم إطالق األنسولين على دفعات،
مما يمنع مقاومة األنسولين من التطور .ولكن عندما يتم قصف الجسم
.باستمرار باألنسولين ،تتطور المقاومة
يجب أن يكون واضحا اآلن أنه بما أن المقاومة تتطور استجابة
لمستويات عالية ومستمرة من المحفز ،فإن رفع الجرعة يؤدي فقط إلى
المزيد من المقاومة .إنها حلقة مفرغة ذاتية التعزيز :فالتعرض يخلق
مقاومة .المقاومة تؤدي إلى تعرض أعلى .التعرض العالي يزيد من
المقاومة .عندما "تصرخ "مستويات عالية ثابتة من األنسولين لدخول
الجلوكوز إلى الخلية ،يكون تأثيرها أقل تدريجيا (مقاومة األنسولين ).رد
فعل الجسم غير المحسوب هو إنتاج المزيد من األنسولين -الصراخ حتى
بصوت أعلى .كلما كان الصراخ أعلى ،قل تأثيره .فرط أنسولين الدم يقود
الحلقة المفرغة .يؤدي فرط أنسولين الدم إلى مقاومة األنسولين ،مما
.يؤدي إلى تفاقم فرط أنسولين الدم
تحدث مقاومة األنسولين عندما يظل مستوى الجلوكوز في الدم مرتفعا على
الرغم من مستويات األنسولين الطبيعية أو المرتفعة ،نظرا ألن الخاليا
تقاوم توسالت األنسولين المتصاص الجلوكوز .لكن كيف يسبب فرط
أنسولين الدم هذه الظاهرة؟
يقترح نموذج القفل والمفتاح المعمول به حاليا أن المفتاح (األنسولين )
يفتح القفل (مستقبل سطح الخلية )للسماح للجلوكوز بالداخل ،وأنه
بمجرد إزالة المفتاح (األنسولين) ،لن يتمكن جلوكوز الدم من دخول
الخلية .مع مقاومة األنسولين ،نتخيل أن القفل والمفتاح لم يعدا متوافقين
معا بشكل جيد .يفتح المفتاح القفل جزئيا فقط وليس بسهولة شديدة،
لذلك يتراكم الجلوكوز ،الذي ال يستطيع الدخول بشكل طبيعي ،في
الخارج في الدم .ومع دخول كمية أقل من الجلوكوز إلى الخلية ،فإنها
تواجه حالة من المجاعة الداخلية وينتج الجسم المزيد من األنسولين .
وبما أن كل مفتاح يعمل بكفاءة أقل ،فإن الجسم يعوض ذلك عن طريق
إنتاج المزيد من المفاتيح .يضمن فرط أنسولين الدم دخول كمية كافية من
الجلوكوز إلى الخاليا لتلبية احتياجاتها من الطاقة .إنها نظرية جميلة
.وأنيقة .من المؤسف أنه ليس له أي أساس على أرض الواقع
هل المشكلة في المفتاح (األنسولين )أم القفل (مستقبل
األنسولين)؟ حسنا ،ال .يكون التركيب الجزيئي لكل من األنسولين
ومستقبل األنسولين طبيعيا تماما في مرض السكري من النوع الثاني .
لذلك ،ال بد أن شيئا ما يفسد آلية القفل والمفتاح .ولكن ماذا؟ وعلى
الرغم من عقود من البحث المكثف ،لم يتم تحديد أي مذنب معقول
.بشكل إيجابي
تذكر أن األنسولين يرتفع عند تناول الطعام ويعمل بشكل رئيسي في
الكبد للمساعدة في تخزين الطاقة الغذائية الواردة .يأمر األنسولين الكبد
:بالقيام بأمرين
التوقف عن حرق الطاقة الغذائية المخزنة (مثل الدهون في 1.
).الجسم
تخزين الطاقة الغذائية الواردة على شكل جليكوجين أو إنتاج دهون 2.
( DNL ).جديدة عن طريق تكوين الدهون الجديدة
إذا كانت الخلية مقاومة حقا لألنسولين وتعاني من مجاعة داخلية،
فيجب تخفيف كال اإلجراءين في وقت واحد .وهذا ينطبق بالتأكيد على
اإلجراء األول لألنسولين .يصرخ األنسولين في الكبد ليتوقف عن إنتاج
.الجلوكوز الجديد ،لكن الكبد يستمر في ضخه .يتسرب الجلوكوز إلى الدم
ومع ذلك ،يتم تعزيز العمل الثاني لألنسولين بشكل متناقض .إذا لم
يتمكن الجلوكوز من دخول الخلية ،مما تسبب في مجاعة داخلية ،فلن
كيف يمكن DNL .يكون لدى الكبد ركيزة إلنتاج دهون جديدة ويجب إيقاف
للكبد أن يصنع دهونا جديدة من الجلوكوز إذا لم يكن به جلوكوز؟ إنه مثل
محاولة بناء منزل من الطوب بدون طوب .حتى لو كان لديك عمال بناء،
.فهذا مستحيل
فعليا ،لذلك ال يضعف تأثير األنسولين DNLمع مقاومة األنسولين ،يزداد
بل يتسارع .يتم إنتاج الكثير من الدهون الجديدة بحيث ال يوجد مكان
لوضعها .تتراكم هذه الدهون الزائدة في الكبد ،حيث ال ينبغي أن يكون
هناك أي منها على اإلطالق .في حالة مقاومة األنسولين ،يجب أن تكون
نسبة الدهون في الكبد منخفضة وليست مرتفعة .لكن مرض السكري
.من النوع الثاني يرتبط دائما تقريبا بتراكم الدهون المفرط في الكبد
كيف يمكن للكبد أن يقاوم بشكل انتقائي أحد تأثيرات األنسولين بينما
يسرع اآلخر؟ وفي نفس الخلية ،واستجابة لنفس مستويات األنسولين،
وبنفس مستقبل األنسولين؟ على الرغم من عقود من األبحاث
المستمرة وماليين الدوالرات ،ال يزال جميع كبار الباحثين في العالم في
حيرة من أمرهم إزاء هذه المفارقة المركزية لمقاومة األنسولين حتى
أدركوا أن النموذج القديم المزخرف والقفل والمفتاح لمقاومة األنسولين
مع المجاعة الداخلية كان غير صحيح .والمفتاح الحيوي هو أن األنسولين
نفسه يسبب مقاومة األنسولين ،مما يعني أن المشكلة األساسية
.ليست مقاومة األنسولين ولكن فرط أنسولين الدم الذي تسبب في ذلك
تشير مقاومة األنسولين فقط إلى حقيقة أنه بالنسبة لكمية معينة
من األنسولين ،يكون من الصعب نقل الجلوكوز إلى الخلية .فماذا لو لم
يتمكن الجلوكوز من دخول الخلية ألنها تفيض بالفعل؟ نموذج مقاومة
.األنسولين كظاهرة تجاوز يحل المفارقة المركزية
يرجع
الفضل إلى الراهب والفيلسوف اإلنجليزي ويليام أوف أوكهام () 1347–1287في تطوير المبدأ
أو "شفرة أوكهام ".تنص lex parsimoniae ،األساسي لحل المشكالت المعروف باسم
هذه الفرضية على أن الفرضية التي تحتوي على أقل عدد من االفتراضات
غالبا ما تكون صحيحة .وبعبارة أخرى ،فإن التفسير األبسط عادة ما يكون
صحيحا .نُقل عن ألبرت أينشتاين قوله" :يجب أن يكون كل شيء بسيطا
".قدر اإلمكان ،ولكن ليس أبسط
في حين أن مرض السكري من النوع 2يعتبر في المقام األول مرض
المقاومة المفرطة لألنسولين ،فإنه يمثل في الواقع عيبين فسيولوجيين
منفصلين .أوال ،مقاومة األنسولين ،وهي ظاهرة الفائض ،تنتج عن ارتشاح
الدهون في الكبد والعضالت .تتطور مقاومة األنسولين في وقت مبكر من
عملية المرض ،وعادة ما تسبق تشخيص مرض السكري من النوع 2بعقد
أو أكثر ،ولكن يظل مستوى الجلوكوز في الدم طبيعيا نسبيا ألن خاليا بيتا
البنكرياسية تزيد إنتاج األنسولين لتحقيق التوازن .يؤدي فرط أنسولين
الدم التعويضي إلى دفع الجلوكوز إلى الخاليا ،مما يحافظ على مستويات
.السكر في الدم طبيعية
1 الشكل . 7.1التغير في نسبة الجلوكوز في الدم يؤدي إلى مرض السكري من النوع 2
وبدون التدخل الغذائي ،تؤدي مقاومة األنسولين دائما تقريبا إلى
المشكلة الثانية ،وهي خلل في خاليا بيتا .عالوة على ذلك ،فإن مقاومة
األنسولين فقط ،وال شيء آخر تقريبا ،هي التي تسبب خلال في خاليا
بيتا .تقول الحكمة الطبية التقليدية أن هذا الخلل يحدث بسبب اإلرهاق
وتندب الخاليا المنتجة لألنسولين في نهاية المطاف .تشير هذه الفكرة
إلى أن هاتين الظاهرتين -مقاومة األنسولين وخلل خاليا بيتا -تحدثان
ألسباب منفصلة تماما .ومع ذلك ،وبالنظر إلى هذه العالقة الحميمة
والحصرية ،تشير شفرة أوكهام إلى أن كال العيبين يجب أن يكونا بالتأكيد
.ناجمين عن نفس اآللية األساسية
فقط عندما يفشل إنتاج األنسولين في مواكبة المقاومة المتزايدة،
يرتفع مستوى الجلوكوز في الدم بدرجة كافية إلجراء التشخيص السريري
لمرض السكري من النوع . 2وبالتالي ،هناك شرطان أساسيان للمرض :
ارتفاع مقاومة األنسولين وخلل في خاليا بيتا .يحدث تطور مستويات
الجلوكوز في الدم في السنوات التي تسبق التشخيص على مرحلتين
2
متميزتين ،مما يعكس هذين الخللين المتميزين .
الشكل . 7.2السمنة الهرمونية رابعا :ارتفاع األنسولين ←الكبد الدهني ←مقاومة األنسولين
الدهون داخل الكبد ،وليس السمنة العامة ،هي نقطة االنطالق
الحاسمة نحو مقاومة األنسولين ومرض السكري .يرتبط الكبد الدهني
بجميع مراحل مقاومة األنسولين ،بدءا من السمنة ومرورا بمقدمات مرض
السكري وحتى مرض السكري الكامل .وهذه العالقة تنطبق على جميع
.المجموعات العرقية واألعراق
الكبد الدهني هو أوضح عالمة على تطور فرط أنسولين الدم ومقاومة
األنسولين ،ومن أولى العالمات المبكرة .يسبق الكبد الدهني التشخيص
السريري لمرض السكري من النوع الثاني بعشر سنوات أو أكثر 6.عندما
تتراكم الدهون في الكبد ببطء ،يصبح مقاوما لألنسولين بشكل متزايد .
يمكن تشخيص الكبد الدهني عن طريق الموجات فوق الصوتية ،ولكن
زيادة محيط الخصر أو نسبة الخصر إلى الطول هي دليل مهم على
وجوده .غالبا ما تعكس عالمات الدم الخاصة بتلف الكبد هذا االرتفاع
ُ
البطيء ،وقد أطلق على هذه المرحلة اسم "الصراخ الطويل الصامت من
".الكبد
يوجد نوعان رئيسيان من أمراض الكبد الدهنية :أمراض الكبد المرتبطة
بالكحول ومرض الكبد الدهني غير الكحولي .األول مرتبط ،مثل يوحي
االسم ،مع شرب الكثير من الكحول .نظرا ألن معظم الكحول يتم
استقالبه في الكبد فقط ،فإن اإلفراط في تناوله يجبر الجسم في كثير من
األحيان على التعامل مع الفائض .والنتيجة هي الكبد الدهني .لكن الكثير
من األشخاص الذين يصابون بمرض الكبد الدهني ومرض السكري ليسوا
.مدمنين على الكحول ،ولم يبدأ العلماء في فهم هذا االرتباط إال مؤخرا
العضالت الدهنية
العضالت الهيكلية هي مجموعات العضالت الكبيرة ،مثل العضلة ذات الرأسين،
والعضلة ثالثية الرؤوس ،وعضالت الفخذ ،والجذع ،والعضالت األلوية ،التي
نستخدمها لتحريك أطرافنا بشكل إرادي .وهذا ما يميزها عن العضالت
الملساء – عضالت مثل القلب أو الحجاب الحاجز – التي ال تخضع إلى حد
كبير للسيطرة اإلرادية .تحرق العضالت الهيكلية الجزء األكبر من الجلوكوز
المتوفر بعد الوجبات وتخزن إمداداتها الخاصة من الجليكوجين لتوفير دفعات
سريعة من الطاقة .هذا الجليكوجين العضلي غير متاح لالستخدام من
قبل أعضاء أخرى في الجسم .عادة ،يتم العثور على القليل من الدهون
في العضالت الهيكلية .الخاليا الدهنية متخصصة في تخزين الدهون .خاليا
.العضالت ليست كذلك
مع فرط أنسولين الدم والسكر الزائد ،يقوم الكبد بإنشاء دهون جديدة
ويوزع هذه الدهون الثالثية في جميع أنحاء الجسم .عندما DNLعن طريق
تمتلئ الخاليا الشحمية (خاليا تخزين الدهون) ،فإن العضالت الهيكلية
تمتص الدهون أيضا ،مما يؤدي في النهاية إلى رواسب الدهون بين ألياف
العضالت .المصطلح التقني هو تراكم الدهون داخل الخاليا العضلية ،ولكن
.يمكن أن يطلق عليه بسهولة العضالت الدهنية
يمكننا أن نرى عملية تطوير العضالت الدهنية هذه بشكل أكثر وضوحا
في الماشية التي يتم تربيتها في المزرعة ،حيث يسمى تراكم الدهون
بين ألياف العضالت باللذيذ !تظهر خطوط الدهون بوضوح على شكل
رخامي ،أي اختالط الدهون بالعضالت الخالية من الدهون .أثناء طهي
اللحم ،تذوب الدهون ،مما يجعل اللحم البقري أكثر طراوة ورطوبة ونكهة،
كما أنه يفسد نفسه حرفيا .لهذا السبب ،فإن لحم البقر الرخامي جيدا
يتطلب سعرا ممتازا .لحم كوبي البقري ،وهو طعام ياباني فاخر للغاية،
يحظى بتقدير كبير بسبب الدرجة العالية من الرخامي .تقوم وزارة الزراعة
األمريكية بتصنيف لحوم البقر على أساس درجة الرخامي .لحم البقر
.الرئيسي ،وهو أعلى وأغلى درجة ،يحتوي على أكبر قدر من الرخامي
يعرف مربو الماشية أن الرخامي يعتمد بشكل كامل تقريبا على
النظام الغذائي .األبقار من الحيوانات المجترة ،مما يعني أنها تأكل العشب
عادة وال تتطور إلى رخامي .والنتيجة هي شريحة لحم أكثر نكهة ولكن
أقل طراوة .ومع ذلك ،فإن اتباع نظام غذائي غني بالحبوب يزيد من معدل
النمو وكذلك الرخامي .لهذا السبب ،يتم "إنهاء "العديد من األبقار التي
تتغذى على العشب بفترة من تغذية الذرة لتطوير العضالت الدهنية
المرغوبة ،أو الرخامي .األنظمة الغذائية الغنية بالكربوهيدرات تسبب
.دهون العضالت .إنه ليس سرا في الماشية ،وهو يعمل أيضا عند البشر
الكبد الدهني ينتج مقاومة األنسولين في الكبد .وبنفس الطريقة،
تنتج العضالت الدهنية مقاومة األنسولين في العضالت الهيكلية .فرط
أنسولين الدم يدفع الكثير من الدهون والجلوكوز إلى داخل العضالت
الهيكلية .تصبح ممتلئة تماما ،لذا ال يستطيع األنسولين الدفع إلى
الداخل .هذه هي نفس ظاهرة الفائض .نظرا ألن العضالت الهيكلية كبيرة
جدا ،فإنها تساهم بشكل كبير في مقاومة األنسولين بشكل عام في
24
الجسم .
يرتبط ترسب الدهون في العضالت الهيكلية والسمنة وشدة مقاومة
األنسولين ارتباطا وثيقا . 25.عضالت األشخاص الذين يعانون من السمنة
متساو مع األشخاص النحيفينٍ المفرطة تتناول األحماض الدهنية بمعدل
ولكنها تحرقها بنصف السرعة فقط ،مما يؤدي إلى تراكم أكبر للدهون
.داخل العضالت .فقدان الوزن يمكن أن يصحح هذه المشكلة جزئيا
لماذا ال تستطيع العضالت حرق هذه الدهون؟ تكمن اإلجابة في
.العملية البيوكيميائية المعروفة باسم دورة راندل
دورة راندل
دكتور .وصف فيليب راندل ألول مرة دورة الجلوكوز واألحماض الدهنية ،أو راندل،
في عام 26. 1963ومن خالل العمل مع االستعدادات المعزولة لخاليا القلب
والعضالت الهيكلية ،أثبت راندل أن الخاليا التي تحرق الجلوكوز ال يمكنها
حرق الدهون والعكس صحيح .كما أن هذه الظاهرة لم تكن تحتاج إلى
مساعدة األنسولين أو أي هرمونات أخرى .ال يستطيع جسمك ببساطة
استخدام كال الوقودين في وقت واحد .إما أن تحرق السكر أو الدهون،
.ولكن ليس كليهما
يمكن لمعظم الخاليا استخدام الدهون مباشرة للحصول على الطاقة،
لكن بعض الخاليا الرئيسية ،وخاصة الدماغ ،ال تستطيع ذلك .خالل حالة
الصيام ،تقوم األعضاء الكبيرة مثل الكبد والقلب والبنكرياس والعضالت
الهيكلية بحرق الدهون للحفاظ على كمية الجلوكوز القليلة المتوفرة
للدماغ .تعمل آلية البقاء األساسية هذه على زيادة الوقت الذي يمكن
لإلنسان أن يعيش فيه دون تناول الطعام .نظرا ألن الكبد ال يستطيع إنتاج
ما يكفي من الجلوكوز الجديد من خالل عملية تكوين السكر في الجسم
بأكمله ،فإن دورة راندل تساعد في الحفاظ على الجلوكوز في األماكن
التي تكون هناك حاجة إليه بشدة .وينتج الكبد أيضا أجسام الكيتون من
الدهون ،والتي توفر ما يصل إلى 75بالمائة من احتياجات الطاقة للدماغ،
.وتحافظ أيضا على الجلوكوز
إن قدرة الجسم على منع استخدام الجلوكوز من خالل االعتماد على
األحماض الدهنية بدال من ذلك تسمى أيضا مقاومة األنسولين
الفسيولوجية .عندما يحرق الجسم الدهون في الغالب ،كما هو الحال
أثناء اتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات أو الصيام ،فإنه ال يستطيع
حرق الجلوكوز .لذلك ،إذا بدأت في تناول الكربوهيدرات ،فلن تتمكن الخاليا
مؤقتا من التعامل مع حمل الجلوكوز وترتفع مستويات الجلوكوز في الدم .
تشبه هذه الظاهرة مقاومة األنسولين ولكنها ليست في الحقيقة نفس
اآللية على اإلطالق .مع ارتفاع األنسولين ،يتحول الجسم إلى حرق
.الجلوكوز وتنخفض مستويات الجلوكوز في الدم
والعكس صحيح أيضا .عندما يحرق الجسم الجلوكوز ،ال يمكنه حرق
الدهون ،ولكنه يحفظ الدهون المخزنة الستهالكها الحقا .تضمن دورة
راندل أن خاليا العضالت الهيكلية ال يمكنها ببساطة حرق الدهون الزائدة
عندما تكون مشبعة بالكامل بالجلوكوز .فهي تحرق الجلوكوز وليس
.الدهون فتتراكم .هاهو !العضالت الدهنية ومقاومة األنسولين
تؤدي العضالت الدهنية والكبد الدهني إلى زيادة مقاومة األنسولين،
مما يؤدي إلى فرط أنسولين الدم التعويضي الذي يحافظ على مستوى
السكر في الدم طبيعيا .ولكن كما رأينا ،تؤدي هذه الدورة في النهاية إلى
تطور المزيد من مقاومة األنسولين في دورة كالسيكية ذاتية التعزيز .مع
مرور الوقت ،ترتفع مستويات األنسولين بال هوادة ،وكذلك مقاومة
.األنسولين .في نهاية المطاف ،يجب أن تعطي شيئا .أدخل المرحلة 2
يرتفع مستوى الجلوكوز في الدم بسرعة عندما ال تتمكن خاليا بيتا البنكرياسية
المسؤولة عن إنتاج األنسولين من مواكبة ارتفاع مقاومة األنسولين .
عندما تفشل هذه اآللية التعويضية ،يستغرق األمر سنة إلى سنتين فقط
قبل تشخيص مرض السكري من النوع الثاني بشكل كامل .مع مرور
الوقت ،يصل إنتاج األنسولين إلى ذروته ثم يبدأ في االنخفاض في النهاية .
27
غالبا ما يسمى االنخفاض التدريجي في إنتاج األنسولين بخلل خاليا
بيتا ،أو أحيانا باحتراق البنكرياس .ولكن ما الذي يسبب هذا اإلرهاق؟
يشير العديد من الباحثين إلى أن ارتفاع السكر في الدم يدمر خاليا
بيتا .لكن هناك مشكلة واضحة وغير قابلة للحل في هذه النظرية .مع
تطور مقاومة األنسولين ،يظل مستوى الجلوكوز في الدم تحت السيطرة
نسبيا .وال يرتفع الجلوكوز بشكل ملحوظ إال بعد فشل خاليا بيتا .ويؤدي
.خلل خاليا بيتا إلى ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم ،وليس العكس
الفرضية السائدة هي أن خاليا بيتا يتم تهالكها ببساطة بسبب
اإلفراط في إنتاج األنسولين لفترة طويلة .وكما هو الحال مع المحرك
القديم المتهالك الذي تم تشغيله عدة مرات ،فقد تسبب عبء العمل
المزمن المفرط في أضرار ال يمكن إصالحها .ومع ذلك ،توجد ثالث مشاكل
.رئيسية في هذا النموذج من التندب التدريجي المزمن للبنكرياس
أوال ،ثبت أن وظيفة خاليا بيتا قابلة للعكس تماما .أظهر الدكتور روي
تايلور من جامعة نيوكاسل في المملكة المتحدة استعادة وظيفة
28
البنكرياس من خالل اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية .
حقيقة أن فقدان الوزن يمكن أن يعكس مرض السكري من النوع 2يعني
.أيضا إمكانية عكس وظيفة خاليا بيتا .ببساطة ،خاليا بيتا ال تحترق
ثانيا ،مع االستخدام المفرط ،يستجيب الجسم بشكل عام بزيادة
الوظيفة وليس نقصانها .إذا قمت بتمرين العضلة ،فإنها تحصل عليها أقوى؛
ال يحترق .ومع فرط نشاط اإلفراز ،تصبح الغدد أكبر حجما وليس أصغر .إذا
فكرت ودرست كثيرا ،فإنك تزيد من معرفتك؛ عقلك ال يحترق .وينطبق
الشيء نفسه على الخاليا المنتجة لألنسولين .يجب أن تنمو بشكل أكبر
(.تضخم) ،وليس أصغر (ضمور)
وأخيرا ،يشير احتراق خاليا بيتا إلى أن الضرر يحدث فقط بسبب
االستخدام المفرط لفترة طويلة .ويستغرق األمر عدة عقود من النشاط
الزائد إلحداث التندب والتليف .إن االنتشار الوبائي لمرض السكري من
النوع الثاني بين األطفال والمراهقين يثبت بوضوح خطأ هذا المفهوم .مع
تشخيص مرض السكري من النوع 2اآلن لدى األطفال الذين ال تتجاوز
أعمارهم ثالث سنوات ،فمن غير المعقول أن يكون أي جزء من الجسم قد
.احترق بالفعل
ما الذي يسبب خلل خاليا بيتا؟ وبما أن هذا الخلل يتبع بشكل
طبيعي مقاومة األنسولين ،فإن شفرة أوكهام تشير إلى أن الخلل
الوظيفي في خاليا بيتا يجب أن يشترك في نفس اآللية األساسية مثل
مقاومة األنسولين .وعلى وجه التحديد ،تكمن المشكلة في التسلل
الدهني إلى األعضاء ،وقد حددت األبحاث الحديثة السبب المحتمل .خالل
المرحلة األولى ،يؤدي الكبد الدهني والعضالت الدهنية إلى زيادة مقاومة
األنسولين .في المرحلة الثانية ،يسبب البنكرياس الدهني خلال في خاليا
.بيتا .ال يحترق البنكرياس .إنه ببساطة مسدود بالدهون
البنكرياس الدهني
يسبب فرط األنسولين في الكبد الدهني ،ولتخفيف النسخ االحتياطي ،يتم تصدير
هذه الدهون التي تم إنشاؤها حديثا من الكبد إلى أجزاء أخرى من
الجسم .وينتهي جزء منه في الخاليا الشحمية ،والبعض اآلخر في
.العضالت الهيكلية .كما يصبح البنكرياس مخترقا بشكل كبير بالدهون
تمت مالحظة العالقة بين وزن البنكرياس ووزن الجسم اإلجمالي ألول
مرة في عام . 1920فقد احتوت البنكرياسات المأخوذة من الجثث البدينة
على ضعف الدهون الموجودة في الجثث الخالية من الدهون 29.بحلول
الستينيات ،سمح التقدم في التصوير غير الجراحي بالقياس المباشر
لدهون البنكرياس وأثبت العالقة بين البنكرياس الدهني والسمنة وارتفاع
الدهون الثالثية ومقاومة األنسولين .تقريبا جميع المرضى الذين يعانون
.من البنكرياس الدهني لديهم أيضا الكبد الدهني
واألهم من ذلك ،أن البنكرياس الدهني يرتبط بشكل واضح بمرض
السكري من النوع الثاني 30.لدى مرضى السكري من النوع 2دهون في
البنكرياس والكبد أكثر من غير المصابين بالسكري 31.كلما زادت نسبة
الدهون في البنكرياس كلما قل اإلنسولين الذي يفرزه 32.ببساطة،
البنكرياس الدهني والكبد الدهني هو الفرق بين مريض السكري من
.النوع الثاني وغير المصاب بالسكري
يكون الفرق واضحا أثناء جراحة السمنة (إنقاص الوزن) ،والتي
تستخدم لتقليل حجم المعدة أو تجاوز األمعاء الدقيقة (المزيد عن هذا في
الفصل ). 13ال تقوم هذه الجراحة بإزالة الدهون مباشرة ،مثل عملية
شفط الدهون ،والتي ليس لها أي فوائد أيضية . 33.لدى األشخاص غير
المصابين بالسكري الذين يعانون من السمنة المفرطة كمية طبيعية من
الدهون البنكرياسية ،والتي تظل دون تغيير بعد الجراحة على الرغم من
.فقدان الوزن
يعاني مرضى السكري من النوع الثاني الذين يعانون من السمنة
المفرطة من زيادة الدهون في البنكرياس ،لكن جراحة السمنة تقللها
وتستعيد القدرة الطبيعية على إفراز األنسولين .والنتيجة هي الشفاء
الناجح من مرض السكري من النوع 2في غضون أسابيع من الجراحة،
حتى لو كانوا ال يزالون يعانون من زيادة الوزن بمئات الكيلوجرامات .توجد
الدهون الزائدة في البنكرياس فقط في مرضى السكري من النوع الثاني .
ومن الواضح أن خاليا بيتا البنكرياسية لم تحترق؛ كانت مسدودة بالدهون .
إن إزالة 0.6جرام فقط من دهون البنكرياس تنجح في عكس مرض
السكري من النوع الثاني .بعد ثمانية أسابيع من جراحة السمنة ،تعود
.الدهون في الكبد أيضا إلى طبيعتها ،وكذلك مقاومة األنسولين
جراحة السمنة ليست الطريقة الوحيدة لتحقيق هذه الفوائد .أدى
إلى COUNTERPOINT 34تقييد السعرات الحرارية المفاجئ والشديد في دراسة
انخفاض كمية الدهون في البنكرياس وإعادة تأسيس قدرته على إفراز
.األنسولين في غضون أسابيع
تلعب الدهون خارج الرحم ،وهي تراكم الدهون في أماكن أخرى غير
الخاليا الدهنية ،دورا حاسما في تطور مقاومة األنسولين .وهذا يشمل
الكبد الدهني والعضالت الدهنية والبنكرياس الدهني .حتى في المرضى
الذين يعانون من السمنة المفرطة ،ال تتطور مقاومة األنسولين في غياب
تراكم الدهون خارج الرحم 35.تشرح هذه الحقيقة كيف أن ما يقدر بنحو 20
بالمائة من األفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة قد ال يكون لديهم
مقاومة لألنسولين ومالمح أيضية طبيعية 36.وعلى العكس من ذلك ،قد
يصاب األشخاص ذوو الوزن الطبيعي بمرض السكري من النوع 2إذا
ترسبت الدهون في األعضاء بدال من الخاليا الدهنية .الدهون داخل الخاليا
.الدهنية على ما يرام .الدهون داخل األعضاء ليست كذلك
لوحظت السمنة الحشوية ألول مرة في الخمسينيات من القرن
الماضي ،وتسمى أيضا السمنة المركزية أو السمنة البطنية ،وهي ضارة
بعملية التمثيل الغذائي .في غياب األنسولين ،ال يمكن أن تتطور رواسب
الدهون خارج الرحم ،وبالتالي مقاومة األنسولين 38.في الواقع ،تذوب
رواسب الدهون المتراكمة في ظل ظروف انخفاض مستويات األنسولين
بشكل مستمر .األنسولين ضروري لتحويل السعرات الحرارية الزائدة إلى
.دهون وكذلك للحفاظ عليها على شكل دهون
إن اإلصابة بمرض السكري من النوع الثاني ليس مجرد وظيفة لزيادة
الدهون في الجسم ،بل هو تراكم الدهون داخل األعضاء .المشكلة
ليست في الدهون فقط ،بل في الدهون خارج الرحم .يؤدي الكبد
الدهني والعضالت إلى زيادة مقاومة األنسولين التي تظهر في المرحلة
األولى من تطور مرض السكري من النوع الثاني .يؤدي البنكرياس
الدهني إلى خلل خاليا بيتا الذي يظهر في المرحلة الثانية .وتشمل
العيوب التوأم لمرض السكري من النوع 2
مقاومة األنسولين الناجمة عن دهون الكبد والعضالت الهيكلية •
الدهنية
.خلل في خاليا بيتا الناتج عن دهون البنكرياس •
واألهم من ذلك ،أن هذين العيبين األساسيين ال ينجمان عن آليتين
مختلفتين تماما .إنها مظاهر لنفس المشكلة األساسية :تراكم الدهون
داخل العضوية بسبب فرط أنسولين الدم ،والذي يحدث في النهاية بسبب
اإلفراط في تناول الجلوكوز والفركتوز في الغذاء .في األساس ،الكثير من
السكر يسبب مرض السكري من النوع . 2هذه اإلجابة هي األبسط
.واألكثر بديهية واألصح .ماكينة حالقة أوكهام تقطع االرتباك
في عام ،2009د .ألقى روبرت لوستيج ،اختصاصي الغدد الصماء لدى األطفال
في جامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو ،محاضرة مدتها تسعون دقيقة
بعنوان "السكر :الحقيقة المرة 1.نشرته الجامعة على اليوتيوب ضمن
سلسلة تعليمية طبية .ثم حدث شيء مضحك .لقد أصبح فيروسيا .لم
يكن فيديو قطة مضحك .لم يكن مقطع فيديو لطفل صغير يرمي كرة
بيسبول في فخذ أبي .لقد كانت محاضرة تغذية مليئة بالكيمياء الحيوية
.والرسوم البيانية المعقدة
جذبت هذه المحاضرة اهتمام العالم ورفض تركها .وقد تمت مشاهدته
اآلن أكثر من سبعة ماليين مرة .وما هي الرسالة التي جذبت االنتباه؟
.السكر سام
لم يكن الدكتور لوستيج أول طبيب يحذر من مخاطر تناول الكثير من
السكر .وفي عام ،1957حذر خبير التغذية البريطاني البارز الدكتور جون
يودكين من أن السكر لعب دورا بارزا في تزايد اإلصابة بأمراض القلب .ومع
ذلك ،اختار العالم أن يتبع إدانة الدكتور أنسيل كيز للدهون الغذائية بدال
من ذلك .بعد ترك الطب األكاديمي ،كتب يودكين كتابا غريب البصيرة
لكن تحذيراته ذهبت أدراج الرياح إلى Pure, White and Deadly, 2بعنوان
.حد كبير
حذرت المبادئ التوجيهية الغذائية لألميركيين لعام 1977بوضوح عامة
الناس من مخاطر تناول الكثير من السكر ،ولكن هذه الرسالة ضاعت
وسط الهستيريا المناهضة للسمنة التي تلت ذلك .وكانت الدهون
الغذائية هي العدو رقم واحد ،وتالشت المخاوف بشأن السكر الزائد مثل
آخر أشعة غروب الشمس .ارتفع استهالك السكر بشكل مطرد من عام
إلى عام ،2000بالتوازي مع ارتفاع معدالت السمنة .وبعد مرور 1977
عشر سنوات ،تبعه مرض السكري من النوع الثاني بإصرار ،مثل األخ
.الصغير
السمنة وحدها ال تفسر بشكل كامل االرتفاع األخير في مرض
السكري .بعض البلدان التي لديها معدالت منخفضة من السمنة لديها
3
معدالت عالية من مرض السكري ،في حين أن العكس هو الصحيح أيضا .
ارتفعت معدالت السمنة في سريالنكا بنسبة 0.1في المائة فقط بين
عامي 2000و ،2010في حين ارتفعت نسبة مرض السكري من 3في
المائة إلى 11في المائة .وخالل الفترة الزمنية نفسها ،ارتفعت معدالت
السمنة في نيوزيلندا من % 23إلى ،%34بينما انخفض مرض السكري
.من % 8إلى %. 5يفسر استهالك السكر الكثير من هذا التناقض
أساسيات السكر
ويرتبط الفركتوز بقوة أكبر بالسمنة والسكري مقارنة بالجلوكوز .من الناحية
الغذائية ،ال يحتوي الفركتوز وال الجلوكوز على العناصر الغذائية األساسية .
كمادة التحلية ،كالهما متشابهان .ومع ذلك فإن الفركتوز ضار بشكل
خاص بصحة اإلنسان مقارنة بالجلوكوز بسبب الطريقة الفريدة التي
.يستقلبها بها الجسم
في حين أن كل خلية في الجسم يمكنها استخدام الجلوكوز للحصول
على الطاقة ،ال يمكن ألي خلية استخدام الفركتوز .الكبد فقط يقوم
باستقالب الفركتوز .في حين أن الجلوكوز الزائد يمكن أن ينتشر في
جميع أنحاء الجسم الستخدامه كطاقة ،فإن الفركتوز يستهدف الكبد مثل
.صاروخ موجه
عندما نتناول كميات كبيرة من الجلوكوز ،مثل النشويات ،فإن هذه
السكريات تنتشر في كل خلية ،مما يساعد على توزيع الحمل .تقوم
الخاليا األخرى غير الكبد باستقالب 80بالمائة من الجلوكوز المبتلع .في
أوقات الوجبات ،يساعد القلب والرئتان والعضالت والدماغ والكلى أنفسهم
في تناول كل ما يمكنك تناوله من الجلوكوز ،مما يترك 20بالمائة فقط منه
.للكبد للتخلص من 5وتحويلها إلى جليكوجين للتخزين
من ناحية أخرى ،عندما نتناول كميات كبيرة من الفركتوز ،فإنه يتجه
مباشرة إلى الكبد ،حيث ال تستطيع أي خاليا أخرى استخدامه أو
استقالبه .فكر فيما يعنيه هذا بالنسبة لشخص متوسط وزنه 170رطال .
يوفر السكروز كميات متساوية من الجلوكوز والفركتوز .في حين أن كل
الجسم الذي يبلغ وزنه 170رطال يقوم باستقالب الجلوكوز ،فإن الكبد
الذي يبلغ وزنه 5رطل يجب أن يستقلب ببسالة الكمية المعادلة من
.الفركتوز بمفرده
عالوة على ذلك ،يقوم الكبد باستقالب الفركتوز إلى جلوكوز ،والكتوز،
وجليكوجين دون قيود ،لذلك كلما تناولت طعاما أكثر ،كلما زادت عملية
التمثيل الغذائي لديك .وألن عملية التكرير تزيل البروتين واأللياف والدهون
الموجودة بشكل طبيعي في الكربوهيدرات ،يتم فقدان التأثير المشبع
لهذه المكونات .على سبيل المثال 1000 ،سعرة حرارية من البطاطس
المخبوزة ستجعلك تشعر بالشبع تماما ،لكن نفس الـ 1000سعرة حرارية
من الكوال السكرية لن تفعل ذلك ،على الرغم من أن كالهما في الغالب
عبارة عن كربوهيدرات .ومع ذلك ،أحدهما غير معالج واآلخر معالج بدرجة
.عالية
ونتيجة لذلك ،فإننا نهضم الكربوهيدرات المكررة مثل مركبات الكربون
الهيدروفلورية بشكل أسرع ،وألننا ال نشعر بالشبع ،فإننا نأكل المزيد منها
ويرتفع مستوى السكر في الدم لدينا .عندما تمتلئ مخازن الجليكوجين
.بتغيير الفركتوز الزائد مباشرة إلى دهون الكبد DNLالمحدودة ،يقوم
خمسة DNLيمكن أن يؤدي اإلفراط في تناول الفركتوز إلى زيادة
أضعاف 6 ،واستبدال الجلوكوز بكمية مساوية من السعرات الحرارية من
الفركتوز يزيد من دهون الكبد بنسبة هائلة تبلغ 38بالمائة خالل ثمانية
أيام فقط .يلعب هذا الكبد الدهني دورا حاسما في تطور مقاومة
األنسولين .إن ميل الفركتوز للتسبب في الكبد الدهني فريد من نوعه
بين الكربوهيدرات .عالوة على ذلك ،فإن هذا التأثير الضار للفركتوز ال
يتطلب ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم أو مستويات األنسولين في الدم
إلحداث الفوضى .يعمل الفركتوز بكفاءة مثل القطار السريع في التسبب
في مرض الكبد الدهني ،والذي ال يبعد سوى خطوة قصيرة عن مقاومة
.األنسولين
وبما أن الكبد الدهني ومقاومة األنسولين الناتجة هي مساهم
رئيسي في فرط أنسولين الدم والسمنة ،فهذا يعني أن الفركتوز أكثر
خطورة بكثير من الجلوكوز ُ .يظهر الحساب التقريبي أنه بالنسبة لشخص
متوسط وزنه 170رطال ،فإن الفركتوز سيكون أكثر عرضة بنحو 34مرة
للتسبب في الكبد الدهني وبالتالي السمنة )مقسوما على (170 5
.ومقاومة األنسولين
الطريقة التي يستقلب بها الجسم اإليثانول (الكحول )متشابهة تماما .
بمجرد تناولها ،يمكن لألنسجة استقالب 20بالمائة فقط من الكحول ،مما
يترك 80بالمائة موجهة مباشرة إلى الكبد 7.يقوم الكبد بعملية التمثيل
الغذائي يتحول إلى األسيتالديهيد ،الذي يحفز تكوين الدهون الجديدة،
لذلك يصبح الكحول ،مثل الفركتوز ،دهونا في الكبد بسهولة 8.وهذا ما
.يفسر التأثير المعروف الستهالك الكحول في إنتاج مرض الكبد الدهني
الشكل . 8.1السمنة الهرمونية خامسا :الفركتوز والكبد الدهني ومقاومة األنسولين
إن اإلفراط في تناول الفركتوز يمكن أن يثير مقاومة األنسولين بشكل تجريبي منذ
عام . 1980وقد أظهر األشخاص األصحاء الذين تناولوا أكثر من 1000سعر
حراري يوميا من الفركتوز تدهورا بنسبة 25بالمائة في حساسية
األنسولين بعد سبعة أيام فقط .وعلى النقيض من ذلك ،فإن اإلفراط في
9
تناول الجلوكوز لدى األشخاص لم ُيظهر أي تدهور مماثل .
عززت دراسة حديثة () 2009مدى سهولة تحفيز الفركتوز لمقاومة
األنسولين لدى المتطوعين األصحاء .استهلك 10أشخاص 25بالمائة من
المحلى إما بالجلوكوز أو Kool-Aidالسعرات الحرارية اليومية مثل
الفركتوز .في حين أن هذه الكمية تبدو مبالغ فيها ،فإن الكثير من الناس
يستهلكون هذه النسبة العالية من السكر في وجباتهم الغذائية .زادت
مجموعة الفركتوز -وليس مجموعة الجلوكوز -من مقاومة األنسولين
لديهم لدرجة أنه تم تصنيفهم سريريا على أنهم مرضى السكري ،وهو
.تطور يتطلب ثمانية أسابيع فقط من اإلفراط في استهالك الفركتوز
ومن الالفت للنظر أن األمر يستغرق أسبوعا واحدا فقط من تناول
الفركتوز الزائد مقاومة األنسولين .يستغرق األمر ثمانية أسابيع فقط
للسماح لمرض السكري بإنشاء رأس جسر .ماذا يحدث بعد عقود من
استهالك الفركتوز العالي؟ والنتيجة هي كارثة مرض السكري ،وهي
.بالضبط تلك التي نشهدها اآلن
البيانات الواردة من أكثر من 175دولة بين تناول السكر ومرض السكري بشكل ال
ينفصم ،بغض النظر عن السمنة .على سبيل المثال ،يرتفع استهالك
السكر في آسيا بنسبة % 5تقريبا سنويا ،حتى مع استقراره أو انخفاضه
في أمريكا الشمالية .وكانت النتيجة تسونامي من مرض السكري .وفي
عام ،2013كان ما يقدر بنحو % 11.6من البالغين الصينيين مصابين بمرض
السكري من النوع الثاني 11.ومع ذلك ،فإن الصينيين الذين تم تشخيص
إصابتهم بمرض السكري يبلغ متوسط مؤشر كتلة الجسم لديهم 23.7
فقط ،وهو ما يعتبر ضمن النطاق المثالي .وعلى النقيض من ذلك ،يبلغ
متوسط مؤشر كتلة الجسم لدى مرضى السكري في الواليات المتحدة
.وهو ضمن فئة الوزن الزائد 28.7،
ولنتأمل هنا أنه في عام ،1980كان % 1فقط من الصينيين مصابين
بمرض السكري من النوع الثاني .يمثل هذا الوضع مفارقة واضحة ألن
النظام الغذائي الصيني يعتمد تقليديا على األرز األبيض .ومع ذلك ،على
الرغم من تناول كميات كبيرة من الكربوهيدرات المكررة ،فإن الصينيين
يعانون من القليل من السمنة أو مرض السكري من النوع الثاني .
والسبب في هذه الحماية الواضحة هو أنهم لم يتناولوا أي سكر تقريبا،
كما يوضح الشكل . 8.2تتكون الكربوهيدرات المكررة ،مثل األرز األبيض،
من سالسل طويلة من الجلوكوز ،بينما يحتوي سكر المائدة على أجزاء
.متساوية من الجلوكوز والفركتوز
بمقارنة األنظمة الغذائية INTERMAPفي أواخر التسعينيات ،قامت دراسة
في المملكة المتحدة والواليات المتحدة واليابان والصين 12.وقد زاد
استهالك السكر في الصين بشكل مطرد منذ وقت إجراء تلك الدراسة،
وتحركت معدالت اإلصابة بمرض السكري بشكل ثابت .وإلى جانب
تناولهم األصلي للكربوهيدرات العالية ،يواجه الصينيون كارثة مرض
.السكري الحالية
الشكل . 8.2النظام الغذائي الصيني التقليدي :يحتوي على نسبة عالية من الكربوهيدرات ،وسكر
13
منخفض ،وال يعاني من مرض السكري
وبدرجة أقل ،حدثت نفس القصة في الواليات المتحدة .تحول
األمريكيون تدريجيا من تناول الكربوهيدرات على شكل حبوب إلى تناولها
على شكل سكر على شكل شراب الذرة 14.تأمل الشكل 8.3؛ وعندما
بدأ تناول الحبوب والفركتوز في االرتفاع في أواخر السبعينيات ،كانت
.النتيجة بداية وباء السمنة ومرض السكري من النوع الثاني
يعتبر السكر أكثر سمنة من أي كربوهيدرات مكررة أخرى ،ويؤدي
على وجه التحديد إلى اإلصابة بمرض السكري من النوع الثاني .ويرتفع
معدل انتشار مرض السكري بنسبة 1.1في المائة لكل 150سعرة
حرارية إضافية من السكر للشخص الواحد يوميا 15.كل حصة إضافية يومية
أونصة من الصودا تزيد من خطر اإلصابة بمرض السكري بنسبة 12 25
بالمائة وخطر اإلصابة بمتالزمة التمثيل الغذائي بنسبة 20بالمائة 16.ال
توجد مجموعة غذائية أخرى -ال الدهون الغذائية وال البروتين -تظهر أي
.عالقة مهمة بمرض السكري
يرتبط مرض السكري بقوة بالسكر ،وليس بمصادر السعرات الحرارية
األخرى .اإلفراط في استهالك الفركتوز يحفز الكبد الدهني بشكل مباشر
ويؤدي مباشرة إلى مقاومة األنسولين .كما أن استهالك شراب الذرة
عالي الفركتوز ،والذي يكاد يكون مطابقا كيميائيا للسكر ،يظهر أيضا نفس
17
االرتباط الوثيق بمرض السكري .
18
الشكل . 8.3استبدال كربوهيدرات الحبوب الكاملة بمركبات الكربون الهيدروفلورية في الواليات المتحدة
هناك شيء شرير حول اإلفراط في استهالك الفركتوز .ما الذي يميز
السكر عن غيره من الكربوهيدرات المكررة للغاية؟ ما هو الرابط الشائع
للمرض؟ الفركتوز .نعم ،لقد كان الدكتور روبرت لوستيج على حق .الجرعة
هي التي تصنع السم – وفي الجرعات التي نتناولها حاليا ،فإن السكر هو
.مادة سامة
سمية الفركتوز
يعتبر الفركتوز ساما بشكل خاص لعدة أسباب .أوال ،كما رأينا ،الكبد وحده هو
الذي يمكنه استقالبه ،لذلك يتم تخزين كل الفركتوز المبتلع تقريبا على
شكل دهون تم إنشاؤها حديثا .هذه الدهون الزائدة في الكبد تسبب
.بشكل مباشر مقاومة األنسولين
ثانيا ،يقوم الكبد باستقالب الفركتوز بال حدود .يؤدي تناول المزيد من
الكبدي والمزيد من الدهون في الكبد ،بشكل DNLالفركتوز إلى المزيد من
مستقل عن األنسولين .ال يفعل الفركتوز سوى القليل لتنشيط الشبع
الطبيعي المسارات التي تحد من تناول الطعام ،وال توجد مكابح طبيعية
إلبطاء اإلفراط في إنتاج الدهون الجديدة .وهذا ما يفسر لماذا ال يزال
.بإمكانك تناول الحلويات الحلوة حتى بعد تناول وجبة كاملة
ثالثا ،ليس للفركتوز مسار بديل للجريان السطحي .يقوم الكبد بتخزين
الجلوكوز الزائد بأمان وسهولة على شكل جليكوجين ،ويكسره مرة أخرى
إلى جلوكوز عندما يحتاج الجسم إلى الطاقة .ومن ناحية أخرى ،ال
يستطيع الجسم تخزين الفركتوز مباشرة .عندما يكون لدى الجسم ما
يكفي من الطاقة لتلبية احتياجاته الفعلية ،يقوم الكبد باستقالب الفركتوز
إلى دهون من خالل عملية ال يمكن عكسها بسهولة .لذلك ،ال يستطيع
الجسم التعامل إال مع كميات صغيرة من الفركتوز .وتذكر أن الجرعة هي
.التي تصنع السم
لكن هذه السمية ال يمكن التعرف عليها بسهولة .على المدى
القصير ،يحتوي الفركتوز على القليل من المخاطر الصحية الواضحة ألنه ال
يؤثر على مستويات الجلوكوز في الدم أو األنسولين .وبدال من ذلك ،فإنه
يمارس سميته بشكل رئيسي من خالل التأثيرات طويلة المدى على
الكبد الدهني ومقاومة األنسولين ،والتي قد تستغرق عقودا حتى تظهر .
إن الدراسات قصيرة المدى ،والتي تركز غالبا على األنسولين ،وجلوكوز
الدم ،والسعرات الحرارية ،تتجاهل هذا التأثير طويل المدى ،تماما كما
تغفل الدراسات قصيرة المدى عن تدخين السجائر خطر اإلصابة بالسرطان
.على المدى الطويل
لذا فإن السكروز أو شراب الذرة عالي الفركتوز ،وكالهما عبارة عن
أجزاء متساوية تقريبا من الجلوكوز والفركتوز ،يلعبان دورا مزدوجا في
السمنة ومرض السكري من النوع الثاني .الجلوكوز أكثر من مجرد سعرات
حرارية فارغة ،فهو عبارة عن كربوهيدرات مكررة تحفز إنتاج األنسولين،
.وعندما يتم تناوله بكميات كبيرة ،يؤدي إلى الكبد الدهني
من ناحية أخرى ،يؤدي اإلفراط في تناول الفركتوز إلى إنتاج الكبد
الدهني ومقاومة األنسولين بشكل مباشر ،دون إزعاج ملحوظ لجلوكوز
الدم أو األنسولين .من المحتمل أن يتسبب الفركتوز في الكبد الدهني
أكثر بكثير من الجلوكوز ،مما يؤدي إلى بدء حلقة مفرغة .تؤدي مقاومة
األنسولين إلى فرط أنسولين الدم ،مما يؤدي إلى المزيد من مقاومة
.األنسولين
وبالتالي فإن السكر ،مثل الجلوكوز والفركتوز ،يحفز إنتاج األنسولين
على المدى القصير والطويل .وبهذه الطريقة ،يعتبر السكروز أكثر خطورة
بكثير من النشويات التي تحتوي على الجلوكوز فقط ،مثل األميلوبكتين
الموجود في الدقيق .ومع ذلك ،في حين أن مؤشر نسبة السكر في الدم
يجعل تأثير الجلوكوز واضحا ،فإن تأثير الفركتوز مخفي تماما ،األمر الذي
.دفع العلماء لفترة طويلة إلى التقليل من دور السكر في السمنة
الحل الذي يبدو واضحا هو استبدال الفركتوز في النظام الغذائي
بالمحليات الصناعية .في حين أن الكيمياء الحيوية لهذه المركبات هي
أبعد بكثير من نطاق هذا الكتاب ،إال أن هذه العوامل ليست حال مرضيا
للفركتوز الزائد .والدليل على الحلوى هو األكل :لقد استخدمنا كميات
كبيرة ومتزايدة من هذه المحليات في وجباتنا الغذائية ولم يختفي مرض
السكري .لذا يمكننا أن نتناقش حول األسباب التي تجعل المحليات
.الصناعية فعالة ،ولكن خالصة القول هي أنها ال تفعل ذلك
لذلك عندما اعتلى الدكتور لوستيج تلك المنصة المنعزلة في عام
وأعلن أن السكر مادة سامة ،استمع العالم باهتمام شديد .كان 2009
أستاذ علم الغدد الصماء يخبرنا بشيء كنا نعلم بالفعل ،غريزيا ،أنه صحيح
على الرغم من كل التفاهات والتطمينات بأن السكر ال يمثل مشكلة :إن
تناول السكر بكميات كبيرة بما فيه الكفاية ،بأي شكل من األشكال ،يعتبر
.مادة سامة .الجرعة تصنع السم
اتصال متالزمة التمثيل الغذائي
كما رأينا سابقا ،يقع الكبد في نقطة الوصل بين عملية التمثيل الغذائي
وتدفق العناصر الغذائية ،خاصة بالنسبة للكربوهيدرات والبروتينات .تقع
العناصر الغذائية مباشرة أسفل مجرى األمعاء ،وتدخل الدم عبر الدورة
الدموية البابية وتنتقل مباشرة إلى الكبد .االستثناء الرئيسي هو الدهون
الغذائية ،التي يتم امتصاصها مباشرة في الجهاز اللمفاوي على شكل
الكيلومكرونات .تفرغ هذه الكيلومكرونات في مجرى الدم دون المرور عبر
.الكبد أوال
باعتباره العضو الرئيسي المسؤول عن تخزين وتوزيع الطاقة ،فإن الكبد
هو بطبيعة الحال الموقع الرئيسي لعمل هرمون األنسولين .عندما يتم
امتصاص الكربوهيدرات والبروتينات ،يفرز البنكرياس األنسولين .ويسافر
في الوريد البابي ،وهو طريق سريع إلى الكبد .غالبا ما تكون تركيزات
الجلوكوز واألنسولين أعلى بعشر مرات في دم الجهاز البابي والكبد
.مقارنة ببقية الجسم
يعزز األنسولين تخزين الطاقة الغذائية الستخدامها الحقا ،وهي اآللية
التي أتاحت لنا البقاء على قيد الحياة خالل فترات المجاعة المتأصلة في
الجسم .التاريخ البشري .يفضل الكبد تخزين الجلوكوز الزائد في سالسل
الجليكوجين الطويلة ألنه شكل من أشكال الطاقة يمكن الوصول إليه
بسهولة .ومع ذلك ،هناك مساحة محدودة داخل الكبد لهذا الجليكوجين .
فكر في الثالجة .يمكننا بسهولة وضع الطعام (الجلوكوز )في الثالجة
(الجليكوجين )وإخراجه مرة أخرى .بمجرد امتالء مخازن الجليكوجين ،يجب
على الكبد العثور على شكل مختلف لتخزين الجلوكوز الزائد .إنه يحول
إلى جزيئات تم ) ( DNLهذا الجلوكوز من خالل تكوين الدهون الجديدة
.إنشاؤها حديثا من الدهون الثالثية ،والمعروفة أيضا باسم دهون الجسم
كل مكون إضافي من مكونات متالزمة التمثيل الغذائي -ارتفاع الدهون الثالثية،
والسمنة المركزية ،وارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم HDL ، ،وانخفاض
وارتفاع ضغط الدم -يزيد بشكل كبير من خطر اإلصابة بجميع األمراض
األيضية الحديثة ،مثل النوبات القلبية ،والسكتات الدماغية ،وأمراض
األوعية الدموية الطرفية ،ومرض السكري من النوع 2ومرض الزهايمر،
والسرطان .تتجمع هذه األعراض معا ،ولكن ليس كل مرض يظهر في كل
شخص :قد يعاني شخص ما من انخفاض مستوى الدهون الثالثية ،وقد
يعاني شخص آخر من ارتفاع نسبة السكر في الدم بسبب مقاومة
األنسولين ،وقد يعاني شخص آخر من ارتفاع ضغط الدم .لكن وجود أحد
هذه العوامل يزيد من احتمالية وجود العوامل األخرى ألنها تشترك جميعها
.في نفس السبب الجذري
في المريض النموذجي ،يعد اكتساب ما يصل إلى 2كيلوجرام (4.4
رطل )من الوزن أول خلل يمكن اكتشافه يتعلق بفرط أنسولين الدم .
ويظهر بعد HDL .مقاومة األنسولين ،يليها انخفاض مستويات الكولسترول
ذلك ارتفاع ضغط الدم والكبد الدهني وارتفاع الدهون الثالثية في نفس
الوقت تقريبا .آخر األعراض التي تظهر عادة هي ارتفاع نسبة الجلوكوز
.في الدم ،مما يؤكد تشخيص مرض السكري من النوع الثاني
دراسة غرب اسكتلندا 36أن الكبد الدهني وارتفاع الدهون الثالثية
يسبقان تشخيص مرض السكري من النوع الثاني .يحدث الكبد الدهني
مبكرا في متالزمة التمثيل الغذائي .في حين أن جميع المرضى الذين
يعانون من متالزمة التمثيل الغذائي تقريبا يعانون من الكبد الدهني ،فإن
العكس ليس صحيحا .فقط أقلية من المرضى الذين يعانون من الكبد
.الدهني يعانون من متالزمة التمثيل الغذائي الكاملة (انظر الشكل ) 9.4
الشكل . 9.4السمنة الهرمونية تاسعا :متالزمة التمثيل الغذائي الكامل
مقاومة األنسولين ومرض السكري من النوع 2ال يمكن أن يسببا
متالزمة التمثيل الغذائي ألنهما جزء من المتالزمة .فرط أنسولين الدم
يسبب ذلك .جوهر المشكلة هو فرط أنسولين الدم الناتج عن اإلفراط في
تناول الفركتوز والجلوكوز ،وخاصة تناول الفركتوز .إن متالزمة التمثيل
الغذائي ،والتي تعتبر السمنة ومرض السكري من النوع الثاني جزءا
.رئيسيا منها ،تنتج في النهاية عن تناول الكثير من السكر
السمنة ،ومقاومة األنسولين ،وخلل خاليا بيتا كلها آليات وقائية .
من إرهاق الكبد عن طريق تخزين الدهون التي تم DNLتحاول السمنة منع
إنشاؤها حديثا بأمان في الخاليا الشحمية .ونحن نعرف ذلك ألن المرضى
الذين يعانون من اضطراب وراثي نادر يسمى الحثل الشحمي ،والذي
يتميز بنقص الخاليا الدهنية 37 ،تظهر عليهم جميع المظاهر من متالزمة
التمثيل الغذائي -الكبد الدهني ،وارتفاع الدهون الثالثية ،ومستويات
عالية للغاية من مقاومة األنسولين -دون زيادة الوزن .في نماذج القوارض
المصابة بالحثل الشحمي ،يؤدي زرع الخاليا الشحمية مرة أخرى إلى
.هذه الفئران الخالية من الدهون إلى عالج متالزمة التمثيل الغذائي تماما
توفر الخاليا الدهنية في الواقع الحماية ضد متالزمة التمثيل الغذائي
بدال من التسبب فيها .لماذا؟ ألنه بدون الخاليا الشحمية ،يجب تخزين
الدهون داخل األعضاء ،حيث تسبب متالزمة التمثيل الغذائي .إذا كان من
الممكن تخزين الدهون داخل الخاليا الشحمية بدال من ذلك ،فلن يحدث
أي ضرر استقالبي .السمنة هي خط الدفاع األول ضد المشكلة الجذرية
.المتمثلة في فرط أنسولين الدم /مقاومة األنسولين
وبالمثل ،فإن مقاومة األنسولين هي محاولة الجسم لمنع تراكم
الدهون في األعضاء الداخلية عن طريق منعها من الدخول .يرفض الكبد
السماح بدخول المزيد من الجلوكوز ألنه ممتلئ بالفعل ،والنتيجة مرئية
.كمقاومة لألنسولين ،والتي تمثل آلية وقائية ثانية
يكمن خط الدفاع األخير في إيقاف إنتاج األنسولين في البنكرياس .
يرتفع مستوى الجلوكوز في الدم بسرعة فوق العتبة الكلوية ويسبب
جميع األعراض الكالسيكية لمرض السكري .لكن هذا الحمل السام من
الجلوكوز تم تفريغه بأمان خارج الجسم ،وهو غير قادر على التسبب في
مزيد من الضرر األيضي .لقد تم التعامل مع المشاكل األساسية المتمثلة
في وجود كميات كبيرة جدا من الجلوكوز واألنسولين ،ولكن على حساب
اإلصابة بأعراض مرض السكري .المشكلة األساسية هي كثرة السكر،
.حيث يقوم الجسم بإلقاءه بشدة في البول
حلول الجسم لسبب جذري واحد ،وهو تناول الكثير من السكر .
وعندما نفهم السبب الجذري ،تصبح اإلجابة على كل هذه المشاكل -
ومرض السكري من النوع الثاني -واضحة على الفور .نحن بحاجة
.للتخلص من السكر وخفض األنسولين
إذا فشلنا في إزالة مشاكل الكثير من السكر ،والكثير من األنسولين،
والدهون خارج الرحم ،فإن المشكلة مزمنة وتقدمية .عندما نعالج السبب
الجذري ،فإن مرض السكري من النوع الثاني ،ومتالزمة التمثيل الغذائي
.بأكملها ،هو مرض قابل للشفاء تماما
برونو
تم تشخيص إصابة رافي ،البالغ من العمر اآلن 40عاما ،بمرض السكري
من النوع الثاني عندما كان عمره 28عاما فقط .وبعد البدء بتناول األدوية
الخافضة للجلوكوز في الدم ،احتاج إلى جرعات أعلى وأعلى حتى تم
وصف األنسولين له أخيرا ،والذي قيل له إنه سيحتاجه مدى الحياة .
وباإلضافة إلى ذلك ،فقد أصيب بارتفاع نسبة الكوليسترول وارتفاع ضغط
الدم .وكان يتناول 102وحدة من األنسولين يوميا ،باإلضافة إلى
كاناجليفلوزين والميتفورمين .ومع ذلك ،على الرغم من هذه الجرعات
ال يزال ،%10.8مما يشير إلى أن A1Cالكبيرة من األدوية ،كان مستوى
.مستوى الجلوكوز في الدم كان خارج نطاق السيطرة تماما
تحول إلى نظام غذائي منخفض IDM،عندما دخل رافي إلى برنامج
الكربوهيدرات والدهون الصحية وبدأ بالصيام ثالث مرات في األسبوع لمدة
ساعة في كل مرة .وفي غضون أسبوعين ،أصبح قادرا على التوقف 36
عن تناول أي أنسولين ،وكانت أرقام الجلوكوز في الدم أفضل من أي وقت
مضى .وفي غضون شهرين ،عندما عاد مستوى الكوليسترول وضغط الدم
إلى المعدل الطبيعي ،توقف عن تناول الميتفورمين وخفض طبيبه أدوية
الكوليسترول وضغط الدم إلى ربع جرعاتها السابقة .وباإلضافة إلى ذلك،
فقد 23رطال وانخفض محيط خصره بمقدار 18سم .اآلن ،وبعد مرور
عشرة أشهر على البرنامج ،يواصل تناول دواء واحد (غير األنسولين)،
.لديه يبلغ % 7.4ويستمر في التحسن A1Cولكن مستوى
:األنسولين
ليس الحل لمرض
وهي تجربة كبيرة عشوائية ( DCCT ) 2 -السيطرة على مرض السكري ومضاعفاته
ومضبوطة لمرضى السكري من النوع األول أجريت بين عامي 1983
و - 1993أن العالج المكثف باألنسولين ،بما في ذلك اإلدارة الصارمة
لمستويات الجلوكوز في الدم ،يمكن أن يكون له نتائج مفيدة هائلة .إن
المراقبة الدقيقة وحقن األنسولين اليومية المتعددة للحفاظ على
مستويات الجلوكوز في الدم قريبة من المستوى الطبيعي قدر اإلمكان
يمكن أن تمنع تلف األعضاء الطرفية المرتبط بارتفاع السكر في الدم :
انخفض مرض العين السكري بنسبة 76بالمائة ،وأمراض الكلى بنسبة
.بالمائة ،وتلف األعصاب بنسبة 60بالمائة 50
في عام ،2005نشر الباحثون دراسة متابعة تسمى وبائيات التدخالت
DCCTوقد تابعوا أكثر من % 90من مرضى ( EDIC ). 3والمضاعفات الخاصة بمرض السكري
األصليين لمدة تصل إلى سبعة عشر عاما ،ووجدوا أن العالج المكثف
باألنسولين قد قلل من أمراض القلب واألوعية الدموية بنسبة مذهلة
بلغت %. 42هؤالء أثبتت دراستان بوضوح نموذج السمية الجلوكوزية ،وهو
أن ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم يعتبر ساما في مرض السكري من
.النوع األول
4
الشكل . 10.1العالج المكثف باألنسولين يؤدي إلى زيادة كبيرة في الوزن
لكن بعض المرضى دفعوا الثمن .كانت نوبات نقص السكر في الدم
أكثر شيوعا بثالث مرات في مجموعة األنسولين المكثف DCCTأثناء دراسة
مقارنة بأولئك الذين يتلقون العالج القياسي .وقد عانى مرضى آخرون من
زيادة كبيرة في الوزن .على مدار تسع سنوات ،اكتسب ما يقرب من
من األشخاص في هذه المجموعة قدرا كبيرا من الوزن ،والذي تم 30%
تعريفه على أنه زيادة في مؤشر كتلة الجسم بأكثر من . 5وهذا تجاوز
بكثير التأثير على أولئك الذين يتلقون العالج باألنسولين التقليدي .ربع
مجموعة العالج المكثف زاد مؤشر كتلة الجسم لديهم من ( 24الوزن
الطبيعي )إلى ( 31السمنة ).وبالنظر إلى العواقب الصحية للسمنة ،فإن
هذا لم يكن مصدر قلق صغير .وظهرت عالمات خطر أخرى مثيرة للقلق
أيضا .تركزت زيادة الوزن في منطقة البطن ،وهي السمنة المركزية
المعروفة بأنها أكثر تنبؤا بأمراض القلب واألوعية الدموية في المستقبل .
كما ارتفعت عوامل الخطر الرئيسية األخرى ،مثل ضغط الدم والكوليسترول
.في الدم
وبمرور الوقت ،استمر الوزن ومحيط الخصر وجرعة األنسولين في النمو
بال هوادة .وقد أدى العالج المكثف باألنسولين إلى متالزمة األيض .كما أن
مرضى السكري من النوع األول الذين لديهم أكبر زيادة في الوزن طوروا
وسمك البطانة السباتية ) ( CACأيضا أعلى درجات تكلس الشريان التاجي
؛ 5جرعاتهم العالية من األنسولين تنبأت بشكل موثوق ) ( CIMTالوسطى
بهذه القياسات لتصلب الشرايين المتقدم 6.أدت الجرعات الثقيلة من
األنسولين لتقليل نسبة الجلوكوز في الدم إلى ظهور جميع مشاكل
األنسولين الزائد :السمنة ،ومتالزمة التمثيل الغذائي ،وتصلب الشرايين .
على الرغم من هذه اآلثار الجانبية ،فإن جرعات األنسولين المكثفة كانت
تستحق المخاطرة من أجل فوائد القلب واألوعية الدموية المثبتة ،ولكن
.فقط لمرض السكري من النوع األول
ومع ذلك ،فإن نموذج السمية الجلوكوزية هذا -فكرة أن ارتفاع نسبة
الجلوكوز في الدم كان السبب الرئيسي لتلف األعضاء الطرفية -تم قبوله
لكل من مرض السكري من النوع 1والنوع . 2لم يتم إثبات النموذج بعد
لمرض السكري من النوع الثاني ،ولكن يبدو أن األمر مجرد مسألة وقت .
كان العالج المنطقي هو إعطاء كمية كافية من األنسولين أو أدوية أخرى
للحفاظ على مستوى السكر في الدم طبيعيا .وحتى اليوم ،يتمسك
معظم األطباء بهذا العالج غير المثبت لمرض السكري من النوع ،2مثل
مضغ العلكة في نعل الحذاء .هل يعمل؟
نظرا ألن التحكم المكثف في الجلوكوز باستخدام األنسولين تسبب في زيادة الوزن
ومتالزمة التمثيل الغذائي -وهي السمات المميزة لفرط أنسولين الدم -
في كل من مرضى السكري من النوع 1والنوع ،2وبما أن مرضى
السكري من النوع 1ال ينتجون أيا من األنسولين الخاص بهم ،فإن فرط
أنسولين الدم هذا يمكن أن يكون عالجي المنشأ فقط ( .الناجم عن
العالج ).تبدو مألوفة؟ فرط أنسولين الدم يؤدي إلى مقاومة األنسولين .
في مرضى السكري من النوع األول ،يسبب الكثير من األنسولين نفس
المشاكل الدقيقة الموجودة في مرض السكري من النوع الثاني .وبعبارة
أخرى ،فإن الجرعات الكبيرة من األنسولين في مرض السكري من النوع
األول تؤدي إلى مرض السكري من النوع الثاني .يصاب هؤالء المرضى
بشكل أساسي بما يسمى بالسكري المزدوج :فهم ال ينتجون أيا من
األنسولين الخاص بهم ومع ذلك يعانون من جميع مشاكل فرط أنسولين
الدم بسبب الحقن الخارجي .الكثير من األنسولين يسبب سمية
.األنسولين
يعاني مرضى السكري من النوع األول من نفس األمراض التي يعاني
منها مرضى السكري من النوع الثاني ،ولكن ارتفاع السكر في الدم لم
يكن هو الرابط السببي .كان فرط أنسولين الدم هو الرابط .بحثت الدراسة
عن EURO DIAB ) 16دراسة ( األوروبية للمضاعفات المحتملة لمرض السكري
العوامل التي تتنبأ بخطر الوفاة لدى مرضى السكري من النوع األول .
لم تكن A1C،ووجدت أن سمية الجلوكوز ،كما تم قياسها بالهيموجلوبين
عامل خطر كبير .وبدال من ذلك ،كانت عوامل الخطر األكثر أهمية القابلة
للتعديل هي نسبة الخصر إلى الورك (مقياس للدهون الحشوية) ،وضغط
الدم ،والكوليسترول ،وكلها عالمات على متالزمة التمثيل الغذائي وفرط
.أنسولين الدم
على سبيل EURODIAB .وأكدت العديد من الدراسات األخرى نتائج
المثال ،تابعت دراسة السنوات الذهبية رقم 400 17مريض مصاب بداء
السكري من النوع األول والذين عاشوا مع مرضهم ألكثر من خمسين
عاما .لقد تغلبوا على الصعاب ونجوا .ما هو سرهم؟ حسنا ،من المؤكد أنه
لم يكن هناك سيطرة محكمة على نسبة الجلوكوز في الدم .كان متوسط
لديهم 7.6بالمائة ،ووصل البعض إلى 8.5إلى 9.0بالمائة ،وهو A1C
أعلى بكثير من الهدف القياسي الموصى به وهو 7.0بالمائة .في الواقع،
A1Cلم يكن لدى أي مريض من مجموعة السنوات الذهبية مستوى
ضمن المعدل الطبيعي ،مما يستبعد السمية الجلوكوزية كالعب رئيسي .
كانت مجموعة الناجين من السنوات الذهبية بأكملها تتمتع بمستوى دون
المستوى األمثل من التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم ،ومع ذلك كانت
صحتهم ممتازة .وكان العامل المشترك هو انخفاض جرعة األنسولين .
وكانت السمنة وارتفاع ضغط الدم والمظاهر األخرى لفرط أنسولين الدم
.غائبة بشكل ملحوظ
هناك نوعان من السميات في العمل هنا .في المراحل المبكرة من
مرض السكري من النوع األول ،تكون تسمم الجلوكوز هي مصدر القلق
الرئيسي .في مرضى السكري من النوع األول ،يحدث هذا بسبب عدم
قدرة الجسم على إنتاج كمية كافية من األنسولين .في مرضى السكري
من النوع ،2هو تأثير مقاومة األنسولين .ولكن ،في أي من النوعين 1أو
إذا قمت برفع جرعة األنسولين باستمرار لخفض نسبة الجلوكوز في 2،
الدم ،فإنك ببساطة تستبدل سمية األنسولين األعلى بتسمم سكر أقل .
وبمرور الوقت ،تصبح سمية األنسولين هي المحدد الرئيسي للبقاء على
قيد الحياة ألنها تؤدي إلى متالزمة التمثيل الغذائي وعواقبها وأمراض
القلب واألوعية الدموية والسرطان .استراتيجية العالج األمثل تقلل من
.نسبة الجلوكوز في الدم واألنسولين في وقت واحد
مرض السكري من النوع : 2المثل
هل تتذكر دافعي مترو األنفاق اليابانيين من الفصل السادس ؟ كيف كانوا يدفعون
المزيد والمزيد من الناس إلى عربات مترو األنفاق المزدحمة بالفعل
بالركاب؟ وما مدى سخافة الحل الذي يبدو للتعامل مع المشكلة؟ وهذا
بالضبط ما يحدث عندما نستخدم األنسولين لعالج مرض السكري من
.النوع الثاني
عندما أخبر مرضاي المصابين بداء السكري من النوع الثاني بما يحدث
في أجسادهم ،أستخدم تشبيها مختلفا قليال .بدال من الخاليا الموجودة
في جسدك أو الركاب في سيارة مترو األنفاق ،تخيل أنك تعيش في
الجميع ودودون ويتركون DiabetesVille.شارع ليفر في بلدة تسمى
أبوابهم مفتوحة وغير مقفلة .ثالث مرات في اليوم ،يتجول السيد إنسولين
في الشوارع ويسلم كوبا صغيرا من الجلوكوز إلى كل منزل ليستمتع به
.السكان .الحياة تسير على ما يرام ،والجميع سعداء
تدريجيا ،ومع مرور الوقت ،يأتي السيد األنسولين أكثر فأكثر ،وسرعان
ما يقوم بإسقاط دالء كاملة من الجلوكوز .يجب عليه إفراغ شاحنة
الجلوكوز الخاصة به كل ليلة ،وإال سيفقد وظيفته .لفترة من الوقت ،تقوم
بتخزين الجلوكوز الزائد في منزلك وتستمر الحياة .ولكن في النهاية،
يمتلئ منزلك بالكامل بالجلوكوز ،الذي بدأ يتعفن وينتج عنه رائحة كريهة .
تحاول التفاهم مع السيد إنسولين ،لكن دون جدوى .كل بيت في كل
.شارع يعاني من نفس المشكلة
اآلن ماذا تفعل؟ تصرخ غاضبا" :ال أريد هذا الجلوكوز السام !لقد حصلت
على الكثير بالفعل ،وال أريد المزيد .تقفل الباب األمامي حتى ال يتمكن
السيد األنسولين من إدخال المزيد من المواد السامة إلى منزلك .كان
القليل من الجلوكوز أمرا جيدا ،لكن هذه الكمية أصبحت سخيفة .الجرعة
تصنع السم .أنت ببساطة تحمي منزلك عن طريق مقاومة حمل
!الجلوكوز السام للسيد األنسولين .هذه مقاومة األنسولين
يجد السيد إنسولين اآلن صعوبة متزايدة في التخلص من حمل
الجلوكوز لديه ويشعر بالقلق من أنه س ُيطرد من العمل .لذلك يطلب من
إخوته المساعدة .إنهم يكسرون بابك ويجرفون براميل الجلوكوز -حتى
تزيد من مقاومة بابك األمامي بقضبان فوالذية .إنه سباق بين السيد
إنسولين الذي يجد المزيد من أتباع اإلنسولين ،وأنت المقاومة المتزايدة .
المزيد من األنسولين يؤدي إلى المزيد من المقاومة ،والمزيد من
.المقاومة يؤدي إلى المزيد من األنسولين
مع وجود الكثير من الجلوكوز المخزن داخل المنزل ،يمكنك تحويله إلى
دهون ،وتعبئته ،وإرساله إلى أصدقائك في شارع بانكرياس ،ومحرك
العضالت الهيكلية ،وأماكن أخرى( .في خاليانا في هذه المرحلة ،حفز
لتحويل هذا DNLالجلوكوز األنسولين وأغرق الكبد ،مما أدى إلى تنشيط
الجلوكوز إلى جزيئات جديدة من الدهون .تتراكم الدهون الزائدة في الكبد
مسببة الضرر ،لذلك يقوم الكبد المحتقن بإزالة ضغط نفسه عن طريق
نقل هذه الدهون إلى البنكرياس والعضالت الهيكلية وحول أعضاء البطن،
وفي الوقت نفسه ،ال يزال األنسولين يحاول إجبار الجلوكوز على الداخل،
.وتحمي خاليا الكبد نفسها عن طريق زيادة مقاومة األنسولين
كانت جميع األبواب مقفلة بثالثة قضبان DiabetesVille،بالعودة إلى
وتحرسها الكالب -كالب كبيرة .أصبح األخوان األنسولين اآلن غير قادرين
على إيصال عبء الجلوكوز الضخم .الجلوكوز ينتشر في الشوارع .غير
متأكد مما يجب فعله ،يتدخل أخصائي الغدد الصماء .ويقرر أن الجلوكوز
.سام بالفعل ،ويجب إخالء الشوارع على الفور
على الرغم من جحافل رجال عشيرة األنسولين التي تتجول ،يقرر
الدكتور إندو أن الحل األفضل هو استخدام المزيد من األنسولين .لقد
استأجر المزيد من بلطجية األنسولين لدفع المزيد من الجلوكوز إلى
المنازل المترددة ،وإزالة الشوارع .يربت على ظهره .ويقول" :انظر،
".الشوارع جميلة ونظيفة
لكن في النهاية تمتلئ المنازل مرة أخرى ،وتزيد مقاومتها مرة أخرى .
حتى رفاق األنسولين اإلضافيين ال يستطيعون إدخال المزيد من الجلوكوز .
هل يتخلص الدكتور إندو من بعض الجلوكوز؟ هل يمنع الجلوكوز من
الدخول إلى المدينة؟ ال !لقد تعلم واحدة فقط الحل لكل مشكلة :إعطاء
المزيد من األنسولين .بالنسبة للرجل الذي معه مطرقة ،كل شيء يبدو
.وكأنه مسمار
في أجسامنا ،أدى السكر الزائد إلى إنتاج الكثير من األنسولين .ومع
ذلك ،فإن الحل المقبول حاليا هو وصف المزيد من األنسولين .إذا كانت
مستويات األنسولين مرتفعة بالفعل ،فلماذا تريد إعطاء المزيد؟ وبدال من
التخلص من السكر ،يقوم األنسولين فقط بنقله حول الجسم إلى جميع
األعضاء .جرعات األنسولين األعلى تؤدي فقط إلى المزيد من مقاومة
األنسولين .حتى مع تحسن أعراض ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم ،فإن
.مرض السكري من النوع الثاني يتفاقم
نحن نتقبل أن ارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم ضار .ولكن هنا
سؤال نادرا ما يطرح .إذا كان مستوى الجلوكوز المرتفع هذا ساما في
الدم ،فلماذا ال يكون ساما أيضا داخل الخاليا؟ وبما أن الجلوكوز يدخل
الخاليا بشكل أسرع مما يمكن استخدامه للطاقة ،فإنه يتراكم داخل
الخلية .السبب وراء تطور مقاومة األنسولين في جميع األعضاء وفي
جميع شعوب العالم هو على وجه التحديد للحماية من حمل السكر
.السام هذا .إنه أمر جيد ،وليس سيئا
في الواقع ،ال يزيل األنسولين الجلوكوز من الجسم؛ إنه يقوم فقط
بدفع الجلوكوز الزائد من الدم ويجبره على الدخول إلى الخاليا ،في مكان
ما ،في أي مكان :العيون ،الكلى ،األعصاب ،القلب .بمرور الوقت ،تبدأ
جميع األعضاء بالتعفن بسبب كثرة الجلوكوز .إن استخدام األدوية مثل
األنسولين إلخفاء نسبة الجلوكوز في الدم في أنسجة الجسم أمر مدمر
في النهاية .إن مفتاح العالج المناسب لمرض السكري من النوع 2هو
التخلص من السكر الزائد ،وليس مجرد نقله في جميع أنحاء الجسم .
.تكمن المشكلة في كثرة الجلوكوز واألنسولين
فرط األنسولين ،وسمية األنسولين ،والمرض
اع ُتبر فرط األنسولين مشكلة محتملة منذ عام 18 ،1924ولكن بدأ الباحثون في
اآلونة األخيرة فقط في فحص البيانات عن كثب ،واألدلة موجودة في كل
مكان 19.يؤدي تناول الكثير من األنسولين إلى تسمم األنسولين ،وهو ما
20
يرتبط بقوة بالعديد من األمراض .
سرطان
مرض السكري ،وكذلك السمنة ومقدمات السكري ،من خطر اإلصابة بالعديد من
أنواع السرطان المختلفة ،بما في ذلك سرطان الثدي والقولون وبطانة
الرحم والكلى والمثانة 37.يشير هذا إلى أن عوامل أخرى غير زيادة نسبة
الجلوكوز في الدم تلعب دورا رئيسيا في تطور السرطانات ،مما يزيد من
38
دحض نموذج السمية الجلوكوزية باعتباره السبب الرئيسي للمرض .
يمكن لألنسولين ،وهو هرمون معروف بتعزيز النمو ،أن يؤدي إلى نمو
الورم ،والنساء الالتي لديهن أعلى مستويات األنسولين يحملن خطر
اإلصابة بسرطان الثدي بمقدار 2.4مرة 39.قد تكون السمنة عامال
مساهما ،لكن فرط أنسولين الدم يرتبط بزيادة خطر اإلصابة بالسرطان،
بغض النظر عن الوزن .النساء النحيفات ذوات الوزن الزائد ،عندما يتطابقن
.مع مستوى األنسولين ،يتعرضن لنفس خطر اإلصابة بسرطان الثدي
يتم تعزيز العالقة الوثيقة بين األنسولين والسرطان من خالل اكتشاف
الذي يزيد بشكل كبير من خطر PTENطفرة واحدة في الجين الورمي
اإلصابة بالسرطان 40.ما العالقة؟ هذه الطفرة تزيد من تأثير األنسولين .فهو
يخفض نسبة الجلوكوز في الدم ويقلل من خطر اإلصابة بمرض السكري،
.ولكنه يزيد من خطر اإلصابة بالسمنة والسرطان
وبالمثل ،ترتبط األدوية التي تزيد من سمية األنسولين بارتفاع معدالت
اإلصابة بالسرطان .يزيد استخدام األنسولين من خطر اإلصابة بسرطان
القولون بنسبة 20بالمائة تقريبا لكل عام من العالج 41.كشفت قاعدة بيانات
الممارسة العامة في المملكة المتحدة أن األنسولين يزيد من خطر اإلصابة
بالسرطان بنسبة 42بالمائة مقارنة باألدوية الخافضة للجلوكوز التي ال
ترفع األنسولين 42.وكشفت مراجعة لمرضى السكر الذين تم تشخيصهم
حديثا في سكان ساسكاتشوان أن استخدام األنسولين يزيد من خطر
43
اإلصابة بالسرطان بنسبة 90بالمائة .
من السهل أن نفهم لماذا يجب أن تؤدي مستويات األنسولين
المرتفعة إلى تحفيز نمو الخاليا السرطانية .أوال ،األنسولين هو عامل نمو
هرموني معروف .ثانيا ،الخاليا السرطانية نشطة للغاية في التمثيل
الغذائي وتحتاج إلى إمدادات كبيرة من الجلوكوز لتتكاثر .يزيد األنسولين
من خطر اإلصابة بالسرطان ،وبمجرد أن ينشأ السرطان ،فإن ارتفاع نسبة
.الجلوكوز في الدم يمكّنه من النمو بشكل أسرع
:أدوية نقص السكر في الدم عن طريق الفم
ليس الجواب
من التجارب المعشاة ذات الشواهد بعد كارثة الروزيجليتازون ،ولم تجد أي
مخاوف تتعلق بالسالمة مع االستخدام طويل األمد لهذه األدوية .ومع
ذلك ،لم تكن هناك أي آثار وقائية ضد أمراض القلب واألوعية الدموية .
خفضت هذه األدوية نسبة الجلوكوز في الدم بشكل فعال ولكنها لم تقلل
من النوبات القلبية أو السكتات الدماغية .مرة أخرى ،ثبت أن نموذج
سمية السكر كاذب .نعم ،كان بإمكانك خفض نسبة الجلوكوز في الدم،
.لكن ال ،لم تكن أكثر صحة بسبب ذلك
وعلى الرغم من ذلك ،فإن حقيقة أن هذه األدوية على األقل ال تقتل
الناس كان على ما يبدو سببا جيدا بما يكفي لوصفها .في عام ،2015
مليار دوالر ،وهو ما DPP- 4، 3.86حقق سيتاجليبتين ،وهو أفضل مثبط لـ
يكفي لتصنيفه كثاني أكثر أدوية مرض السكري مبيعا في العالم ،بعد
20
النتوس فقط ،وهو شكل من أشكال األنسولين طويل المفعول .
يقلل من
نتائج القلب واألوعية يزيد من اإلصابة
النوبات
الدموية مقارنة حيادي بالنوبات القلبية
القلبية
بالميتفورمين والوفاة
والوفاة
الحكم؟ جيد سيء قبيح
كانت عوامل خفض السكر في الدم الكالسيكية عن طريق الفم هي
تلك التي كانت محايدة لألنسولين أو مرتفعة في مستويات األنسولين .
وهذا ما يفسر كيف أن التحليالت التلوية التي تستعرض جميع األدبيات
المتاحة حتى عام ،2016بما في ذلك عشرين تجربة معشاة ذات
شواهد ،يمكن أن تستنتج فقط أن "ال يوجد دليل مهم على فعالية
األنسولين على المدى الطويل على أي نتيجة سريرية في مرض
السكري من النوع الثاني (مرض السكري من النوع الثاني ).ومع ذلك،
هناك اتجاه نحو آثار ضارة سريريا مثل نقص السكر في الدم وزيادة الوزن .
29
وبعبارة أخرى ،فإن العالج باألنسولين ،بما في ذلك األدوية التي تحاكي
فقط خصائص األنسولين التي تخفض نسبة الجلوكوز في الدم ،ال يحمل
أي فوائد ملحوظة ومخاطر كبيرة .يعتبر األنسولين "أكثر ضررا بشكل
".ملحوظ من العالجات الفعالة األخرى
مراجعة مماثلة في مجلة الجمعية الطبية األمريكية والتي شملت
جميع التجارب ذات الصلة حتى مارس 2016أن أيا من فئات األدوية التي
ومثبطات TZDs ،و SUs،تم أخذها في االعتبار ،بما في ذلك الميتفورمين ،و
لم تقلل من أمراض القلب واألوعية الدموية أو غيرها من DPP- 4،
المضاعفات 30.واألهم من ذلك ،أن هذه األدوية القديمة لم تقلل من فرط
أنسولين الدم الذي يمثل المشكلة األساسية ،أو في الواقع جعلت األمر
.أسوأ .ومرة أخرى ،سيستمر مرض السكري ما لم نعالج السبب الجذري
وفي حين أن األدلة العلمية واضحة تماما ،إال أن المبادئ التوجيهية
الخاصة بمرض السكري بطيئة في عكس هذا الواقع الجديد .اكتشف
أن 95بالمائة من اإلرشادات Mayo Clinicالدكتور فيكتور مونتوري من
المنشورة تؤيد استخدام أدوية مرض السكري على الرغم من عدم وجود
فوائد لها 31.لماذا تتناول أدوية ليس لها أي فائدة؟ واألسوأ من ذلك ،لماذا
تتناول أدوية ليس لها فوائد وتؤدي إلى السمنة؟
وبالتالي فإن أفضل وصف للعالج الطبي الكالسيكي ،الذي يعتمد
بشكل شبه حصري على المستحضرات الصيدالنية لخفض نسبة
الجلوكوز في الدم ،هو كيفية عدم عالج مرض السكري من النوع الثاني .
وعلى النقيض من ذلك ،فإن العوامل األحدث ،التي يمكن أن تقلل من
مستويات الجلوكوز واألنسولين في الدم ،تظهر فوائد مؤكدة للحد من
مضاعفات القلب والكلى من مرض السكري من النوع . 2ومع ذلك ،فمن
الواضح أن هذه األدوية ،رغم كونها خطوة مهمة إلى األمام ،ليست الحل؛
فهي ال تعالج السبب الجذري لمرض السكري من النوع الثاني ،وهو
نظامنا الغذائي .إن اتباع نظام غذائي قليل الدهون ومقيد بالسعرات
الحرارية وزيادة التمارين الرياضية هو أسلوب الحياة الموصى به منذ فترة
طويلة لعالج مرض السكري من النوع الثاني .هناك مشكلة واحدة فقط
.في هذه النصيحة التي تبدو منطقية .ال يعمل على اإلطالق
األنظمة الغذائية منخفضة السعرات الحرارية
:وممارسة التمارين الرياضية
ليس الجواب
في عام ،2015عندما اعتلت الدكتورة سارة هالبيرج المسرح في جامعة بوردو
حول عكس مرض السكري ،توقع عدد قليل من TEDx 1إللقاء محاضرة
الجمهور سماع ما كانت على وشك قوله :عكس مرض السكري من النوع
.يبدأ بتجاهل اإلرشادات 2
الدكتورة هالبيرج هي المديرة الطبية لبرنامج فقدان الوزن بجامعة
إنديانا ،وقد جادلت بشكل مقنع بأن النظام الغذائي قليل الدهون الذي
وعدد ال يحصى من المنظمات ) ( ADAأقرته الجمعية األمريكية للسكري
الطبية كان خاطئا تماما .كان هؤالء الخبراء يؤذون المرضى الذين كانوا
يأملون في مساعدتهم .وبدال من ذلك ،كان لتغيير غذائي بسيط القدرة
على تحسين مرض السكري بشكل كبير والمساعدة في جهود إنقاص
.الوزن
وسرعان ما أثارت محاضرتها ضجة كبيرة على اإلنترنت ،وسرعان ما
تجاوزت مليون مشاهدة ،وظهرت في الراديو والتلفزيون وعلى الصفحة
األولى من صحيفة نيويورك تايمز صنداي ريفيو 2.لقد ضربت رسالتها القوية
المفعمة باألمل على وتر حساس .و لماذا؟ ألنه كان منطقيا .إذا ،ما هي
بالضبط هذه اإلرشادات التي يجب أن نتجاهلها؟
) (اليوم
العالج لعام 2012لمرض السكري من النوع 2لدى المراهقين والشباب
دراسة عشوائية 5خفضت تناول السعرات الحرارية إلى 1200إلى 1500
سعرة حرارية في اليوم من نظام غذائي منخفض الدهون ،جنبا إلى جنب
مع زيادة ممارسة الرياضة .جاء ذلك في أعقاب التوصيات التي قدمتها
لعام 2008على وجه التحديد .تم تقديم استشارات غذائية مكثفة ADAإرشادات
لضمان االمتثال لهذه المجموعة من المراهقين المتحمسين .فشلت
الجهود الهائلة التي بذلها المرضى وطاقم الدراسة في تحسين نسبة
الجلوكوز في الدم ،وكان معدل الفشل مرتفعا بشكل فلكي .احتاج ما
يقرب من 50بالمائة من المرضى إلى جرعات وأعداد متزايدة من األدوية .
وسواء اتبع المرضى توصيات نمط الحياة الموصى بها أم ال ،فال يهم على
اإلطالق .وبغض النظر عن ذلك ،فإن مرض السكري لديهم كان يزداد
سوءا ،وليس أفضل .الجزء األكثر رعبا من الدراسة هو أنه إذا لم يتمكن
هؤالء المراهقون من القيام بذلك ،فما هو األمل الذي يحمله البالغون في
منتصف العمر أو كبار السن؟
فشلت استراتيجية "تناول طعاما أقل وتحرك أكثر "الكالسيكية هذه
مرة أخرى .لكن حقيقة أن هذا النظام الغذائي لن ينجح كان ينبغي أن
تكون واضحة إلى حد ما منذ البداية .إن تقليل الدهون الغذائية يعني زيادة
الكربوهيدرات الغذائية ،ألنه من الصعب تناول البروتين وحده .في العالم
الغربي ،لم تكن هذه الكربوهيدرات من الخضروات الورقية ،بل من الحبوب
والسكريات المكررة التي تزيد نسبة الجلوكوز في الدم واألنسولين إلى
.الحد األقصى
ما كان بالتأكيد وراء التوصية باتباع نظام غذائي منخفض الدهون هو
االعتقاد بأن خفض الدهون الغذائية يمكن أن يحمي من أمراض القلب
والسكتة الدماغية .السبب األكثر شيوعا للوفاة في مرض السكري من
النوع 2هو أمراض القلب واألوعية الدموية ،والتي كانت تعزى خطأ إلى
الدهون الغذائية .من المؤكد أنه كان من المتوقع أن مرض السكري سوف
يتفاقم مع هذا النظام قليل الدهون ولكن عالي الكربوهيدرات ،ولكن من
المفترض أن الفوائد كانت تستحق هذه المخاطرة .وعند الفحص الدقيق،
.تتبين أن هذه الفوائد الوهمية تنفجر مثل خراج ناضج
بحلول عام ،1997لم تجد دراسة صحة الممرضات (انظر الفصل ،) 4
وهي دراسة رصدية واسعة النطاق أجرتها جامعة هارفارد ،أي عالقة بين
الدهون الغذائية أو الكولسترول الغذائي وأمراض القلب 6.كان المسمار
7
األخير في نعش مبادرة صحة المرأة لعام ( 2006في الفصل 4أيضا ).
اتبعت ما يقرب من 50ألف امرأة هذا النظام الغذائي قليل الدهون
والسعرات الحرارية ألكثر من ثماني سنوات 8 ،ومع ذلك ،فإن معدالت
اإلصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية لم تتحسن على اإلطالق .
وعلى الرغم من االلتزام الجيد بسنوات من تقييد السعرات الحرارية،
.فقدت النساء في المتوسط أقل من ربع رطل
لم تكن هناك أي فوائد ملموسة على اإلطالق لالمتثال على المدى
الطويل لنظام غذائي منخفض الدهون 9.دراسات أخرى توصلت بسرعة
إلى نفس االستنتاجات .على الرغم من أربعين عاما من األبحاث التي
حاولت الربط بين الدهون الغذائية والكوليسترول الغذائي وأمراض القلب،
10
لم يتم العثور على أي دليل .
وفي مرضى السكري ،كانت القصة هي نفسها .قامت التجربة
) " (Look AHEADالسريرية "العمل من أجل الصحة في مرض السكري
بدراسة أكثر من 5000مريض يعانون من السمنة المفرطة والمصابين بداء
السكري من النوع 2في ستة عشر موقعا في جميع أنحاء الواليات
المتحدة .وقارن الباحثون مجموعة مراقبة تتلقى تدخال قياسيا في مرض
السكري مع مجموعة ثانية تناولت 1200إلى 1800سعر حراري فقط في
اليوم الواحد .في اليوم ،أقل من 30بالمائة منهم من الدهون ،وفعلوا 175
دقيقة في اليوم الواحد أسبوع من النشاط البدني المعتدل الشدة 11.كان
هذا هو "التدخل المكثف في نمط الحياة "الموصى به من قبل كل جمعية
لمرض السكري في العالم .هل سيقلل من أمراض القلب كما وعدت؟
في كلمة واحدة ،ال .وفي عام ،2012توقفت المحاكمة مبكرا بعد 9.6
سنوات من اآلمال الكبيرة .أشارت البيانات إلى أنه ال توجد فرصة للمرضى
إلظهار فوائد القلب واألوعية الدموية وأن مواصلة الدراسة كان بال جدوى .
ألقى الباحثون المنشفة .وقد فشل النظام الغذائي قليل الدهون
.ومنخفض السعرات الحرارية مرة أخرى
لقد دحضت جميع األدلة العلمية باستمرار االعتقاد السائد بأن تقليل
12وأخيرا ،أزالت
الدهون الغذائية سيؤدي إلى فقدان الوزن وتقليل أمراض القلب .
المبادئ التوجيهية الغذائية لألميركيين لعام ( 2015األحدث )القيود
المفروضة على تناول الدهون الغذائية لتعكس هذا الفهم الجديد ،مع
االعتراف بوجود عدد من الدهون الصحية ،مثل تلك الموجودة في زيت
الزيتون ،والمكسرات ،واألفوكادو . .كان النظام الغذائي قليل الدسم
.ومنخفض السعرات الحرارية بمثابة تمثال نصفي
نهج التمرين
التدخالت المتعلقة بنمط الحياة ،والتي عادة ما تكون مزيجا من النظام الغذائي وممارسة
الرياضة ،دعامة أساسية معترف بها عالميا لعالج مرض السكري من النوع
الثاني .غالبا ما يتم تصوير هذين الرجلين الشجاعين على أنهما مفيدان
بنفس القدر ،ولماذا ال؟
تعمل التمارين الرياضية على تحسين جهود إنقاص الوزن ،على الرغم
من أن آثارها أقل بكثير مما يفترضه معظم الناس .ومع ذلك ،فإن الخمول
البدني يعد عامل خطر مستقل ألكثر من خمسة وعشرين مرضا مزمنا،
بما في ذلك مرض السكري من النوع الثاني وأمراض القلب واألوعية
الدموية 13.تعد المستويات المنخفضة من النشاط البدني لدى األشخاص
الذين يعانون من السمنة المفرطة مؤشرا أفضل للوفاة من مستويات
14
الكوليسترول أو حالة التدخين أو ضغط الدم .
وتمتد فوائد التمارين الرياضية إلى ما هو أبعد من فقدان الوزن
البسيط .تعمل برامج التمارين الرياضية على تحسين القوة والتوازن وضغط
الدم والكوليسترول وجلوكوز الدم وحساسية األنسولين ،دون إشراك
األدوية وآثارها الجانبية المحتملة .يتمتع الرياضيون المدربون بمستويات
منخفضة من األنسولين باستمرار ،ويمكن الحفاظ على هذه الفوائد
الحياة ،كما أظهرت العديد من الدراسات التي أجريت على الرياضيين
.األكبر سنا .تبدو هذه عوائد جيدة الستثمار منخفض التكلفة
ومع ذلك ،تتنوع نتائج دراسات التمارين الهوائية وتمارين المقاومة في
مرض السكري من النوع 16 ، 15. 2تظهر التحليالت التلوية أن التمارين
دون تغيير في كتلة الجسم A1C، .الرياضية قد تقلل بشكل كبير من
تشير هذه النتيجة إلى أن التمارين الرياضية ال تحتاج إلى تقليل وزن
الجسم للحصول على فوائد ،وهو ما يعكس التجربة السريرية مع
المرضى .ومع ذلك ،فإن النتيجة الطبيعية هي أن برامج التمارين الرياضية
.لها تأثير ضئيل على فقدان الوزن
مع كل الفوائد المثبتة للتمرين ،قد يفاجئك أن تعلم أن هذه ليست
معلومات مفيدة .ولم ال؟ ألن الجميع يعرف هذا بالفعل .لقد تم اإلشادة
بفوائد التمارين الرياضية بال هوادة على مدار األربعين عاما الماضية .لم
أقابل بعد شخصا واحدا لم يفهم بالفعل أن التمارين الرياضية قد تساعد
في عالج مرض السكري من النوع الثاني وأمراض القلب .إذا كان الناس
يعرفون بالفعل أهميتها ،فما الفائدة من إخبارهم مرة أخرى؟
وكانت المشكلة الرئيسية دائما هي عدم االمتثال .قد تمنع العديد
من المشكالت الحقيقية أي شخص من الشروع في برنامج تمرين :
السمنة نفسها ،وآالم المفاصل ،واالعتالل العصبي ،وأمراض األوعية
الدموية الطرفية ،وآالم الظهر ،وأمراض القلب ،قد تتضافر جميعها لتجعل
ممارسة الرياضة صعبة أو حتى غير آمنة .بشكل عام ،أعتقد أن المشكلة
األكبر هي عدم وجود نتائج واضحة .إن الفوائد مبالغ فيها إلى حد كبير
والتمارين الرياضية ال تعمل بشكل جيد كما هو معلن عنها .غالبا ما يكون
فقدان الوزن في حده األدنى .وهذا النقص في النتائج على الرغم من
.الجهود الكبيرة أمر محبط
تم تشخيص إصابة إيلينا ،البالغة من العمر 63عاما ،بمرض السكري من
النوع الثاني قبل ثالث سنوات من لقائي بها .كان لديها أيضا تاريخ من
ارتفاع ضغط الدم ،وارتفاع نسبة الكوليسترول ،والسمنة -المظاهر
الكالسيكية لمتالزمة التمثيل الغذائي -ودليل على تلف الكبد الدهني .
كانت تتناول الميتفورمين لعالج مرض السكري باإلضافة إلى أدوية لخفض
٪.لها A1C 6.2ضغط الدم والكوليسترول .كان
ناقشنا األنظمة الغذائية IDM،عندما انضمت إيلينا إلى برنامج
منخفضة الكربوهيدرات والدهون الصحية وبدأت نظام صيام لمدة 36
ساعة ،ثالث مرات في األسبوع .بعد أن ُيطلب منا منذ فترة طويلة تناول
وجبات صغيرة متكررة طوال اليوم ،يتطلب الصيام عقلية جديدة .ومع ذلك،
في غضون أسبوعين من بدء البرنامج ،تمكنت من التوقف عن تناول
الميتفورمين .وبعد مرور عام على بدايتها ،توقفت أيضا عن تناول أدوية
ارتفاع ضغط الدم ،حيث عاد ضغط دمها إلى طبيعته .في اجتماعنا األخير،
.الخاص بها ،%5.2وهو ضمن النطاق الطبيعي A1Cكان مستوى
اليوم ،تعتبر إيلينا غير مصابة بالسكري .أصبحت عالمات الدم التي
تشير إلى تلف الكبد طبيعية تماما ،مما يعني أنها لم تعد تعاني من الكبد
الدهني الذي يسبب تلف الكبد المزمن .عالوة على ذلك ،فقد انخفضت
رطال ،وفقدت 24سم من خصرها ،وعكست متالزمة التمثيل الغذائي 60
.لديها تماما
ريتشارد
جراحة السمنة
تجاوز الصائم
أجبرت هذه المضاعفات على التحول إلى المجازة الصائمية اللفائفية األقل كثافة،
حيث يتم تجاوز معظم األمعاء الدقيقة ،وليس كلها ،عن طريق إعادة
توجيه الطعام من المعدة مباشرة إلى قسم قصير جدا من األمعاء
الدقيقة .وعلى الرغم من التحسن الطفيف في االمتصاص ،إال أن
المضاعفات ظلت غير مقبولة ،مما جعل هذه الجراحة بمثابة حاشية
تاريخية .ومع ذلك ،فإن هذا التحسن التدريجي سمح لآلخرين بالبناء على
.هذه التجارب األولية
في عام ،1967تم زرع بذور العمليات الجراحية الحديثة لعالج السمنة
باستخدام المكونات المقيدة وسوء االمتصاص مجتمعة .يحد هذا النهج
من تناول الطعام جسديا عن طريق إزالة معظم المعدة ،كما يقلل أيضا من
امتصاص أي طعام يمر عبره .باإلضافة إلى المجازة الجزئية لألمعاء
الدقيقة ،تمت إزالة جزء من المعدة .مع تنفيذ الفكرة األساسية ،تمت
.إضافة المزيد من التحسينات بمرور الوقت
في جميع الحاالت تقريبا ،يختفي مرض السكري من النوع 2تماما بعد
جراحة السمنة .مرض السكري من النوع 2قابل للشفاء تماما ،حتى في
مريض يبلغ وزنه 500رطل ويستمر مرضه لمدة عشرين عاما .إنه ليس
قابال للعكس فحسب ،بل يمكن عكسه بسرعة .وفي غضون أسابيع،
.يختفي مرض السكري .نعم ،إنه حقا يختفي
الشكل -6. 13.2الجراحة تعالج مرض السكري
على الرغم من نجاح كل هذه العمليات الجراحية ،إال أنني ال أوصي بها عموما
لعدة أسباب .الجراحة لها ثمن باهظ ،سواء من الناحية المالية أو
الفسيولوجية ،بسبب العديد من المضاعفات الجراحية .واألهم من ذلك،
أنه يمكننا الحصول على كل هذه الفوائد المذهلة دون جراحة .ويتعين
علينا فقط أن نفهم لماذا تنجح الجراحة حيث تفشل األساليب األخرى،
.وكيف يمكننا تكرار نتائجها
وقد حاولت العديد من النظريات تفسير ذلك .تشير فرضية المعي
األمامي إلى أن إزالة جزء من المعدة السليمة هو المسؤول عن عدد ال
يحصى من الفوائد .تفرز المعدة العديد من الهرمونات ،بما في ذلك
والجريلين .وإزالة المعدة تقلل من كل هذه YY ،اإلنكريتين ،والببتيد
الهرمونات ،وربما غيرها لم يتم التعرف عليها بعد .ومع ذلك ،سرعان ما
.أصبح من الواضح أن هذا التفسير ال يمكن أن يكون صحيحا
ال تؤدي عملية ربط المعدة األقل تدخال إلى إزالة أي جزء من المعدة،
Roux-En-Yولكنها تعالج مرض السكري من النوع 2بنفس فعالية إجراء
على المدى القصير .في الواقع ،ال تختلف إجراءات عالج البدانة المختلفة
بشكل كبير في قدرتها على تقليل مقاومة األنسولين ،على الرغم من
التباين الكبير في إزالة المعدة أو إعادة توجيه األمعاء الدقيقة .المتغير
.الوحيد المهم هو مقدار الوزن المفقود
كما فشلت فرضية المعي األمامي أيضا في تفسير سبب تكرار
اإلصابة بمرض السكري من النوع الثاني بعد سنوات ،ألن المعدة ال تجدد
القدرة على إفراز هذه الهرمونات .يثبت هذا المنطق ما كان ينبغي أن
يكون نقطة واضحة إلى حد ما :أن إزالة المعدة السليمة ليس لها أي
.فوائد حقا
تشير فرضية "الكتلة الدهنية "إلى أن فقدان األنسجة الدهنية يؤدي
إلى تأثيرات مفيدة .تفرز الخاليا الشحمية العديد من الهرمونات المختلفة،
وربما يكون واحد أو أكثر من هذه الهرمونات هو المشكلة .ل على سبيل
المثال ،تقوم الخاليا الشحمية بتحويل هرمون التستوستيرون إلى هرمون
االستروجين ،مما يؤدي إلى الظاهرة المألوفة المتمثلة في "أثداء الرجل "
في السمنة .لذا فإن الخاليا الشحمية ليست خاملة من الناحية األيضية،
ولكنها عوامل هرمونية نشطة .ويطرح هذا التفكير مشكلتين :أوال ،يختفي
مرض السكري من النوع الثاني في غضون أسابيع من الجراحة ،وقبل
وقت طويل من أي خسارة كبيرة في الكتلة الدهنية .ثانيا ،يزيل شفط
الدهون الدهون ولكنه يفشل في توفير أي فائدة استقالبية .ال يحسن
بشكل ملحوظ قراءات نسبة الجلوكوز في الدم أو أي عالمات استقالبية
11
قابلة للقياس .يقدم فوائد تجميلية فقط .
ال يوجد سحر حقيقي هنا .آلية االستفادة هي األبسط واألكثر وضوحا .
جميع جراحات السمنة فعالة ألنها تؤدي إلى انخفاض مفاجئ وشديد في
.السعرات الحرارية .التفسير األبسط غالبا ما يكون هو الصحيح
تذكر أن مقاومة األنسولين هي ظاهرة فائضة .خاليا الكبد لدينا مليئة
بالسكر والدهون ،مثل البالون المتضخم .يشير األنسولين إلى الخلية
لفتح البوابات للسماح للجلوكوز بالدخول .تقوم خاليا الكبد الممتلئة بطرد
الجلوكوز ،مما يتركه في الدم ويؤدي إلى ظاهرة تعرف باسم مقاومة
األنسولين .لتخفيف الضغط على الكبد المحتقن ،يتم تصدير الدهون التي
تم إنشاؤها حديثا إلى أعضاء أخرى ،مما يؤدي إلى انسداد البنكرياس
.ويؤدي إلى انخفاض إفراز األنسولين
مع التقييد المفاجئ والشديد للسعرات الحرارية ،يستنزف الجسم
مخزون الجليكوجين في الكبد خالل أربع وعشرين ساعة تقريبا .وبمجرد
انتهاء ذلك ،نضطر إلى حرق الدهون للحصول على الطاقة .يحرق الجسم
الدهون من الكبد واألعضاء األخرى بشكل تفضيلي ،ألنه يمكن الوصول
.إليها بسهولة أكبر من الدهون المخزنة في الخاليا الشحمية
تذكر أن هذه الدهون الموجودة داخل أعضاء البطن وحولها تسبب
متالزمة التمثيل الغذائي .ولذلك ،فإن إزالة هذه الدهون الحشوية خارج
الرحم تعكس مرض السكري من النوع 2قبل وقت طويل من ظهور أي
انخفاض كبير في كتلة الدهون اإلجمالية .يتراجع مرض السكري في
غضون أسابيع من الجراحة ،على الرغم من أن المرضى ال يزالون يعانون
.من زيادة الوزن بمئات الجنيهات
تؤدي إزالة الدهون من األعضاء إلى تحسن التمثيل الغذائي السريع .
إزالة الدهون الزائدة من البنكرياس يحل الخلل في خاليا بيتا .ومع عودة
إفراز األنسولين إلى المعدل الطبيعي ،ينخفض مستوى الجلوكوز في الدم
يبدأ في االنخفاض .إن إزالة الدهون الزائدة من الكبد ،مثل تفريغ البالون
المتضخم بشكل مفرط ،يؤدي إلى عكس مقاومة األنسولين .يتم حل
.العيوب المزدوجة لمرض السكري من النوع 2
ما تظهره قصص النجاح الجراحية هذه بشكل قاطع هو أن مرض
السكري من النوع الثاني هو مرض قابل للشفاء تماما .لقد دفعنا إلى
االعتقاد بأن مرض السكري من النوع الثاني يتطور حتما ،مثل التقدم في
:السن .لكن هذا االعتقاد ببساطة غير صحيح .دعونا نقارن بين حقيقتين
.مرض السكري من النوع 2هو مرض قابل للشفاء إلى حد كبير •
مع العالجات القياسية المتمثلة في اتباع نظام غذائي منخفض •
السعرات الحرارية والدهون واألدوية (بما في ذلك األنسولين)،
.يتطور مرض السكري من النوع الثاني
االستنتاج المنطقي الوحيد هنا ،رغم غرابته ،هو أن معظم حاالت
مرض السكري من النوع الثاني يتم عالجها بشكل غير صحيح .ولهذا
السبب أصبح مرض السكري من النوع الثاني وباء .المشكلة ليست في
.المرض بل في عالجنا وفهمنا له
السبب في أن تقييد السعرات الحرارية المفاجئ والشديد يعكس
مرض السكري من النوع 2هو أنه يجبر الجسم على حرق الدهون
المخزنة داخل خاليا الكبد والبنكرياس المتضخمة .يقوم الجسم ببساطة
بحرق السكر والدهون الزائدة التي تسبب مرض السكري من النوع 2
ويختفي المرض .فهل هناك طريقة أخرى لحرق كل تلك الدهون خارج
الرحم دون تكلفة ومضاعفات الجراحة؟ كما يحدث ،هناك .وكما كتبت
الدكتورة سارة هالبرج والدكتور أسامة حمدي في صحيفة نيويورك تايمز :
قبل أن تنفق 26ألف دوالر على جراحة إنقاص الوزن ،افعل هذا 12”.ما هو “
الحل الذي يتحدثون عنه؟ بسيط .اتباع نظام غذائي منخفض
.الكربوهيدرات
األنظمة الغذائية قليلة الكربوهيدرات
في عام ، 2001في مراجعة نقدية للدهون الغذائية وأمراض القلب واألوعية
الدموية ،أشار الدكتور والتر ويليت من كلية الصحة العامة بجامعة هارفارد
إلى أنه "من المعترف به اآلن بشكل متزايد أن الحملة منخفضة الدهون
كانت مبنية على القليل من األدلة العلمية وربما تسببت في عواقب
صحية غير مقصودة " 18.عالوة على ذلك ،كما هو موضح في الشكل 14.2
من دراسة صحة الممرضات ،وهي دراسة رصدية كبيرة جدا وطويلة األمد
من جامعة هارفارد ،فقد وجد عالقة واضحة بين ارتفاع نسبة السكر في
19
الدم في النظام الغذائي وخطر اإلصابة بأمراض القلب .
يحتوي السكر والكربوهيدرات المكررة على نسبة عالية من نسبة
السكر في الدم ،مما يزيد من نسبة الجلوكوز في الدم وخطر اإلصابة
بمرض السكري من النوع الثاني .وهذا بدوره يزيد بشكل كبير من خطر
.اإلصابة بأمراض القلب
20
الشكل . 14.2ارتفاع نسبة السكر في الدم =ارتفاع خطر اإلصابة بأمراض القلب
خلصت مراجعة شاملة أجريت عام 2013إلى أن بعض األنظمة
الغذائية توفر تحكما فائقا في نسبة السكر في الدم 21.على وجه التحديد،
تبين أن أربعة منها مفيدة :النظام الغذائي منخفض الكربوهيدرات ،والنظام
الغذائي ذو المؤشر الجاليسيمي المنخفض ،والنظام الغذائي للبحر
األبيض المتوسط ،والنظام الغذائي عالي البروتين .تشترك جميع األنظمة
الغذائية األربعة في سمة مشتركة :فهي تقلل الكربوهيدرات الغذائية
بدرجات متفاوتة .أثبتت األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات فعاليتها
22
في تقليل وزن الجسم وحجم الخصر ومستوى السكر في الدم .
23
الشكل . 14.3استهالك المغذيات الكبيرة في الواليات المتحدة 2011-1965
أنه في الفترة ما بين عامي ) (NHANESالبيانات المستقاة من المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية
و ،2000مع ظهور وباء السمنة ومرض السكري من النوع الثاني ،تناول األمريكيون في المقام األول 1965
المزيد من الكربوهيدرات ونسبة أقل من الدهون الغذائية كنسبة من النظام الغذائي ،تماما مثل النظام
24
الغذائي .المبادئ التوجيهية الموصى بها .
نحن نعلم أن جوهر مرض السكري من النوع 2هو وجود كمية كبيرة من
السكر في الجسم ،وليس فقط في الدم .بمجرد أن نفهم هذا النموذج
األساسي ،يصبح الحل واضحا على الفور .إذا كانت المشكلة هي تناول
كميات كبيرة من السكر (الجلوكوز والفركتوز) ،فسوف ينجح عالجان .
:ولحسن الحظ ،ال يتطلب األمر جراحة أو أدوية
التوقف عن تناول السكر (الحميات الغذائية منخفضة الكربوهيدرات1 . ،
).الصيام المتقطع
.حرق السكر المتبقي (الصيام المتقطع) 2 .
باختصار ،أصبح الحل الطبيعي الخالي من األدوية لمرض السكري من
.النوع الثاني في متناول أيدينا اآلن
األنظمة الغذائية التي تتخلص من السكر تختصر الحلقة المفرغة التي
تحتوي على الكثير من الجلوكوز مما يؤدي إلى مقاومة األنسولين،
وتسمم األنسولين ،والمرض .تذكر أن تناول الطعام يحفز األنسولين ،لكن
المغذيات الكبيرة المختلفة تتطلب كميات مختلفة من األنسولين .تتحلل
الدهون إلى أحماض دهنية ،والتي ال تحتاج إلى األنسولين لعملية
التمثيل الغذائي بشكل صحيح .يتحلل البروتين إلى أحماض أمينية تحتاج
إلى القليل من األنسولين للسماح بمعالجتها بواسطة الكبد .
الكربوهيدرات هي الخنازير الكبيرة لألنسولين .كسروا إلى الجلوكوز ،الذي
يتطلب دخول األنسولين إلى الخاليا .يسبب الفركتوز ،الموجود في السكر
وشراب الذرة عالي الفركتوز ،مقاومة األنسولين بشكل مباشر ،مما يؤدي
إلى فرط أنسولين الدم .نظرا لمساره األيضي الفريد ،فإن الفركتوز أكثر
.عرضة للتسبب في مقاومة األنسولين عدة مرات من الجلوكوز
هناك العديد من األسباب للتوصية بنظام غذائي منخفض
الكربوهيدرات لمرض السكري من النوع 30. 2ال تأخذ كالمي على محمل
الجد .لقد تم ممارسة األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات بأشكال
مختلفة لعدة قرون ،ويرجع تاريخها إلى كتابات ويليام بانتنج في عام
ويدرك األطباء في جميع أنحاء العالم ببطء القوة العميقة للتغيير 1863. 31
.الغذائي في التأثير على عالج مرض السكري
لقد طلبت من الدكتور ديفيد أونوين ،الحائز على جائزة أفضل مبتكر
للخدمات الصحية الوطنية المرموقة في المملكة المتحدة لعام ،2016أن
يساهم بقسم في هذا الكتاب .أرسل لي عبر البريد اإللكتروني الوصف
:التالي لتجربته في العمل كطبيب أسرة في شمال إنجلترا
تلقيت مكالمة طوارئ من المختبر حول نتيجة "ارتفاع مستوى السكر في الدم ".أسرعت إلى منزل
[مريضتي ]ووجدتها على وشك تناول الغداء ،وفي يدها ملعقة فوق وعاءين كبيرين ،أحدهما به آيس
كريم الفانيليا والثاني من بودنغ األرز مع علبة من أزرار الشوكوالتة .أعطيتها خيارا صارخا :إما تناول
كمية أقل من السكر أو البدء باألنسولين مدى الحياة .وفي غضون أسبوع من اختيار نظام غذائي
أفضل ،استقر سكر الدم لديها في المعدل الطبيعي .تبدو حالتها واضحة إلى حد ما ،لكني أتساءل
عما إذا كانت خياراتنا دائما واضحة؟
خالل الثلثين األولين من مسيرتي المهنية كطبيب ،كنت أجهل القوة المذهلة حقا المتمثلة في
التقليل الشديد من تناول السكر .وفي الحقيقة فإن مرضاي هم الذين علموني هذا الدرس الحاسم .
قرر أحدهم التخلي عن السكر الغذائي وسرعان ما بدأ يفقد 23كجم .لقد تمكنت من ضبط مستوى
السكر في الدم وضغط الدم ،ولم تعد بحاجة إلى أربعة أدوية مختلفة "مدى الحياة ".وبعد سنوات،
تبلغ اآلن 70عاما ،وهي تتمتع بصحة جيدة وقوية ،وتركب دراجتها في كل مكان .غريب ،اعتقدت .
.لقد كنت أخبر الجميع عن الطبيعة المزمنة والتقدمية لمرض السكري أثناء تكثيف األدوية
مريضة أخرى توقفت للتو عن عالج مرض السكري .قلقة ،اتصلت بها .لقد فقدت الكثير من
الوزن ،وبدت صغيرة جدا لدرجة أنني اعتقدت أنها المريضة الخطأ .بدأت في اتباع نظام غذائي
منخفض الكربوهيدرات حيث ال يقتصر األمر على السكر فحسب ،بل يتم تقليل جميع مصادر الجلوكوز
.بشكل كبير .وأكدت اختبارات الدم أن مرض السكري لديها في حالة شفاء تام
لفت انتباهي مقال في المجلة الطبية البريطانية .الخبز يرفع نسبة الجلوكوز في الدم أكثر من
سكر المائدة .غير مصدق ،لقد وجدت لدهشتي المطلقة -إنها حقيقة !األطعمة النشوية مثل الخبز
أو الحبوب أو األرز أو البطاطس هي عبارة عن سكر "مركز "يتم هضمه إلى كميات كبيرة من
الجلوكوز .يتنبأ مؤشر نسبة السكر في الدم بكيفية تأثير األطعمة المختلفة التي تحتوي على
الكربوهيدرات على نسبة الجلوكوز في الدم .أدى تغيير الميزان إلى ما يعادل مالعق صغيرة من
السكر إلى بعض النتائج المدهشة( .مالحظة :هذا ألغراض توضيحية فقط .األطعمة المذكورة ليست
).مطابقة للسكر ألن السكر يحتوي على كل من الفركتوز والجلوكوز
32
الشكل . 14.5كيف تؤثر األطعمة على نسبة الجلوكوز في الدم :مقارنة
متسلحا بهذه المعرفة الجديدة ،بدأت في عالج جميع مرضى السكري المتحمسين في
ممارستي باتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات .وحتى اآلن ،وبعد مرور أربع سنوات ،جربه 160
:مريضا ،وكانت النتائج مذهلة
.متوسط فقدان الوزن 9كجم •
.بمقدار 18مليمول/مول في مرض السكري من النوع HbA1c 2متوسط التحسن في نسبة •
وبدال من تقديم النصائح للمرضى ،قدمنا لهم المعلومات ،ثم سألناهم عما إذا كانوا مستعدين
للتغيير .يعد التشخيص الجديد لمرض السكري فرصة استراتيجية لتقديم العالج الغذائي كبديل
لألدوية مدى الحياة .إن نقطة بدء األنسولين هي مناسبة أخرى من هذا القبيل .نظرا لالختيار
والمعلومات ،لم يقم أي مريض باختيار األدوية مدى الحياة بدال من العالج الغذائي في عيادتي
العامة .ولم يؤدي هذا إلى تحسين صحة المرضى فحسب ،بل أدى إلى تحقيق وفورات كبيرة أيضا .
نحن اآلن نوفر ما يزيد عن 50000جنيه إسترليني سنويا على أدوية مرض السكري مقارنة بمتوسط
.المملكة المتحدة !صحة أفضل مقابل أموال أقل
إلنتاج وحدة تعليمية مجانية Diabetes.co.ukفي عام ،2016تعاونا مع األشخاص األذكياء في
:عبر اإلنترنت .لقد قدمت نصيحة منطقية إلى حد ما
.استبدل الكربوهيدرات بالخضار الخضراء والبقوليات •
.استمتع بزيت الزيتون والمكسرات وغيرها من الدهون الصحية المشبعة •
.تجنب السكر المضاف •
وفي عامه األول ،استخدمه 170ألف شخص ،في رد فعل عنيف ضد النصائح الغذائية الرسمية
الصادرة عن خدمة الصحة الوطنية .وبعد اتباع هذا النهج منخفض الكربوهيدرات ،فقد المرضى ما
متوسطه 8كجم .شهد أكثر من 70بالمائة من المرضى تحسنا في مستويات الجلوكوز في الدم،
كما أن 1من كل 5مرضى لم يعد بحاجة إلى عالج لمرض السكري .وبشكل ال يصدق ،تم تقديم
33
هذه المزايا مجانا تماما خالل عشرة أسابيع فقط !
وادي الموت ،كاليفورنيا ،يبلغ متوسط درجة الحرارة فيه 77درجة فهرنهايت (25
درجة مئوية ).يبدو مثاليا ،أليس كذلك؟ ومع ذلك ،فإن معظم السكان
بالكاد يصفون درجة الحرارة بأنها مثالية .أيام الصيف شديدة الحرارة وليالي
.الشتاء باردة بشكل غير مريح
ضع في اعتبارك أن القفز من جدار يبلغ ارتفاعه ألف قدم يختلف كثيرا
عن القفز من جدار يبلغ ارتفاعه ألف قدم مرة واحدة .الفرق بين االثنين
.هو حرفيا الفرق بين الحياة والموت
هل تفضل تجربة سبعة أيام رمادية ممطرة مع شبر واحد من المطر،
أو ستة أيام مشمسة ورائعة يتبعها يوم من األمطار الرعدية الغزيرة مع 7
بوصات من المطر؟
النقطة المهمة ،كما يوضح الشكل ، 15.1هي أن المتوسطات ال
.تحكي القصة بأكملها
الشكل . 15.1المتوسطات ال تحكي القصة بأكملها
في كل هذه األمثلة ،من الواضح أن المتوسطات ال تمثل سوى جانب
واحد من القصة .تواتر الحدث له أهمية قصوى .فلماذا نفترض أن تخفيض
سعرة حرارية يوميا على مدى سبعة أيام هو نفس خفض 300 2100
سعرة حرارية خالل يوم واحد؟ التقييد المستمر للسعرات الحرارية ليس
مثل الصيام المتقطع .يثير كل سيناريو استجابات هرمونية مختلفة تماما
.في أجسامنا .الفرق بين االثنين هو حرفيا الفرق بين النجاح والفشل
تعد استراتيجية التحكم في األجزاء المتمثلة في تقليل السعرات
الحرارية بشكل ثابت هي الطريقة الغذائية األكثر شيوعا الموصى بها
لعالج كل من فقدان الوزن ومرض السكري من النوع الثاني .على سبيل
المثال ،التوصية الغذائية الرئيسية للجمعية األمريكية للسكري هي
التركيز على النظام الغذائي ،والنشاط البدني ،واالستراتيجيات السلوكية "
لتحقيق عجز في الطاقة يتراوح بين 500إلى 750سعرة حرارية في
اليوم 2".كما ينصح المرضى بتوزيع هذا التخفيض باستمرار على مدار
اليوم بدال من تناوله دفعة واحدة ،وغالبا ما ينصح أخصائيو التغذية الذين
يتبعون هذا النهج المرضى بتناول أربع أو خمس أو ست مرات في اليوم .
ودعما الستراتيجية التخفيض هذه ،توجد ملصقات السعرات الحرارية في
كل مكان ،على وجبات المطاعم واألطعمة المعلبة والمشروبات .وإذا لم
يكن ذلك كافيا ،فهناك مخططات وتطبيقات ومئات الكتب لمساعدتنا في
حساب السعرات الحرارية .حتى مع كل هذه الوسائل المساعدة ،فإن
فقدان الوزن بنجاح باستخدام هذا األسلوب نادر مثل التواضع عند الدب
.األشيب
ففي النهاية ،من منا لم يجرب استراتيجية التحكم بالجزء؟ هل يعمل؟
فقط تقريبا أبدا .تشير البيانات الواردة من المملكة المتحدة إلى أن
النصائح التقليدية تنجح في حالة واحد فقط من بين كل 210رجال يعانون
من السمنة المفرطة وواحدة من كل 124امرأة تعاني من السمنة
المفرطة 3.وهذا معدل فشل يبلغ 99.5بالمائة ،وهذا الرقم أسوأ بالنسبة
للسمنة المرضية .لذا مهما كان ما تعتقده ،فإن التحكم في األجزاء ال
يعمل .هذه حقيقة مثبتة تجريبيا .واألسوأ من ذلك أنه ثبت أيضا في
.الدموع المريرة لمليون مؤمن
ولكن لماذا ال يعمل؟ ألن تقييد السعرات الحرارية يسبب زيادة
تعويضية في الجوع وانخفاض في معدل التمثيل الغذائي في الجسم .هذا
التأثير يعرقل جهود إنقاص الوزن وينتهي في النهاية بالفشل .ينجح الصيام
المتقطع ألنه ينتج تغيرات هرمونية مفيدة ال يحدثها الحرمان المزمن من
السعرات الحرارية .واألهم من ذلك أنه يقلل من مقاومة األنسولين
.واألنسولين
هل تتذكر الصبي الذي بكى الذئب؟ عدم بكاء الذئب لفترة من الوقت
سيجعل القرويين يستمعون .بكاء الذئب باستمرار ولكن بشكل أكثر ليونة
قليال هو ما يفعله ال يعمل .ال تعتمد المقاومة على ارتفاع مستويات
األنسولين فحسب ،بل تعتمد أيضا على استمرار تلك المستويات
المرتفعة .يمنع الصيام المتقطع تطور مقاومة األنسولين عن طريق خلق
فترات طويلة من انخفاض األنسولين مما يحافظ على حساسية الجسم
لألنسولين .هذا هو المفتاح لعكس مقدمات السكري ومرض السكري من
.النوع 2
وقد قارنت الدراسات بشكل مباشر بين تقييد السعرات الحرارية
اليومية والصيام المتقطع ،مع الحفاظ على السعرات الحرارية األسبوعية
مماثلة .تناول 4أشخاص نظاما غذائيا على طراز البحر األبيض المتوسط
يشتمل على % 30من الدهون ،لكن البعض حدد جزءا من سعراتهم
الحرارية كل يوم ،بينما قام آخرون بتقييد سعراتهم الحرارية بشدة يومين
فقط في األسبوع وتناولوا النظام الغذائي الكامل بقية الوقت .أي أن
المجموعات اختلفت فقط في عدد المرات التي تناولوا فيها الطعام ،ولكن
ليس في عدد السعرات الحرارية األسبوعية التي استهلكوها أو أنواع
.الطعام الذي تناولوه
على مدار ستة أشهر ،لم تظهر المجموعتان أي اختالف في كمية
الوزن وفقدان الدهون في الجسم بينهما ،ولكن فرقا مهما بين مستويات
األنسولين وحساسية األنسولين .تذكر أن مستويات األنسولين على
.المدى الطويل هي المحرك الرئيسي لمقاومة األنسولين والسمنة
أولئك الذين يتبعون نظاما غذائيا مقيدا بالسعرات الحرارية يوميا شهدوا
انخفاضا في مستويات األنسولين لديهم ولكن سرعان ما وصلوا إلى
مرحلة االستقرار .من ناحية أخرى ،استمرت مجموعة الصيام المتقطع
في تقليل مستويات األنسولين أثناء الصيام ،وهو عالمة رئيسية على
تحسن مقاومة األنسولين ،على الرغم من إجمالي السعرات الحرارية
المماثلة .وبما أن مرض السكري من النوع 2هو مرض فرط أنسولين الدم
ومقاومة األنسولين ،فقد نجحت استراتيجية الصيام المتقطع حيث لم
ينجح تقييد السعرات الحرارية .لقد كان انقطاع النظام الغذائي هو الذي
.جعله فعاال
قارنت تجربة حديثة استمرت اثنين وثالثين أسبوعا استراتيجية التحكم
في األجزاء مباشرة مع الصيام المتقطع لدى البالغين الذين يعانون من
السمنة المفرطة 6.تم تصميم استراتيجية خفض السعرات الحرارية لطرح
سعرة حرارية يوميا من متطلبات الطاقة المقدرة للمشاركين .تناولت 400
مجموعة الصيام الطعام بشكل طبيعي في أيام األكل ،لكنها تناولت صفر
.سعرات حرارية كل يومين
5
الشكل . 15.2تأثير الصيام على مقاومة األنسولين
وكان االستنتاج األكثر أهمية هو أن الصيام كان عالجا آمنا وفعاال يمكن
ألي شخص اتباعه بشكل معقول .لم تفقد مجموعة الصيام المزيد من
الوزن فحسب ،بل فقدت أيضا ما يقرب من ضعف الدهون الحشوية األكثر
خطورة .فقدت المجموعة التي تسيطر على األجزاء كتلة هزيلة باإلضافة
إلى الدهون ،لكن مجموعة الصيام لم تفعل ذلك .زادت نسبة الكتلة
الخالية من الدهون بنسبة 2.2بالمائة مع الصيام مقارنة بـ 0.5بالمائة
فقط مع التحكم في األجزاء .بمعنى آخر ،الصيام أفضل أربع مرات في
الحفاظ على الكتلة الخالية من الدهون( .هناك الكثير من األسطورة
)".القديمة التي تقول إن "الصيام يحرق العضالت
فلماذا ال يحظى الصيام بشعبية كبيرة ،رغم نجاحه المؤكد؟ واحدة من
.أكبر العوائق هي أسطورة المجاعة
الخاسر األكبر هو برنامج تلفزيوني واقعي أمريكي طويل األمد يضع المتسابقين
البدناء في مواجهة بعضهم البعض في محاولة لفقدان أكبر قدر من الوزن .
يتكون نظام إنقاص الوزن من عنصرين :نظام غذائي مقيد بالسعرات
الحرارية ُيحسب بحوالي 70بالمائة من متطلبات الطاقة لكل متسابق،
عادة ما يتراوح بين 1200إلى 1500سعرة حرارية يوميا ،باإلضافة إلى
7
نظام تمارين مكثفة تزيد عادة عن ساعتين .يوم .
هذا هو النهج الكالسيكي "تناول طعاما أقل ،تحرك أكثر "الذي أقرته
جميع السلطات الغذائية ،ولهذا السبب حقق نظام الخاسر األكبر نتائج
لعام 2015ألفضل األنظمة US News & World Reportجيدة في تصنيف
الغذائية إلنقاص الوزن بسرعة 8.وهو ينجح بالفعل ،ولكن على المدى
القصير فقط .عند الدراسة ،كان متوسط فقدان الوزن 127رطال على مدى
ستة أشهر .هذا مذهل .على المدى الطويل ،قالت المتسابقة في
الموسم الثاني سوزان ميندونكا إنها أفضل ما قالته عندما ذكرت أنه ال
9
يوجد عرض لم الشمل أبدا ألننا "كلنا سمانون مرة أخرى ".
انخفضت معدالت األيض األساسية لهؤالء المتسابقين -الطاقة الالزمة
للحفاظ على ضخ القلب ،والتنفس الرئتين ،والتفكير الدماغي ،وإزالة
السموم من الكلى ،وما إلى ذلك -مثل البيانو خارج مبنى مكون من
عشرين طابقا .وعلى مدى ستة أشهر ،انخفض معدل التمثيل الغذائي
لديهم بمعدل 789سعرة حرارية .ببساطة ،كانوا يحرقون 789سعرة
حرارية أقل كل يوم .هذه عقبة ال يمكن التغلب عليها تقريبا أمام استمرار
.فقدان الوزن
ومع انخفاض معدل التمثيل الغذائي ،يصل فقدان الوزن إلى مرحلة
االستقرار .إن تقليل السعرات الحرارية المزمن يجبر الجسم على التوقف
عن العمل ليتناسب مع السعرات الحرارية المنخفضة .ويسمى هذا
التعويض أحيانا "وضع المجاعة ".وبمجرد أن ينخفض اإلنفاق إلى أقل من
المتناول ،تبدأ عملية استعادة الوزن المألوفة .وداعا عرض لم الشمل .
10
وحتى بعد ست سنوات ،ال يتعافى معدل األيض .
لكن هذا ليس خبرا تماما .لقد تم إثبات هذا التباطؤ األيضي استجابة
لتقييد السعرات الحرارية علميا ألكثر من خمسين عاما .في الخمسينيات
رقم 11التي أجراها الدكتور
من القرن العشرين ،قامت تجربة مينيسوتا للتجويع الشهيرة
أنسيل كيز بوضع المتطوعين على نظام غذائي يحتوي على 1500سعر حراري
يوميا .على الرغم من اسم الدراسة ،فإن هذا النظام الغذائي يقيد
السعرات الحرارية بنسبة % 30مقارنة باألنظمة الغذائية المعتادة
لألشخاص -وهي درجة من تقييد السعرات الحرارية ال تختلف عن العديد
من األنظمة الغذائية إلنقاص الوزن الموصى بها اليوم .ونتيجة لذلك،
انخفض معدل األيض األساسي لدى األشخاص بنحو %. 30شعروا بالبرد
والتعب والجوع .وعندما استأنفوا نظامهم الغذائي المعتاد ،عاد وزنهم
بالكامل مرة أخرى .يعتمد عكس مرض السكري من النوع 2على حرق
الجلوكوز الزائد في الجسم ،وبالتالي فإن النظام الغذائي اليومي المقيد
.بالسعرات الحرارية لن ينجح
سر فقدان الوزن على المدى الطويل هو الحفاظ على التمثيل الغذائي
األساسي لديك .إذن ما الذي ال يضعك في وضع المجاعة؟ فِعلي مجاعة !
أو على األقل النسخة الخاضعة للرقابة :الصيام المتقطع .يؤدي الصيام
إلى العديد من التعديالت الهرمونية التي ال تحدث بمجرد تقليل السعرات
الحرارية .ينخفض مستوى األنسولين بشكل حاد ،مما يمنع مقاومة
األنسولين .يرتفع مستوى النورادرينالين ،مما يحافظ على ارتفاع عملية
التمثيل الغذائي .يرتفع هرمون النمو ،مما يحافظ على الكتلة الخالية من
.الدهون
تثبت التجارب الخاضعة للرقابة هذه النقطة .على مدى أربعة أيام من
الصيام المتواصل ،ال ينخفض معدل األيض األساسي (الذي ُيقاس على
وبدال من ذلك ،فإنه يزيد بنسبة 12في ، REE ).أنه إنفاق الطاقة أثناء الراحة
وهو مقياس آخر لعملية التمثيل الغذائي VO 2 ،المئة .وبالمثل ،يرتفع معدل
األساسي الذي يتتبع كمية األكسجين المستخدمة في الدقيقة 12.وقد
أكدت العديد من الدراسات األخرى هذه النتائج .كما أن اثنين وعشرين
يوما من الصيام اليومي البديل لم يؤد إلى أي انخفاض في معدل األيض
13
األساسي .
14
الشكل . 15.3التغيرات األيضية خالل أربعة أيام من الصيام
يتيح لنا الصيام تفريغ السكر بشكل طبيعي من الجسم (وعاء السكر ).بمجرد
تفريغها ،لن ينسكب أي سكر وارد إلى الدم ،ولن نستوفي معايير مرض
.السكري بعد اآلن .سنكون قد عكسنا المرض
منذ عام ،1916ذكر الدكتور جوسلين فوائد الصيام لمرض السكري .
وفي العصر الحديث تؤكد التقارير التي يرجع تاريخها إلى عام 1969هذه
الفوائد .تم إدخال ثالثة عشر مريضا يعانون من السمنة المفرطة إلى
المستشفى لعالج مشاكل الوزن لديهم ،وتبين بالصدفة أنهم مصابون
أيضا بداء السكري من النوع الثاني .صاموا لمدة سبعة عشر إلى تسعة
وتسعين يوما وبلغ متوسط فقدان الوزن 43رطال .عكس مرض السكري
تماما ،دون استثناء .ومن المثير لالهتمام أن هذا االنعكاس لم يعتمد على
فقدان الوزن 16 ،مما يعكس مرة أخرى أنه ليس فقدان الدهون الكلي هو
.المهم ،بل فقدان الدهون خارج الرحم
تنطبق بعض المبادئ العامة على الصيام مع مرض السكري من النوع
الثاني .تعتمد المدة التي يستغرقها عكس المرض على شدة نظام
الصيام وطول الفترة التي أصبت فيها بالمرض .سيعطي الصيام المكثف
نتائج أسرع ،ولكن إذا كنت مصابا بداء السكري من النوع الثاني لمدة
عشرين عاما ،فمن غير المرجح أن يتراجع المرض خالل عدة أشهر .
وسوف يستغرق وقتا أطول ،على الرغم من أن الوقت المحدد يختلف من
.مريض آلخر
عكس ومنع مرض السكري من النوع 2بشكل طبيعي :عالم جديد شجاع
كانت النا تبلغ من العمر 18عاما فقط عندما تم تشخيص إصابتها بمرض
السكري من النوع الثاني .لمدة ثالثة عشر عاما ،تناولت أدوية لخفض
نسبة الجلوكوز في الدم .وبدأت في تناول األنسولين أيضا عندما حملت
لديها A1C ،%7.2في سن 31عاما .وحتى بعد حملها ،كان مستوى
واستمر طبيبها في إعطائها 82وحدة من األنسولين يوميا باإلضافة إلى
.الميتفورمين
بدأت بالصيام لمدة سبعة أيام .وبحلول IDM،عندما دخلت النا برنامج
نهاية ذلك األسبوع ،عادت نسبة السكر لديها إلى طبيعتها وتمكنت من
التوقف عن تناول جميع أدويتها .لم تستأنفها منذ ذلك الحين .ثم استقرت
على روتين الصيام لمدة 42ساعة ،مرتين إلى ثالث مرات في األسبوع .
بعد عام من البرنامج ،فقدت النا 55رطال ،بما في ذلك 33سم حول
%.لديها إلى A1C 6.1خصرها ،وانخفض مستوى
كلمة أخيرة
على الرغم من عنوان هذا الكتاب واستكشافه المتعمق لمرض السكري من
النوع الثاني ،فقد يفاجئك أن تعلم أنني ال أعتبر هذا الكتاب حقا عن مرض
السكري" .ماذا؟ "أستطيع أن أسمعك تحتج" .كل كلمة تقريبا في هذا
الكتاب تناقش مرض السكري "!ال يا صديقي ،هذا الكتاب يدور حول األمل
.حقا
آمل أن نتمكن من القضاء على مرض السكري من النوع الثاني خالل
جيل واحد .آمل أن نتمكن من محو جميع األمراض المرتبطة بمتالزمة
التمثيل الغذائي .وآمل أن نتمكن من استرداد كافة التكاليف المرتبطة
بذلك ،سواء بالدوالر أو بالمعاناة اإلنسانية .آمل أن نتمكن من تحقيق هذه
.األهداف بدون أدوية وبدون جراحة ،وباستخدام المعرفة فقط كسالح لنا
بمعنى ما ،هذا الكتاب يوازي رحلتي الخاصة .التحقت بكلية الطب في
جامعة تورنتو بعد أن بلغت التاسعة عشرة من عمري .بمجرد أن أنهيت
كلية الطب ،تدربت بشكل تقليدي في الطب الباطني ثم أمضيت عامين
في إكمال تدريبي التخصصي في أمراض الكلى (أمراض الكلى )في مركز
سيدارز سيناي الطبي في لوس أنجلوس .منذ عام ،2001مارست طب
الكلى السريري في تورونتو ،مما يعني أنني قضيت اآلن أكثر من نصف
حياتي في دراسة الطب .خالل فترة دراستي بأكملها ،لم أتلق أي تدريب
.تقريبا في مجال التغذية وبالتأكيد لم أعتبره مجال تخصصي
باعتباري متخصصا في الكلى ،أعلم أن مرض السكري من النوع
الثاني هو ،إلى حد بعيد ،أكبر سبب ألمراض الكلى .لقد رأيت العديد من
المرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة من المرض وعالجتهم تماما كما
تعلمت أنا ،باإلضافة إلى عدد ال يحصى من األطباء اآلخرين .لقد وصفت
أدوية للحفاظ على انخفاض نسبة الجلوكوز في الدم .وعندما لم ينجح
ذلك ،وصفت األنسولين .وعندما لم ينجح ذلك ،واصلت زيادة الجرعة .لقد
علمت كل كلية طبية وجمعية طبية ،وال تزال تعلم ،أن السيطرة الصارمة
على نسبة الجلوكوز في الدم هي المفتاح إلدارة مرض السكري من
.النوع الثاني
بعد عالج اآلالف من المرضى على مدى عقود ،اتضح لي تدريجيا أن
أيا من أدوية السكري هذه لم يحدث أي فرق حقيقي في صحة المرضى .
من المؤكد أن كليات الطب قالت إن هذه األدوية حسنت صحة المرضى،
لكن أي فوائد كانت غير محسوسة .وسواء تناول هؤالء المرضى أدويتهم
أم ال ،فإنهم ما زالوا يتطورون إلى أشكال أكثر خطورة من المرض .فشلت
كليتهم .أصيبوا بنوبات قلبية .لقد أصيبوا بسكتات دماغية .لقد أصيبوا
.بالعمى .كانوا بحاجة إلى عمليات بتر
بمجرد فشل كليتيهما ،سأبدأ بغسيل الكلى .لقد رأيت المزيد من
التهابات القدم السكرية ،والقروح السكرية ،والنوبات القلبية ،والسكتات
الدماغية أكثر مما أستطيع عده .وحتى لو أحدثت فرقا إحصائيا ،فإن
األدوية التي وصفتها لم تحدث فرقا سريريا حقيقيا .شككت في أننا
.اعتقدنا أن هذه األدوية تُح ِدث فرقا فقط ألنه قيل لنا إنها تُح ِدث فرقا
أخيرا لحقت أدلة التجارب السريرية بخبرة العالم الحقيقي في عام
العشوائية ADVANCEو ACCORDوفي ذلك العام ،تم إصدار نتائج دراسات 2008.
وتأكيدا لخبرتي في VADT .و ORIGINالبارزة ،وتالها بعد فترة وجيزة دراسات
عالج المرضى ،أثبتت الدراسات بشكل قاطع أن استخدام أدوية خفض
نسبة الجلوكوز في الدم لمرض السكري من النوع الثاني كان عديم
.الفائدة
من المؤكد أن األطباء مثلي كانوا يصفون الكثير من األدوية ،لكن هذه
األدوية لم توفر أي حماية ضد أمراض القلب أو السكتة الدماغية أو الوفاة
أو أمراض العيون أو أمراض الكلى .إذا كان هناك أي شيء ،يبدو أن
األنسولين يجعل األمور أسوأ ،وليس أفضل .اآلن كانت حقيقة مثبتة .لقد
تم للتو دحض هذا المبدأ األساسي لعالج مرض السكري من النوع
.الثاني ،والذي يتم تدريسه في كل كليات الطب في العالم
هناك حاجة إلى تغيير نموذج العالج الكامل لمرض السكري من النوع
كان علينا دمج هذه المعرفة الجديدة التي اكتسبناها بشق األنفس 2.
للحصول على فهم أحدث وأكثر اكتماال .ومع ذلك ،فإن ما حدث بعد ذلك
كان مؤسفا ،حتى لو كان متوقعا تماما .وبدال من تطوير نماذج جديدة
لمقاومة األنسولين ،وهو ما قد يؤدي إلى عالجات أكثر فعالية ،تشبثنا
بالنماذج القديمة الفاشلة ألن تجاهل الحقيقة المزعجة أسهل كثيرا من
مواجهتها .لذلك واصلنا إعطاء نفس األدوية ،باستخدام نفس العالجات
والحصول على نفس النتائج السيئة .نفس التفكير القديم ،نفس النتائج
القديمة .الجنون كما قال ألبرت أينشتاين .استمر المرضى في المرض
.والموت
كسر النماذج هو عمل شاق .لقد كنا عازمين جدا على عالج ارتفاع
نسبة الجلوكوز في الدم لدرجة أننا نسينا عالج مرض السكري .إذا كان
فقدان الوزن هو المفتاح لعكس اتجاه مرض السكري ،فكيف يمكن ألدوية
مثل األنسولين ،الذي يسبب زيادة الوزن ،أن تكون مفيدة؟ ولم نقم بأي
محاوالت جادة للبحث عن تفسيرات .وكان الواقع مزعجا ،فكان من
األسهل على األطباء والباحثين أن يعيشوا في عالم وهمي حيث كانت
.هذه األدوية هي العالج الصحيح لمرض السكري
في حين أن الباحثين في مرض السكري ربما لم يبحثوا عن بدائل ،فقد كانت هناك
نماذج جديدة تتشكل في مجال طب السمنة .تم نشر دراسات مثيرة
لالهتمام حول فعالية ومخاطر األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات .
في أواخر التسعينيات ،حظيت األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات
على طراز أتكينز بشعبية كبيرة .كان العاملون في مجال الصحة مثلي
ومثل معظم األطباء اآلخرين مذعورين ،واثقين من أن هذه األنظمة
الغذائية عالية الدهون على طراز أتكينز من شأنها أن تسبب أمراض
القلب .تم إطالق عدد من التجارب في أوائل العقد األول من القرن الحادي
.والعشرين إلثبات هذه النقطة الدقيقة
ثم حدث شيء مضحك ،أو باألحرى لم يحدث :أي شيء سيئ .
وكانت تلك التوقعات بأن النظام الغذائي الذي يحتوي على نسبة عالية
من الدهون من شأنه أن يسبب ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم
وانسداد الشرايين كانت خاطئة .في الواقع ،كان العكس هو الصحيح .ولم
يفقد المرضى الوزن فحسب ،بل إنقاص ملفهم األيضي بالكامل تحسنت،
بما في ذلك مستويات الكولسترول .أظهرت التجارب تلو األخرى أن هذه
األنظمة الغذائية منخفضة الكربوهيدرات وعالية الدهون كانت آمنة وفعالة .
وبعد بضع سنوات ،في عام ،2006أثبتت مبادرة صحة المرأة ،وهي أكبر
تجربة غذائية عشوائية على اإلطالق ،بما ال يدع مجاال للشك أن األنظمة
الغذائية قليلة الدهون لم تحمي من أمراض القلب ،أو السكتات الدماغية،
أو السرطان .واألسوأ من ذلك أن تقييد السعرات الحرارية لم يتسبب في
فقدان الوزن أو تقليل مرض السكري من النوع الثاني .لقد تحطم األساس
.الكامل للنصائح الغذائية الحديثة تماما
نموذج العالج الكامل للسمنة بحاجة إلى التغيير .ومع ذلك ،مرة
أخرى ،استمر األطباء في جميع أنحاء العالم في ممارسة المهنة وكأن
شيئا لم يتغير .لقد تشبثنا بالنماذج القديمة الفاشلة مثل طوف النجاة .
واصلنا التبشير بنظام غذائي قليل الدهون .واصلنا نصح الناس بـ "تناول
طعام أقل وتحرك أكثر ".لقد حصلنا على نفس النتائج السيئة ،واستمر
المرضى في اإلصابة بالسمنة والمرض .نفس التفكير القديم ،نفس
.النتائج القديمة .نعم الجنون
ف بهاتين المفارقتين العميقتين ،فبدأت بالبحث عن اإلجابات لم أكت ِ
بدءا من نقطة الصفر .لم أضع أي افتراضات حول سبب السمنة أو مرض
السكري من النوع الثاني .وكانت هذه هي الخطوة األكثر أهمية .لقد
سمح لي التحرر من جميع االفتراضات القديمة أن أرى ،فجأة ،كيف
.أصبحت حقائق معينة ،مخفية على مرأى من الجميع ،واضحة
مسألة السببية اهتمامي دائما .أحب أن أفهم آلية المرض ،السؤال "لماذا ".
السمنة ال تختلف" .لماذا يصاب الناس بالسمنة؟ "أتسائل .هذا السؤال
بالغ األهمية ألنه بدون فهم كيفية إصابة األشخاص بالسمنة ،لم أتمكن
.من فهم كيفية عالج المرض بشكل فعال
لم أفكر مطلقا في هذا السؤال المهم ،واتضح أنه لم يكن لدى أي
شخص آخر أي من هذه األسئلة تقريبا .اعتقدنا جميعا أننا نعرف اإلجابة
بالفعل .الكثير من السعرات الحرارية تسبب السمنة .إذا كان ذلك صحيحا،
فإن تقليل السعرات الحرارية يجب أن يؤدي إلى فقدان الوزن .إال أنه ال .
كان معدل فشل الحميات الغذائية ذات السعرات الحرارية مرتفعا بشكل
فلكي .لي إن البحث عن السبب الكامن وراء ذلك أدى في النهاية إلى
إدراكي أن الخلل الهرموني ،وخاصة األنسولين ،هو المفتاح للسمنة .لقد
.قمت بتفصيل هذه العملية في كتابي األول ،قانون السمنة
لكن هذه اإلجابة لم تقودني إال إلى مفارقة أخرى .إذا كان الكثير من
األنسولين يسبب السمنة ،فلماذا أقوم ،كطبيب ،بوصف األنسولين
لمرضى السكر من النوع الثاني الذين يعانون من زيادة الوزن؟ لن يؤدي إال
.إلى جعل األمور أسوأ .كان األنسولين هو المشكلة وليس الحل
ومن المثير لالهتمام أن مرضاي كانوا يعرفون بالفعل .كانوا يقولون" :يا
دكتور ،لقد أخبرتني دائما أن أنقص وزني ولكنك اآلن تعطيني األنسولين،
مما جعلني أكتسب 50رطال من الوزن .كيف هذا جيد؟ "وكان الجواب أنه
.لم يكن جيدا .كان األمر سخيفا
سؤالي التالي إذن هو "لماذا يتطور مرض السكري من النوع الثاني؟ "
مرة أخرى ،ابدأ دائما بـ "لماذا؟ "اتفق الجميع على أن مقاومة األنسولين
المرتفعة تسبب ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم والتي كانت السمة
المميزة لمرض السكري من النوع الثاني .ولكن ما سبب ارتفاع مقاومة
األنسولين؟ كان هذا هو السؤال الحقيقي الذي كنت بحاجة ماسة
.لإلجابة عليه
جاءت الفكرة الرئيسية من فهم السمنة .الكثير من األنسولين يسبب
السمنة ،لذا فمن المنطقي أن الكثير من األنسولين يمكن أن يسبب أيضا
مقاومة األنسولين ومرض السكري من النوع الثاني .إن السمنة ومرض
السكري من النوع الثاني كانا مظهرين لنفس المرض ،وببساطة يقلبان
وجهي العملة نفسها ،وهو ما يفسر تماما كيف أن هذين المرضين
.مرتبطان ارتباطا وثيقا
قال ألبرت أينشتاين ذات مرة" :عندما تتخلص من المستحيل ،فإن كل
ما تبقى ،مهما كان غير محتمل ،يجب أن يكون الحقيقة ".إذا كانت
المشكلة هي كثرة األنسولين ،فإن الجواب هو البساطة نفسها .انخفاض
األنسولين .ولكن كيف؟ لم تكن هناك أدوية فعالة في ذلك الوقت .وكان
الحل هو العودة إلى األساسيات .وباعتباره مرضا غذائيا ،فهو يتطلب حال
غذائيا ،وليس حال دوائيا .نظرا ألن الكربوهيدرات المكررة تحفز األنسولين
بشكل أكبر والدهون الغذائية هي األقل ،كان الحل الواضح هو تناول نظام
.غذائي منخفض الكربوهيدرات وعالي الدهون
األمل في المستقبل
مرض السكري من النوع الثاني حاليا السبب الرئيسي للعمى والفشل الكلوي وبتر
األطراف والنوبات القلبية والسكتات الدماغية والسرطان .لكن ال يجب أن
يكون مستقبلنا .تحتوي صفحات قانون السمنة وقانون مرض السكري
على المعرفة الالزمة لعكس مرض السكري من النوع . 2وهذه ليست
.النهاية ،بل البداية فقط .ينشأ أمل جديد .فجر جديد يبزغ
:الملحق
نموذجان من
كل واحدة من خطط الوجبات هذه ،التي صممتها زميلتي ميجان راموس في
تتكون Intensive Dietary Management ( www.IDMprogram.com )،
من ثالثة صيام لمدة تتراوح بين 30إلى 36ساعة يتم إجراؤها في ثالثة
أيام متناوبة من األسبوع .خالل فترة الصيام ال تتناول أي وجبات .يمكنك
تناول سوائل الصيام مثل الماء والشاي األخضر وشاي األعشاب والقهوة
.خالل هذا الوقت
في النموذج ، 1إذا بدأت صيامك لمدة 36ساعة بعد العشاء (7:30
مساء )ليلة األحد ،فلن تأكل مرة أخرى حتى اإلفطار صباح يوم الثالثاء
بمعنى آخر ،لن تتناول وجبة اإلفطار أو الغداء أو العشاء أو ).صباحا (7:30
أي وجبات خفيفة خالل أيام الصيام .وفي أيام عدم الصيام ،يمكنك تناول
.الوجبات والوجبات الخفيفة كالمعتاد
في النموذج ، 2إذا بدأت صيامك لمدة 30ساعة بعد الغداء (12:30
ظهرا )يوم األحد ،فلن تأكل مرة أخرى حتى العشاء ( 6:30مساء )ليلة
االثنين .مرة أخرى ،لن تتناول أي طعام خالل فترة الصيام ،ولكن ننصحك
بالبقاء رطبا عن طريق شرب الكثير من السوائل أثناء الصيام .يتضمن هذا
الجدول فترات صيام أقصر قليال ،مع ميزة تناول وجبة واحدة على األقل
يوميا .إذا كنت تتناول أدوية يجب تناولها مع الطعام ،فقد يكون هذا الجدول
.مفيدا
توفر خطط الوجبات التالية جدولين نموذجيين لـ نظام صيام لمدة 30
إلى 36ساعة يكمله نظام غذائي صحي منخفض الكربوهيدرات والدهون .
تذكر استشارة طبيبك قبل البدء بهذا النظام أو أي نظام جديد .تعتبر المياه
الفوارة أو غير الغازية أو الشاي األخضر أو شاي األعشاب من المشروبات
.الممتازة المصاحبة لهذه الوجبات
:العينة 1
خطة وجبات لمدة 36ساعة من الصيام
وجبة األحد االثنين يوم الثالثاء يوم جمعة السبت
األربعاء الخميس
واألفوكادو والتوت
والجزر
:العينة 2
خطة وجبات لمدة 30ساعة من الصيام
وجبة األحد االثنين يوم الثالثاء األربعاء يوم جمعة السبت
الخميس
واألفوكادو
والجزر الخضراء
تشوي
الحواشي الختامية
مقدمة
.بالنسبة لبقية المقدمة ،سوف يشير مرض السكري حصريا إلى مرض السكري من النوع الثاني 1 .
فن وعلم العيش منخفض الكربوهيدرات :دليل خبير لجعل فوائد تقييد 2 . Phinney S، Volek J.
؛ برنشتاين آر LC ، 2011 ،الكربوهيدرات المنقذة للحياة مستدامة وممتعة .ميامي :ما وراء السمنة
مرض السكري من النوع الثاني :عيش حياة طويلة وصحية من خالل تطبيع نسبة السكر في
.الدم ،الطبعة األولى .نيو جيرسي :برنتيس هول تريد ،1990 ،باإلضافة إلى المنشورات الالحقة
تعمل الرعاية عن بعد على تعزيز االلتزام بنظام غذائي منخفض الكربوهيدرات والتحكم في نسبة 3 .
السكر في الدم مما يسمح بتقليل الدواء في مرض السكري من النوع - 2مجردة .مدونة فيرتا
: http://blog.virtahealth.com/remote-care-promotes-low-هيلث 14.يونيو . 2017متاح على
carbohydr-diet-adherence-and-glycemic-control-allowing-medication-reduction-in-type-
:خالصة. /تم الوصول إليه في 20يونيو . 2017تم نشر نتائج ستة أشهر هنا2-diabetes -
التدخل الجديد بما في ذلك التوصيات الغذائية الفردية يقلل من مستوى McKenzie L et al.
مرض . JMIRواستخدام األدوية ،والوزن في مرض السكري من النوع A1C، 2الهيموجلوبين
.السكري ): 1(2; 2017.ه. 5دوى/10.2196:السكري6981.
قبل أن تنفق 26000دوالر على جراحة إنقاص الوزن ،افعل هذا .نيويورك 4 . Hallberg S، Hamdy O.
:تايمز 10.سبتمبر . 2016متاح على
https://www.nytimes.com/2016/09/11/opinion/sunday/before-you-spend-26000-on-
تم الوصول إليه في 20يونيو 2017؛ نصيحة بشأن weight-loss-surgery-do-this.html?_r =0 .
:مرض السكري .نيويورك تايمز 20.سبتمبر . 2016متاح على
تم الوصول إليه https://www.nytimes.com/2016/09/21/opinion/advice-on-diabetes.html .
.في 20يونيو 2017
الفصل 1
ساندرز إل جيه .من طيبة إلى تورونتو والقرن الحادي والعشرين :رحلة مذهلة طيف مرض 1 .
.السكري 2002.يناير ;60-56): 1(15
أغسطس؛ J. 2013 -368): 3(13الختاكيا ر .تاريخ مرض السكري .جامعة السلطان قابوس الطب 2 .
370.
كارامانو م ،وآخرون .أبولينير بوشاردات (): 1886–1806مؤسس علم السكري الحديث .الهرمونات 3 . .
.أبريل-يونيو؛ 2014 300-296): 2(13
مازور أ .لماذا تم الترويج لـ "أنظمة التجويع "لمرض السكري في فترة ما قبل األنسولين؟ نوتر جي 4 . .
.؛ . 23): 1(10دوى . 23-10-2891-10.1186/1475:تم الوصول إليه في 6يونيو 20112017
فرانز ،إم جي .تاريخ العالج الغذائي لمرض السكري .صوت مرض السكري 2004.ديسمبر ;5 . : 49
30-33.
.جوسلين إي بي .عالج مرض السكري .كان ميد أسوك ج 1916.أغسطس؛ 6 . 684-673): 8(6
:بليس م .اكتشاف األنسولين 19 2015.أغسطس .هيستوريكا كندا .متاح من 7 .
تم الوصول http://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/the-discovery-of-insulin/ .
.إليه في 6يونيو 2017
فورديل إل .العطش القاتل :مرض السكري في بريطانيا حتى األنسولين .بوسطن :بريل؛ 8 . . 2009
.ص 147.
هيمسوورث إتش بي .داء السكري :تمايزه إلى أنواع حساسة لألنسولين وغير حساسة 9 .
.لألنسولين .النسيت 1936.؛ 130-127: 1
.جوسلين إي بي .مريض السكر المجهول .الطب بعد التخرج 1948.؛ 10 . 306-302): 4(4
وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية ووزارة الزراعة األمريكية .ملخص تنفيذي 11 . 2020-2015.
:المبادئ التوجيهية الغذائية لألميركيين .متاح من
تم الوصول إليه http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/executive-summary/ .
.في 6يونيو 2017
سيري تارينو بي دبليو ،وآخرون .التحليل التلوي للدراسات األتراب المحتملين تقييم ارتباط 12 .
كلين نوتر 2010.؛ ،546-535): 3(91دوى J :الدهون المشبعة بأمراض القلب واألوعية الدموية .أنا
تم الوصول إليه في 6يونيو 2017؛ مينتي أ ،وآخرون .مراجعة 10.3945/ajcn.2009.27725.
منهجية لألدلة التي تدعم العالقة السببية بين العوامل الغذائية وأمراض القلب التاجية .القوس
.المتدرب ميد 2009.؛ 669-659): 7(169
مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها .انتشار زيادة الوزن والسمنة والسمنة المفرطة بين 13 .
:البالغين :الواليات المتحدة ،االتجاهات 1962-1960حتى 6. 2008-2007يونيو . 2011متاح من
http://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/obesity_adult_07_08/obesity_adult_07_08.htm .
.تم الوصول إليه في 26أبريل . 2015تم استخدامه بإذن
:منظمة الصحة العالمية .التقرير العالمي عن مرض السكري . 2016.متاح على 14 .
تم الوصول http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf .
.إليه في 6يونيو 2017
االنتشار العالمي لمرض السكري من النوع 2لدى األطفال 15 . Pinhas-Hamiel O، Zeitler P.
تم /j.jpeds.2004. 12.042.والمراهقين .ي بيدياتر . 700-693): 5(146; 2005.دوى 10.1016:
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها .العدد (بالماليين )من األشخاص المدنيين وغير 16 .
المودعين في المؤسسات المصابين بمرض السكري المشخص ،الواليات المتحدة. 2014-1980 ،
تم : https://www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figpersons.htm .متاح من
.الوصول إليه في 6يونيو . 2017تم استخدامه بإذن
العلوم Jتابيش اس.ا .هل أصبح مرض السكري أكبر وباء في القرن الحادي والعشرين؟ إنت 17 .
.الصحية 8-5): 2(1; 2007.
شو واي ،وآخرون .انتشار والسيطرة على مرض السكري لدى البالغين الصينيين .جاما 18 . ; 2013.
310(9): 948-958.
االتحاد الدولي لمرض السكري .أطلس مرض السكري التابع لجيش الدفاع اإلسرائيلي ،الطبعة 19 .
تم الوصول إليه في 15يناير : www.idf.org/diabetesatlas .السابعة . 2015.ص . 14.متاح على
2017.
مينكي أ ،وآخرون .انتشار واتجاهات مرض السكري بين البالغين في الواليات المتحدة20 . -1988 ،
.جاما 2015.؛ 2012. 1029-1021): 10(314
بولونسكي كانساس 200.سنة الماضية في مرض السكري .إن إنجل جي ميد 2012؛ 21 .
367(14): 1332-1340.
الفصل 2
الجمعية االمريكية للسكري .معايير الرعاية الطبية لمرض السكري – . 2016رعاية مرضى 1 .
: S13 – S22.السكري ( 39; 2016.ملحق )1
والمخاطر المستقبلية لمرض السكري :مراجعة منهجية A1C .تشانغ العاشر ،وآخرون .مستوى 2 .
.رعاية مرضى السكري 2010.؛ 1673-1665): 7(33
فان بيل ليرة لبنانية ،وآخرون .مرض السكري من النوع األول :المسببات ،والمناعة3 . ،
.واالستراتيجيات العالجية .فيز 2011؛ 118-79): 1(91
.داء السكري جوسلين ،الطبعة الرابعة عشرة .بوسطن :ليبينكوت ويليامز وويلكينز؛ . 2005ص 4 . 399.
:مرض السكر النوع . 1نيويورك تايمز 21.يوليو . 2014متاح على 5 .
تم http://www.nytimes.com/health/guides/disease/type-1-diabetes/complications.html .
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
روزنبلوم آل ،وآخرون .مرض السكري من النوع 2لدى األطفال والمراهقين .مرض السكري لدى 6 .
.األطفال 2009؛ ( 10ملحق 32-17): 12
وآخرون .ارتفاع معدل اإلصابة بمرض السكري من النوع 2لدى األطفال في رعاية مرضى L،هينز 7 .
.السكري في المملكة المتحدة 1101-1097): 5(30; 2007.
جرينشتاين جي ،وآخرون .عرض ومتابعة لمدة 5سنوات لمرض السكري من النوع 2لدى 8 .
المراهقين األمريكيين من أصل أفريقي والبحر الكاريبي من أصل اسباني .هورم ريس 2003؛
60(3): 121-126.
االنتشار العالمي لمرض السكري من النوع 2في األطفال 9 . Pinhas-Hamiel O، Zeitler P.
تم /j.jpeds. 2004.12.042.والمراهقين .ي بيدياتر . 700-693): 5(146; 2005.دوى 10.1016:
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
الفصل 3
وزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية .صحيفة حقائق وطنية عن مرض السكري1 . . 2011 ،
تم الوصول إليه في : http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf . 6متاحة على
.يونيو 2017
فونغ دي إس ،وآخرون .اعتالل الشبكية السكري .رعاية مرضى السكري 2 . -2540): 10(27; 2004.
2553.
كينان ها ،وآخرون .العوامل السريرية المرتبطة بمقاومة مضاعفات األوعية الدموية الدقيقة لدى 3 .
مرضى السكري لمدة المرض الشديدة :دراسة الميدالية لمدة 50عاما .رعاية مرضى السكري .
2007; 30(8):1995-1997.
المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى .مرض الكلى السكري .يوليو 4 . ،2016
: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-متاح على
.تم الوصول إليه في 6يونيو disease/kidney-disease-of-diabetes/Pages/facts.aspx . 2017
المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى .تعديل معدالت انتشار الداء الكلوي 5 .
: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-بمراحله األخيرة .متاح من
تم الوصول إليه في 6يونيو statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx .
.تم استخدامه بإذن 2017.
أدلر منظمة العفو الدولية ،وآخرون .تطور وتطور اعتالل الكلية في مرض السكري من النوع 6 . : 2
كثافة العمليات في الكلى ( UKPDS 64). .دراسة المملكة المتحدة المستقبلية لمرض السكري
2003; 63(1): 225-232.
المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى .تلف األعصاب (اعتالل األعصاب 7 .
: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-السكري ).نوفمبر . 2013متاح من
topics/Diabetes/diabetic-neuropathies-nerve-damage-diabetes/Pages/diabetic-
.تم الوصول إليه في 6يونيو neuropathies-nerve-damage.aspx . 2017
فاولر إم جي .مضاعفات األوعية الدموية الدقيقة واألوعية الدموية الكبيرة لمرض السكري .مرض 8 .
.السكري كلين 82-77): 2(26; 2008.
وآخرون .اعتالالت األعصاب السكري :بيان صادر عن الجمعية األمريكية للسكري .رعاية AJ ،بولتون 9 .
.مرضى السكري 962-956): 4(28; 2005.
ماسر ري ،وآخرون .العالقة بين االعتالل العصبي الالإرادي القلبي الوعائي والوفيات لدى األفراد 10 .
.المصابين بداء السكري :التحليل التلوي .رعاية مرضى السكري 1901-1895): 6(26; 2003.
كانيل وب ،وآخرون .مرض السكري وأمراض القلب واألوعية الدموية :دراسة فرامنغهام .جاما 11 . .
.؛ 19792038-2035): 19(241
:جمعية القلب األمريكية .أمراض القلب واألوعية الدموية والسكري .أغسطس ،2015متاح على 12 .
http://www.heart.org/ HEARTORG
_/Conditions/More/Diabetes/WhenDiabetesMatters/Cardiocular-Disease-Diabetes_UCM
.تم الوصول إليه في 6يونيو 313865_Article.jsp /#. WZYRWK 3MxE4 . 2017
قو ك ،وآخرون .مرض السكري وانخفاض معدل الوفيات بأمراض القلب لدى البالغين في الواليات 13 .
.المتحدة .جاما 1297-1291): 14(281; 1999.
بيكمان جا ،وآخرون .مرض السكري وتصلب الشرايين :علم األوبئة والفيزيولوجيا المرضية واإلدارة 14 . .
.جاما 2581-2570): 19(287; 2002.
طيران إل ،كيسيال بي إم .مرض السكري ،ومتالزمة التمثيل الغذائي ،والسكتة الدماغية :علم 15 .
.األوبئة واآلليات الممكنة .رعاية مرضى السكري 3140-3131): 12(30; 2007.
بانيرجي سي ،وآخرون .مدة مرض السكري وخطر اإلصابة بالسكتة الدماغية :دراسة شمال 16 .
.مانهاتن .سكتة دماغية .مايو 2012؛ 1217-1212): 5(43
الجمعية االمريكية للسكري .مرض الشرايين المحيطية لدى مرضى السكري .رعاية مرضى 17 .
.السكري 3341-3333): 12(26; 2003.
تم الوصول إليه : http://www.alz.org/facts/ .حقائق وأرقام عن مرض الزهايمر .متاح من 18 . 2016
.في 17فبراير 2017
دي ال مونتي إس إم ،واندز جي آر .مرض الزهايمر هو مرض السكري من النوع - 3تمت مراجعة 19 .
.األدلة .ي مرض السكري تكنول العلوم .نوفمبر 2008؛ 1113-1101): 6(2
بارون بب ،وآخرون .الوفيات الناجمة عن جميع األسباب على المدى الطويل لدى مرضى 20 .
السرطان المصابين بداء السكري الموجود مسبقا :مراجعة منهجية وتحليل تلوي .جاما 17.
.ديسمبر 2008؛ 2764-2754): 23(300
رينيال إم .مرض الكبد الدهني غير الكحولي :مراجعة منهجية .جاما 9.يونيو 2015؛ 21 . ): 22(313
2263-2273.
لودفيج إي[ .التهابات المسالك البولية في داء السكري ].أورف هيتيل 30.مارس 2008؛ 22 .
149(13): 597-600.
بيمايون تي جي دي ،وآخرون .عوامل الخطر لبتر األطراف السفلية لدى المرضى الذين يعانون 23 .
من قرح القدم السكرية :دراسة الحاالت والشواهد في المستشفى .القدم السكرية والكاحل .
.تم الوصول إليه في 6يونيو /dfa.v6.29629. 2017؛ ). 1(6دوى 201510.3402:
كاهانا م ،وآخرون .عالمات الجلد :عالمة جلدية لمرض السكري .اكتا ديرم فينيرول 24 . ): 2(67; 1987.
175-177.
ضعف االنتصاب .مركز كليفالند كلينك للتعليم المستمر .نوفمبر 2012متاح 25 . Lakin M، Wood H.
:من
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/endocrinology
.تم الوصول إليه في 17فبراير /erectile-dysfunction/ . 2017
متالزمة المبيض المتعدد الكيسات والمتالزمة األيضية .مرض السكري السريري JL . .شاربلس 26 .
.أكتوبر؛ 2003 161-154): 4(21
الفصل 4
J Epidemiol.كولديتز جا ،وآخرون .الوزن كعامل خطر لمرض السكري السريري لدى النساء .أنا 1 .
.سبتمبر؛ 1990 513-501): 3(132
:باول أ .السمنة؟ السكري؟ لقد تم إعدادنا .هارفارد الجريدة الرسمية 7.مارس . 2012متاح على 2 .
تم الوصول إليه في http://news.harvard.edu/gazette/story/2012/03/the-big-setup/ . 6
.يونيو 2017
كولديتز جا ،وآخرون .زيادة الوزن كعامل خطر لمرض السكري السريري لدى النساء .آن المتدرب 3 .
.ميد 1.أبريل 1995؛ 486-481): 7(122
توبياس دي كيه ،وآخرون .مؤشر كتلة الجسم والوفيات بين البالغين المصابين بداء السكري من 4 .
.النوع . 2ن إنجل ي ميد 244-233): 3(370; 2014.
هو إف بي ،وآخرون .النظام الغذائي ونمط الحياة وخطر اإلصابة بداء السكري من النوع 2لدى 5 .
.النساء .ن إنجل ي ميد 797-790): 11(345; 2001.
وآخرون .لم تدعم األدلة المستقاة من التجارب المعشاة ذات الشواهد إدخال المبادئ Z،هاركومب 6 .
التوجيهية للدهون الغذائية في عامي 1977و: 1983مراجعة منهجية وتحليل تلوي .افتح قلبك .
تم الوصول إليه في 6يونيو /openhrt-2014-000196.دوى :e000196. 10.1136:؛ 2015)1(2
2017.
) ( NIDDMوي م ،وآخرون .محيط الخصر كأفضل مؤشر لمرض السكري المعتمد على األنسولين 7 .
مقارنة بمؤشر كتلة الجسم ونسبة الخصر /الورك والقياسات البشرية األخرى لدى األمريكيين
.المكسيكيين -دراسة استطالعية مدتها 7سنوات .الدقة أوبس 1997.يناير؛ 23-16): 1(5
:ماكسويني إل .الشيطان في الداخل .سيدني مورنينج هيرالد 15.سبتمبر . 2013متاح من 8 .
تم الوصول إليه http://www.smh.com.au/lifestyle/the-devil-inside-20130910-2thyr.html .
.في 6يونيو 2017
.؛ . Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009443-438): 4(12ويلدمان آر بي .السمنة الصحية 9 .
رودرمان ن ،وآخرون .تمت إعادة النظر في الشخص الذي يعاني من السمنة المفرطة وذو الوزن 10 .
.الطبيعي .السكري 713-699): 5(47; 1998.
األفراد ذوو الوزن الطبيعي الذين يصابون بداء السكري من النوع : 2عتبة 11 . Taylor R، Holman R.
.الدهون الشخصية .العلوم السريرية 2015.أبريل ;410-405): 7(128
ديبريس جي بي .هل السمنة الحشوية هي سبب المتالزمة األيضية؟ آن ميد 12 . ): 1(38; 2006.
52-63.
األفراد ذوو الوزن الطبيعي الذين يصابون بداء السكري من النوع : 2عتبة 13 . Taylor R، Holman R.
.الدهون الشخصية .العلوم السريرية 2015.أبريل ;. 410-405): 7(128تستخدم بإذن
وآخرون .االرتباط بين مؤشرات القياسات البشرية لتحديد حساسية األنسولين LN ،ماتوس 14 .
.ومقاومته .ساو باولو ميد جي 2011.؛ 35-30): 1(129
ريكسرود كم ،وآخرون .شحم البطن ومرض القلب التاجي لدى النساء .جاما 15 . ): 21(280; 1998.
1843-1848.
واندر بل ،وآخرون .يتنبأ التغير في السمنة الحشوية بشكل مستقل بزيادة خطر اإلصابة بمرض 16 .
السكري من النوع 2على مدى 10سنوات لدى األمريكيين اليابانيين .رعاية مرضى السكري .
2013; 36(2): 289-293.
فوجيموتو واي ،وآخرون .تغيرات حجم الجسم وشكله وخطر اإلصابة بمرض السكري في برنامج 17 .
.الوقاية من مرض السكري .السكري .يونيو 2007؛ 1685-1680): 6(56
كالين إس ،وآخرون .عدم وجود تأثير لشفط الدهون على عمل األنسولين وعوامل الخطر لإلصابة 18 .
.بأمراض القلب التاجية .ن إنجل ي ميد 2557-2549): 25(350; 2004.
أشويل م ،وآخرون .تعد نسبة الخصر إلى الطول أكثر تنبؤا بسنوات العمر المفقودة من مؤشر كتلة 19 .
دوى / 10.1371:مجلة .بون. 0103483.تم الوصول :e103483.الجسم .بلوس واحد )9(9; 2014.
.إليه في 6يونيو 2017
أشويل م ،وآخرون .تعد نسبة الخصر إلى الطول أكثر تنبؤا بسنوات العمر المفقودة من مؤشر كتلة 20 .
دوى / 10.1371:مجلة .بون. 0103483.تم الوصول :e103483.الجسم .بلوس واحد )9(9; 2014.
.إليه في 6يونيو . 2017تم استخدامه بإذن
براي جا ،وآخرون .عالقة السمنة المركزية ومؤشر كتلة الجسم بتطور مرض السكري في برنامج 21 .
وآخرون CS ، .كلين نوتر 1218-1212): 5(87; 2008.؛ فوكس Jالوقاية من مرض السكري .أنا
حجرات األنسجة الدهنية الحشوية وتحت الجلد :االرتباط مع عوامل الخطر األيضية في دراسة
فرامنغهام للقلب .الدوران 48-39): 1(116; 2007.؛ ديبريس جي بي .السمنة داخل البطن :عامل
خطر غير معالج لمرض السكري من النوع 2وأمراض القلب واألوعية الدموية .ي االستثمار في
الغدد الصماء 3(2; 2006.ملحق 82-77):؛ جاكوبسن مو ،وآخرون .سمنة البطن والكبد الدهني .
.القس الوبائي 2007.؛ 87-77): 1(29
فابريني إي ،تامبولي را ،وآخرون .اإلزالة الجراحية للدهون الثربية ال تحسن حساسية األنسولين 22 .
وعوامل الخطر القلبية الوعائية لدى البالغين الذين يعانون من السمنة المفرطة .أمراض الجهاز
.الهضمي 2010.؛ 455-448): 2(139
فابريني إي ،وآخرون .ترتبط الدهون داخل الكبد ،وليس الدهون الحشوية ،بمضاعفات التمثيل 23 .
الواليات المتحدة األمريكية 2009.؛ . Proc Natl Acad Sci -15430): 36(106الغذائي للسمنة
ماجكوس ف ،فابريني إي ،وآخرون .ال ترتبط زيادة السمنة في الجسم بالكامل دون زيادة ;15435
مصاحبة في دهون الكبد بخلل التمثيل الغذائي المتزايد .السمنة (الربيع الفضي 2010).؛ ): 8(18
1510-1515.
.جاكوبسن مو ،وآخرون .سمنة البطن والكبد الدهني .القس الوبائي 2007.؛ 24 . 87-77): 1(29
هوارد بي في ،وآخرون .النمط الغذائي قليل الدسم وتغير الوزن على مدى 7سنوات :تجربة 25 .
.تعديل النظام الغذائي لمبادرة صحة المرأة .جاما 4.يناير 2006؛ 49-39): 1(295
فيلدز أ ،وآخرون .احتمالية وصول الشخص البدين إلى وزن الجسم الطبيعي :دراسة أترابية 26 .
: e54–e59.الصحة العامة 2015.؛ J )9(105باستخدام السجالت الصحية اإللكترونية .أنا
الفصل 5
:بانتنج دبليو رسالة حول البدانة .متاح على 1 .
تم http://www.thefitblog.net/ebooks/LetterOnCorpulence/LetteronCorpulence.pdf .
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
الفصل 6
بوريس دبليو جيه ،وآخرون .العالج الجراحي للسمنة وتأثيره على مرض السكري :متابعة لمدة 1 . 10
S-585S.كلين نوتر ( 55; 1992.ملحق J 582):سنوات .أنا
وآخرون .العالج الجراحي للسمنة وتأثيره على مرض Pories WJ ،استنادا إلى بيانات من 2 .
S-585S.كلين نوتر 1992.فبراير؛ 2(55ملحق J 582):السكري :متابعة لمدة 10سنوات .أنا
: https://insulinoma.co.uk/insulinoma-أعراض ورم االنسولين .شبكة دعم األنسولين .متاح من 3 .
.تم الوصول إليه في 6يونيو symptoms . 2017
طرشولي م ،وآخرون .الورم األنسوليني طويل األمد :تقريران عن الحالة ومراجعة األدبيات 4 . .
.الدقة 2015.؛ BMC 444: 8مالحظات
. QJMغوش س ،وآخرون .إزالة الشواك األسود المرتبط بالورم اإلنسوليني بعد االستئصال الجراحي 5 .
تم ].يوليو /qjmed/hcn098. [Epub 2008 31نوفمبر 2008؛ . 900-899): 11(101دوى . 10.1093:
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
رضا را .إنتاج مقاومة األنسولين عن طريق فرط األنسولين في الرجل .مرض السكري 1985.؛ 6 .
28(2): 70-75.
تأثير فرط أنسولين الدم الفسيولوجي المستمر وارتفاع السكر في الدم على إفراز 7 . Del Prato S.
األنسولين وحساسية األنسولين لدى اإلنسان .مرض السكري 1994.أكتوبر؛ -1025): 10(37
1035.
هنري ر .العالج باألنسولين التقليدي المكثف لمرض السكري من النوع الثاني .رعاية مرضى 8 .
.السكري 31-23): 1(16; 1993.
كوركي بي ،محاضرة بانتنج : 2011فرط أنسولين الدم :سبب أم نتيجة؟ السكري 2012.يناير ; 9 .
61(1): 4-13.
الفصل 7
وآخرون .مسارات نسبة السكر في الدم ،وحساسية األنسولين Tabák AG ،بناء على بيانات من 1 .
وإفراز األنسولين قبل تشخيص مرض السكري من النوع : 2تحليل من دراسة وايتهول الثاني .
.النسيت 27.يونيو 2009؛ 2221-2215): 2682(373
تاباك ايه جي ،وآخرون .مسارات نسبة السكر في الدم ،وحساسية األنسولين ،وإفراز األنسولين 2 .
قبل تشخيص مرض السكري من النوع : 2تحليل من دراسة وايتهول الثاني .النسيت 27.يونيو
.؛ 20092221-2215): 2682(373
فايس آر ،تاكسالي سي ،وآخرون .المتنبئون بالتغيرات في حالة تحمل الجلوكوز لدى الشباب 3 .
.الذين يعانون من السمنة المفرطة .رعاية مرضى السكري 909-902): 4(28; 2005.
تاكسالي إس إي ،وآخرون .ارتفاع مخازن الدهون تحت الجلد الحشوية والمنخفضة في البطن لدى 4 .
المراهقين الذين يعانون من السمنة المفرطة :أحد العوامل المحددة للنمط الظاهري األيضي
.الضار .السكري 371-367): 2(57; 2008.
باودن إس ،وآخرون .زيادة مخازن الدهون والجليكوجين في الكبد بعد تناول األطعمة ذات المؤشر 5 .
الجاليسيمي المنخفض مقارنة باألطعمة ذات المؤشر الجاليسيمي المنخفض :دراسة عشوائية
متقاطعة .مرض السكري السمنة متعب 2017.يناير ;. 77-70): 1(19دوى :
.تم الوصول إليه في 6يونيو ]. 2017سبتمبر 10.1111/dom.12784. [Epub 2016 4
سوزوكي أ ،وآخرون .التطور الزمني للناقالت األمينية المرتفعة في السكان غير الكحوليين .أمراض 6 .
.الكبد 71-64): 1(41; 2005.
.القوس المتدرب ميد 1952.؛ . AMA 156-141): 2(90زلمان س .الكبد في السمنة 7 .
من مرض لم ُيذكر Mayo Clinicوآخرون .التهاب الكبد الدهني غير الكحولي :تعاني J،لودفيج 8 .
.اسمه حتى اآلن .مايو كلين بروك 1980.يوليو؛ 438-434): 7(55
اليت نورث كاروالينا ،وآخرون .انتشار والعوامل المرتبطة بمرض الكبد الدهني غير الكحولي في 9 .
المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع . 2كثافة العمليات الكبد .يناير ): 1(29; 2009
113-119.
سيباال ليندروس أ ،وآخرون .يرتبط تراكم الدهون في الكبد بوجود عيوب في تثبيط األنسولين 10 .
إلنتاج الجلوكوز واألحماض الدهنية الحرة في الدم بشكل مستقل عن السمنة لدى الرجال
.كلين إندوكرينول ميتاب 2002.يوليو؛ . J 3028-3023): 7(87األصحاء
سيلفرمان جي إف ،وآخرون .أمراض الكبد لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع 11 .
.وبدون مرض السكري .أنا ي غاسترونتيرول 1355-1349): 10(85; 1990.
بين المراهقين األمريكيين ) ( ALTفريزر أ ،وآخرون .انتشار ارتفاع األالنين أمينوترانسفيراز 12 .
أمراض الجهاز الهضمي : NHANES 1999-2004. -1814): 6(133; 2007.والعوامل المرتبطة به
1820.
فابريني إي ،وآخرون .ترتبط الدهون داخل الكبد ،وليس الدهون الحشوية ،بمضاعفات التمثيل 13 .
; D'Adamo E،؛ . Proc Natl Acad Sci USA 200915435-15430): 36(106الغذائي للسمنة
مرض السكري من النوع 2لدى الشباب :علم األوبئة والفيزيولوجيا المرضية .رعاية Caprio S.
: S161 – S165.مرضى السكري ( 34; 2011.ملحق )2
برجرت تي إس ،وآخرون .مستويات أالنين أمينوترانسفيراز والكبد الدهني في السمنة لدى 14 .
كلين إندوكرينول . Jاألطفال :االرتباطات مع مقاومة األنسولين واألديبونيكتين والدهون الحشوية
.ميتاب 4294-4287): 11(91; 2006.
يونسي آم ،وآخرون .مراجعة منهجية مع التحليل التلوي :التهاب الكبد الدهني غير الكحولي 15 . .
.أليمنت فارماكول هناك 14-3): 1(39; 2014.
.مرض الكبد الدهني غير الكحولي .ن إنجل ي ميد 16 . Angolo P. 1231-1221): 16(346; 2002.
مرض السكري من النوع 2لدى الشباب :علم D'Adamo E، Caprio S.استنادا إلى بيانات من 17 .
: S161-S165.األوبئة والفيزيولوجيا المرضية .رعاية مرضى السكري .مايو 2011؛ ( 34ملحق )2
ريسي الم ،وآخرون .يرتبط محتوى الدهون الكبدية وعمل األنسولين على األحماض الدهنية 18 .
الحرة واستقالب الجلوكوز بدال من امتصاص األنسولين بمتطلبات األنسولين أثناء العالج باألنسولين
.لدى مرضى السكري من النوع . 2السكري 2000.؛ 758-749): 5(49؛ 18
سيفاستيانوفا ك ،وآخرون .تأثير اإلفراط في تناول الكربوهيدرات على المدى القصير وفقدان الوزن 19 .
كلين نوتر J .على المدى الطويل على دهون الكبد لدى البشر الذين يعانون من زيادة الوزن .أنا
2012; 96(4): 727-734.
شوارتز جي إم ،وآخرون .تغييرات قصيرة المدى في تناول الطاقة الكربوهيدراتية لدى البشر 20 . .
تأثيرات مذهلة على إنتاج الجلوكوز الكبدي ،وتكوين الدهون الجديدة ،وتحلل الدهون ،واختيار الوقود
لكامل الجسم .جي كلين انفست 2743-2735): 6(96; 1995.؛ سوفتيك إس ،وآخرون .دور
الفركتوز الغذائي وتكوين الدهون الكبدية في مرض الكبد الدهني .حفر ديس العلوم .مايو 2016؛
61(5): 1282-1293.
كلين نوتر J .تشونغ مف ،وآخرون .آليات التأثير الحاد للفركتوز على شحوم الدم بعد األكل .أنا 21 .
2007; 85(6): 1511-1520.
يرتبط انخفاض محتوى الدهون داخل الكبد بزيادة أكسدة الدهون في الجسم 22 . Perseghin G.
بالكامل لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع األول .مرض السكري ): 12(48; 2005.
2615-2621.
فابريني إي ،وآخرون .ترتبط الدهون داخل الكبد ،وليس الدهون الحشوية ،بمضاعفات التمثيل 23 .
.؛ . Proc Natl Acad Sci USA 200915435-15430): 36(106الغذائي للسمنة
فايس آر ،دوفور إس ،وآخرون .مقدمات مرض السكري لدى الشباب الذين يعانون من السمنة 24 .
المفرطة :متالزمة ضعف تحمل الجلوكوز ،والمقاومة الشديدة لألنسولين ،وتغيير تقسيم الدهون
.العضلية والبطنية .النسيت 957-951): 9388(362; 2003.
كيلي دي ،وآخرون .استقالب األحماض الدهنية في العضالت والهيكل العظمي بالتعاون مع 25 .
فيسيول إندوكرينول ميتاب . J. 6(277; 1999.مقاومة األنسولين والسمنة وفقدان الوزن .أكون
):E1130-E1141.نقطة 1
فيسيول Jإعادة النظر في دورة راندل :رأس جديد لقبعة قديمة .أنا 26 . Hue L، Taegtmeyer H.
.الغدد الصماء ميتاب .سبتمبر 2009؛ ):3(297ه -578ه591
ديفرونزو آر إيه .محاضرة بانتنج .من الثالثي إلى الثماني المشؤوم :نموذج جديد لعالج داء 27 .
.السكري من النوع . 2السكري 2009.؛ 795-773): 4(58
تايلور ر .مرض السكري من النوع : 2المسببات والعكس .رعاية مرضى السكري 28 . ): 4(36; 2013.
1047-1055.
؛ لي . HPB . 2007; 9(4): 312-318ماثور أ ،وآخرون .مرض البنكرياس الدهني غير الكحولي 29 .
شبيبة ،وآخرون .اآلثار السريرية للبنكرياس الدهني :االرتباطات بين البنكرياس الدهني ومتالزمة
.التمثيل الغذائي .العالم ي غاسترونتيرول 2009.؛ 1875-1869): 15(15
أو هي ،وآخرون .العالقة بين مرض البنكرياس الدهني غير الكحولي ومرض السكري .بلوس 30 .
:e62561.واحد )5(8; 2013.
ستيفن س ،وآخرون .يقلل فقدان الوزن من زيادة ثالثي الجلسرين البنكرياسي خاصة في مرض 31 .
.السكري من النوع الثاني .رعاية مرضى السكري 165-158): 1(39; 2016.
هيني م ،وآخرون .ترتبط دهون البنكرياس سلبا بإفراز األنسولين لدى األفراد الذين يعانون من 32 .
ضعف الجلوكوز أثناء الصيام و/أو ضعف تحمل الجلوكوز :دراسة بالرنين المغناطيسي النووي .القس
؛ توشويزن مي/dmrr.1073مرض السكري ميتاب 2010مارس؛ . 205-200): 3(26دوى 10.1002:
وآخرون .محتوى دهون البنكرياس ووظيفة خاليا بيتا لدى الرجال المصابين بداء السكري من ،
.النوع الثاني وبدونه .رعاية مرضى السكري 2921-2916): 11(30; 2007.
كالين إس ،وآخرون .عدم وجود تأثير لشفط الدهون على عمل األنسولين وعوامل الخطر لإلصابة 33 .
.بأمراض القلب التاجية .ن إنجل ي ميد 2557-2549): 25(350; 2004.
ليم إل ،وآخرون .عكس مرض السكري من النوع : 2تطبيع وظيفة خاليا بيتا باالشتراك مع 34 .
.انخفاض البنكرياس وثالثي الجلسرين في الكبد .مرض السكري 2514-2506): 10(54; 2011.
كيم جي واي ،وآخرون .التحسينات المرتبطة بالسمنة في التمثيل الغذائي من خالل توسيع 35 .
.األنسجة الدهنية .جيه كلين .يستثمر 2637-2621): 9(117; 2007.
رسولي ن ،وآخرون .تراكم الدهون خارج الرحم ومتالزمة التمثيل الغذائي .مرض السكري السمنة 36 .
.متعب 10-1): 1(9; 2007.
درجة التمايز الذكوري للسمنة :عامل يحدد االستعداد لمرض السكري وتصلب J.غامض 37 .
.كلين نوتر 1956.؛ J 34-20): 1(4الشرايين والنقرس ومرض حصوات البوليك .أنا
تساو دبليو ،وآخرون .التعرض الزائد لألنسولين هو السبب الرئيسي لمقاومة األنسولين وتصلب 38 .
.الشرايين المرتبط به .كور مول فارماكول 166-154): 3(4; 2011.
الفصل 8
:متاح من YouTube.لوستيج ،ر .شوجر :الحقيقة المرة .موقع 1 .
.تم الوصول إليه في 6يونيو https://www.youtube.com/watch?v=dBnniua6-oM . 2017
.يودكين ج .نقي وأبيض وقاتل .لندن :هاربر كولينز؛ 2 . 1972
باسو س ،وآخرون .عالقة السكر بانتشار مرض السكري على مستوى السكان :تحليل اقتصادي 3 .
:e57873.قياسي للبيانات المقطعية المتكررة .بلوس واحد )2(8; 2013.
شراب الذرة عالي الفركتوز مرتبط بمرض السكري .أخبار جامعة جنوب كاليفورنيا 4 . Ridgeway، L. .
: https://news.usc.edu/44415/high-fructose-corn-syrup-linked-نوفمبر . 2012متاح من 28
.تم الوصول إليه في 6يونيو to-diabetes/ . 2017
ْ
االستِقالب 5 . ): 9(54; 2005. ْ بيزو مي ,باجلياسوتي إم جي .التكيفات الكبدية للسكروز والفركتوز .
1189-1201.
فايه د ،وآخرون .تأثير اإلفراط في تغذية الفركتوز وإدارة زيت السمك على تكوين الدهون الكبدية 6 .
.وحساسية األنسولين لدى الرجال األصحاء .السكري 1913-1907): 7(54; 2005.
صباحا مساعد . Jلوستيج آر إتش .الفركتوز :التشابهات األيضية والمتعة والمجتمعية مع اإليثانول 7 .
.النظام الغذائي 2010.؛ 1321-1307): 9(110
يوكوياما ح ،وآخرون .آثار االستهالك المفرط لإليثانول على تشخيص المتالزمة األيضية باستخدام 8 .
.معايير التشخيص السريري .متدرب ميد 1352-1345): 17(46; 2007.
بيك نيلسن ح ،وآخرون .ضعف ربط األنسولين الخلوي وحساسية األنسولين الناجم عن التغذية 9 .
.كلين نوتر 1980.فبراير؛ J 278-273): 2(33عالية الفركتوز في المواد الطبيعية .أنا
ستانهوب كوااللمبور ،وآخرون .استهالك المشروبات المحالة بالفركتوز ،وليس المحالة بالجلوكوز10 . ،
يزيد من السمنة الحشوية والدهون ويقلل حساسية األنسولين لدى األشخاص الذين يعانون من
.زيادة الوزن/السمنة .جي سي آي 2009.؛ 1334-1322): 5(119
شو واي ،وآخرون .انتشار والسيطرة على مرض السكري لدى البالغين الصينيين .جاما 11 . ; 2013.
310(9): 948-959.
تشو بف ،وآخرون .مآخذ المغذيات للرجال والنساء في منتصف العمر في الصين واليابان والمملكة 12 .
ي هوم هايبرتنس INTERMAP . .المتحدة والواليات المتحدة في أواخر التسعينيات :دراسة
/sj.jhh.1001605.دوى (2003); 17(9): 623-630. 10.1038:
وآخرون .مآخذ المغذيات للرجال والنساء في منتصف العمر في BF ،استنادا إلى بيانات من تشو 13 .
INTERMAP .الصين واليابان والمملكة المتحدة والواليات المتحدة في أواخر التسعينيات :دراسة
تم . jhh.1001605.ي هوم هايبرتنس .سبتمبر 2003؛ . 630-623): 9(17دوى / 10.1038:سج
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
وآخرون .زيادة استهالك الكربوهيدرات المكررة ووباء مرض السكري من النوع 2في LS ،إجمالي 14 .
.كلين نوتر J 779-774): 5(79; 2004.الواليات المتحدة :تقييم بيئي .أنا
باسو س ،وآخرون .عالقة السكر بانتشار مرض السكري على مستوى السكان :تحليل اقتصادي 15 .
دوى :e57873. :قياسي للبيانات المقطعية المتكررة .بلوس واحد )2(8; 2013.
.تم الوصول إليه في 8أبريل 10.1371/journal.pone.0057873. 2015
وآخرون .المشروبات المحالة بالسكر وخطر اإلصابة بمتالزمة التمثيل الغذائي ومرض VS ،مالك 16 .
.السكري من النوع . 2رعاية مرضى السكري 2010.؛ 2483-2477): 11(33
جوران مي ,وآخرون .شراب الذرة عالي الفركتوز وانتشار مرض السكري :منظور عالمي .جلوب 17 .
.بوب هيلث 64-55): 1(8; 2013.
وآخرون .زيادة استهالك الكربوهيدرات ووباء مرض السكري من النوع 2في الواليات LS ،إجمالي 18 .
.كلين نوتر .مايو 2004؛ . 779-774): 5(79تستخدم بإذن Jالمتحدة :تقييم بيئي .أنا
الفصل 9
جراندي سم ،وآخرون .تشخيص وإدارة متالزمة التمثيل الغذائي :بيان علمي لجمعية القلب 1 .
.األمريكية /المعهد الوطني للقلب والرئة والدم .الدوران 25.أكتوبر 2005؛ 2752-2735): 17(112
جينسبيرج إتش إن ،ماك كالوم للعالقات العامة .السمنة ومتالزمة التمثيل الغذائي وجائحة داء 2 .
السكري من النوع : 2الجزء األول .زيادة خطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية وأهمية
دسليبيدميا تصلب الشرايين لدى األشخاص الذين يعانون من متالزمة التمثيل الغذائي وداء
.السكري من النوع . 2متالزمة كارديوميتاب .ربيع 2009؛ 119-113): 2(4
بريمر أ ،وآخرون .نحو فرضية موحدة لمتالزمة التمثيل الغذائي .طب األطفال 3 . -557): 3(129; 2012.
570.
ريفن جي إم .محاضرة بانتنج. 1988 ،دور مقاومة األنسولين في أمراض اإلنسان .السكري 4 . ; 1988.
37(12): 1595-1607.
اهرينز إه ،وآخرون .شحوم الدم الناجم عن الكربوهيدرات والدهون .عبر .مساعد .أكون .فيز 5 . ; 1961.
74: 134-146.
ريفين جي إم ،كالتشيانو أ ،وآخرون .عدم تحمل الكربوهيدرات وفرط شحميات الدم لدى المرضى 6 .
كلين إندوكرينول ميتاب . J .الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب دون داء السكري المعروف
.؛ 19631023-1013: 23
ويلبورن تا ،وآخرون .األنسولين في الدم في ارتفاع ضغط الدم األساسي وأمراض األوعية الدموية 7 .
.الطرفية .النسيت 1966.؛ 1337-1336): 7451( 1
لوكاس سي بي ،وآخرون .األنسولين وضغط الدم في السمنة .ارتفاع ضغط الدم 1985.؛ 8 . -702: 7
706.
هوانغ بي إل .تعريف شامل لمتالزمة التمثيل الغذائي .ديس نموذج الميكانيكية 2009.مايو-يونيو؛ 9 .
2(5-6): 231-237.
كلين . Jريفين جنرال موتورز ،وآخرون .مقاومة األنسولين كمؤشر لألمراض المرتبطة بالعمر 10 .
إندوكرينول ميتاب 3578-3574): 8(86; 2001.؛ ديفرونزو آر إيه ،فيرانيني إي .مقاومة األنسولين .
والسمنة وارتفاع ضغط الدم واضطراب شحوم الدم NIDDMمتالزمة متعددة األوجه مسؤولة عن
.وأمراض القلب واألوعية الدموية تصلب الشرايين .رعاية مرضى السكري 194-173): 3( 14;1991.
ومتالزمة التمثيل الغذائي .نات القس NAFLDليم شبيبة ،وآخرون .دور الفركتوز في التسبب في 11 .
.غاسترونتيرول هيباتول 2010.؛ 264-251): 5(7
جراندي سم ،وآخرون .نقل الدهون الثالثية البروتين الدهني منخفض الكثافة بدرجات متفاوتة من 12 .
.السمنة وارتفاع الدهون الثالثية في الدم .جيه كلين .يستثمر 1979.؛ 1283-1274: 63
الكبيرة يكون مدفوعا بزيادة محتوى الدهون VLDLأديلز م ،وآخرون .إن اإلفراط في إنتاج جزيئات 13 .
.في الكبد لدى اإلنسان .مرض السكري 765-755): 4(49; 2006.
إفراز VLDL-آرسالند أ ،وآخرون .مساهمات تخليق دي نوفو لألحماض الدهنية في المجموع 14 .
الدهون الثالثية أثناء ارتفاع السكر في الدم لفترة طويلة /فرط أنسولين الدم لدى الرجل الطبيعي .
.جي كلين انفست 2017-2008): 9(98; 1996.
في مرض السكري VLDLفي سالالت CIIIهيوكا أ ،وآخرون .تعديالت الدهون والبروتين الدهني 15 .
من النوع . 2مرض السكري 1215-1207): 6(48; 2005.؛ جراندي سم ،وآخرون .نقل الدهون
الثالثية البروتين الدهني منخفض الكثافة بدرجات متفاوتة من السمنة وارتفاع الدهون الثالثية في
.الدم .جيه كلين .يستثمر 1979.؛ 1283-1274: 63
كولستون آم ،وآخرون .استمرار تأثيرات فرط الدهون الثالثية في األنظمة الغذائية قليلة الدهون 16 .
رعاية مرضى السكري 100-94): 2(12; 1989.؛ هايسون دا NIDDM . ،وعالية الكربوهيدرات في
وآخرون .تأثير تناول الدهون الغذائية على االستجابة الدهنية بعد األكل لدى النساء بعد انقطاع
.الطمث .فاسيب ج 1999.؛ : 13أ213
ريفين جنرال موتورز ،وآخرون .دور األنسولين في فرط ثالثي جليسريد الدم الداخلي .جي كلين 17 .
انفست 1967.؛ 1767-1756): 11(46؛ ستانهوب كوااللمبور ،وآخرون .يؤدي استهالك الفركتوز
وشراب الذرة عالي الفركتوز إلى زيادة الدهون الثالثية بعد األكل ،والكوليسترول الضار ،والبروتين
كلين إندوكرينول ميتاب 2011.أكتوبر؛ ): 10(96إي . J – 1596لدى الشباب والشابات Bالدهني
.إي 1605
نورديستجارد بي جي ،وآخرون .الدهون الثالثية غير الصيامية وخطر احتشاء عضلة القلب 18 .
.وأمراض القلب اإلقفارية والوفاة لدى الرجال والنساء .جاما 308-299): 3(298; 2007.
شوارتز جي ،وآخرون .تتنبأ الدهون الثالثية الصيامية بأحداث نقص تروية متكررة لدى المرضى 19 .
الذين يعانون من متالزمة الشريان التاجي الحادة الذين يعالجون بالستاتينات .جي آم كول
.كارديول 2015.؛ 2275-2267): 21(65
ميلر م ،وآخرون .الدهون الثالثية وأمراض القلب واألوعية الدموية :بيان علمي من جمعية القلب 20 .
.األمريكية .الدوران 2333-2292): 20(123; 2011.
التعاونية .آثار النياسين ممتد المفعول مع الروببرانت في المرضى THRIVEمجموعة 21 . HPS 2-
المحققين AIM-HIGH .المعرضين لمخاطر عالية .ن إنجل ي ميد 212-203): 3(371; 2014.؛
الذين يتلقون عالج HDLالنياسين في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات الكولسترول
.الستاتين المكثف .ن إنجل ي ميد 2267-2255): 24(365; 2012.
هل البروتين الدهني عالي الكثافة يحمي من تصلب الشرايين؟ HDL :فيرجير م ،وآخرون .فرضية 22 .
.ي الدقة الدهون 2010.أغسطس ;2073-2058): 8(51
) ( HDLفينيللي سي ،وآخرون .يعتمد تحسين مستويات جزيئات البروتين الدهني عالي الكثافة 23 .
على تأثير النظام الغذائي منخفض الكربوهيدرات وفقدان HDL ،الكبيرة ،ومن المفترض استقالب
EXC LI. 2016; 15: 166-176.الوزن .مجلة
في المرضى المعرضين لخطر كبير ألحداث الشريان torcetrapibإلقاء الضوء على المحققين .آثار 24 .
.التاجي .ن إنجل ي ميد 2122-2109): 21(357; 2007.
جينسبيرج إتش إن ،وآخرون .تنظيم الدهون الثالثية في البالزما في مقاومة األنسولين و 25 .
.السكري .قوس ميد الدقة 240-232): 3(36; 2005.
جودباستر بي إتش ،وآخرون .السمنة والتوزيع اإلقليمي للدهون في الجسم ومتالزمة التمثيل 26 .
.الغذائي لدى كبار السن من الرجال والنساء .القوس المتدرب ميد 783-777): 7(165; 2005.
بارزيالي ن ،وآخرون .االستئصال الجراحي للدهون الحشوية يعكس مقاومة األنسولين الكبدي 27 . .
السكري 98-94): 1(48; 1999.؛ غابرييلي األول ،وآخرون .إزالة الدهون الحشوية تمنع مقاومة
األنسولين وعدم تحمل الجلوكوز للشيخوخة :عملية تتوسطها األديبوكين؟ السكري ; 2002.
51(10): 2951-2958.
كالين إس ،وآخرون .عدم وجود تأثير لشفط الدهون على عمل األنسولين وعوامل الخطر لإلصابة 28 .
.بأمراض القلب التاجية .ن إنجل ي ميد 2557-2549): 25(350; 2004.
ويلبورن تي ،وآخرون .األنسولين في الدم في ارتفاع ضغط الدم األساسي وأمراض األوعية 29 .
.الدموية الطرفية .النسيت 1966.؛ 1337-1336): 7451( 1
فيرانيني إي ،وآخرون .مقاومة األنسولين ،فرط أنسولين الدم ،وضغط الدم .دور العمر والسمنة 30 . .
.ارتفاع ضغط الدم 1149-1144): 5(30; 1997.
بارك سي ،وآخرون .تأثير فرط أنسولين الدم على تطور ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين الذين 31 .
.االستِ ْقالب .
ْ يعانون من ارتفاع ضغط الدم وغير المصابين بالسكري :دراسة متابعة مدتها 4سنوات
.أبريل ;2013 538-532): 4(62
شون ف ،وآخرون .تركيزات األنسولين الصيامية وحدوث ارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية 32 .
كلين نوتر J ): 6(98; 2013.وأمراض القلب التاجية :تحليل تلوي لدراسات األتراب المحتملين .أنا
1543-1554.
كريستليب ر ،وآخرون .هل األنسولين هو الرابط بين ارتفاع ضغط الدم والسمنة؟ ارتفاع ضغط الدم33 . .
؛ تساو دبليو ،وآخرون .التعرض الزائد لألنسولين هو : II- 54- II- 57؛ (7الملحق الثاني)1985
السبب الرئيسي لمقاومة األنسولين وتصلب الشرايين المرتبط به .كور مول فارماكول ; 2011.
4(3): 154-166.
ريكر آر بي ،وآخرون .تأثير مؤثر في التقلص العضلي اإليجابي لألنسولين على قلب الخنزير 34 .
.الصغير .ييل .جي بيول .ميد1975 ،؛ 360-353: 48
فرط أنسولين الدم ،ومقاومة األنسولين ،وارتفاع ضغط الدم .ي كارديوفاسك فارماكول 35 . Bönner G. .
: S39–49.؛ ( 24ملحق 1994)2
ستار ن ،وآخرون .قياسات التمثيل الغذائي التسلسلي والتحويل إلى مرض السكري من النوع 36 . 2
.في دراسة الوقاية من الشريان التاجي في غرب اسكتلندا .السكري 991-984): 4(56; 2007.
كوالتا جي نحيفة ووزنها 119رطال ولكن مع السمات الصحية للسمنة .نيويورك تايمز 2016.يوليو 37 .
: https://www.nytimes.com/2016/07/26/health/skinny-fat.html?mcubz=3متاح على 22.
الفصل 10
جيلر منظمة العفو الدولية ،وآخرون .التقديرات الوطنية لنقص السكر في الدم المرتبط باألنسولين 1 .
واألخطاء التي تؤدي إلى زيارات قسم الطوارئ واالستشفاء .جاما المتدرب ميد .مايو 2014؛
174(5): 678-686.
مجموعة األبحاث التجريبية لمكافحة مرض السكري ومضاعفاته .تأثير العالج المكثف لمرض 2 .
السكري على تطور وتطور المضاعفات طويلة المدى في داء السكري المعتمد على األنسولين .ن
.إنجل ي ميد 986-977): 14(329; 1993.
العالج المكثف لمرض السكري وأمراض القلب واألوعية DCCT/EDIC .مجموعة أبحاث دراسة 3 .
.الدموية لدى مرضى السكري من النوع األول .ن إنجل ي ميد 2653-2643): 25(353; 2005.
بناء على بيانات من مجموعة األبحاث التجريبية لمكافحة مرض السكري ومضاعفاته .تأثير العالج 4 .
المكثف لمرض السكري على وزن الجسم وتكوين البالغين المصابين بداء السكري من النوع األول
في تجربة السيطرة على مرض السكري ومضاعفاته .رعاية مرضى السكري 2001.أكتوبر؛
24(10): 1711-1721.
بورنيل جي كيو ،وآخرون .تأثير زيادة الوزن الزائد مع العالج المكثف لمرض السكري على عوامل 5 .
خطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية وتصلب الشرايين في مرض السكري من النوع األول :
نتائج تجربة السيطرة على مرض السكري ومضاعفاته /دراسة وبائيات تدخالت ومضاعفات مرض
الدوران 15.يناير 2013؛ . 187-180): 2(127دوى / 10.1161:الدورة ( DCCT/EDIC ).السكري
.الدموية . 111.077487.تم الوصول إليه في 6يونيو 2017
مويس إم جي .التعرض العالي لألنسولين التراكمي :عامل خطر لتصلب الشرايين في مرض 6 .
.السكري من النوع األول؟ تصلب الشرايين 2005.يوليو؛ 192-185): 1(181
السيطرة المكثفة ( UKPDS ).مجموعة دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة 7 .
على نسبة الجلوكوز في الدم باستخدام السلفونيل يوريا أو األنسولين مقارنة بالعالج التقليدي
النسيت 12.سبتمبر ( UKPDS 33).وخطر حدوث مضاعفات لدى مرضى السكري من النوع 2
.؛ 199853-837): 9131(352
تأثير التحكم المكثف ( UKPDS ).مجموعة دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة 8 .
في نسبة الجلوكوز في الدم باستخدام الميتفورمين على المضاعفات لدى المرضى الذين يعانون
النسيت 12.سبتمبر 1998؛ ( UKPDS 34).من زيادة الوزن والمصابين بداء السكري من النوع 2
352(9131): 854-865.
روزين سي إل ،وآخرون .قصة الروزيجليتازون – دروس من اجتماع اللجنة االستشارية إلدارة الغذاء 9 .
.والدواء .ن إنجل ي ميد 846-844): 9(357; 2007.
مجموعة دراسة أكورد .آثار خفض الجلوكوز المكثف في مرض السكري من النوع . 2ن إنجل ي 10 .
.ميد 12.يونيو 2008؛ 2559-2545): 24(358
التحكم المكثف في نسبة الجلوكوز في الدم ونتائج األوعية ADVANCE .المجموعة التعاونية 11 .
.الدموية لدى مرضى السكري من النوع . 2ن إنجل ي ميد 2572-2560): 24(358; 2008.
داكويرث دبليو ،وآخرون .السيطرة على الجلوكوز ومضاعفات األوعية الدموية لدى المحاربين 12 .
.القدامى المصابين بداء السكري من النوع . 2ن إنجل ي ميد 2009.؛ 139-129): 2(360
األنسولين القاعدي والنتائج القلبية الوعائية وغيرها في نقص السكر ORIGIN .محققو محاكمة 13 .
.في الدم .ن إنجل ي ميد 328-319): 4(367; 2012.
مجموعة دراسة أكورد .اآلثار طويلة المدى لخفض الجلوكوز المكثف على نتائج القلب واألوعية 14 .
الدموية .ن إنجل ي ميد 828-818): 9(364; 2011.؛ هايوارد را ،وآخرون .متابعة السيطرة على
نسبة السكر في الدم ونتائج القلب واألوعية الدموية في مرض السكري من النوع . 2ن إنجل ي
ميد 2015.؛ ; 2206–2197): 23(372زونجاس إس ،وآخرون .متابعة خفض ضغط الدم والسيطرة
على الجلوكوز في مرض السكري من النوع الثاني .ن إنجل ي ميد –1392): 15(371; 2014.
1406.
اآلثار ( UKPDS):الملك ف ،وآخرون .دراسة مرض السكري المحتملة في المملكة المتحدة 15 .
.كلين فارماكول J 648-643): 5(48; 1999.السريرية والعالجية لمرض السكري من النوع . 2بر
سويداما-موثو إس إس ،وآخرون .العالقة بين عوامل الخطر والوفيات لدى مرضى السكري من 16 .
رعاية مرضى EURODIAB ( PCS ).النوع األول في أوروبا .دراسة المضاعفات المحتملة لـ
.السكري 1366-1360): 7(31; 2008.
باين إس سي ،وآخرون .خصائص مرض السكري من النوع األول لمدة تزيد عن 50عاما (مجموعة 17 .
.السنوات الذهبية ).طب السكري 811-808): 10(20; 2003.
كروفتس كاب ،وآخرون .فرط أنسولين الدم :نظرية موحدة لألمراض المزمنة؟ مرض السكري 18 . .
؛ 43-34): 4(1؛ . 41مينرت سي إل ،وآخرون .دراسة تأثيرات عوامل سكر الدم على 2015
مضاعفات األوعية الدموية لدى المرضى المصابين بداء السكري عند البالغين .ثانيا .نتائج الوفيات .
.السكري ( 19; 1970.ملحق 830-789):
يودكين شبيبة ،وآخرون .خفض الجلوكوز المكثف في مرض السكري من النوع : 2حان الوقت 19 .
.إلعادة التقييم .مرض السكري .أكتوبر 2010؛ 2085-2079): 10(53
برادان م ،وآخرون .آثار بدء األنسولين والميتفورمين على التحكم في نسبة السكر في الدم 20 .
والمؤشرات الحيوية االلتهابية بين المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2تجربة
النسيت العشوائية .جاما 2009.؛ ; 1194–1186): 11(302ريدكر بي إم ،وآخرون .بروتين سي
التفاعلي وعالمات االلتهاب األخرى في التنبؤ بأمراض القلب واألوعية الدموية لدى النساء .ن إنجل
.ي ميد 2000.؛ 843-836): 12(342
هافنر سم ،وآخرون .الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية في األشخاص المصابين بداء 21 .
السكري من النوع 2وفي األشخاص غير المصابين بالسكري مع أو بدون احتشاء عضلة القلب
.السابق .إن إنجل جي ميد1998 ،؛ 234-229): 4(339
PI 3-التعرض لفترات طويلة الرتفاع األنسولين يضعف إشارة 22 . Madonna R، De Caterina R.
أكسيد النيتريك البطانية .خثرة هيموست 2009.؛ 350-345): 2(101؛ أوكوتشي kinase / Akt /
م ،وآخرون .يعزز األنسولين المرتفع هجرة العدالت عبر البطانية من خالل زيادة التعبير السطحي
لجزيء التصاق الخاليا البطانية للصفائح الدموية 1-عن طريق تنشيط بروتين كيناز المنشط
تأثير ; Pfeifle B، Ditschuneit H.للميتوجين .مرض السكري 1456-1449): 10(45; 2002.
األنسولين على نمو خاليا العضالت الملساء الشريانية البشرية .مرض السكري 1981.؛ ): 2(20
؛ ستاوت آر دبليو ،وآخرون .تأثير األنسولين على تكاثر الرئيسيات المستنبتة خاليا 155-158
العضالت الملساء الشريانية .الدقة الدائرية 1975.؛ 327-319: 36؛ إيدا كيه تي ،وآخرون .ينظم
األنسولين إنتاج عامل نخر الورم ألفا في البالعم من خالل مسار يعتمد على الكيناز خارج الخلية .
.ي بيول كيم 32537-32531): 35(276; 2001.
رينسينج كوااللمبور .تعبير مستقبالت األنسولين البطانية في لويحات تصلب الشرايين البشرية 23 . :
ربط أمراض األوعية الدموية الدقيقة والكبيرة في مرض السكري؟ تصلب الشرايين ): 1(222; 2012.
208-215.
داف جي إل ،ماكميالن جي سي .تأثير داء السكري األلوكسان على تصلب الشرايين 24 .
.الكولسترول التجريبي في األرانب .جي إكسب .ميد 1949.؛ 630-611): 6(89
الهيموجلوبين السكري والسكري ومخاطر القلب واألوعية الدموية لدى البالغين غير 25 . Selvin E.
.المصابين بالسكري .ن إنجل ي ميد 2010.؛ 811-800): 9(362
كوري سي جيه ،بول سي دي ،وآخرون .الوفيات والنتائج الهامة األخرى المتعلقة بمرض 26 .
السكري مع األنسولين مقابل العالجات األخرى الخافضة لسكر الدم في مرض السكري من النوع
.كلين إندوكرينول ميتاب 2. J 677-668): 2(98; 2013.
رومي سي إل ،وآخرون .العالقة بين تكثيف عالج الميتفورمين باألنسولين مقابل السلفونيل يوريا 27 .
وأحداث القلب واألوعية الدموية والوفيات الناجمة عن جميع األسباب بين مرضى السكري .جاما .
.يونيو 2014؛ 11 2296-2288): 22(311
لدى األشخاص HbA1cكوري سي جيه ،بيترز جي آر ،وآخرون .البقاء على قيد الحياة كوظيفة لـ 28 .
المصابين بداء السكري من النوع : 2دراسة أترابية بأثر رجعي .النسيت 2010.؛ -481): 9713(375
489.
استنادا إلى بيانات من غامبل جي إم ،وآخرون .استخدام األنسولين وزيادة خطر الوفاة في مرض 29 .
.السكري من النوع . 2مرض السكري ،أوبس ميتاب 2010.يناير ;53-47): 1(12
ديبريس جي بي ،وآخرون .فرط أنسولين الدم كعامل خطر مستقل لمرض نقص تروية القلب .ن 30 .
.انجل .جيه ميد 957-952): 15(334; 1996.
غامبل جي إم ،وآخرون .استخدام األنسولين وزيادة خطر الوفاة في مرض السكري من النوع 31 . : 2
.دراسة األتراب .مرض السكري السمنة متعب 2010.؛ 53-47): 1(12
مارغوليس دي جي ،وآخرون .العالقة بين نتائج القلب اإلقفارية الخطيرة واألدوية المستخدمة 32 .
.أغسطس 2008؛ Saf. 759-753): 8(17لعالج مرض السكري .عقار فارماكوبيديميول
ونتائج القلب واألوعية الدموية في مرض السكري من النوع . A1C . 2كواليكو دي سي ،وآخرون 33 .
بارتفاع HbA1cيرتبط انخفاض نسبة T2 DM ،رعاية مرضى السكري 83-77): 1(34; 2011.؛ في
:المعتدلة |أدا .يونيفاديس 13.يونيو . 2016متاح على HbA1cخطر الوفاة مقابل نسبة
http://www.univadis.com/viewarticle/in-t2dm-lower-hba1c-associated-with-elevated-
.تم الوصول إليه في 6يونيو mor-tality-risk-vs-moderate-hba1c-ada-414150 . 2017
ستويكينبروك آر إم ،وآخرون .يرتبط التعرض اليومي المرتفع لألنسولين لدى مرضى السكري من 34 .
النوع 2بزيادة خطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية .تصلب الشرايين .يونيو 2015؛ ): 2(240
318-323.
سموك إس ،وآخرون .ويرتبط مرض السكري المعالج باألنسولين بزيادة ملحوظة في الوفيات في 35 .
.يناير؛ J. 2005 174-168): 1(149المرضى الذين يعانون من قصور القلب المتقدم .أنا القلب
جونسون جا ،كارستنسن ب ،وآخرون .مرض السكري والسرطان :تقييم العالقة الزمنية بين 36 .
.مرض السكري من النوع 2وحدوث السرطان .مرض السكري 1618-1607): 6(55; 2012.
جونسون جا ،غيل إيم ،وآخرون .مرض السكري واستخدام األنسولين وخطر اإلصابة بالسرطان 37 . :
هل الدراسات الرصدية جزء من الحل أم جزء من المشكلة؟ السكري .مايو 2010؛ -1129): 5(59
1131.
وخطر اإلصابة -I،غونتر إم جي ،هوفر د ،وآخرون .األنسولين ،عامل النمو الشبيه باألنسولين 38 .
بسرطان الثدي لدى النساء بعد انقطاع الطمث .معهد السرطان الوطني ي 2009.؛ -48): 1(101
60.
غونتر إم جي ،شيه إكس ،وآخرون .خطر اإلصابة بسرطان الثدي لدى النساء األصحاء من الناحية 39 .
األيضية ولكنهن يعانين من زيادة الوزن بعد انقطاع الطمث .الدقة السرطان 2015.؛ -270): 2(75
274.
كسبب لحساسية األنسولين التأسيسية والسمنة .ن إنجل ي ميد PTEN .بال أ ،وآخرون .طفرات 40 .
2012; 367(11): 1002-1011.
وآخرون .العالج باألنسولين وخطر اإلصابة بسرطان القولون والمستقيم بين مرضى YX،يانغ 41 .
.السكري من النوع الثاني .أمراض الجهاز الهضمي 1050-1044): 4(127; 2004.
كوري سي جيه ،بول سي دي ،غيل إي .تأثير عالجات خفض الجلوكوز على خطر اإلصابة 42 .
.بالسرطان لدى مرضى السكري من النوع الثاني .مرض السكري 2009.؛ 1777-1766): 9(52
بوكر إس إل ،وآخرون .زيادة الوفيات المرتبطة بالسرطان لدى مرضى السكري من النوع 2الذين 43 .
.يستخدمون السلفونيل يوريا أو األنسولين .رعاية مرضى السكري 2006.فبراير؛ 258-254): 2(29
الفصل 11
مينكي أ ،وآخرون .انتشار واتجاهات مرض السكري بين البالغين في الواليات المتحدة1 . -1988 ،
.جاما 2015.؛ 2012. 1029-1021): 10(314
جاربر جعفر ،وآخرون .تشخيص وعالج مقدمات السكري في سلسلة ارتفاع السكر في الدم 2 . -
ممارسة الغدد الصماء AC E/ AACE . .متى تبدأ مخاطر اإلصابة بمرض السكري؟ بيان توافق آراء
: https://www.aace.com/files/prediabetesconsensus.pdf .أكتوبر 2008؛ ). 7(14متاح على
.تم الوصول إليه في 6يونيو 2017
وآخرون .المنحدر الزلق :اقتصاد مرض السكري الحلو والمر .ميدبيدج اليوم 21.ديسمبر J،فاوبر 3 .
تم : http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Diabetes/49227 .متاح على 2014.
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
الجمعية االمريكية للسكري .التكاليف االقتصادية لمرض السكري في الواليات المتحدة في عام 4 .
.رعاية مرضى السكري 2013.أبريل ;2012. 1046-1033): 4(36
يونيو . Fierce Pharma. 17 . 2014أفضل 10أدوية لمرض السكري مبيعا لعام 5 . Palmer E. 2013
: http://www.fiercepharma.com/pharma/top-10-best-sale-diabetes-drugs-of-متاح على
.تم الوصول إليه في 6يونيو 2013 . 2017
يبحثان عن عالجات دوائية جديدة لمرض Del Prato S.و Bianchi Cاستنادا إلى بيانات من 6 .
:السكري من النوع . 2صوت مرض السكري .يونيو 2011؛ . 31-28: 56متاح على
https://www.idf.org/e-library/diabetes-voice/issues/28-june-2011.html?lay-
.تم الوصول إليه في 14يونيو out=article&aid=65 . 2017
مجموعة دراسة أكورد .آثار خفض الجلوكوز المكثف في مرض السكري من النوع . 2ن إنجل ي 7 .
.ميد 2559-2545: 24); 24(358; 2008.
مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها .النسبة المئوية المعدلة حسب العمر للبالغين 8 .
المصابين بداء السكري الذين يستخدمون أدوية السكري ،حسب نوع الدواء ،الواليات المتحدة،
:نوفمبر . 2012متاح من 1997-2011. 20
تم الوصول إليه في 6يونيو http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/meduse/fig2.htm .
2017.
هولمان ر ،وآخرون .متابعة لمدة 10سنوات للتحكم المكثف في الجلوكوز في مرض السكري من 9 .
.النوع . 2ن إنجل ي ميد .أكتوبر 2008؛ 1589–1577): 15(359
بانتالون كم ،وآخرون .زيادة في خطر الوفاة اإلجمالي لدى المرضى الذين يعانون من مرض 10 .
السكري من النوع 2الذين يتلقون العالج األحادي بالغليبيزيد أو الغليبوريد أو الجليبيريد مقابل
.الميتفورمين :تحليل بأثر رجعي .مرض السكري السمنة متعب 809-803): 9(14; 2012.
خطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية وجميع أسباب الوفيات بين المرضى 11 . Tzoulaki I.
الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2الموصوفة لهم األدوية المضادة لمرض السكر عن
.طريق الفم .بي ام جيه 2009.؛ : 339ب4731
سيمبسون إس إتش ،وآخرون .العالقة بين الجرعة واالستجابة بين أدوية السلفونيل يوريا 12 .
والوفيات في داء السكري من النوع : 2دراسة األتراب على أساس السكان .كماج ; 2006.
174(2): 169-174.
هونغ جي ،وآخرون .آثار الميتفورمين مقابل جليبيزيد على نتائج القلب واألوعية الدموية لدى 13 .
المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2ومرض الشريان التاجي .رعاية مرضى
.السكري .مايو 2013؛ 1311-1304): 5(36
تأثير روزيجليتازون على خطر احتشاء عضلة القلب والوفاة ألسباب القلب 14 . Nissen SE ، Wolski K.
.واألوعية الدموية .ن إنجل ي ميد 2471-2457): 24(356; 2007.
روزين سي إل .قصة الروزيجليتازون – دروس من اجتماع اللجنة االستشارية إلدارة الغذاء والدواء 15 .
.ن إنجل ي ميد . 846-844: 357; 2007.
روزين سي إل .إعادة النظر في قصة روزيجليتازون – الدروس المستفادة .ن إنجل ي ميد 2010.؛ 16 .
363(9): 803-806.
توكوري م ،وآخرون .استخدام البيوجليتازون وخطر اإلصابة بسرطان المثانة :دراسة األتراب 17 .
: i1541.السكانية .بي ام جيه 352; 2016.
سيريكا بم ،وآخرون .ساكساجليبتين ونتائج القلب واألوعية الدموية في المرضى الذين يعانون 18 .
.من داء السكري من النوع . 2ن إنجل ي ميد 3.أكتوبر 2013؛ 1326-1317): 14(369
جرين جي بي ،وآخرون .تأثير سيتاجليبتين على نتائج القلب واألوعية الدموية في مرض 19 .
.السكري من النوع . 2ن إنجل ي ميد 16.يوليو 2015؛ 242-232): 3(373
مارس . Pharmaceutical-technology.com . 2016 . 30أدوية السكري األكثر مبيعا في العالم 20 .
: http://www.pharmaceutical-technology.com/features/featurethe-worlds-top-متاح من
.تم الوصول إليه في 2017في 31يناير sale-diabetes-drugs-4852441/ .
وآخرون .العالج اإلضافي المزدوج في مرض السكري من النوع 2الذي يتم التحكم J،روزنستوك 21 .
فيه بشكل سيئ باستخدام العالج األحادي بالميتفورمين :تجربة عشوائية مزدوجة التعمية
لساكساجليبتين باإلضافة إلى إضافة داباجليفلوزين مقابل إضافة واحدة من ساكساجليبتين أو
.داباجليفلوزين إلى الميتفورمين .رعاية مرضى السكري .مارس 2015؛ 383-376): 3(38
شيلتون آر سي ،وآخرون .آثار إمباغليفلوزين على ضغط الدم وعالمات تصلب الشرايين ومقاومة 22 .
األوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع . 2مرض السكري السمنة متعب 2015.ديسمبر ;
17(12): 1180-1193.
زينمان ب ،وآخرون .إمباغليفلوزين ،نتائج القلب واألوعية الدموية ،والوفيات في مرض السكري من 23 .
.النوع . 2ن إنجل ي ميد 2015.؛ 2128-2117): 22(373
وانر سي ،وآخرون .إمباغليفوزين وتطور أمراض الكلى في مرض السكري من النوع . 2ن إنجل ي 24 .
.ميد 28.يوليو 2016؛ 334-323): 4(375
وآخرون .آثار كاناجليفلوزين على وزن الجسم وتكوين الجسم لدى مرضى السكري من L،شقراء 25 .
النوع 2على مدى 104أسبوع .ما بعد التخرج ميد .مايو 2016؛ . 380-371): 4(128دوى :
.تم الوصول إليه في 6يونيو 10.1080/00325481.2016.1169894. 2017
وول جي كيه .محلل :حبوب منع الحمل جارديانس لمرض السكري من إنتاج شركة ليلي يمكن 26 .
أن تحقق نجاحا كبيرا بقيمة 6مليارات دوالر سنويا .مجلة إنديانابوليس لألعمال 21.سبتمبر
: http://www.ibj.com/blogs/12-the-dose/post/54957-analyst-lillys-متاح على 2015.
السنة الرائجة .تم الوصول إليه في 6يونيو jardiance-diabetes-pill-could-be-a-6-billion-a -
2017.
تشياسون جي إل ،وآخرون .عالج األكاربوز وخطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية وارتفاع 27 .
.ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز .جاما 494-486): 4(290; 2003.
ونتائج القلب واألوعية الدموية في مرض السكري من النوع . Liraglutide . 2مارسو سب وآخرون 28 .
.ن إنجل ي ميد 322-311): 4(375; 2016.
إربيلدينغر إس ،وآخرون .فعالية وسالمة األنسولين في مرض السكري من النوع : 2التحليل 29 .
BMC . 2016; 16(1): 39.التلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد .اضطراب الغدد الصماء
بالمر إس سي ،وآخرون .مقارنة النتائج السريرية واألحداث السلبية المرتبطة بأدوية خفض 30 .
.الجلوكوز لدى مرضى السكري من النوع . 2التحليل التلوي .جاما 324-313): 3(316; 2016.
رودريغيز-جوتيريز آر ،مونتوري في إم .السيطرة على نسبة السكر في الدم للمرضى الذين 31 .
يعانون من داء السكري من النوع : 2إيماننا المتطور في مواجهة األدلة .الدوران ): 5(9; 2016.
504-512.
الفصل 12
. TEDxPerdueU .يبدأ عكس مرض السكري من النوع 2بتجاهل اإلرشادات 1 .
.تم الوصول إليه في 14يونيو https://www.youtube.com/watch?v=da1vvigy5tQ . 2017
قبل أن تنفق 26000دوالر على جراحة إنقاص الوزن ،افعل هذا .اوقات 2 . Hallberg S، Hamdy O.
https://www.nytimes.com/2016/09/11/opinion/sunday/before-you-spend-نيويورك
.تم الوصول إليه في 14يونيو 26000-on-weight-loss-surgery-do-this.html?_r=0 . 2017
مرض السكري ونظامك الغذائي :الجدل حول الكربوهيدرات المنخفضة .اوقات نيويورك 3 . Kolata G. .
: http://www.nytimes.com/2016/09/16/health/type-2-سبتمبر . 2016متاح على 16
.تم الوصول إليه في 6يونيو diabetes-low-carb-diet.html . 2017
توصيات التغذية والتدخالت لمرض السكري :بيان موقف الجمعية األمريكية للسكري .رعاية مرضى 4 .
: S61 – S78.السكري ( 31; 2008.ملحق )1
اليوم مجموعة الدراسة .تجربة سريرية للحفاظ على السيطرة على نسبة السكر في الدم لدى 5 .
.الشباب المصابين بداء السكري من النوع . 2ن إنجل ي ميد 2256-2247): 24(366; 2012.
هو إف بي ،وآخرون .تناول الدهون الغذائية وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية لدى النساء .ن 6 .
.إنجل ي ميد 1499-1491): 21(337; 1997.
هوارد بي في ،فان هورن إل ،وآخرون .النمط الغذائي قليل الدسم وخطر اإلصابة بأمراض القلب 7 .
واألوعية الدموية :تجربة تعديل النظام الغذائي العشوائية الخاضعة للرقابة لمبادرة صحة المرأة .
.جاما 8.فبراير 2006؛ 666-655): 6(295
هوارد بي في ،مانسون جي ،وآخرون .النمط الغذائي قليل الدسم وتغير الوزن على مدى 8 . 7
.سنوات :تجربة تعديل النظام الغذائي لمبادرة صحة المرأة .جاما 4.يناير 2006؛ 49-39): 1(295
أوغليسبي ف ،وآخرون .دراسة طولية ألمراض القلب التاجية .الدوران 1963.؛ 31-20: 28؛ موريس 9 .
جي إن ،وآخرون .النظام الغذائي والقلب :حاشية .بي ام جيه 1977.؛ ; 1314–1307): 6098(2
يانو ك ،وآخرون .المدخول الغذائي وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية لدى الرجال اليابانيين الذين
كلين نوتر 1978.؛ 1279-1270): 7(31؛ جارسيا-بالميري إم آر ،وآخرون J .يعيشون في هاواي .أنا
العالقة بين المدخول الغذائي وحدوث أمراض القلب التاجية الالحقة :برنامج صحة القلب في
كلين نوتر 1827-1818): 8(33; 1980.؛ شيكل آر بي ،وآخرون .النظام الغذائي Jبورتوريكو .أنا
والكوليسترول في الدم والوفاة بسبب مرض الشريان التاجي :دراسة ويسترن إلكتريك .ن إنجل ي
.ميد 1981.؛ 70-65): 2(304
مينتي أ ،وآخرون .مراجعة منهجية لألدلة التي تدعم العالقة السببية بين العوامل الغذائية 10 .
.وأمراض القلب التاجية .القوس المتدرب ميد 2009.؛ 669-659): 7(169
وآخرون .التأثيرات القلبية الوعائية للتدخل المكثف في نمط الحياة في مرض السكري R،الجناح 11 .
.من النوع . 2ن إنجل ي ميد 154-145): 2(369; 2013.
بارك أ .حيث أخطأت المبادئ التوجيهية المتعلقة بالدهون الغذائية .وقت 9.فبراير . 2015متاح 12 .
تم الوصول إليه في 6يونيو : http://time.com/3702058/dietary-guidelines-fat-wrong/ .على
2017.
بوث مهاجم ،وآخرون .شن حرب على الخمول البدني :استخدام الذخيرة الجزيئية الحديثة ضد 13 .
.عدو قديم .جي أبل فيزيول 2002؛ 30-3): 1(93
التمرين وعالج مرض السكري والسمنة .ميد كلين ن آم 14 . O'Gorman DJ ، Krook A. ; 2011.
95(5): 953-969.
وآخرون .يزيد التدريب على التمارين من التخلص من HKR ،أوجورمان دي جي ،كارلسون 15 .
لدى المرضى المصابين بداء ) GLUT 4 ( SLC 2A4الجلوكوز المحفز باألنسولين ومحتوى بروتين
.السكري من النوع . 2مرض السكري 2992-2983): 12(49; 2006.
بولي نغ ،وآخرون .آثار التمرين على التحكم في نسبة السكر في الدم وكتلة الجسم لدى 16 .
.مرضى السكري من النوع . 2جاما 1227-1218): 10(286; 2001.
الفصل 13
مور تي .الخبراء يحثون على إجراء عملية جراحية لعالج مرض السكري من النوع الثاني .سكاي 1 .
: http://news.sky.com/story/experts-urge-surgery-to-cure-نيوز 24.مايو . 2016متاح على
.تم الوصول إليه في 6يونيو type-2-diabetes-10293295 . 2017
رونتجنول 2013.يوليو ; J ): 1(201موشيري م ،وآخرون .تطور جراحة السمنة :منظور تاريخي .أنا 2 .
.ث48-40
روبينو ف .البحث الطبي :حان الوقت للتفكير بشكل مختلف حول مرض السكري .طبيعة 3 . 2016.
: http://www.nature.com/news/medical-research-time-to-think-مايو . 24متاح على
.تم الوصول إليه في 6يونيو differently-about-diabetes-1.19955 . 2017
كوالتا جي .بعد جراحة إنقاص الوزن ،عام من األفراح وخيبات األمل .اوقات نيويورك 27.ديسمبر 4 .
: https://www.nytimes.com/2016/12/27/health/bariatric-surgery.html .متاح على 2016.
.تم الوصول إليه في 6يونيو 2017
كيدار أ ،وآخرون .التأثيرات األيضية طويلة المدى لعملية تكميم المعدة بالمنظار .جاما سورج .نوفمبر 5 .
.؛ 20151057-1051): 11(150
وآخرون .جراحة السمنة مقابل العالج الطبي المكثف في Schauer PR ،استنادا إلى بيانات من 6 .
المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع مرض السكري .ن إنجل ي ميد 26.أبريل 2012؛
366(17): 1567–1576.
شاور للعالقات العامة ،وآخرون .جراحة السمنة مقابل العالج الطبي المكثف في المرضى الذين 7 .
يعانون من السمنة المفرطة مع مرض السكري .ن إنجل ي ميد 26.أبريل 2012؛ ): 17(366
1567–1576.
إنجي ث ،وآخرون .فقدان الوزن والحالة الصحية بعد 3سنوات من جراحة السمنة لدى المراهقين 8 . .
.ن إنجل ي ميد 123-113): 2(374; 2016.
بوريس دبليو جيه ،وآخرون .العالج الجراحي للسمنة وتأثيره على مرض السكري :متابعة لمدة 9 . 10
S-585S.كلين نوتر 1992.فبراير؛ 2(55ملحق J 582):سنوات .أنا
الجمعية االمريكية للسكري .إجماع منظمات مرض السكري في جميع أنحاء العالم :الجراحة 10 .
:األيضية معترف بها كخيار عالج قياسي لمرض السكري من النوع 2016. 2مايو . 24متاح على
http://www.diabetes.org/newsroom/ Press-releases/2016/consensus-from-diabetes-
organizations-worldwide-metabolic-surgery-recognized-as-a-standard-therapy-option-
.تم الوصول إليه في 6يونيو for-type-2-diabetes.html . 2017
كالين إس ،وآخرون .عدم وجود تأثير لشفط الدهون على عمل األنسولين وعوامل الخطر لإلصابة 11 .
.بأمراض القلب التاجية .ن إنجل ي ميد 2557-2549): 25(350; 2004.
قبل أن تنفق 26000دوالر على جراحة إنقاص الوزن ،افعل هذا .اوقات 12 . Hallberg S، Hamdy O.
:نيويورك 10.سبتمبر . 2016متاح على
https://www.nytimes.com/2016/09/11/opinion/sunday/before-you-spend-26000-on-
.تم الوصول إليه في 6يونيو weight-loss-surgery-do-this.html?_r =0 . 2017
الفصل 14
كنابتون س .الطفل البدين البالغ من العمر ثالث سنوات يصبح أصغر طفل يتم تشخيص إصابته 1 .
:بمرض السكري من النوع الثاني .التلغراف 2015.سبتمبر . 17متاح من
http://www.telegraph.co.uk/news/health/news/11869249/Obese-three-year-old-
لغة البرمجة .تم الوصول إليه becomes-youngest-child-diagnosed-with-Type-2-diabetes .
.في 6يونيو 2017
:منظمة الصحة العالمية .التقرير العالمي عن مرض السكري . 2016.متاح على 2 .
.تم الوصول إليه في 6يونيو http://www.who.int/diabetes/global-report/en/ . 2017
الجمعية االمريكية للسكري .معايير الرعاية الطبية لمرضى السكري . 2016رعاية مرضى السكري 3 . .
.يناير ;( 39ملحق ): 1ق2016 26-25
الجمعية االمريكية للسكري .توصيات التغذية والتدخالت لمرض السكري .بيان موقف الجمعية 4 .
: S61 – S78.األمريكية للسكري .رعاية مرضى السكري .يناير ( 31; 2008ملحق )1
دي لورجيريل م ،وآخرون .النظام الغذائي للبحر األبيض المتوسط ،وعوامل الخطر التقليدية ،ومعدل 5 .
مضاعفات القلب واألوعية الدموية بعد احتشاء عضلة القلب :التقرير النهائي لدراسة ليون للقلب
.الغذائي .الدوران 785-779): 6(99; 1999.
مظفريان د ،ريم إب ،وآخرون .الدهون الغذائية والكربوهيدرات وتطور تصلب الشرايين التاجية لدى 6 .
.كلين نوتر J 1184-1175): 5(80; 2004.النساء بعد انقطاع الطمث .أنا
إستروش آر ،وآخرون .الوقاية األولية من أمراض القلب واألوعية الدموية مع اتباع نظام غذائي البحر 7 .
.األبيض المتوسط .ن إنجل ي ميد 4.أبريل 2013؛ 1290-1279): 14(368
.بر ي نوتر .سبتمبر 2012؛ Hoenselaar. 942-939): 5(108رد آخر من 8 . Hoenselaar R.
سيري تارينو بي دبليو ،وآخرون .التحليل التلوي للدراسات األتراب المحتملين تقييم ارتباط الدهون 9 .
.كلين نوتر 2010.؛ J 546-535); 3(91المشبعة بأمراض القلب واألوعية الدموية .أنا
كاجان أ ،وآخرون .عوامل الخطر الغذائية وغيرها من عوامل الخطر للسكتة الدماغية لدى الرجال 10 .
اليابانيين في هاواي 1985.؛ 396-390): 3(16؛ جيلمان ميغاواط ،وآخرون .االرتباط العكسي
للدهون الغذائية مع تطور السكتة الدماغية لدى الرجال .جاما 31-24 ،1997.ديسمبر؛ ): 24(278
2145-2150.
وآخرون .المدخول الغذائي لألحماض الدهنية المشبعة Yamagishi K،بناء على بيانات من 11 .
والوفيات الناجمة عن أمراض القلب واألوعية الدموية في اليابان :دراسة األتراب التعاونية اليابانية
كلين نوتر .أكتوبر 2009؛ . 765-759): 4(92متاح من J :أنا ( JAC C).لتقييم مخاطر السرطان
.تم الوصول إليه في 6يونيو /ajcn.2009.29146. 2017دوى10.3945:
هو إف بي ،ستامفر إم جي ،وآخرون .االستهالك المتكرر للجوز وخطر اإلصابة بأمراض القلب 12 .
.التاجية لدى النساء :دراسة األتراب المحتملين .بي ام جيه 1345-1341): 7169(317; 1998.
بور مل .آثار التغيرات في تناول الدهون واألسماك واأللياف على الوفاة وإعادة احتشاء عضلة 13 .
النسيت 30.سبتمبر 1989؛ ( DART ). ): 8666(2القلب :تجربة النظام الغذائي وإعادة االحتشاء
757-756.
مظفريان د ،تساو ح ،وآخرون .حمض عبر الباليتوليك ،وعوامل الخطر األيضية ،ومرض السكري 14 .
الجديد عند البالغين في الواليات المتحدة .آن المتدرب ميد 21.ديسمبر 2010؛ -790): 12(153
799.
وآخرون .استهالك البيض وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية :التحليل L،ليو 15 .
: e8539.التلوي لالستجابة للجرعة لدراسات األتراب المحتملين .بي ام جيه 7.يناير 2013؛ 346
شين جي واي ،وآخرون .استهالك البيض وعالقته بخطر اإلصابة بأمراض القلب واألوعية الدموية 16 .
.كلين نوتر .يوليو 2013؛ J 159-146): 1(98والسكري .أنا
مشاراني يو ،وآخرون .التأثيرات األيضية والفسيولوجية الناتجة عن تناول نظام غذائي من النوع 17 .
كلين نوتر 2105.؛ Jالصياد (العصر الحجري القديم )في مرض السكري من النوع . 2األوروبي
69(8): 944-948.
هو إف بي ،مانسون جي ،وآخرون .أنواع الدهون الغذائية وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية 18 . :
.صباحا كول نوتر . J 19-5): 1(20; 2001.مراجعة نقدية
ليو س ،وآخرون .دراسة مستقبلية للحمل نسبة السكر في الدم الغذائي ،وتناول الكربوهيدرات19 . ،
كلين نوتر J 2000.وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية لدى النساء في الواليات المتحدة .أنا
.يونيو؛ 1461–1455): 6(71
وآخرون .دراسة مستقبلية للحمل نسبة السكر في الدم الغذائي S، ،استنادا إلى بيانات من ليو 20 .
Jوتناول الكربوهيدرات ،وخطر اإلصابة بأمراض القلب التاجية لدى النساء في الواليات المتحدة .أنا
.كلين نوتر 2000.يونيو؛ 1461–1455): 6(71
أجاال أو ،وآخرون .المراجعة المنهجية والتحليل التلوي للمناهج الغذائية المختلفة إلدارة مرض 21 .
.كلين نوتر J 516-505): 3(97; 2013.السكري من النوع . 2أنا
جوداي أ ،وآخرون .السالمة والتحمل والفعالية على المدى القصير لبرنامج فقدان الوزن التدخلي 22 .
لنظام غذائي منخفض السعرات الحرارية الكيتون مقابل نظام غذائي منخفض السعرات في
: e230.المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع . 2التغذية والسكري 6; 2016.
وآخرون .مراجعة إحصائية لبيانات استهالك المغذيات الكبيرة E،استنادا إلى بيانات من كوهين 23 .
في الواليات المتحدة : 2011-1965 ،كان األمريكيون يتبعون اإلرشادات الغذائية ،بالتزامن مع ارتفاع
.معدالت السمنة .تَغ ِذيَة .مايو 2015؛ 732-727): 5(31
مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها .االتجاهات في تناول الطاقة والمغذيات الكبيرة – 24 .
. JAMA . 2004; 291: 1193-1194.الواليات المتحدة 1971:إلى 2000
فيليجاس آر ،وآخرون .دراسة مستقبلية للكربوهيدرات الغذائية ،ومؤشر نسبة السكر في الدم25 . ،
وحمل نسبة السكر في الدم ،وحدوث داء السكري من النوع 2لدى النساء الصينيات في منتصف
.العمر .القوس المتدرب ميد 26.نوفمبر 2007؛ 2316-2310): 21(167
بناء على بيانات من كلية الطب بجامعة هارفارد .مؤشر نسبة السكر في الدم والحمل 26 .
الجاليسيمي ألكثر من 100نوع من األطعمة :قياس تأثيرات الكربوهيدرات يمكن أن يساعد في
إدارة الجلوكوز .منشورات هارفارد الصحية [اإلنترنت ].فبراير . 2015تم التحديث في 27أغسطس
: http://www.health.harvard.edu/diseases-and-متاح على 2015.
تم الوصول إليه في 6يونيو conditions/glycemic_index_and_glycemic_load_for_100_foods .
2017.
ترويل إتش سي ،بوركيت دي بي .األمراض الغربية :ظهورها والوقاية منها .بوسطن :مطبعة 27 .
.جامعة هارفارد؛ 1981
ليندبيرج إس ،وآخرون .انخفاض األنسولين في الدم لدى سكان جزر المحيط الهادئ التقليديين 28 . -
.االستِ ْقالب 1999.أكتوبر؛ 1219-1216): 10(48ْ .دراسة كيتافا
جوليانو د ،وآخرون .آثار اتباع نظام غذائي على الطراز المتوسطي على الحاجة إلى العالج 29 .
باألدوية الخافضة لسكر الدم لدى المرضى الذين تم تشخيصهم حديثا بداء السكري من النوع . 2
.آن إنت ميد 1 2009.سبتمبر؛ 313-306): 5(151
فينمان آر دي ،وآخرون .تقييد الكربوهيدرات الغذائية باعتباره النهج األول في إدارة مرض 30 .
.السكري :مراجعة نقدية وقاعدة األدلة .تَغ ِذيَة 2015.؛ 13-1): 1(31
:بانتنج دبليو رسالة حول البدانة .متاح على 31 .
تم http://www.thefitblog.net/ebooks/LetterOnCorpulence/LetteronCorpulence.pdf .
.الوصول إليه في 6يونيو 2017
أونوين دي جي ،وآخرون .إن االستجابة لنسبة السكر في الدم ،وليس محتوى الكربوهيدرات في 32 .
الطعام ،هي ما يهم في مرض السكري والسمنة :إعادة النظر في مؤشر نسبة السكر في الدم .
:مجلة مقاومة األنسولين ). 1(1; 2016.متاح من
تم الوصول إليه في 14يونيو http://www.insulinresistance.org/index.php/jir/article/view/8 .
.تم استخدامه بإذن 2017.
يعتمد اآلالف من مرضى السكر نظاما غذائيا عالي البروتين ومنخفض 33 . Hughes T، Davies M.
الكربوهيدرات كرد فعل عنيف ضد خطة األكل الرسمية لهيئة الخدمات الصحية الوطنية .البريد
. http://www.dailymail.co.uk/news/article-3617076/Diabetes-اليومي 2016.مايو 31
patients-defy- NHS- Thousands-rebel-against-guidelines-controlling-condition-diet-low-
.تم الوصول إليه في 12يونيو carbohydres.html . 2017
حمدي أو .ثورة التغذية – نهاية عصر الكربوهيدرات العالية للوقاية من مرض السكري وإدارته .الغدد 34 .
.الصماء في الواليات المتحدة 104-103): 2(10; 2014.
.ميد J 160): 7(10; 2008.المسح الوطني الثالث لفحص الصحة والتغذية .ميدسكيب 35 .
سيري تارينو بي دبليو وآخرون ،التحليل التلوي لدراسات األتراب المحتملين التي تقيم ارتباط 36 .
كلين نوتر 2010.؛ 546-535): 3(91؛ Jالدهون المشبعة بأمراض القلب واألوعية الدموية .أنا
إستروش آر ،وآخرون .الوقاية األولية من أمراض القلب واألوعية الدموية مع اتباع نظام غذائي البحر
.األبيض المتوسط .ن إنجل ي ميد 4.أبريل 2013؛ 1290-1279): 14(368
الفصل 15
التحسن السريع في مرض السكري بعد جراحة تحويل مسار المعدة :هل هو النظام 1 . Lingvay I.
.الغذائي أم الجراحة؟ رعاية مرضى السكري .سبتمبر 2013؛ 2747-2741): 9(36
الجمعية االمريكية للسكري .معايير الرعاية الطبية لمرضى السكري . 2016رعاية مرضى السكري 2 . .
): S48.ملحق 2016; 39 (1
فيلدز أ ،وآخرون .احتمالية وصول الشخص البدين إلى وزن الجسم الطبيعي :دراسة أترابية 3 .
: e54–e59.الصحة العامة 2015.؛ J )9(105باستخدام السجالت الصحية اإللكترونية .أنا
هارفي إم إن ،وآخرون .آثار تقييد الطاقة المتقطعة أو المستمرة على فقدان الوزن وعالمات خطر 4 .
أوبيس Jاإلصابة باألمراض األيضية :تجربة عشوائية على النساء الشابات ذوات الوزن الزائد .إنت
(.لندن ).مايو 2011؛ 727-714): 5(35
وآخرون .تأثير تقييد الطاقة المتقطع أو المستمر على فقدان Harvie MN ،استنادا إلى بيانات من 5 .
الوزن وعالمات خطر اإلصابة باألمراض األيضية :تجربة عشوائية على النساء الشابات ذوات الوزن
.أوبس .مايو 2011؛ J 727-714): 5(35الزائد .إنت
كاتيناشي فا ،وآخرون .دراسة تجريبية عشوائية تقارن الصيام اليومي الخالي من السعرات 6 .
الحرارية مع تقييد السعرات الحرارية اليومية لدى البالغين المصابين بالسمنة .السمنة (الربيع
.الفضي ).سبتمبر 1883-1874): 9(24; 2016
يوهانسن دي إل ،وآخرون .تباطؤ التمثيل الغذائي مع فقدان الوزن بشكل كبير على الرغم من 7 .
كلين إندوكرينول ميتاب 2012.يوليو ;. J -2489): 7(97الحفاظ على الكتلة الخالية من الدهون
2496.
:أفضل األنظمة الغذائية السريعة إلنقاص الوزن .أخبار الواليات المتحدة والتقرير العالمي .متاح على 8 .
تم الوصول إليه في http://health.usnews.com/best-diet/best-fast-weight-loss-diets . 3
.فبراير 2017
نحن جميعا بدينون مرة أخرى ":المزيد من المتسابقين "الخاسر األكبر "يكشفون " 9 . Callahan M.
: http://nypost.com/2015/01/25/were-all-األسرار .نيويورك بوست 25.يناير . 2015متاح من
تم الوصول إليه في 6يونيو fat-again-more-biggest-loser-contestants-reveal-secrets/ .
2017.
فوثرجيل إي ،وآخرون .التكيف األيضي المستمر بعد 6سنوات من مسابقة "الخاسر األكبر ".بدانة 10 . .
2016; 24(8): 1612-1619.
مفاتيح أ ،وآخرون .بيولوجيا المجاعة البشرية 2.مجلدات .سانت بول ،مينيسوتا :مطبعة جامعة 11 .
.مينيسوتا؛ 1950
زاونر سي ،وآخرون .يزداد إنفاق الطاقة أثناء الراحة أثناء المجاعة قصيرة المدى نتيجة لزيادة 12 .
.كلين نوتر 2000.؛ J 1515-1511): 6(71النورإبينفرين في الدم .أنا
هايلبرون إل كيه ،وآخرون .صيام يوم بديل في موضوعات غير مصابة بالسمنة :التأثيرات على وزن 13 .
.كلين نوتر J 73-69): 1(81; 2005.الجسم ،وتكوين الجسم ،واستقالب الطاقة .أنا
يزداد إنفاق الطاقة أثناء الراحة أثناء الجوع قصير المدى نتيجة Zauner C.بناء على بيانات من 14 .
.كلين نوتر 2000.يونيو؛ J 1515-1511): 6(71لزيادة النورإبينفرين في الدم .أنا
نوتال في كيو ،وآخرون .مقارنة النظام الغذائي الخالي من الكربوهيدرات مع الصيام على الجلوكوز 15 .
.االستِ ْقالب 2015.فبراير ;
ْ في البالزما واألنسولين والجلوكاجون في مرض السكري من النوع 2
64(2): 253-262.
جاكسون األول ،وآخرون .تأثير الصيام على استقالب الجلوكوز واألنسولين لدى مرضى السمنة 16 . .
.النسيت 1969.؛ 287-285): 7589(293
لي جي ،وآخرون .التأثير طويل المدى لتدخالت نمط الحياة للوقاية من مرض السكري في دراسة 17 .
الوقاية من مرض السكري في الصين دا تشينغ :دراسة متابعة مدتها 20عاما .النسيت ; 2008.
371(9626): 1783–1789.
ويرهام نيوجيرسي .الفوائد طويلة المدى لتدخالت نمط الحياة للوقاية من مرض السكري 18 . .
.النسيت للسكري والغدد الصماء 2014.يونيو ;442-441): 6(2
مجموعة أبحاث برنامج الوقاية من مرض السكري .الحد من اإلصابة بمرض السكري من النوع 19 . 2
.مع تدخل نمط الحياة أو الميتفورمين .ن إنجل ي ميد 403-393): 6(346; 2002.
مجموعة أبحاث برنامج الوقاية من مرض السكري .متابعة لمدة 10سنوات لإلصابة بمرض 20 .
السكري وفقدان الوزن في دراسة نتائج برنامج الوقاية من مرض السكري .النسيت 2009.؛
374(9702): 1677–1686.
راماشاندران أ ،وآخرون .يوضح البرنامج الهندي للوقاية من مرض السكري أن تعديل نمط الحياة 21 .
والميتفورمين يمنعان مرض السكري من النوع 2لدى األشخاص الهنود اآلسيويين الذين يعانون
.مرض السكري ( IDP- 1). 297-289): 2(49; 2006.من ضعف تحمل الجلوكوز
وآخرون .الوقاية من داء السكري من النوع 2عن طريق تغيير نمط الحياة بين J،توميليهتو 22 .
.األشخاص الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز .ن إنجل ي ميد 1350-1343): 18(344; 2001.
كوساكا ك ،وآخرون .الوقاية من مرض السكري من النوع 2عن طريق التدخل في نمط الحياة 23 . :
.مرض السكري الدقة كلين الممارسة IGT . 162-152): 2(67; 2005.تجربة يابانية في الذكور
خاتمة
:متاح من YouTube.فونج ،جيسون" .مسببات السمنة ".موقع 1 .
https://www.youtube.com/watch?v= YpllomiDMX 0 .
.كوم IDM .برنامج : www.فونج ،جيسون" .اإلدارة الغذائية المكثفة ".متاح من 2 .
رس
فِه ِ
األلبان177 ، 9 ،
دا تشينغ ،الصين5-204 ،
ظاهرة الفجر4-203 ،
(تجربة التحكم في مرض السكري ومضاعفاته)DCCT 126 ، 125 ، 124 ،
شرح 109 ، 51 ،؛ الكبد الدهني من فرط 110 ، 84 ، 79؛ تأثير الفركتوز ( DNL):تكوين الدهون الجديدة
على 109 ، 103 ، 99؛ من فرط أنسولين الدم ودورة مقاومة األنسولين 10-109 ، 70 ، 67 ، 53 ،؛
السمنة كوسيلة للحماية116 ،
اعتالل الجلد والسكري (بقع الساق )31
مرض السكري :التعريف ; 37,العالقة بين مرض السكري والسمنة. 215 ، 66 ، 39 ، 38-37 ،انظر أيضا
السمنة؛ داء السكري من النوع 2
( ADA) ، 175رعاية مرضى السكري
( DCT) ، 124 ، 125 ، 126تجربة التحكم في مرض السكري ومضاعفاته
مرض السكري الكاذب4 ،
داء السكري :الفئات 15 ، 14 ،؛ التشخيص ; 18-16,مرض السكري المزدوج 30-129 ،؛ التكاليف
الصحية من ; 12,األعراض. 16-15 ،انظر أيضا التاريخ ،داء السكري؛ مرض السكر النوع 1؛ داء
السكري من النوع 2
برنامج الوقاية من مرض السكري205 ،
مرض السكري في المملكة المتحدة 169 ، 153 ،
المثلDiabetesVille 33-131 ،
الضمور العضلي السكري26 ،
اعتالل الجلد السكري (بقع الساق)31 ،
الحماض الكيتوني السكري146 ، 124 ، 16-15 ،
تشخيص داء السكري :اختبارات نسبة الجلوكوز في الدم 18-17 ،؛ االختبار الكالسيكي 4 ،؛ نظرة عامة
؛ مرض السكري من النوع الثاني A1C، 16-17 15 ،على المعايير ; 18,الهيموجلوبين
الدهون الغذائية .انظر الدهون والنظام الغذائي
المبادئ التوجيهية الغذائية لألميركيين175 ، 155 ، 152 ، 95 ، 85 ، 9-8 ,
الوجبات الغذائية :أتكينز 14-213 ، 55 ،؛ الوقاية من مرض السكري من األصحاء ; 39,الفشل في تغيير
النماذج 214 ،؛ تجنب الفركتوز 86-185 ،؛ نسبة عالية من البروتين 79-178 ،؛ منخفض
( الكربوهيدرات 85-182 ، 181 ، 79-178 ، 174 ، 55 ، 4 ،؛ منخفض الكربوهيدرات ،والدهون الصحية
؛ قليل الدسمLCHF) ، 40 ، 187-88 ، 191 ، 198-99 ، 215 ، 216 ، 55-152 ، 151 ، 40 ، 9 ،
؛ مؤشر نسبة السكر في الدم منخفض 79-178 ،؛ البحر األبيض المتوسط 175-76 , 76–175,
الغذاء الحقيقي 188 ،؛ الكربوهيدرات المكررة مقابل الكربوهيدرات غير المكررة178–79 , 181 ; 95 ،
، 179-81 ، 187 ، 188
( DPP -4)، 144-45 ، 149 ، 150 ، 200ديبيبتيديل ببتيداز4-
دي ان ال .انظر تكوين الدهون دي نوفو
دوبسون ،ماثيو4 ،
دونيلي ،ريتشارد129 ،
مرض السكري المزدوج30-129 ،
(ديببتيديل ببتيدازDPP -4 200 ، 150 ، 149 ، 45-144 ،)4-
مقاومة األدوية62 ،
المخدرات .انظر الدواء
الصوم المتقطع :المقدمة ،الحادي والعشرون 191 ،؛ تجربة المؤلف مع 17-216 ،؛ جراحة السمنة،
؛ تأثير معدل األيض األساسي 198 ، 197 ،؛ اختيار النظام 2-201 ،؛ مقارنة مع نظام غذائي 191
منخفض الكربوهيدرات والدهون الصحية 99-198 ،؛ مقابل التخفيض المستمر في السعرات
الحرارية 95-192 ،؛ ظاهرة الفجر 4-203 ،؛ إلقاء الحمولة السامة 202 ،؛ المحاوالت المبكرة , 7-6,
فعالية ; 200-199,إنفاق الطاقة ومصادرها ; 198, 52,وفي الكنيسة األرثوذكسية اليونانية190 ; ،
؛ مع األدوية 201-200 ،؛ النتائج والتقدم 202 ،؛ أسطورة المجاعة 98–196 ،؛ استخدام 72
المصطلح ; 52,التقنين الغذائي في زمن الحرب 191 ،؛ فقدان الوزن من 197إلى 98
األنسولين الصائم 194 ، 169 ، 65 ، 58 ، 57
الدهون في البطن (الحشوية/خارج الرحم/داخل األعضاء ):الكشف 43 ، 41 ،؛ مقاومة األنسولين و 79,
متالزمة التمثيل الغذائي و ; 14-113, 108,عامل الخطر لمرض السكري من النوع , 90-91 ; ،2
؛ عكس مرض السكري من النوع 2من إزالة 72-171 ،؛ أنواع41-43 44 ،
الدهون ،الجسم :الخلق 109 ، 53 ، 51 ،؛ الطاقة المنتجة أثناء الصيام 198 ، 109 ، 52؛ التحكم
الهرموني 54 ، 47 ،؛ تحت الجلد . 114 ، 79 ، 43 ، 42انظر أيضا تكوين الدهون الجديدة؛ الدهون
والبطن .فرط ثالثي جليسريد الدم
, xx–xxi ,الدهون الغذائية :شيطنة 95 ، 40 ، 8 ،؛ الحمل نسبة السكر في الدم 40 ،؛ الفوائد الصحية
المصادر الصحية 187 ،؛ أمراض القلب و ; 154,عدم وجود أدلة على ; 155, 176 , 177 , 213–14
المخاطر ; 40, 9,التمثيل الغذائي 181 ، 108 ، 50 ،؛ مشبعة 176 ، 109 ، 9 ،؛ الزيوت النباتية
والبذور 88-187 ،؛ الدهون المتحولة. 188 ، 9 ،أنظر أيضا النظام الغذائي
فرضية كتلة الدهون71-170 ،
الكبد الدهني :نظرة عامة 92-91 ، 30-29 ،؛ المرتبطة بالكحول 100-99 ، 81-80 ،؛ في الحيوانات-84 ،
؛ السبب والتنمية ; 113, 85, 84-83, 79, 71,تليف الكبد 82 ،؛ التشخيص 80 ،؛ البنكرياس 85
الدهني و 89؛ من الفركتوز 186 ، 104 ، 99 ، 84؛ مقاومة األنسولين و 91 ، 83 ، 82 ، 80 ، 44 ،؛
؛ ( NAFLD) ، 29-30 ، 81-83متالزمة التمثيل الغذائي و ; 116,مرض الكبد الدهني غير الكحولي
؛ معدل االنتشار 83-82 ،؛ األمراض ( NASH) ، 30 ، 44 ، 82التهاب الكبد الدهني غير الكحولي
ذات الصلة ; 82,قابلية الرجوع إلى الوراء 84 ،؛ من السكروز186 ،
العضالت الدهنية 91, 86-85,
البنكرياس الدهني91 ، 90-89 ،
القدمين :تلف األعصاب 26-25 ،؛ تقرحات القدم غير القابلة للشفاء72 ، 30 ، 28 ،
فنلندا205 ،
السمك177 ،
فليمنج ،الكسندر61 ،
كبد االوز85-84 ،
الهرم الغذائي 152 , 10, 9
تقنين الغذاء191 ،
؛ الجليكوجين) ( DNLتخزين الطعام .انظر تكوين الدهون الجديدة
فرضية المعى األمامي170 ،
دراسات فرامنغهام111 ، 27 ،
المفارقة الفرنسية176 ،
فروهليتش ،ألفريد81 ،
من 109 ،؛ اإلقصاء من النظام ) ( DNLالفركتوز :يزيد االستهالك 98-97 ،؛ دي نوفو تكوين الدهون
الغذائي 86-185 ،؛ دور الكبد الدهني 186 ، 104 ، 99 ، 84 ،؛ فرط ثالثي جليسريد الدم من 110
إلى 11؛ مقاومة األنسولين من 182 ، 101-100؛ التمثيل الغذائي 4-103 ، 99-98 ، 96 ،؛ التركيب
الجزيئي ; 95,المصادر 185 ، 97 ، 96 ،؛ السمية والمخاطر الصحية , 4-103, 3-102, 98, 97,
انظر أيضا شراب الذرة عالي الفركتوز؛ سكر 181 .
الفاكهة186 ، 97 ، 96 ، 40 ،
فونج ،جيسون15-214 ، 12-211 ،
االلتهابات الفطرية31 ، 30 ،
السمنة :رحلة المؤلف مع 15-214 ،؛ بداية الوباء 10-9 ،؛ الناجم عن فرط أنسولين الدم 113 ، 66 ،؛
العضالت الدهنية و ; 86,كما عدم التوازن الهرموني 54 ، 48 ،؛ مقاومة األنسولين و ; 58-57,
تقدم 113 ،؛ كآلية وقائية 17-116 ، 113 ،؛ العالقة بمرض السكري 215 ، 66 ، 39 ، 38-37 ،؛
العالج عن طريق الوجبات الغذائية منخفضة الكربوهيدرات 55 ،؛ االتجاه األمريكي10 ،
قانون السمنة (فونج)217 ، 215 ،
ماكينة حالقة أوكهام77 ،
(اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم)OGT 17 ،
شعب أوكيناوا188 ، 180 ،
الدهون الثربية44 ،
انحالل الظفر31 ،
( OGT) ، 17اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم
سكر الدم عن طريق الفم .انظر األدوية ،أنواع محددة
األصل (تقليل النتائج باستخدام تدخل جالرجين األولي)212 ، 147 ، 143 ، 128 ،
انخفاض ضغط الدم االنتصابي26 ،
( ORIGIN )، 128 ، 143 ، 147 ، 212تخفيض النتائج من خالل تجربة تدخل غالرجين األولي
ظاهرة الفائض ،السادس عشر – الثامن عشر171 ، 71-68 ،
األلم25 ،
البنكرياس :دهني 91 ، 90-89 ، 44 ،؛ إنتاج األنسولين. 49 ،انظر أيضا خلل خاليا بيتا
باراسيلسوس97 ،
هرمون الغدة الدرقية 64
تكيس المبايض (متالزمة المبيض المتعدد الكيسات)32-31 ،
البنسلين 61
الببتيد واي170 ، 48 ،
( PVD) ، 28-29 ، 30مرض األوعية الدموية الطرفية
شركات األدوية39-138 ،
فيليب (دراسة حالة)72 ،
اآلثار الجسدية .شاهد آثار الجسم
مقاومة األنسولين الفسيولوجية 87
بيوجليتازون (أكتوس)143 ، 142 ،
بيوري ،بيير5 ،
الغدة النخامية 49
اختبار الجلوكوز في البالزما18-17 ،
متالزمة المبيض المتعدد الكيسات (متالزمة تكيس المبايض )32-31 ،
السيطرة على جزء .انظر نصيحة خفض السعرات الحرارية
مقدمات السكري138 ، 100 ، 17 ، 11 ،
بروتين ،س س 181 ، 51-50 ، 40 ،
(مرض األوعية الدموية الطرفية)PVD 30 ، 29-28 ،
كل الحقوق محفوظة .ال يجوز إعادة إنتاج أي جزء من هذا الكتاب أو تخزينه في نظام استرجاع أو نقله بأي
شكل أو بأي وسيلة دون الحصول على موافقة كتابية مسبقة من الناشر أو ترخيص من الوكالة الكندية
للحصول على ترخيص حقوق النشر ،قم بزيارة (Access Copyright).لترخيص حقوق الطبع والنشر
.أو اتصل بالرقم المجاني www.accesscopyright.ca 5777-893-800-1
نحن نقدر بامتنان دعم المجلس الكندي للفنون ،ومجلس الفنون في كولومبيا البريطانية ،ومقاطعة كولومبيا
.البريطانية من خالل االئتمان الضريبي لنشر الكتب ،وحكومة كندا ألنشطة النشر لدينا