คําร้องขออนุมัตลิ าออกจากการเป็ นนักศึกษา สทป.

1-10

สำนักทะเบียนและบริการการศึกษา
สถาบันเทคโนโลยีพระจอมเกล้าเจ้าคุณทหารลาดกระบัง

วัน..............เดือน..............................พ.ศ.................
รหัสประจำตัวนักศึกษำ

เรียน ผูอ้ าํ นวยการสํานักทะเบียนและบริการการศึกษา

ข้ำพเจ้ำ นำย นำงสำว ชื่อ.....................................….................นำมสกุล...................…….......................................

เป็ นนักศึกษำคณะ...........................................……...........................ภำควิชำ...............................................................….........…...........
สำขำวิชำ......................................................................……......ชัน้ ปี ……........มีควำมประสงค์ขอลำออกจำกกำรเป็ นนักศึกษำของสถำบันฯ
เนื่องจำก (เลือกได้มำกกว่ำ 1 ข้อ) ด้ำนกำรศึกษำ ศึกษำต่อสถำนศึกษำเดิม ศึกษำต่อสถำนศึกษำใหม่
ไม่ชอบ/ไม่ถนัดในสำขำที่เรียน ไม่ประสงค์ศกึ ษำต่อ
ปั ญหำสุขภำพ ปั ญหำเศรษฐกิจ/ปั ญหำครอบครัว
อื่นๆ (โปรดระบุ)...........................................................................................................................................................
อนุญำตให้ติดต่อกลับเพื่อสอบถำมข้อมูลเพิ่มภำยหลัง

................................................................ (ลำยเซ็นนักศึกษำ)
( )
นักศึกษำ
วันที่...........เดือน.............................พ.ศ................
1. คำยินยอมผู้ปกครอง

ข้ำพเจ้ำ นำย นำงสำว นำง ชื่อ......................................…...............นำมสกุล...............................................................

เกี่ยวข้องกับนักศึกษำโดยเป็ น บิดำ มำรดำ ผูป้ กครอง (กรณีที่ผปู้ กครองไม่ใช่บิดำ-มำรดำ) เกี่ยวข้องกับนักศึกษำเป็ น……....................…...
และในฐำนะผูป้ กครองซึ่งเป็ นบุคคลเดียวกันกับที่แจ้งไว้ในเอกสำรรำยงำนตัวนักศึกษำ และระเบียนประวัตินกั ศึกษำ (สจล.1) ได้รบั ทรำบควำมประสงค์
และเหตุผลดังกล่ำวข้ำงต้นแล้วจึงยินยอมให้ลำออกจำกกำรเป็ นนักศึกษำของสถำบันฯ โดยข้ำพเจ้ำได้แนบสำเนำบัตรประจำตัวประชำชนพร้อม
รับรองสำเนำถูกต้องเป็ นหลักฐำนมำด้วยแล้ว

................................................................ (ลำยเซ็นผูป้ กครอง)

( )
ชื่อผูป้ กครอง
วันที่...........เดือน.............................พ.ศ................

ที่อยู่ท่ีสำมำรถติดต่อได้ (ผูย้ ่ืนคำร้อง)

บ้ำนเลขที่..................หมู่ท่.ี ....…...ตรอก/ซอย...............................…..............ถนน......................................................................
ตำบล/แขวง..............................…….............อำเภอ/เขต.................................……...........จังหวัด......….....................................
รหัสไปรษณีย.์ ..................………..................โทรศัพท์................................................................................................................

ที่อยู่ท่สี ำมำรถติดต่อได้ (ผูป้ กครอง)

บ้ำนเลขที่.................หมู่ท่.ี ...….....ตรอก/ซอย........................…....................ถนน..................................………..........................
ตำบล/แขวง...................................................อำเภอ/เขต................……….......................จังหวัด.............…..............................
รหัสไปรษณีย.์ ....................…….........……....โทรศัพท์............……............................................................................................
2. บันทึกควำมเห็นของบุคคลและหน่วยงำนทีเ่ กี่ยวข้องของสถำบันฯ
2.1 บรรณารักษ์สาํ นักการเรียนรู้ตลอดชีวติ พระจอมเกล้าเจ้าคุณทหารลาดกระบัง 2.2 ประธำนสำขำ/หัวหน้ำภำควิชำ
ไม่มีหนังสือค้ำงกำรส่งคืน ไม่มีคำ้ งกำรส่งคืนอุปกรณ์

เห็นสมควร.............................................................................
.............................................................................................
(ลงชื่อ)............................................................
( )
วันที่............เดือน..............พ.ศ.................
เห็นสมควร......................................................................................
......................................................................................................
(ลงชื่อ)............................................................
( )
วันที่….......เดือน.................พ.ศ................

2.3 หน่วยประสำนงำนทะเบียน/แผนกทะเบียนคณะฯ
เห็นสมควร......................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………..............
(ลงชื่อ)............................................................
( )
วันที่….......เดือน.................พ.ศ................

3. สำนักทะเบียนและบริการการศึกษา
งำนทะเบียนกำรศึกษำ ได้ตรวจสอบข้อมูลของนักศึกษำเรียบร้อยแล้ว เห็นควร
อนุมตั ิ
ไม่อนุมตั ิ (ระบุ)......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ..................................…...............
(เจ้าหน้าที�งานทะเบียนการศึกษา ระดับปริญญาตรี)
วันที่...........เดือน..........................พ.ศ................

อนุมตั ิ ไม่อนุมตั ิ

ควำมเห็น............................................................................................................…......……..…..............................................

..................................................................
(ผูช้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.ปกรณ์ วัฒนจตุรพร)
ผูอ้ าํ นวยการสํานักทะเบียนและบริการการศึกษา
วันที่..............เดือน............................พ.ศ................