Ảnh 3x4 có CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

dấu của cơ Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

quan xác
nhận hồ sơ PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN
(Tuyển sinh Đại học bằng 2 - hệ vừa làm vừa học)

Kính gửi: Hội đồng tuyển sinh Trường Đại học Đà Lạt

Tôi tên là:.............................................................................................................................

Có nguyện vọng xin dự tuyển vào ngành:...........................................................................
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
1. Bản thân:
Họ và tên khai sinh:................................................................Giới tính..............................
Ngày sinh:...............................................................................Nơi sinh...............................
Hộ khẩu thường trú:............................................................................................................
Dân tộc:...................................................................................Tôn giáo:.............................
Điện thoại:..............................................................................Email:..................................
Số CMND:..............................................................................Nơi cấp:...............................
Đoàn thể tham gia: (Đảng viên, Đoàn TNCS – HCM):......................................................
Trình độ văn hóa:................................................................................................................
Năm tốt nghiệp THPT:........................................................................................................
Nơi học THPT: Lớp 10:......................................................................................................
Lớp 11:......................................................................................................
Lớp 12:......................................................................................................
Học lực lớp 12: ..........................................Hạnh kiểm lớp 12:..........................................
Điểm TB tích lũy lớp 12:....................................................................................................
Đã tốt nghiệp ĐH, Cao đẳng, THCN:.........................................Ngành:............................
Năm tốt nghiệp Đại học, Cao đẳng, THCN:.......................................................................
Trình độ ngoại ngữ:............................................................................................................
Trình độ tin học:.................................................................................................................
2. Quá trình làm việc và học tập của bản thân: (Ghi từ khi tốt nghiệp THPT)

Thành tích học tập

Ngày, tháng, năm Học hoặc làm việc gì Ở đâu
và làm việc
 3. Khen thưởng, kỷ luật:
a) Khen thưởng:
Huân chương, Huy chương:............................................................................................
Bằng khen cấp Tỉnh (hoặc tương đương):.......................................................................
b) Kỷ luật: (Ghi rõ thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên)..........................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................
II. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì không đúng, tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
…………………….., ngày………..tháng……….năm………
Người khai ký tên
(Ghi rõ họ tên)

III. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN (HOẶC CHÍNH QUYỀN CẤP PHƯỜNG, XÃ)
Tôi là: ..............................................................................Chức vụ:.....................................
Xác nhận hồ sơ của anh, chị:..............................................................................................
Hiện nay làm việc tại:.........................................................................................................
............................................................................................................................................
Thông tin được khai như trên là đúng sự thật.
…………………….., ngày………..tháng……….năm………
Ký tên và đóng dấu

IV. XÉT DUYỆT HỒ SƠ

Tôi là:...............................................................................Chức vụ:.....................................
được Hiệu trưởng ủy quyền xem hồ sơ dự tuyển của thí sinh:............................................
- Hồ sơ đủ giấy tờ quy định:.................................................................................................
- Hồ sơ thiếu các giấy tờ:......................................................................................................
…………………….., ngày………..tháng……….năm………
Ký tên