BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

(Borang ini perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga setiap kali pelajar ingin menyertai program yang melibatkan aktiviti fizikal tertentu)

A MSS BAHAGIAN : SELATAN

B MAKLUMAT PROGRAM :

1. Nama Program : KEJOHANAN BOLA SEPAK MSS

BAHAGIAN 12TKB
2. Tarikh :
9-11 JULAI 2024
3. Tempat :
PPD KUALA PENYU, PADANG SK
KILUGUS KUALA PENYU

C MAKLUMAT MURID

1. Nama : ZAFRAN NUFAIL BIN MOHD ROLZAN

2. Tahun / Tingkatan : 6 GEMILANG

D PENGAKUAN KESIHATAN MURID:

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

Jenis Penyakit Ya Tida Catatan

k
a Alahan (ubat/makanan/kontak)
.
b Asma/sesak nafas/penyakit paru-paru
.
c Epilepsi/sawan
.
d Diabetes
.
e Sakit jantung
.
f Thalasemia/hemophilia/leukemia
.
g Buah pinggang
.
h Lain-lain (nyatakan)
.

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.
 Tarikh: ……………………………… Tandatangan : …………………………………….

Nama Penjaga : ………………………………………

No. Telefon Penjaga : ……………………………………..

*potong mana yang tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

(Borang ini perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga setiap kali pelajar ingin menyertai program yang melibatkan aktiviti fizikal tertentu)

A MSS BAHAGIAN : SELATAN

E MAKLUMAT PROGRAM :

1. Nama Program : KEJOHANAN BOLA SEPAK MSS

BAHAGIAN 12TKB
2. Tarikh :
9-11 JULAI 2024
3. Tempat :
PPD KUALA PENYU, PADANG SK
KILUGUS KUALA PENYU

F MAKLUMAT MURID
1. Nama : DARWISY IRFAN AGONG BIN LAWRENSA ALLVIANNUS
Tahun / Tingkatan : 6 GEMILANG

G PENGAKUAN KESIHATAN MURID:

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

Jenis Penyakit Ya Tida Catatan

k
a Alahan (ubat/makanan/kontak)
.
b Asma/sesak nafas/penyakit paru-paru
.
c Epilepsi/sawan
.
d Diabetes
.
e Sakit jantung
.
f Thalasemia/hemophilia/leukemia
.
g Buah pinggang
.
 h Lain-lain (nyatakan)
.

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tarikh: ……………………………… Tandatangan : …………………………………….

Nama Penjaga : ………………………………………

No. Telefon Penjaga : ……………………………………..

*potong mana yang tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

(Borang ini perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga setiap kali pelajar ingin menyertai program yang melibatkan aktiviti fizikal tertentu)

A MSS BAHAGIAN : SELATAN

H MAKLUMAT PROGRAM :

1. Nama Program : KEJOHANAN BOLA SEPAK MSS

BAHAGIAN 12TKB
2. Tarikh :
9-11 JULAI 2024
3. Tempat :
PPD KUALA PENYU, PADANG SK
KILUGUS KUALA PENYU

I MAKLUMAT MURID

1. Nama : MOHAMMAD HAIKAL BIN WAHAB

2. Tahun / Tingkatan : 6 CEMERLANG

J PENGAKUAN KESIHATAN MURID:

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

Jenis Penyakit Ya Tida Catatan

k
a Alahan (ubat/makanan/kontak)
.
b Asma/sesak nafas/penyakit paru-paru
.
c Epilepsi/sawan
.
 d Diabetes
.
e Sakit jantung
.
f Thalasemia/hemophilia/leukemia
.
g Buah pinggang
.
h Lain-lain (nyatakan)
.

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tarikh: ……………………………… Tandatangan : …………………………………….

Nama Penjaga : ………………………………………

No. Telefon Penjaga : ……………………………………..

*potong mana yang tidak berkenaan