Προφορική παρουσίαση ενός ασθενούς

Είναι δεδομένο ότι ο τρόπος παρουσίασης ενός ασθενούς:

● Διαφέρει ανάλογα με το αν είναι προφορική ή γραπτή η παρουσίαση.
● Διαφέρει ανάλογα με: την ειδικότητα που κάνεις (π.χ. μία παθολογική ειδικότητα
συνήθως απαιτεί πιο μεγάλη παρουσίαση από ότι μία χειρουργική), το νοσοκομείο
που είσαι, τον επιμελητή/διευθυντή που έχεις και είναι παρόν στην επίσκεψη
(κάποιοι θέλουν δύο λόγια και κάποιοι αναλυτικά, κάποιοι θέλουν τα ζωτικά
αναλυτικά, κάποιοι θέλουν μόνο τα παθολογικά), το είδος της ενημέρωσης (πρωινή
ενημέρωση, μεγάλη επίσκεψη, καθημερινή επίσκεψη).

Ειδικά αν είσαι φοιτητής Ιατρικής είναι σίγουρο ότι θα σου ζητηθεί να παρουσιάσεις έναν
ασθενή στον όροφο! Ο παρακάτω οδηγός θα σου λύσει τα χέρια. Φρόντισε να κάνεις
εξάσκηση με βάση αυτό το πρότυπο καθώς θα σε βοηθήσει πολύ για τα επόμενα βήματά
σου.

Σαν νέος γιατρός με την προφορική παρουσίαση σκοπό έχεις να δείξεις στην ομάδα με τον
καλύτερο δυνατό τρόπο τα ευρήματα από τον ασθενή. Πρέπει η “ιστορία” που θα πεις να έχει
ροή, έτσι ώστε αναπόφευκτα, όλη η ομάδα να οδηγηθεί αβίαστα στην διάγνωση. Πρέπει
δηλαδή η σκέψη σου να είναι ξεκάθαρη.

Εδώ έχει σημασία να διαχωρίσουμε δύο ειδών προφορικές παρουσιάσεις:

● Την “επίσημη” προφορική παρουσίαση που θα σου ζητήσει ο καθηγητής ως
φοιτητής ή σπανίως ο επιμελητής ως ειδικευόμενος σε κάποια επίσκεψη. Συνήθως
διαρκεί 7-10 λεπτά. Γίνεται συχνά την πρώτη μέρα μετά την εισαγωγή του ασθενούς
και γίνεται μία φορά.
● Την καθημερινη προφορική παρουσίαση που κάνεις στην πρωινή ενημέρωση ή στην
επίσκεψη. Διαρκεί συνήθως 3-5 λεπτά. Είναι για ασθενείς που είναι ήδη κάποιες μέρες
νοσηλευόμενοι.

Προφανώς δεν θα κάνεις κάθε μέρα όλη αυτή την μακροσκελή παρουσίαση που θα δούμε
παρακάτω.

Η εμπειρία σου θα φανεί όταν καταφέρεις να μετατρέψεις έναν περίπλοκο

ιατρικά ασθενή, σε μία απλή ιστορία.
 “Επίσημη” προφορική παρουσίαση
Λίγα λόγια πριν ξεκινήσεις την παρουσίαση:
● Μίλα με δυνατή φωνή και αυτοπεποίθηση. Μην φοβάσαι τα λάθη, θα
βελτιώνεσαι με τον καιρό.
● Κράτα βλεμματική επαφή με τους επιμελητές και συναδέλφους.
● Αν είναι εφικτό παρουσίασε χωρίς να κοιτάς τις σημειώσεις σου (έτσι θα
διατηρήσεις το ενδιαφέρον ενεργό για πιο πολύ χρόνο).
● Μάθε το στυλ παρουσίασης που συνηθίζεται στο νοσοκομείο σου. Το στυλ
διαφέρει όπως είπαμε, αλλά οι βασικοί άξονες παραμένουν.
● Προσοχή στην φρασεολογία που θα χρησιμοποιήσεις αν η παρουσίαση γίνει
δίπλα στον ασθενή.
● Αν ξεχάσεις κάποια χρήσιμη πληροφορία σε κάποιο από τα βήματα και θες να
το αναφέρεις, μην διακόψεις την ροή για να το πεις, απλά ενσωμάτωσέ το
στην πορεία. Αν σταματήσεις και γυρίσεις πίσω θα δοθεί η εντύπωση της
σύγχυσης.

Βήμα 1ο: Ξεκίνα με μία εισαγωγική πρόταση ώστε να βάλεις κατευθείαν στο κλίμα τον
ακροατή (one-liner).
Η πρόταση αυτή αποτελείται από:
“Έχουμε μία/έναν {ηλικία}-χρονο/η ασθενή, με ιστορικό {σχετικό με την παρούσα
νόσο ατομικό αναμνηστικό}, που προσήλθε/διεκομίσθη με {σύμπτωμα} από
{διάρκεια π.χ. από 24ώρου} και έγινε εισαγωγή στις {ημερομηνία} λόγω {διάγνωση-αν
υπάρχει}.”

π.χ. Έχουμε έναν 85χρονο ασθενή με ιστορικό ισχαιμικής καρδιακής ανεπάρκειας, διαβήτη
τ2 και υπερλιπιδαιμίας* που προσήλθε λόγω θωρακικού άλγους από 8ωρου και έγινε
εισαγωγή στις 31/7 λόγω NSTEMI.

*Αν ο ασθενής είχε και οστεοαρθρίτιδα στο Ατ. αναμνηστικό του ΔΕΝ θα το βάλουμε στην
συνοπτική παρουσίαση καθώς είναι άσχετο με την παρούσα νόσο.

Επομένως τώρα ο ακροατής (συνειδικευόμενοι, επιμελητές) έχουν μία ακριβή περιγραφή του
ασθενή και είναι έτοιμοι να ακούσουν τις λεπτομέρειες.

Βήμα 2: Ιστορικό Παρούσας Νόσου (ΙΠΝ)

Το σημαντικό σε αυτό το βήμα είναι να ανασυνθέσεις τα λεγόμενα του ασθενή σε μία χρονική
σειρά που να βγάζει νόημα. Να πεις δηλαδή μία ιστορία, όπου το ένα γεγονός προκύπτει από
το προηγούμενο και όλα μαζί οδηγούν στην διάγνωση. Ο ασθενής μπορεί να σου πει να
γεγονότα π.χ. νοσηλείες με τυχαία σειρά, εσύ πρέπει να τα τοποθετήσεις στο σωστό χρονικό
πλαίσιο. Αν το ιστορικό έχει δοθεί από συγγενή λόγω αδυναμίας επικοινωνίας του ασθενούς,
το αναφέρεις.
Είναι χρήσιμο να μεταφέρεις και τα ακριβή λόγια του ασθενή καθώς περιγράφει το
πρόβλημά του. Αυτό προφανώς δεν γίνεται όταν το πρόβλημα περιγράφεται με κάποια
ιατρική ορολογία (π.χ. υπονατριαιμία).

Πρότυπο:

● Αρχικά αναφέρεις το σχετικό ατομικό αναμνηστικό, δηλαδή το νόσημα από το οποίο

κατά πάσα πιθανότητα πηγάζει ή συνδέεται η παρούσα κατάσταση. Να πεις πότε
διαγνώστηκε, που, πώς καθώς και πώς πάει από τότε.

● Αναφέρεις την βασική κατάσταση του ασθενούς, δηλαδή περιγράφεις αυτό που
θεωρεί ο ασθενής “φυσιολογικο”. Αυτό σε γενικές γραμμές μπορεί να μην θεωρείται
φυσιολογικό με την ευρεία έννοια. Εδώ αναζητούμε το “φυσιολογικό” για τον
συγκεκριμένο ασθενή. Π.χ. το “φυσιολογικό” σε έναν ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια
μπορεί να είναι ότι δυσπνοεί αν ανέβει έναν όροφο. Για αυτόν αυτή θεωρείται η
βασική του κατάσταση.

● Περιγράφεις το κύριο σύμπτωμα (διάρκεια, συχνότητα,

ανακουφιστικούς/επιβαρυντικούς παράγοντες- δηλαδή τι το πυροδότησε;, συνοδά
συμπτώματα, θετικά και αρνητικά συμπτώματα, OPQRST/SOCRATES-μνημονικοί για
να περιγράψεις ένα σύμπτωμα). Τι τον ενόχλησε και ζήτησε ιατρική βοήθεια; Είναι
συχνό οι ασθενείς να σου λένε πολλά συμπτώματα μαζί ως “κύρια” π.χ. έχω
πονοκέφαλο, πονάει το στήθος μου, και έχουν πρηστεί τα πόδια μου. Αυτό που
μπορείς να κάνεις σε αυτήν την περίπτωση είναι να ρωτήσεις “Αν ήταν να μου πείτε
μόνο ένα από αυτά τα συμπτώματα που μου είπατε: ποιο σας βασανίζει πιο πολύ;”
Έτσι καταλαβαίνεις ποιο είναι το κύριο και ποια τα συνοδά.

* Θετικά και αρνητικά συμπτώματα: όταν ένας ασθενής παρουσιάζει ένα σύμπτωμα
τον ρωτάς για την ύπαρξη ή μη σχετικών συμπτωμάτων, ώστε να σε κατευθύνει σε μία
διάγνωση. Αν π.χ έχει θωρακικό άλγος θα τον ρωτήσεις για αίσθημα παλμών,
δύσπνοια, εφίδρωση. Ότι υπάρχει το λέμε θετικό, ότι δεν υπάρχει το λέμε αρνητικό.
Άρα μπορούμε να πούμε ότι ο ασθενής έχει θωρακικό άλγος με δύσπνοια αλλά χωρίς
αίσθημα παλμών ή εφίδρωση (1 θετικό και δύο αρνητικά).

● Τέλος, αναφέρεις τον τρόπο με τον οποίο ήρθε στο νοσοκομείο καθώς και το γιατί.
π.χ. τον παρέπεμψε ιδιώτης; Μπήκε από τα εξωτερικά ιατρεία;

π.χ. Ο κύριος Παπαδόπουλος έχει ιστορικό ισχαιμικής καρδιακής ανεπάρκειας που

διεγνώσθη το 2015 λόγω επεισοδίου NSTEMI για το οποίο νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο
“Ευαγγελισμός”. Εκεί βρέθηκε κλάσμα εξώθησης 30% και έγινε στεφανιογραφία όπου
ανέδειξε στένωση στον πρόσθιο κατιόντα και την δεξιά κτλ..Επίσης είναι διαβητικός εδώ και
10 χρόνια με καλή ρύθμιση και 6.5% γλυκοζυλιωμένη όπως επίσης και υπερλιπιδαιμικός με
καλή ρύθμιση της LDL. [Σχετικό ατομικό αναμνηστικό].
Τον ασθενή τον παρακολουθεί ο καρδιολόγος του και τα τελευταία 2 χρόνια είναι σταθερός
σε NYHA II καθώς δυσπνοεί κατά την ανάβαση 2 ορόφων περίπου. [Βασική κατάσταση]
Ο ασθενής παρουσιάζει τώρα θωρακικό άλγος από 8ώρου, συσφικτικού τύπου, στην ηρεμία
που δεν υφίεται με κάποιον τρόπο και επιδεινώνεται με την κόπωση. Αναφέρει εφίδρωση και
ένα επεισόδιο εμέτου ενώ απουσιάζει η επέκταση σε κάποιο άλλο μέρος του σώματος και δεν
αναφέρει αίσθημα παλμών. [Κύριο σύμπτωμα]
Ο ασθενής προσέρχεται στα ΤΕΠ μετά από τηλεφωνική σύσταση από τον καρδιολόγο του.
[Τρόπος μετάβασης στο νοσοκομείο]

Βήμα 3: Ατομικό Αναμνηστικό (Α/Α)

Να θυμάσαι ότι δεν αρκεί απλώς να παραθέσεις το νόσημα αλλά πρέπει και να πεις + 4
πράγματα:
1. Πότε διαγνώστηκε;
2. Πότε εξετάστηκε τελευταία φορά για αυτό το νόσημα και τι εξετάσεις έκανε;
3. Τι θεραπεία παίρνει καθώς και πώς άλλαξε η θεραπεία ανά τα έτη;
4. Ποιος γιατρός τον παρακολουθεί;

Μόνο όταν ξέρεις τις απαντήσεις σε αυτά τα 4 ερωτήματα για κάθε νόσημα του Α/Α θα είσαι
πλήρης στοιχείων.
Είναι αρκετά συχνό ο ασθενής να σου λέει ότι πάσχει από κάποιο νόσημα αλλά να μην έχεις
στα χέρια σου κανένα αντικειμενικό εύρημα π.χ παλιά εξέταση. Ο ασθενής δηλαδή μπορεί να
σου λέει ότι έχει ΧΑΠ αλλά να μην έχει κάνει ποτέ σπιρομέτρηση. Τις νόσους αυτές τις
σημειώνεις, αλλά τις κρατάς με επιφύλαξη.
Το Α/Α χωρίζεται σε ιατρικό και χειρουργικό. Μην ξεχάσεις να αναφέρεις τα χειρουργεία: πότε
έγιναν, αν ήταν ογκολογικό, αν χρειάστηκε χημειο ή ακτινοθεραπεία, screening έκτοτε,
τελευταία αξονική.
Επίσης σημαντικό στο Α/Α είναι να αναφέρεις πρόσφατες νοσηλείες του ασθενούς.
Αναζήτησε από το περιβάλλον τυχόν ενημερωτικά από τα νοσοκομεία.
Εδώ βάζεις προφανώς όλα τα νοσήματα, όχι μόνο τα “σχετικά με την παρούσα νόσο” που
έβαλες στο βήμα 1.
Προφανώς αν ο ασθενής έχει κάποιο νόσημα στο Α/Α που δεν το ξέρεις σαν οντότητα πρέπει
να του ρίξεις πρώτα μία ματιά πριν το παρουσιάσεις -γιατί κατά πάσα πιθανότητα θα
ερωτηθείς-.
π.χ.
ΚΜ: διαγνώστηκε το 2009 πρώτη φορά, από τότε είναι παροξυσμική, δεν χρήζει rhythm/rate
control καθώς ανατάσσεται αυτόματα σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή
με απιξαμπάνη x mg (CHADVASc= 4), ελέγχεται τακτικά από τον ιδιώτη καρδιολόγο κο.
Παπανικολάου.

Βήμα 4: Φαρμακευτική αγωγή (Φ/Α)

Προτίμησε να αναφέρεις τα φάρμακα με το όνομα της δραστικής ουσίας και όχι με το
εμπορικό.
Πάντα γράφεις δοσολογία και συχνότητα.
Tip: Πάντα να ρωτάς για λήψη αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο. Σημείωσε ακριβώς το
αντιβιοτικό που έλαβε, ώστε να ξέρεις τι αντιβιοτικό θα χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση
λοίμωξης.
Πάντα να ξέρεις για ποιο λόγο παίρνει κάθε φάρμακο ασθενής, τις ενδείξεις του φαρμάκου
και τις βασικές του ανεπιθύμητες ενέργειες. Με αυτόν τον τρόπο μαθαίνεις φαρμακολογία
ενώ ταυτόχρονα είσαι προετοιμασμένος/η για ερωτήσεις.

Βήμα 5: Αλλεργίες
Πρέπει να γράψεις σε τι φάρμακο έχει αλλεργία ο ασθενής, ΚΑΘΩΣ και ποια ήταν η
αντίδραση που εμφάνισε κατά την λήψη του φαρμάκου. Αν πρόκειται περί αναφυλακτικού
τύπου, δηλαδή αναφυλακτικό σοκ βοηθάει η εξής ερώτηση: “Όταν πάθατε την αναφυλαξία
πήγατε στο νοσοκομείο ή αντιμετωπίστηκε στο σπίτι; Στο νοσοκομείο νοσηλευτήκατε ή
πήρατε κάποια αγωγή και φύγατε;” Το αναφυλακτικό σοκ δεν αντιμετωπίζεται στο σπίτι ενώ
αν παρουσιαστεί στα ΤΕΠ γίνεται εισαγωγή -δεν φεύγει μετά την λήψη της επείγουσας
αγωγής-. ΄΄Ετσι διαχωρίζουμε αν ήταν απλή αλλεργία ή αναφυλακτικό σοκ.

Επίσης πρέπει να διαχωρίσεις ποια συμπτώματα είναι αλλεργίες και ποια ανεπιθύμητες
ενέργειες π.χ μπορεί κάποιος να πει ότι είναι αλλεργικός στην αμοξυκιλλίνη επειδή εμφανίζει
διάρροιες (που κατά πάσα πιθανότητα αφορά ανεπιθύμητη ενέργεια).

Tip: Αν έχεις ακόμα δεύτερες σκέψεις για το αν έχει αλλεργία ή όχι ο ασθενής, μπορείς να τον
παραπέμψεις σε αλλεργιολόγο -να κάνει ειδικά τεστ- ώστε να γνωρίζει από δω και στο εξής
αν είναι ή όχι αλλεργικός.

Βήμα 6: Κοινωνικό Ιστορικό

Εδώ είναι η ευκαιρία σου να γνωρίσεις το άτομο λίγο καλύτερα και να δεις τον ασθενή σαν
άνθρωπο. Δηλαδή να συνδέσεις το πρόσωπό του, με τον έξω κόσμο π.χ. να ξέρεις ότι ο κος
Παπαδόπουλος με την πνευμονία ήταν παλιά ντράμερ σε συγκρότημα.
Ρώτα:
● Πού ζει; Πού μεγάλωσε;
● Τι δουλειά κάνει;
 ● Μένει μόνος/η; Είναι αυτοεξυπηρετούμενος/η;
● Έχει παιδιά/εγγόνια;
● Σεξουαλικό ιστορικό - αν χρειάζεται.
● Αλκοόλ/Καπνός/Άτμισμα/Ναρκωτικά;

Tip: δεν θα το πεις στην προφορική σου παρουσίαση - αλλά να θυμάσαι να καταγράφεις
τηλέφωνα του ασθενούς καθώς και του πλησιέστερου συγγενή.

Tip: Για το αλκοόλ ρώτα: Πίνετε καθόλου αλκοόλ; Αν απαντήσει ναι - Πίνεται λίγο κάθε μέρα ή
μέσα στην εβδομάδα αποσπασματικά;
Αν δεις ότι υπάρχει εθισμός κάνε τις ερωτήσεις CAGE.

Βήμα 7: Οικογενειακό Ιστορικό

Ρώτα για πρόωρους θανάτους στην οικογένεια. Σπάνια κάποιος ασθενής θα ξέρει ακριβώς
την αιτία θανάτου του συγγενούς. Συνήθως θα πει “από καρδιά” που μπορεί να σημαίνει
πολλά πράγματα -από έμφραγμα μέχρι και εγκεφαλικό-.
Ρώτα για γονείς και αδέρφια (και αν δεις κάτι περίεργο ρώτα και για ξαδέρφια, θείες,
παππούδες). Υπάρχουν διαγνώσεις καρκίνου σε μικρή ηλικία; Πρόωρα καρδιαγγειακά (αν η
διάγνωση έγινε <55 αν άνδρες, ή <65 αν γυναίκες);

Βήμα 8: Φυσική εξέταση και εργαστηριακός/παρακλινικός έλεγχος

Τα ζωτικά πάντα τα λες πρώτα. Σε μία πλήρη προφορική παρουσίαση πρέπει να πεις τις τιμές
ακριβώς. Για την θερμοκρασία λες την μέγιστη τιμή. Για την αρτηριακή πίεση λες το εύρος
που κυμάνθηκε. Αν χρειαστεί μπορεί να αναφέρεις την πίεση και στα δύο άνω άκρα. Ο
κορεσμός του αρτηριακού αίματος πρέπει πάντα να συνοδεύεται και με την συνθήκη στην
οποία τον παρατηρήσαμε π.χ αέρα δωματίου ή 2 l/min ρινικό.
Σε μία ημερήσια παρουσίαση αν δεν υπάρχει κάτι αξιοσημείωτο στα ζωτικά μπορείς να πεις
απλά “εντός φυσιολογικών ορίων”. Προσοχή όμως διότι κάποιοι επιμελητές θέλουν πλήρη
ζωτικά -με νούμερα.
Το πόσο αναλυτικά θα περιγράψεις την φυσική εξέταση εξαρτάται από το ενδιαφέρον που
παρουσιάζει για την παρούσα νόσο. Δώσε περισσότερες λεπτομέρειες για την φυσική
εξέταση που είναι σχετική με το σύστημα/σύμπτωμα.
Ξεκίνα με το να αναφέρεις την όψη του ασθενούς. Εδώ πρέπει να ξέρεις σε τι κοινό μιλάς.
Κάποιοι δεν θέλουν να αναφέρεις μία πλήρη φυσική εξέταση και θέλουν μόνο μία εστιασμένη
στο συγκεκριμένο πρόβλημα του ασθενούς π.χ. αν έχει θωρακικό άλγος θέλει ζωτικά και
πίεση και στα δύο χέρια, εξέταση καρδιάς, πνευμόνων, κοιλιάς, κάτω άκρων.
Για μία πλήρη φυσική εξέταση περιγράφεις:
● Όψη: πάσχων , μη πάσχων, προθανάτια όψη.
● Διανοητική κατάσταση/επίπεδο συνείδησης
● Κεφάλι/μάτια/τράχηλος/μύτη/φάρυγγας
 ● Θώρακας
● Καρδιά
● Κοιλιά
● Ορθό
● Ουρογεννητικό
● Δέρμα
● Κάτω/άνω άκρα
● Λεμφαδένες
● Νευρολογική εξέταση

Tip: Εν μέσω της παρουσίασής σου απόφυγε να κάνεις παράλληλο σχολιασμό για τα
ευρήματά σου π.χ. “άκουσα ένα φύσημα στην αορτική μάλλον συστολικό, δηλαδή νομίζω ότι
το άκουσα …. μπορεί και να μην ήταν..”

Tip: Μην αναφέρεις στην φυσική εξέταση διαγνώσεις αντί για σημεία. Δηλαδή πες ότι ακούς
ένα συστολικό φύσημα 4/6, όχι ένα φύσημα αορτικής στένωσης.

Tip: Το επίπεδο της λεπτομέρειας στην περιγραφή της κάθε εξέτασης εξαρτάται από την
ειδικότητα που κάνεις καθώς και τον επιμελητή/καθηγητή.

Πάντα έχει νόημα να σχολιάσεις το ΗΚΓ.

Τα εργαστηριακά τα αναφέρεις αμέσως μετά. Αν υπάρχουν παλαιότερες τιμές πρέπει να

δηλώσεις την διακύμανση από την τωρινή τιμή. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η
κρεατινίνη αίματος. Πρέπει να αναφέρεις την κρεατινίνη βάσης για να έχει υπόβαθρο η
τωρινή τιμή. Σημαντική ικανότητα που πρέπει να αναπτύξεις κατά την εκτίμηση των
εργαστηριακών είναι το να συνοψίζεις τις παθολογικές τιμές σε ένα ευρύτερο “εργαστηριακό
σύνδρομο” π.χ δυσανάλογα ανεβασμένη ουρία σε σχέση με την κρεατινίνη = προνεφρική
αζωθαιμία.

Στις απεικονιστικές εξετάσεις αναφέρεις μόνο τα παθολογικά ευρήματα και όχι όλο το
πόρισμα. Μην λες τι απουσιάζει από την απεικόνιση, πες τι υπάρχει π.χ. Όχι=Απουσία
μεγαλοκαρδίας, Ναι=φυσιολογικός καρδιοθωρακικός δείκτης.

Βήμα “8.5”: Πορεία του ασθενούς στα ΤΕΠ

Εδώ παρουσιάζεις τα γεγονότα που συνέβησαν στα ΤΕΠ καθώς και τις παρεμβάσεις που
έγιναν.
● Πρέπει να είσαι ακριβής στο πότε δόθηκαν αντιβιώσεις, πόσα λίτρα υγρών δόθηκαν
τι εξετάσεις έστειλες (π.χ αιμοκαλλιέργειες). Μην ξεχάσεις να περιγράψεις την
απάντηση του ασθενούς στην θεραπεία που δόθηκε.
● Τι έδειξαν οι απεικονιστικές εξετάσεις που έστειλες;
 ● Τι εκτιμήσεις έγιναν από άλλες ειδικότητες;
● Τι ιατρικές πράξεις έγιναν;

Βήμα 9: Αξιολόγηση
Πρότυπο: Το πρότυπο μοιάζει με το βήματος 1, απλά τώρα είναι εμπλουτισμένο.

“Έχουμε μία/έναν {ηλικία}-χρονο/η ασθενή, με ιστορικό {σχετικό με την παρούσα

νόσο ατομικό αναμνηστικό}, που προσήλθε/διεκομίσθη με {σύμπτωμα} από
{διάρκεια π.χ. από 24ώρου}. Στην φυσική εξέταση ανευρέθηκαν {σημαντικά ευρήματα
την φυσική εξέταση} και ο εργαστηριακός/απεικονιστικός έλεγχος έδειξε {στοιχεία
οργανωμένα σε “σύνδρομα”}. Έγινε εισαγωγή στις {ημερομηνία} λόγω {διάγνωση-αν
υπάρχει}.”

Εδώ συνδέεις ότι έχεις πει παραπάνω σε ένα ενιαίο νόημα.

Δεν ξαναλές τα ευρήματα που ήδη ανέλυσες.

Αν η διάγνωση δεν είναι εμφανής ή δεν έχει γίνει ακόμα, πρέπει να σχηματίσεις μία
διαφορική διάγνωση (ΔΔ) με 3-4 πιθανές νόσους: πρακτικά πρέπει να έχεις:
● Την πιθανότερη-συχνότερη
● Την πιο απειλητική για την ζωή
● Κάποια πιο σπάνια (που μοιάζει) αλλά λιγότερο πιθανή
Για κάθε μία νόσο που βάζεις στην ΔΔ πρέπει να πεις για πιο λόγο πιστεύεις ότι είναι ή δεν
είναι, στηρίζοντας τα λεγόμενά σου με πληροφορίες που ήδη έχεις πει παραπάνω. Κάνεις
δηλαδή έναν προφορικό διάλογο με τον εαυτό σου και επιχειρηματολογείς υπέρ ή κατά για
την κάθε νόσο.
Είναι από τα σημαντικότερα βήματα στην κλινική συλλογιστική σου.
Βήμα 10: Πλάνο
Πρότυπο:

Ενεργό πρόβλημα + πορεία προβλήματος (καλύτερα/χειρότερα/το ίδιο) με την ήδη

υπάρχουσα θεραπεία + στόχος ημέρας και στόχος νοσηλείας για αυτό το πρόβλημα + με
ποιον τρόπο θα πετύχεις αυτούς τους στόχους + ποιες παραμέτρους θα παρακολουθείς για
να δεις αν πηγαίνει καλά + τι θα κάνεις αν δεν επιτευχθεί ο στόχος.

+
Προφυλάξεις (θρομβο/γαστρο), αντιβιώσεις, σίτιση, φυσιοθεραπεία, πρόληψη
κατακλίσεων, καθετήρες (π.χ. Foley), κεντρικές/περιφερικές γραμμές, παροχετεύσεις.

+
Στόχος εξιτηρίου, ενημέρωση συγγενών, συζήτηση με οικογένεια για παρηγορητική
θεραπεία.

Αν ο ασθενής έχει πολλά ενεργά προβλήματα τότε μπορείς να φτιάξεις μία λίστα και να
αναφέρεις την αντιμετώπιση του καθενός. Αν θες να είσαι πλήρης μπορείς να σχολιάσεις και
την τρέχουσα αντιμετώπιση των ανενεργών προβλημάτων (δηλαδή των χρόνιων νοσημάτων
π.χ υπέρταση)

Tip: Είναι άκρως σημαντικό να έχεις άποψη, νωρίς στην πορεία σου, για το θεραπευτικό
πλάνο του ασθενούς. Αυτή άλλωστε είναι και η ουσία της Ιατρικής = μπαίνεις, σαν ασθενής,
εισαγωγή γιατί έχεις κάποιο πρόβλημα (1) + αναθέτεις στον γιατρό να βρει ένα πλάνο για την
αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος (2). Αν ξέρεις το 1 & το 2, ξέρεις τα πιο ουσιώδη στην
διαχείριση του ασθενούς. Στην ουσία δύο ερωτήσεις πρέπει να να κάνεις στον εαυτό σου ως
γιατρός για κάθε ασθενή:
● Κινείται ο ασθενής προς τον στόχο που έχουμε θέσει. Δηλαδή το εξιτήριο -στο
νοσοκομειακό περιβάλλον-.
● Τι πρέπει να κάνω ώστε να φύγει όσο τον δυνατόν γρηγορότερα από το νοσοκομείο;

Πολλές φορές λόγω του όγκου των περιστατικών που καλείται να αντιμετωπίσει ένας
ειδικευόμενος, δεν υπάρχει χρόνος να σκεφτεί το θεραπευτικό πλάνο. Έτσι το λαμβάνει
έτοιμο από τον επιμελητή. Αυτή είναι η μεγαλύτερη παγίδα στην οποία μπορείς να πέσεις ως
ειδικευόμενος/η. Να πάψεις δηλαδή να είσαι γιατρός και να είσαι απλά ένας
πληροφοριοδότης.
“Μα εγώ έχω άποψη για το θεραπευτικό πλάνο!” : Ο ασθενής έχει προνεφρική ΟΝΒ και
σημεία υπογκαιμίας. Να βάλω υγρά; Πόσα; Να βάλουμε 1L;

Κι όμως στο παραπάνω παράδειγμα ενώ λες την άποψή σου, δεν εκφράζεις σιγουριά. Δεν
αποφασίζεις. Απλά ρωτάς. Δεν είναι δουλειά σου να ρωτάς για το τι άποψη έχει ο
επιμελητής/τρια. Δουλειά σου είναι να έχεις άποψη, η οποία στην περίπτωση που είναι
λάθος θα διορθωθεί από τον επιμελητή/τρια. Είναι σημαντικό να παίρνεις αυτές τις
αποφάσεις όσο είναι νωρίς και έχεις το δίχτυ ασφαλείας του ειδικού.

Άρα στο παραπάνω παράδειγμα θα μπορούσαμε να πούμε καλύτερα: “Πιστεύω ότι ο ασθενής
είναι υπογκαιμικος και για αυτό θα χρειαστεί ενυδάτωση με NS στα 150ml/hr για ένα 12ωρο.
Συμφωνείτε με αυτό το πλάνο; “

Δεν είναι όμως κάτι εύκολο να το κάνεις. Απαιτεί νοητική ενέργεια, που λόγω κούρασης,
burnout κτλ μπορεί να μην έχεις. Αρκεί όμως που το επισημαίνουμε για να το ξέρεις αν σου
συμβεί. Η ικανότητα του να βρίσκεις πλάνο θέλει εξάσκηση από την αρχή της ειδικότητας.
Είναι η στιγμή που μετατρέπεις την ιατρική γνώση σε ιατρική εκτίμηση!

Καλύτερα να έχεις ένα λάθος πλάνο, το οποίο όμως μπορείς να το αιτιολογήσεις με βάση
την παραπάνω παρουσίαση του ασθενούς, παρά να μην έχεις καθόλου!

Αν πιάσεις τον εαυτό σου να μην σκέφτεται από μόνος του το θεραπευτικό πλάνο και να το
λαμβάνει έτοιμο από κάποιον άλλο - πρέπει να το αλλάξεις!

Καθημερινή Προφορική Παρουσίαση

Συνήθως εδώ λες το SOAP που έχεις ήδη ετοιμάσει και καταγράψει στην πορεία νόσου του
ασθενή. Δηλαδή, λες προφορικά το SOAP. Δες το σχετικό έγγραφο με την καταγραφή
πορείας νόσου του ασθενούς.
Πάντα ξεκινάς με μία σύνοψη του ασθενούς σε μία πρόταση, όπως στο βήμα 1. Είναι πολύ
σημαντικό να εισάγεις τους συναδέλφους σωστά στο θέμα. “Έχουμε ένα 85χρονο με ιστορικό
….”
Στο “S” του SOAP να θυμάσαι πάντα να λες τι έγινε στην εφημερία:
Συγκεκριμένα περιγράφεις το σύμπτωμα ή εύρημα που εμφάνισε στην διάρκεια της
εφημερίας + τι εξετάσεις έκανες για να εκτιμήσεις το σύμπτωμα + τι θεραπεία έδωσες + την
απάντηση του ασθενούς.
Αν χρειάζεται να κάνεις μία πάρα πολύ σύντομη παρουσίαση στην επίσκεψη τότε
χρησιμοποίησε το εξής πρότυπο (παίρνει λίγα δευτερόλεπτα):

Πές το one-liner (δηλαδή την συνοπτική πρόταση στο βήμα 1) + ζωτικά και τι
βρήκες στην Φ/Ε σήμερα (μόνο τα αξιοσημείωτα) + εργαστηριακά/απεικονίσεις +
πλάνο.

Tip: Επομένως πρέπει σαν ειδικευόμενος να εξασκηθείς σε 3 πράγματα εκτός των άλλων:
επίσημη παρουσίαση, καθημερινή παρουσίαση, γραπτή πορεία ασθενούς (SOAP). Όσο πιο
νωρίς αρχίσεις να τα εξασκείς τόσο πιο εύκολη θα γίνει η ζωή σου. Να θυμάσαι: πρέπει για
όλα αυτά να έχεις ένα σύστημα/πρότυπο το οποίο θα ακολουθείς κάθε φορά πιστά. Δεν
χρειάζεται αυτοσχεδιασμούς.

Αν έχεις και εσύ κάποια πρόταση που θεωρείς ότι αξίζει να προστεθεί, στείλε μας μήνυμα
στο: klinikalgomed@gmail.com ή στο Instagram.