40268643

EK-4/B

PERAKENDE SATIŞ SÖZLEŞMESİ SONA ERDİRME TALEP FORMU

ENERJİSA BAŞKENT ELEKTRİK PERAKENDE SATIŞ ANONİM ŞİRKETİNE

Aşağıda bilgileri verilen kullanım yerine ilişkin perakende satış sözleşmemin 08.12.2023 tarih itibariyle sonlandırılması ve
güvence bedelimin belirtilen şekilde tarafıma iade edilmesi için gereğini rica ederim.
Şirket Adına Teslim Alan MÜŞTERİ
Mehmet UĞUR Adı SOYADI - (İmza)
SATIŞ DİREKTÖRÜ (BİREYSEL VE ORTA ÖLÇEKLİ MÜŞTERİLER)

Tüketici Bilgileri
Adı Soyadı / Ünvanı : GÖKHAN ARPA
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numarası : 38284204494
Müşteri Numarası : 0105360394
Sözleşme Numarası* : 40268643
Sözleşme Hesap Numarası : 001021401034
Tesisat Numarası* : 4003076485
Adresi : DEMETLALE MAH. 406 CD. NO:54/11 MERKEZ YENİMAHALLE ANKARA
Cep Tel :
Tahliye Başvuru Tarihi : 01.12.2023
Sözleşmenin Sona Erme Tarihi : 08.12.2023
Sayaç Numarası : 000000000260779186

*Tüketici, sözleşme veya tesisat numaralarından sadece birisi yeterlidir.

Güvence Bedeli İade Şekli

Elden
IBAN** numarası:

TR 8 4 0 0 0 1 5 0 0 1 5 8 0 0 7 3 1 4 4 7 1 4 1 6

PTT

** IBAN numarasının tüketici adına olması zorunludur.

Bu belge iki nüsha olarak düzenlenecek, bir nüshası imza anında teslim alan imzası ile birlikte tüketiciye teslim edilecektir..

Bu formun şirketin kurumsal iletişim kanalları veya e-devlet aracılığıyla doldurulması halinde imza şartı aranmaz.
01.12.2023 tarihinde tahliye başvuru talebiniz E-Devlet üzerinden alınmıştır.
 40268643

EK-4/B

PERAKENDE SATIŞ SÖZLEŞMESİ SONA ERDİRME TALEP FORMU

ENERJİSA BAŞKENT ELEKTRİK PERAKENDE SATIŞ ANONİM ŞİRKETİNE

Aşağıda bilgileri verilen kullanım yerine ilişkin perakende satış sözleşmemin 08.12.2023 tarih itibariyle sonlandırılması ve
güvence bedelimin belirtilen şekilde tarafıma iade edilmesi için gereğini rica ederim.
Şirket Adına Teslim Alan MÜŞTERİ
Mehmet UĞUR Adı SOYADI - (İmza)
SATIŞ DİREKTÖRÜ (BİREYSEL VE ORTA ÖLÇEKLİ MÜŞTERİLER)

Tüketici Bilgileri
Adı Soyadı / Ünvanı : GÖKHAN ARPA
T.C. Kimlik/Vergi Kimlik Numarası : 38284204494
Müşteri Numarası : 0105360394
Sözleşme Numarası* : 40268643
Sözleşme Hesap Numarası : 001021401034
Tesisat Numarası* : 4003076485
Adresi : DEMETLALE MAH. 406 CD. NO:54/11 MERKEZ YENİMAHALLE ANKARA
Cep Tel :
Tahliye Başvuru Tarihi : 01.12.2023
Sözleşmenin Sona Erme Tarihi : 08.12.2023
Sayaç Numarası : 000000000260779186

*Tüketici, sözleşme veya tesisat numaralarından sadece birisi yeterlidir.

Güvence Bedeli İade Şekli

Elden
IBAN** numarası:

TR 8 4 0 0 0 1 5 0 0 1 5 8 0 0 7 3 1 4 4 7 1 4 1 6

PTT

** IBAN numarasının tüketici adına olması zorunludur.

Bu belge iki nüsha olarak düzenlenecek, bir nüshası imza anında teslim alan imzası ile birlikte tüketiciye teslim edilecektir..

Bu formun şirketin kurumsal iletişim kanalları veya e-devlet aracılığıyla doldurulması halinde imza şartı aranmaz.
01.12.2023 tarihinde tahliye başvuru talebiniz E-Devlet üzerinden alınmıştır.