Załączniki

do rozporządzenia
Ministrów Spraw Wewnętrznych i Administracji
oraz Obrony Narodowej
w sprawie kwalifikacji wojskowej
z dnia …………………….
(Dz. U. Nr …, poz. ……)

Załącznik nr 1

wzór
awers

WEZWANIE DO KWALIFIKACJI WOJSKOWEJ

......................................
(pieczęć nagłówkowa
organu wzywającego)

Pan (i)…………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)

zam. ...................................................................................
(dokładny adres)

W E Z W A N I E*) Nr ......
Na podstawie art. 32 ust. 8 ustawy z dnia 21 listopada 1967r. o powszechnym obowiązku obrony
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.) i § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministrów
Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Obrony Narodowej z dnia ……………………………………………… r.
w sprawie kwalifikacji wojskowej (Dz. U. Nr …………………, poz. ……………….) wzywam Pana(nią)
do osobistego stawienia się do kwalifikacji wojskowej w dniu .......................... r. o godzinie .....................
w ...................................................., ul. ...................................
(miejscowość)

……………….............................
(podpis i pieczęć)
*)
wezwanie doręcza się za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

rewers

Osoba stawiająca się do kwalifikacji wojskowej po raz pierwszy przedstawia wójtowi lub burmistrzowi (prezydentowi
miasta) dowód osobisty, a w uzasadnionych przypadkach – inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości, komisji
lekarskiej posiadane dokumenty lekarskie dotyczące stanu zdrowia. Ponadto na potrzeby ewidencji wojskowej stawiający się
przedstawia potwierdzenie zgłoszenia się do rejestracji, fotografię o wymiarach 3 x 4 cm bez nakrycia głowy oraz dokument
stwierdzający poziom wykształcenia lub pobieranie nauki.
Osoba stawiająca się do kwalifikacji wojskowej kolejny raz przedstawia wójtowi lub burmistrzowi (prezydentowi miasta)
dowód osobisty, komisji lekarskiej dokumenty lekarskie dotyczące zmian w stanie zdrowia w okresie od poprzedniej kwalifikacji
wojskowej¹, a wojskowemu komendantowi uzupełnień wojskowy dokument osobisty.
Osoba, która z ważnych przyczyn nie może stawić się do kwalifikacji wojskowej w wyznaczonym terminie i miejscu,
obowiązana jest zawiadomić o tym wójta lub burmistrza (prezydenta miasta), właściwego ze względu na miejsce pobytu stałego
lub pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące.
Niestawienie się do kwalifikacji wojskowej przed wójtem lub burmistrzem (prezydentem miasta), właściwą komisją
lekarską lub wojskowym komendantem uzupełnień w określonym terminie i miejscu lub niepoddanie się badaniom lekarskim
albo nieprzedstawienie dokumentów, których przestawienie zostało nakazane, podlega grzywnie albo karze ograniczenia
wolności (art. 224 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej –
Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.).
Uprzednio może być wobec osoby, która nie stawiła się do kwalifikacji wojskowej bez uzasadnionej przyczyny, nałożona
grzywna w celu przymuszenia lub zarządzone przymusowe doprowadzenie przez Policję do kwalifikacji wojskowej (art. 32 ust. 6
cytowanej ustawy).

¹dotyczy także osób, które do 2008 r. stawały do poboru.

 Załącznik nr 2
wzór
awers

WEZWANIE DO KWALIFIKACJI WOJSKOWEJ

......................................
(pieczęć nagłówkowa
organu wzywającego)

Pan (i)…………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)

zam. ...................................................................................
(dokładny adres)

W E Z W A N I E*) Nr .....
Na podstawie art. 32 ust. 5, w związku z art. 28 ust. 4 albo art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967r.
o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.) i § 3
ust. 1 rozporządzenia Ministrów Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Obrony Narodowej z dnia
……………………………………… r. w sprawie kwalifikacji wojskowej (Dz. U. Nr ……, poz. ……) wzywam
Pana(ią) do osobistego stawienia się do kwalifikacji wojskowej w dniu ………............................ r.
o godzinie ................... w ...................................................., ul. ................................... .
(miejscowość)

……………….............................
(podpis i pieczęć)

*)
wezwanie doręcza się za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

rewers

Osoba stawiająca się do kwalifikacji wojskowej po raz pierwszy przedstawia wójtowi lub burmistrzowi (prezydentowi
miasta) dowód osobisty, a w uzasadnionych przypadkach – inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości, komisji
lekarskiej posiadane dokumenty lekarskie dotyczące stanu zdrowia. Ponadto na potrzeby ewidencji wojskowej stawiający się
przedstawia potwierdzenie zgłoszenia się do rejestracji, fotografię o wymiarach 3 x 4 cm bez nakrycia głowy oraz dokument
stwierdzający poziom wykształcenia lub pobieranie nauki.
Osoba stawiająca się do kwalifikacji wojskowej kolejny raz przedstawia wójtowi lub burmistrzowi (prezydentowi miasta)
dowód osobisty, komisji lekarskiej dokumenty lekarskie dotyczące zmian w stanie zdrowia w okresie od poprzedniej kwalifikacji
wojskowej¹, a wojskowemu komendantowi uzupełnień wojskowy dokument osobisty.
Osoba, która z ważnych przyczyn nie może stawić się do kwalifikacji wojskowej w wyznaczonym terminie i miejscu,
obowiązana jest zawiadomić o tym wójta lub burmistrza (prezydenta miasta), właściwego ze względu na miejsce pobytu stałego
lub pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące.
Niestawienie się przed wójtem lub burmistrzem (prezydentem miasta), właściwą komisją lekarską lub wojskowym
komendantem uzupełnień w określonym terminie i miejscu lub niepoddanie się badaniom lekarskim albo nieprzedstawienie
dokumentów, których przestawienie zostało nakazane, uznaje się jako rezygnację ze stawiennictwa do kwalifikacji wojskowej.

¹dotyczy także osób, które do 2008 roku stawały do poboru.

 Załącznik nr 3

wzór

LISTA OSÓB

podlegających obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej

Lp. Nr pozycji Nazwisko i imię Rok Miejsce stałego Data Kategoria Nr książeczki Uwagi, adnotacje
z księgi oraz urodzenia lub czasowego stawienia się zdolności wojskowej dotyczące
orzeczeń imię ojca pobytu do do czynnej przyczyn
lekarskich (dokładny adres) kwalifikacji służby dopisania
wojskowej wojskowej lub skreślenia
z listy,
adnotacje
o odwołaniach,
sprzeciwach,
zmianie
orzeczenia itp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Załącznik nr 4

wzór

ZAWIADOMIENIE O ZGŁOSZENIU SIĘ OSOBY DO KWALIFIKACJI WOJSKOWEJ

W MIEJSCU POBYTU CZASOWEGO

…………………………………..
(pieczęć nagłówkowa)

……………………………………
……………………………………
……………………………………
-

ZAWIADOMIENIE

Zawiadamiam, że Pan (i) ……………………………………….……………

(nazwisko i imię)

s.(c) …….……….. PESEL ……….…… zameldowany (a) na pobyt stały

(imię ojca)

……………………………………….……………………………………….
(dokładny adres)

stawał (a) do kwalifikacji wojskowej w dniu …………..…… r. i uzyskał (a)

kategorię ……. zdolności do czynnej służby wojskowej oraz otrzymał

książeczkę wojskową Seria …. Nr ….. wydaną przez WKU w………………….
(siedziba WKU)

……………………………….
(podpis i pieczęć)