LAMPIRAN B

Jabatan Pendidikan Negeri Pahang

BORANG KEBENARAN WARIS

KEM IKATAN & SIMPULAN DAN GAJET ASAS PERKHEMAHAN

SIRI 1/2022

Saya/ kami (nama ibu bapa atau penjaga)…………………………………………….……………….……………

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) ……………………………………….………………..

………………………………………..
No.Kad Pengenalan…………………………...……...

Sekolah Kebangsaan Mahmud daerah Raub untuk menyertai KEM IKATAN & SIMPULAN DAN
dari
GAJET ASAS PERKHEMAHAN SIRI 1/2022 yang bertempat di SK ULU GALI SG.RUAN, RAUB,
PAHANG pada 26 NOVEMBER 2022. (8.00pagi hingga 1.00 petang).

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun
demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan – peraturan dan arahan sepanjang aktiviti /
program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau
menyertai program ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / pembedahan jika
keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ……………………………………………

(R) : …………………………………… (P) : ……………………………………………

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar,

…………………………………………………..
(Nama : )
(No.KP :…………..……………………..……….) Tarikh : ……………………………
_________________________________________________________________________

Pengesahan Guru Besar

………………………………….
(Nama: )
Cop Jawatan: Tarikh : ……………………………
No.KP :
Cop Sekolah:
 LAMPIRAN C

Jabatan Pendidikan NegeriPahang

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH RAUB

(1 salinan dibawa ketempat program dan 1 salinan simpanan sekolah)

PERTANDINGAN ‘SCRABBLE’ KARNIVAL BAHASA INGGERIS

NAMA AKTIVITI
PERINGKAT DAERAH RAUB 2022/2023
TEMPAT AKTIVITI SK RAUB JAYA
PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT DAERAH
TARIKH MULA 05.07.2022 TARIKH AKHIR 05.07.2022
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO.INSURAN TAKAFUL
NO.K.P/S.L
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO.TELEFON BIMBIT
NO.TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap tetanus (Tandakan) YA TIDAK
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDA √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN.
Pernah Pening atau sakit yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah penafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar

……………………………………… ………………………………………
( ) ( )

Tarikh: