TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC HẢI PHÒNG Học viên: TRẦN THỊ LAM

LỚP CHUYÊN KHOA I BẮC GIANG

Ngày làm bệnh án: 23/12/2022

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN PHÔ Tuổi : 64 tuổi Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Nông dân
3. Địa chỉ: Thôn Tân Hưng- Xã Tân Việt- Tỉnh Hải Dương
4. Địa chỉ khi cần liên hệ: Vợ Vũ Thị Sen SĐT : 0356 511 806
II. Ngày giờ vào viện: 13h34 ngày 20/12/2022
III. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau khớp gối hai bên/Đau nhức thắt lưng
IV. Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/ thoái hoá khớp gối nhiều
năm nay(từ năm 2017), đã điều trị nhiều nơi, bệnh có đỡ ít, đợt này, bệnh nhân đau
nhức nhiều khớp gối hai bên, đi lại đau chói, phải chống gậy, khớp gối hai bên
không sưng nóng,gối phải đau nhiều hơn gối trái, vận động hạn chế,khi đi lại bệnh
nhân phải lấy chân phải làm trụ và đi nhấc từng chân một,bệnh nhân khi ngủ
thường có cảm giác co cơ cục bộ vùng khớp gối. Vùng thắt lưng đau nhức, thay
đổi tư thế khó khăn đau tăng. Bệnh nhân đau nhiều khi trời mưa lạnh. Người bệnh
ăn được, ngủ kém, tiểu tiện nhiều lần trong ngày, tiểu khó, không buốt- dắt, tiều
đêm khoảng 10 lần, tiểu trưa 2-3 lần,bệnh diễn biến khoảng 10 năm nay, đại tiện
5-6 ngày đi 1 lần phân khô cứng, khó đi, tay chân lạnh, kèm tê bì bàn tay. Ngày
nay đến khám cho vào viện điều trị
Tiền sử:
1.1. Bản thân
Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ năm 2018
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5
Thoái hoá khớp gối hai bên
Viêm dạ dày đã điều trị ổn định
Phì đại tiền liệt tuyến
1.2. Gia đình
Không ai mắc bệnh lý liên quan
2. Khám:
2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Thể trạng béo: BMI = 24
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 78 l/p
Nhiệt độ: 36,5°C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 19 l/p
2.2. Khám bộ phận:
2.2.1. Cơ – xương – khớp :
- Khớp gối hai bên không sưng nề, không nóng đỏ, cảm giác đau bên
trong khớp gối hai bên
- Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-) khớp gối hai bên
- Nghiệm pháp bào gỗ (+) khớp gối hai bên
- Khớp gối phải duỗi không hết tầm
- Khớp gối hai bên vận động gập duỗi khó khăn, đau tăng
- Cột sống thắt lưng không gù- vẹo
- Cơ cạnh sống thắt lưng co cứng hai bên
- Điểm đau cột sống L5-S1
- Nghiệm pháp tay đất : 30 cm
- Nghiệm pháp Lassegue hai bên: 45 độ
- Nghiệm pháp Valleix : bên phải: 0/5 bên trái: 0/5
2.2.2. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái
- Sờ không có rung miu
- Tiếng T1,T2 đều rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý
2.2.3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Sờ rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rales bệnh lý
2.2.4. Tiêu hoá
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
2.2.5. Thận- Tiết niệu
 - Hố thận hai bên không vồng, không có cầu bàng quang
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
2.2.6. Thần kinh
- Hội chứng não – màng não (-)
- Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
- Không rối loạn thần kinh thực vật, dinh dưỡng, cơ tròn
2.2.7. Các bộ phận khác:
- Hiện tại chưa phát hiện bất thường.
3. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì lý do đau nhức khớp gối hai bên
kèm đau lưng, qua hỏi và thăm khám thấy triệu chứng, hội chứng sau
- Triệu chứng cơ năng: đau nhức buốt khớp gối hai bên, đi lại khó
khăn, đau nhức thắt lưng, thay đổi tư thế hạn chế đau tăng
- Khớp gối hai bên không sưng nóng, Nghiệm pháp bào gỗ (+) khớp
gối hai bên
- Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng . Điểm đau cột sống L5-S1 . Nghiệm
pháp tay đất : 30 cm
4. Chẩn đoán sơ bộ : Đau khớp gối hai bên do thoái hoá khớp/ Đau lưng
5. Cận lâm sàng đã có
- MRI cột sống thắt lưng: thoát vĩ đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5
- Xquang cột sống thắt lưng: thoái hoá cột sống thắt lưng ( tháng
11/2022)

6. Chẩn đoán xác định:

Đau khớp gối hai bên do thoái hoá khớp gối hai bên/ Đau lưng
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc điều trị
- Làm chậm tiến triển của bệnh
- Giảm cân, hạn chế đi lại
7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Thuốc :
1. Glucosamin 1500mg x 30 viên
Uống ngày 01 viên sau ăn sáng
7.2.2. Vật lý trị liệu:
 1. Điều trị bằng các dòng điện xung vùng thắt lưng x 15 phút/
lần/ngày
2. Điều trị bằng siêu âm tần số 1mHz khớp gối hai bên x 15 phút/
lần/ngày
3. Điều trị bằng tia hồng ngoại vùng thắt lưng x 15 phút/lần/ngày

2. Chăm sóc và phòng bệnh:

- Giảm cân
- Hạn chế ăn đồ béo ngọt, ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước
- Tập thể dục phù hợp tình trạng bệnh : Đạp xe, tập các động tác khoẻ
cơ lưng- bụng
- Hạn chế leo cầu thang, hạn chế đi lại quá nhiều
3. Tiên lượng:
Gần: Bệnh đỡ
Xa: bệnh tái phát từng đợt
V. Y HỌC CỔ TRUYỀN
1. Vọng chẩn:
- Thần : Hữu thần
- Sắc: Sắc mặt hơi vàng, kém hồng hào
- Hình thái: thể trạng to béo, đi lại khó khăn, phải chống gậy, nhấc
từng chân một, khi nằm dậy khó khăn phải lựa
- Mũi: Không chảy nước mũi, không phập phồng cánh mũi.
- Mắt: mộng mắt hai bên
- Môi: sắc tím
- Miệng:rụng răng
- Tai :
- Da: Không phù thũng, không có ban chẩn, sắc vàng nhạt
- Lưỡi sắc ám tím, có điểm ứ huyết rìa lưỡi bên phải, có hằn răng mờ,
rêu vàng mỏng, có vết nứt giữa lưỡi
2. Văn chẩn
- Nghe tiếng nói: Tiếng nói rõ ràng, đủ nghe, không nôn, không nấc
- Ngửi mùi vị: Hơi thở có mùi hôi
3. Vấn chẩn
Bệnh diễn biến nhiều năm nay,bệnh nhân đau nhức nhiều khớp gối hai
bên, đi lại đau chói, phải chống gậy, khớp gối hai bên không sưng
nóng,gối phải đau nhiều hơn gối trái, vận động hạn chế,khi đi lại bệnh
nhân phải lấy chân phải làm trụ và đi nhấc từng chân một,bệnh nhân khi
 ngủ thường có cảm giác co giật cơ vùng khớp gối. Vùng thắt lưng đau
nhức, thay đổi tư thế khó khăn đau tăng. Bệnh nhân đau nhiều khi trời
mưa lạnh. Người bệnh ăn được, ngủ kém, tiểu tiện nhiều lần trong ngày,
tiểu khó, không buốt- dắt, tiều đêm khoảng 10 lần, tiểu khi ngủ trưa 2-3
lần, bệnh diễn biến khoảng 10 năm nay, đại tiện 5-6 ngày đi 1 lần, phân
khô cứng, khó đi. Tay chân lạnh, đi ngủ phải đi tất mới ngủ được. Bệnh
nhân không tự hãn, không đạo hãn , thi thoảng đau đầu, không hồi hộp
trống ngực, không đau tức ngực, không đau bụng
4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn: da ấm, khô, thiện án vùng khớp gối và lưng
- Bụng mềm, không có trưng hà tích tụ, co cứng cơ vùng lưng, đùi
- Thiết chẩn: Mạch hoạt ( mạch xích hai bên trầm tế)
5. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện vì đau khớp gối hai bên kèm đau lưng.
Qua tứ chẩn phát hiện chứng hậu, chứng trạng sau:
- Can huyết hư: đau nhức khớp gối, thắt lưng, cơ vùng thắt lưng- đùi
co cứng, co cơ cục bộ vùng khớp gối về đêm
- Khí trệ huyết ứ trệ : Đau nhức buốt khớp gối hai bên, đau nhiều về
đêm, lưỡi sắc ám tím , có điểm ứ huyết, môi tím
- Thận dương- thận khí – thận tinh hư: lưng – gối đau,răng rụng, tiều
đêm nhiều lần, tay chân lạnh, đau nhiều khi trời mưa lạnh
6. Chẩn đoán
- Bệnh danh: Hạc tất phong/ Yêu thống
- Bát cương: Lý, hư, hàn
- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân
- Tạng phủ: can, thận
- Kinh mạch: bàng quang, mạch đốc
7. Biện chứng luận trị :
Do tuổi cao và bệnh lâu ngày làm chức năng tạng phủ hư suy, can tàng
huyết, thận tàng tinh, can huyết do thận tinh nuôi dưỡng, thận tinh
không đầy đủ làm can huyết không được nuôi dưỡng đầy đủ, can chủ
cân, thận chủ cốt, can huyết hư cân không được nuôi dưỡng gây đau
nhức, co giật, can huyết hư tâm huyết không được nuôi dưỡng làm thần
không có nơi trú ngụ gây chứng thất miên,can huyết hư không tư dưỡng
được làm can hoả bốc lên thiêu đốt tân dịch gây rêu vàng mỏng, đại tiện
táo. Can huyết hư kinh mạch không được nuôi dưỡng lâu ngày gây khí
trệ huyết ứ. Thận hư cốt không được nuôi dưỡng gây chứng tý, thận chủ
 nhị tiện, thận khí hư làm công năng khí hoá tiểu tiện rối loạn gây tiểu
nhiều lần, tiều đêm

8. Điều trị
7.1. Pháp:
Hành khí hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt
8.2. Phương: Thân thống trục ứ thang gia giảm
Xuyên khung: 10 g
Đào nhân: 10 g
Hồng hoa: 05 g
Tần giao: 10 g
Độc hoạt: 10g
Một dược: 8g
Đương quy: 12g
Cam thảo: 5g
Hương nhu: 05g
Ngưu tất: 15g
Địa long: 10g
Bạch thược: 12g
Mộc qua: 08g
Sinh địa: 12g
Đỗ trọng: 12g
Tục đoạn: 12g
Ngưu tất: 12g
Hồ đào nhục: 20g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 3 lần, sau ăn ,sáng-trưa- tối
8.3. Điều trị không dùng thuốc
 8.3.1. Châm cứu
Châm tả: Huyệt hai bên: Độc tỵ, tất nhãn, âm lăng tuyền,
dương lăng tuyền, phong long, phục thỏ, tất dương quan, nội
quan, hành gian, giáp tích L1-L5, thừa sơn, côn lôn uỷ trung

Châm bổ huyệt hai bên: thận du, can du , huyết hải, thái khê,
tam âm giao,cách du
Châm luân huyệt, lưu kim 30 phút/lần/ngày
8.3.2. Xoa bóp bấm huyệt vùng thắt lưng
Xoa bóp vùng thắt lưng, mông
Bấm huyệt: Thận du, Đại trương du, Giáp tích L1-L5 ,
Uỷ trung, Thừa sơn hai bên
8.4. Dự hậu
- Giảm cân, tránh gió, tránh lạnh, ăn uống và sinh hoạt điều độ