BORANG BANTAHAN

Karnival Sukan

Perbadanan Kemajuan Pertanian Selangor (PKPS)

Acara : ………………………………………………

Peringkat : …………………………………………………………

Lelaki/ Wanita : …………………………. Rumah sukan: …………………………

Nombor Pasukan/ Pasukan Yang Bersalah:

Tempat Kesalahan
Masa Kesalahan

Butir- Butir Kesalahan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Tanda tangan Pengurus Pasukan

……………………………………..

( )

(Untuk Kegunaan Pegawai)

Tarikh dan Masa Diterima: ………………………… Bayaran RM 50.00

diterima: ................................
Keputusan (JIKA BERKAITAN)

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Pengadil

……………………………………….

( )

Keputusan

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Pengerusi – Juri Rayuan

……………………………………...

( )