THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH

ThS. Văn Hữu Tài – Bộ môn Nội

Mục tiêu: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
- Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tim.
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mạch máu.
1. Khám tim
1.1. Lâm sàng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
1.1.1.1. Khó thở: Khó thở do nhiều nguyên nhân: Tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh
cơ và lồng ngực, thiếu máu nặng, thai kỳ hoặc do khó thở chức năng (Xảy ra khi
nghỉ ngơi, giảm khi gắng sức hay hít sâu vài hơi, hay kèm cảm giác đau nhói ngực
ngắn, lo lắng và giảm khi dùng thuốc an thần. Khó thở trong tim mạch hay gặp:
 Khi gắng sức: Khó thở khi lên dốc, lên cầu thang, đi nhanh hoặc làm việc nặng.
Nghỉ ngơi thì không khó thở nữa. Dần dần về sau, sẽ khó thở thường xuyên.
 Khó thở thường xuyên: Xảy ra sau một thời gian khó thở khi gắng sức. Bệnh
nhân không làm được việc gì nặng, nằm cũng khó thở (Khó thở tư thế) nên bệnh
nhân thường mất ngủ hoặc ngồi tựa lưng để ngủ.
 Khó thở xuất hiện từng cơn
- Khó thở kịch phát về đêm: Bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột lên cơn khó thở
nhiều, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở.
- Phù phổi cấp: Cơn khó thở hay xảy ra vào ban đêm hoặc sau một yếu tố thuận
lợi (Lạnh, gắng sức, nhiễm khuẩn..), khó thở dữ dội làm cho bệnh nhân phải ngồi
dậy để thở, tím tái rồi khạc ra đờm bọt hồng kèm theo hốt hoảng, lo lắng. Nếu
nghe phổi thường thấy ran ẩm ở hai đáy phổi, sau đó dâng lên hai phế trường.
- Hen tim: Cơn khó thở xảy ra trong hoàn cảnh giống như phù phổi cấp, khó thở
nhiều nhanh nông kèm tím tái, nhịp tim nhanh. Nghe phổi có ran ẩm và ran khô
ở chủ yếu hai đáy và rốn phổi.
- Nhồi máu phổi: Cơn khó thở xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ tăng đông (Hẹp can
hai lá, suy tim, viêm tĩnh mạch…) hoặc người vừa mới sẩy thai, đẻ hoặc tuần đầu
sau khi mổ. Đau dữ dội vùng ngực, khó thở nhanh nông, sốt và khạc đờm lẫn
máu sau 24 – 48 giờ, nhịp tim nhanh, có thể có hội chứng đông đặc kèm theo ran
nổ khu trú.

1
1.1.1.2. Ho
- Ho khi nằm, ho về đêm
- Tính chất ho
+ Ho khan: Rất ít đờm.
+ Ho ra máu:
. Cần phân biệt ho ra máu (Máu từ đường hô hấp dưới) với khạc ra máu (Máu
từ đường hô hấp trên) và nôn ra máu (Máu từ đường tiêu hóa).
. Nguyên nhân tim mach (Hẹp hai lá, suy tim trái, phù phổi cấp, nhồi máu phổi)
hoặc nguyên nhân hô hấp (Viêm hô hấp, giãn phế quản, áp xe phổi, ung thư
phổi…).
1.1.1.3. Đau thắt ngực
Đau ngực: Đau vùng trước ngực bao gồm bệnh mạch vành (Thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim) hoặc không do bệnh mạch vành (Bệnh tim không phải bệnh
mạch vành, bệnh hô hấp, bệnh thành ngực, bệnh tiêu hóa và bệnh tâm thần).
Theo Hội Tim mạch Mỹ (AHA), đau ngực khi có ít nhất một trong ba tính chất sau:
- Đau khi gắng sức hoặc khi xúc cảm.
- Đau ngực với tính chất và thời gian điển hình:
+ Tính chất: Đau ngực sau xương ức, đau một vùng, đau có tính chất bóp nghẹt,
đau lan theo 5 hướng (Tay trái, tay phải, lên cằm, sau lưng, thượng vị).
+ Thời gian: Kéo dài ít nhất 1 phút, trung bình khoảng 2 – 10 phút.
- Giảm đau khi nghỉ ngơi, đáp ứng nhanh với thuốc Nitrate (< 5 phút).
Nếu có đủ 3 tính chất trên là đau thắt ngực điển hình. Nếu có ít nhất 2
trong 3 tính chất trên là đau thắt ngực không điển hình. Nếu chỉ có 1 trong 3 tính
chất trên là đau ngực không do thiếu máu cơ tim.
1.1.1.4. Phù do tim: Phù do tim có đặc điểm:
- Phù hai chi dưới trước, có thể phù toàn thân.
- Phù từ mức độ ít đến nhiều.
- Phù trắng hoặc tím.
- Phù mềm, ấn lõm.
- Liên quan với thời gian, tư thế và chế độ ăn nhạt.
1.1.1.5. Tím: Tím xuất hiện khi gia tăng HbCO2 > 5g% do giảm PaO2 trong suy hô
hấp hoặc do tuần hoàn máu chậm nên O2 được tách ra nhiều khỏi HbO2.

2
- Mức độ tím: Nhẹ (Môi, đầu chi); vừa (Tay, chân) và nặng (Toàn thân).
- Nguyên nhân:
+ Bệnh tim mạch: Suy tim nặng, sốc tim, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông từ
tim phải sang tim trái (Thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, tứ
chứng Fallot), rối loạn co mạch (Bệnh Raynaud).
+ Bệnh lý khác: Sống vùng núi cao, giảm thông khí phế nang do bệnh lý hô hấp
hoặc bệnh lý não, mất cân đối giữa thông khí/tưới máu trong bệnh lý hô hấp
hoặc mạch máu phổi.
1.1.1.6. Ngất
 Định nghĩa: Mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu não toàn bộ với biểu hiện:
Khởi phát nhanh, kéo dài ngắn và hồi phục hoàn toàn.
 Nguyên nhân:
- Ngất phản xạ: Ngất qua trung gian thần kinh (Vận mạch phế vị, ngất xoang
cảnh).
- Ngất do hạ tư thế: Suy hệ mạch tự động nguyên phát, suy hệ mạch tự động thứ
phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc, giảm thể tích.
- Ngất do tim:
+ Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp nhanh.
+ Bệnh tim thực thể: Hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì
đại, bệnh mạch vành…
1.1.1.6. Triệu chứng khác:
 Mệt: Khi gắng sức, khi nghỉ ngơi hoặc thường xuyên. Mệt có thể do giảm cung
lượng tim làm cho cơ lực giảm sút hoặc có thể do thuốc (Thuốc hạ áp quá mạnh,
thuốc lợi tiểu làm mất nước và điện giải). Mệt nhiều, đột ngột và dữ dội có thể
là triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp.
 Giới hạn hoạt động thể lực: Bệnh nhân không thể hoạt động thể lực thường
ngày như trước đó.
 Hồi hộp đánh trống ngực: Bệnh nhân cảm giác tim đập nhanh và mạnh trong
lồng ngực, đôi khi có cảm giác tim tim ngừng đập một lúc như người bước hụt
chân, sau đó tim lại đập lại nhanh kèm theo bệnh nhân cảm thấy tức ngực, khó
thở. Cảm giác này thường xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức hoặc xúc cảm mạnh.
Nguyên nhân:

3
- Bệnh tim: Suy tim, rối loạn nhịp tim như nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn
nhịp hoàn toàn…
- Không do bệnh tim: Cơ địa dễ xúc động, sử dụng chất kích thích, cường giáp,
thiếu máu, bệnh tiêu hóa, nhiễm khuẩn…
 Tiểu đêm: Triệu chứng sớm nhất của suy tim.
 Biếng ăn, đầy bụng, nặng tức hạ sườn phải, giảm cân, suy kiệt: Gặp trong suy
tim tiến triển.
 Khàn tiếng: Chèn ép thần kinh quặt ngược do phình động mạch chủ, phình
động mạch phổi, nhĩ trái lớn.
 Sốt kéo dài: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
 Buồn nôn, nôn, rối loạn nhìn màu: Ngộ độc Digitalis.
1.1.2. Khám toàn thân
 Thể tạng
- Gầy, nhỏ con: Bệnh tim mạn tính, hẹp van hai lá…
- Béo phì: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành…
 Da niêm và ngón, móng, lông, tóc
- Da niêm: Tím, nhợt nhạt.
- Ngón tay hình dùi trống, móng tay khum, lông tóc thưa, dễ gãy.
 Phù: Phù tim.
 Xuất huyết dưới da: Osler, xơ gan tim.
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp độ.
1.1.3. Khám thực thể tim mạch
1.1.3.1. Nhìn
 Hình dáng lồng ngực
- Biến dạng, nhô ra trước.
- Gù vẹo cột sống.
 Mỏm tim đập
- Vị trí đập: Bình thường hoặc lệch.
- Cường độ đập: Yếu, trung bình hoặc mạnh.

4
 Hình 1. Hình ngực hình ức gà và hình ngực lõm.
1.1.3.2. Sờ

Hình 2. Cách khám sờ tim

 Mỏm tim: Xác định lại mỏm tim.
- Vị trí: Bình thường, lệch.
- Diện đập: Bình thường có đường kính 1 - 2 cm.
- Cường độ đập: Yếu, trung bình hoặc mạnh.
 Rung miu: Khi có dòng xoáy mạnh trong tim làm rung các tổ chức van tim, thành
tim và thành mạch lớn nên khi đặt tay lên thành ngực gần chỗ luồng máu qua
chỗ hẹp sẽ cảm giác rung rung như cảm giác đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên.
- Tâm thu: Hở van hai lá, hẹp van chủ, thông liên thất.
- Tâm trương: Hẹp hai lá, hẹp van ba lá, hở van động mạch chủ.
- Liên tục: Còn ống động mạch.
1.1.3.3. Gõ
 Mục đích: Xác định diện đục của tim nhằm xác định vị trí và kích thước tim
- Vùng đục tương đối của tim: Khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi
xen giữa tim và thành ngực.
- Vùng đục tuyệt đối của tim: Là giới hạn đục của diện tim trực tiếp tiếp xúc với
thành ngực. Giới hạn bình thường diện đục tuyệt đối của tim như sau:

5
 + Bên (P): Từ sụn sườn IV chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong
sang (P) và đi xuống tới đường giới hạn bờ trên của gan.
+ Bên (T): Từ sụn sườn IV đi xuống và ra ngoài theo một đường cong tới liên
sườn IV - V gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này với đường trung đòn (T).
+ Giới hạn dưới: Hai điểm nối đầu (P) và đầu (T) của hai giới hạn trên.

Hình 3. Vùng đục tương đối và vùng đục tuyệt đối của tim.
 Cách gõ tim
- Tìm mỏm tim: Nhìn, sờ hoặc gõ: Gõ chéo từ dưới lên trên, từ trái sang phải đến
chỗ bắt đầu đục là vị trí mỏm tim.
- Tìm bờ trên gan: Đặt ngón tay giữa dọc theo khoang gian sườn. Gõ từ trên
xuống dưới bắt đầu từ dưới xương đòn (P), vừa đến vùng đục của gan. Bình
thường: Liên sườn V.
- Tìm bờ (P) của tim: Tương ứng với tâm nhĩ (P) với chiều cao ≤ 9 cm. Đặt ngón
tay giữa song song với xương ức, đầu ngón tay trong khoang liên sườn. Gõ từ
đường nách trước (P) vào trong, từ trên xuống dưới cho đến khi gặp vùng đục
bờ (P) của tim. Bình thường: Không vượt quá bờ (P) xương ức, ngoại trừ, chỗ sát
bờ trên xương ức: 1 - 1.5 cm.
- Tìm bờ dưới của tim: Tương ứng với tâm thất (P). Đường nối giữa mỏm tim và
giao điểm giữa bờ trên gan và bờ (P) tim. Bình thường: ≤ 12 cm.
- Tìm bờ (T) của tim: Tương ứng với tâm thất (T). Gõ chếch từ hõm dưới nách (T)
về phía mũi ức từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, song song theo hướng
thông thường tim (T) cho đến khi tìm được 1 đường giới hạn diện đục của bờ tim

6
(T). Bình thường: Đi từ sát bờ (T) xương ức ở liên sườn II, đi xuống cắt ngang
đường cạnh ức, phình ra thành 1 đường cong cho đến liên sườn IV - V ở phía
trong đường trung đòn (T) 1 - 2 cm.
- Tìm bờ trên tim: Gõ từ trên xuống dưới, sát hai bên cạnh ức để xác định bờ
trên. Bình thường: Liên sườn II. Ít có giá trị chẩn đoán.
 Ý nghĩa
- Vị trí tim di lệch: Tràn khí, tràn dịch màng phổi; dày dính màng phổi.
- Tim to: Suy tim; tràn dịch màng ngoài tim.
1.1.3.4. Nghe
 Kỹ thuật nghe tim
* Tư thế bệnh nhân: Nằm; nằm nghiêng sang trái, ngồi hoặc ngồi nghiêng về phía
trước.

Hình 4. Tư thế bệnh nhân khi nghe tim.

* Thứ tự vị trí nghe tim: Liên sườn II bên (P)  Liên sườn II bên (T)  Liên sườn
III bên (T)  Liên sườn cạnh mũi ức bên (T)  Mỏm tim  Các vùng còn lại.

Hình 5. Thứ tự vị trí khi nghe tim.

* Cần phối hợp với bắt mạch khi nghe tim.

7
 Nội dung nghe tim
* Tiếng tim
Thời kỳ tâm thu: Đóng van nhĩ thất (Van hai lá và van ba lá) gây nên tiếng
T1 và mở van tổ chim (Van động mạch chủ và van động mạch phổi) để tống máu
ra ngoài thất qua van động mạch chủ và van động mạch phổi. Nếu một trong hai
van tổ chim bị hẹp và dính, khi mở van gây ra tiếng click đầu tâm thu (hoặc khi
tống máu gây giãn đột ngột thành động mạch chủ hoặc thành động mạch phổi
gây nên). Giai đoạn giữa và cuối thời kỳ tống máu, áp lực thất tác động lên van
nhĩ thất, nếu một trong hai van nhĩ thất bị sa làm cho lá van bị bật vào nhĩ gây
nên tiếng click giữa và cuối tâm thu.
Thời kỳ tâm trương: Đóng van tổ chim (Gây nên tiếng T2) và mở van nhĩ
thất để máu từ nhĩ xuống thất. Nếu van nhĩ thất bị hẹp và dính, khi mở van gây
ra tiếng clack mở van nhĩ thất. Khi máu xuống thất ở ¾ thời kỳ đầu tâm trương
trong thời kỳ tâm trương đầy máu nhanh, máu từ nhĩ xuống thất làm thất giãn
nhanh và mạnh, chạm vào thành ngực gây ra tiếng T3. Ở ¼ thời kỳ cuối tâm
trương đổ đầy thất do nhĩ bóp. Khi nhĩ co bóp, máu từ nhĩ xuống thất làm thất
giãn ra và chạm lên thành ngực gây ra T4 (còn gọi là tiếng tâm nhĩ).
- Tiếng T1: Đóng hai van nhĩ thất (Van hai lá và ba lá)  Nghe rõ ở ổ van nhĩ thất
(Mỏm tim) với đặc điểm trầm và dài.
+ Tiếng T1 tăng cường độ: Cường giao cảm, tăng cung lượng tim do gắng sức,
thiếu máu, cường giáp, sốt, thông liên thất, block nhĩ thất cấp III, khoảng PR
ngắn < 0,12 giây, hẹp van hai lá.
+ Tiếng T1 giảm cường độ: Ngăn cách giữa ống nghe và tim (Thành ngực dày,
giãn phế nang, tràn dịch màng ngoài tim), chức năng thất T giảm nhiều (Suy tim
nặng, nhồi máu cơ tim diện rộng, hẹp van động mạch nặng), van tổ chim viêm,
phù nề (Van hai lá, ba lá).
+ Tiếng T1 tách đôi: Sinh lý, bệnh cơ tim, block nhánh.
- Tiếng click tâm thu: Ngắn, gọn, tần số cao.
+ Tiếng click đầu tâm thu: Click tống máu.
+ Tiếng click giữa và cuối tâm thu: Mạnh, thô và gọn và thường có tiếng thổi
tâm thu đi theo sau. Nguyên nhân: Sa van hai lá hoặc sa van ba lá.
- Tiếng T2: Nghe rõ ở ổ van tổ chim (Đáy tim) với đặc điểm thanh và gọn.

8
 + Tiếng T2 tăng cường độ: Cường giao cảm, tăng cung lượng tim, tăng lượng
máu qua van động mạch chủ, tăng huyết áp, hẹp van hai lá, tăng áp lực động
mạch phổi do nhiều nguyên nhân.
+ Tiếng T2 giảm cường độ: Sốc, giảm cung lượng tim, hẹp hoặc hở các van tổ
chim, tràn dịch màng ngoài tim, thấp tim gây phù nề van tim.
+ Tiếng T2 tách đôi: Sinh lý (Người trẻ, nghe rõ khi hít vào sâu ở van động mạch
phổi), hẹp van hai lá, thông liên nhĩ, block nhánh phải (Khi hít vào sâu), tổn
thương thất trái nặng (Block, hẹp khít chủ, còn ống động mạch…).
- Tiếng clack mở van hai lá: Do các van nhĩ thất bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng
đờ bao gồm: Tiếng clack mở van hai lá: Sau T2 chủ khoảng 0,04 - 0,12s, gọn, đanh,
rõ nhất vùng mỏm tim gặp trong hẹp van hai lá. Tiếng clack mở van ba lá: Nghe
rõ nhất ở ổ van ba lá, tăng lên khi hít vào sâu, gặp trong hẹp van ba lá.
- Tiếng T3: Hay gặp do giãn thành thất (T) hoặc thất (P) do các nguyên nhân: Sinh
lý (Hay gặp ở trẻ em, người trẻ < 30 tuổi) hoặc bệnh lý (Suy thất cấp, tăng lưu
lượng máu qua van nhĩ thất).
- Tiếng T4: Nguyên nhân tương tự như tiếng T3.

Tâm thu Tâm trương

S1: Tiếng T1. Ej: Tiếng Click tống máu. S2: Tiếng T2. OS: Tiếng clak mở van nhĩ thất.
S3: Tiếng T3. S4: Tiếng T4
Hình 6. Bảy tiếng tim thường gặp khi nghe tim.
Kết quả nghe tiếng tim: Không nghe thấy tiếng tim (Có thể gặp trong bệnh
nhân thành ngực quá dày, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim
lượng nhiều, đảo ngược phủ tạng….). Nếu có nghe thấy tiếng tim thì cần mô tả 5
đặc điểm tiếng tim:
 Loại tiếng tim: T1, T2, T3, T4, T1 tách đôi, T2 tách đôi, click tâm thu, clack mở van
nhĩ thất.

9
 Âm sắc và cường độ: Mờ, bình thường, mạnh, đanh.
 Nhịp điệu: Đều, không đều. Nếu không đều, không đều có chu kỳ hoặc không
có chu kỳ.
 Tần số: Chậm (< 60 chu kỳ/phút), bình thường (60 – 100 chu kỳ/phút), nhanh
(> 100 chu kỳ/phút).
 Nhịp tim có trùng với nhịp mạch không?
* Tiếng thổi
Tiếng thổi xuất hiện khi có dòng xoáy mạnh và thời gian di chuyển có xoáy mạnh
đó kéo dài > 0,15 giây. Có tiếng thổi ở tim chỉ có nghĩa là có dòng xoáy mạnh và
kéo dài ở trong tim. Cường độ và tần số của tiếng thổi liên quan với: Tốc độ và
độ chênh áp của dòng máu giữa vị trí trước và sau khi có hiện tượng xoáy mạnh.
Cơ chế tiếng thổi: Dòng xoáy của máu tỷ lệ thuận với hệ số Reynolds (N) trong
công thức: VD
NP
M
Trong đó:
N: Số Reynolds  độ xoáy của máu
P: Tỉ trọng máu
V: Vận tốc máu
D: Đường kính mạch máu
M: Độ nhớt máu
Khi xuất hiện dòng xoáy trong tim (Hệ số N) tăng, gặp trong 4 cơ chế: (1) Tăng
tốc độ dòng máu: Cường giao cảm, (2) Độ nhớt máu giảm: Thiếu máu, (3) Dòng
máu đi qua chỗ hẹp, rộng: Hẹp van tim, hở van tim, giãn cung động mạch chủ,
giãn cung động mạch phổi và (4) Luồng thông bất thường: Thông hai buồng tim
(Thông liên nhĩ, thông liên thất) hoặc thông hai mạch máu với nhau.
Cơ chế gây tiếng thổi tại tim:
- Gia tăng dòng máu qua cấu trúc tim mạch bình thường: Cường giao cảm, thiếu
máu.
- Dòng máu đi sang chỗ hẹp: Hẹp van tim, hở van tim, thông hai buồng tim, thông
hai mạch máu.
- Dòng máu đi từ chỗ hẹp sang chỗ rộng: Giãn động mạch chủ mặc dù van động
mạch chủ hoàn toàn bình thường.

10
- Dòng chảy đi từ buồng tim có áp lực cao hơn sang buồng tim có áp lực thấp
hơn: Thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông động mạch – tĩnh
mạch.
Kết quả nghe tiếng thổi: Nghe không có tiếng thổi ở tim. Nếu nghe có có tiếng
thổi ở tim thì cần mô tả 6 đặc điểm tiếng thổi ở tim.
 Vị trí nghe tiếng thổi: Nơi nghe tiếng thổi rõ nhất.
 Thời gian, hình dáng tiếng thổi
- Thời gian tiếng thổi: Tâm thu, trương, kép, liên tục. Đầu, giữa, cuối, toàn thì.
+ Tiếng thổi tâm thu: Khi nghe thấy thổi khi mạch nẩy. Bao gồm hai loại tiếng
thổi:
. Tiếng thổi tống máu: Khi có vật cản trên đường máu phụt từ thất ra động
mạch (Van động mạch chủ, van động mạch phổi) hoặc qua van nhĩ thất. Đặc
điểm: Tiếng thổi hình quả trám. Nguyên nhân: Hẹp van động mạch chủ, hẹp
van động mạch phổi, tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ, tăng lưu
lượng máu qua van động mạch phổi, sa van hai lá, sa van ba lá.

Hình 7. Tiếng thổi tâm thu hình quả trám.

. Tiếng thổi phụt ngược: Dòng máu phụt ngược trở lại buồng tim, nơi từ đó
nó xuất phát với đặc điểm ngay sau tiếng T1 và kéo dài toàn thì tâm thu, gặp
trong: Hở van hai lá, hở van ba lá, thông liên thất.

Hình 8. Tiếng thổi tâm thu hình toàn thì.

+ Tiếng thổi tâm trương: Nghe thấy trong thì tâm trương, tương ứng khi mạch
chìm. Đặc điểm: Nhẹ, êm dịu, xa xăm như tiếng thở. Nguyên nhân: Hở van động
mạch chủ, hở van động mạch phổi, hẹp van hai lá, hẹp van ba lá. Rung tâm
trương là một dạng đặc biệt của tiếng thổi tâm trương do máu đổ về thất trong
thời kỳ tâm trương. Nguyên nhân: Hẹp van hai lá, hẹp van ba lá; u nhầy nhĩ trái;
tăng lưu lượng từ nhĩ xuống thất: Hở van hai lá nặng, còn ống động mạch, thông
liên thất, thông liên nhĩ.
11
 Hình 9. Tiếng thổi tâm trương giảm dần.
+ Tiếng thổi kép: Hai tiếng thổi tâm thu và tiếng thổi tâm trương được nghe rõ
tại một vị trí, có một khoảng trống giữa cuối thì tâm thu và đầu thì tâm trương.
Nguyên nhân: Hở van động mạch chủ nặng, hở van động mạch phổi nặng, hở
van hai lá nặng, hở van ba lá nặng.

Hình 9. Tiếng thổi kép.

+ Tiếng thổi liên tục: Là một tiếng thổi kéo dài suốt thời kỳ tâm thu và tâm
trương, không có khoảng trống giữa cuối thì tâm thu và đầu thì tâm trương. Cơ
chế: Luồng máu đi từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp hơn theo một
chiều liên tục trong suốt chu chuyển tim. Nguyên nhân: Còn ống động mạch,
thông động tĩnh mạch.

Hình 10. Tiếng thổi liên tục.

- Hình dạng tiếng thổi: Tăng dần, giảm dần, tăng dần rồi giảm dần (quả trám),
không đổi (Toàn thì).

Hình 11. Hình dáng tiếng thổi theo thứ tự từ trái sang phải: Tiếng thổi tâm thu
hình quả trám, tiếng thổi tâm thu toàn thì, tiếng thổi cuối tâm thu, tiếng thổi đầu
tâm trương, tiếng thổi giữa/cuối tâm trương.

12
 Âm sắc tiếng thổi: Thô ráp, êm dịu, âm nhạc, hơi thở.
 Cường độ tiếng thổi
 Phân độ tiếng thổi tâm thu
- Cường độ 1/6: Chú ý mới nghe.
- Cường độ 2/6: Nghe thấy ngay, cường độ nhẹ.
- Cường độ 3/6: Nghe rõ, rung miu (-).
- Cường độ 4/6: Mạnh, rung miu (+).
- Cường độ 5/6: Rất mạnh, rung miu (+), vẫn còn nghe khi nghiêng loa ống nghe.
- Cường độ 6/6: Rất mạnh, rung miu (+), vẫn còn nghe khi đặt ống nghe cách
thành ngực 1 - 2 mm.
 Phân độ tiếng thổi tâm trương
- Cường độ 1/4: Khó nghe.
- Cường độ 2/4: Nghe được nhưng nhẹ.
- Cường độ 3/4: Nghe rõ và dễ.
- Cường độ 4/4: Nghe lớn
 Hướng lan tiếng thổi: Theo hướng dòng máu xoáy.

Hình 12. Hướng lan thường gặp qua các ổ van tim.
 Tính chất thường xuyên: Có thay đổi theo các yếu tố ảnh hưởng như tư thế
bệnh nhân, hô hấp, gắng sức, thuốc hoặc sau điều trị suy tim.
- Tư thế người bệnh
+ Nghiêng sang trái: Nghe rõ tiếng tim ở mỏm tim như tiếng thổi tâm thu ở ổ
van hai lá, rung tâm trương.
+ Giơ cao chân 450: Gia tăng lượng máu về tim phải làm tăng cường độ âm thổi
từ tim (P).
+ Đứng dậy: Giảm lượng máu về tim làm mất tiếng T3 sinh lý.
13
 + Ngồi dậy, cúi người ra trước, thở ra rối nín thở: Nghe rõ thêm tiếng thổi tâm
trương ở hở van động mạch chủ.
- Hô hấp
+ Hít sâu: Làm tăng máu về tim phải nhiều hơn, kéo dài thời gian tâm thu thất
(P) làm cho tiếng T2 tách đôi rõ hơn, tăng cường độ các âm thổi từ tim phải (Hở
van ba lá…).
+ Thở ra hoặc hít sâu nín thở: Làm giảm máu về tim làm mất tiếng T2.
- Gắng sức: Tăng cung lượng tim trái và tăng huyết áp nên:
+ Gia tăng các âm thổi từ thất trái: Hở hai lá, hở chủ, hẹp chủ.
+ Giảm hoặc mất ngoại tâm thu cơ năng.
- Ảnh hưởng của thuốc
+ Tiếng thổi tống máu: Thuốc giãn mạch làm tăng cường độ tiếng thổi. Thuốc
co mạch làm giảm cường độ tiếng thổi.
+ Tiếng thổi phụt ngược: Thuốc giãn mạch làm giảm cường độ tiếng thổi. Thuốc
co mạch làm tăng cường độ tiếng thổi.
- Ảnh hưởng sau điều trị suy tim
+ Tiếng thổi cơ năng: Thay đổi hoặc mất tiếng thổi.
+ Tiếng thổi thực thể: Không thay đổi tiếng thổi.
Sau khi mô tả đặc điểm tiếng thổi, cần xác định tiếng thổi thực thể hay
tiếng thổi cơ năng. Tiếng thổi thực thể: Có tổn thương thật sự ở cấu trúc van tim
và tim. Tiếng thổi cơ năng có thể do hở van tim do buồng tim giãn, tăng dòng
máu qua van tim hoặc do giảm độ nhớt máu.
Đặc điểm Tiếng thổi cơ năng Tiếng thổi thực thể
1. Vị trí Van ĐMC, van hai lá Tất cả các ổ van
2. Thời gian Tâm thu Tâm thu, tâm trương, liên tục
3. Cường độ 1/6 – 3/6, nhẹ, êm dịu 1/6 – 6/6, mạnh, rõ
4. Rung miu Không bao giờ có Có thể có
5. Hướng lan Không lan Thường lan
6. Thường xuyên Thay đổi Không thay đổi
* Tiếng cọ màng ngoài tim
- Cơ chế: Bình thường: Lá thành và lá tạng của màng ngoài tim nhẵn và có ít dịch
ở giữa hai màng. Bệnh lý: Khi lá thành và lá tạng của tim không còn nhẵn do bị
viêm nên khi cọ sát vào nhau khi tim hoạt động tạo nên tiếng cọ xát như hai
miếng giấy ráp xát vào nhau.
14
- Đặc điểm:
+ Vị trí: Vùng trước và trong tim, sát xương ức trái, gần mũi ức.
+ Thời gian: Cả hai thì, theo nhịp tim, không xuất hiện cùng T1, T2.
+ Cường độ: Thô ráp.
+ Hướng lan: Không lan.
+ Không mất đi khi nín thở.
- Ý nghĩa:
+ Viêm màng tim khô.
+ Viêm màng tim có dịch: Giai đoạn đầu hoặc giai đoạn rút dịch nhiều.
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1. XQ tim phổi
- Bóng tim to.
- Dấu hiệu vôi hóa van tim.
- Cung động mạch chủ, phổi nổi.
- Dấu hiệu ứ dịch ở nhu mô phổi.
- Dấu hiệu tràn dịch màng phổi.
- Dấu hiệu bệnh lý phổi.

Hình 13. Hình ảnh XQ tim phổi với tim to, sung huyết tĩnh mạch phổi và tràn dịch
màng phổi hai bên.
1.2.2. Điện tâm đồ
- Bệnh lý rối loạn nhịp tim.
- Bệnh lý rối loạn dẫn truyền trong tim.
- Lớn nhĩ và phì đại thất.
- Bệnh mạch vành.
- Bệnh lý khác trên điện tâm đồ.

15
1.2.3. Siêu âm tim
- Dày thành tim, giãn buồng tim.
- Chức năng tâm thu, tâm trương thất.
- Bệnh lý van tim, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch.
- Tràn dịch màng ngoài tim.
- Áp lực động mạch phổi.
- Huyết khối trong buồng tim.

Hình 14. Hình ảnh điện tâm đồ với phì đại thất trái tâm thu.

Hình 14. Hình ảnh siêu âm tim với hở van hai lá.
1.2.4. Thông tim
 Thông tim (P):
- Đánh giá chức năng van ba lá và van động mạch phổi.
- Đo áp lực và thu thập mẫu máu ở nhĩ (P), thất (P) và động mạch phổi.
 Thông tim (T):
- Đánh giá lưu lượng máu qua động mạch vành.
- Đánh giá chức năng van hai lá và van động mạch chủ.
- Đánh giá nhĩ (T) và thất (T).
16
1.2.5. Chụp động mạch vành
 Chụp động mạch vành không xâm lấn: Chụp động mạch vành không xâm lấn
với CT Scan nhiều lát cắt (MSCT,  64 lát cắt) cho phép dựng hình và cho phép
chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như calci hóa động mạch
vành.
 Chụp động mạch vành xâm lấn: Thăm dò xâm lấn chẩn đoán chính xác có hẹp
động mạch vành, về mức độ và vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành.

Hình 15. Thông tim trái (Bên trái) và thông tim phải (Bên phải)

Hình 16. Chụp động mạch vành với hẹp nặng nhánh gần của động mạch liên thất
trước và hẹp vừa nhánh mũ.
1.2.6. Xét nghiệm
- Peptides bài niệu: BNP, ProBNP.

17
- Dấu ấn hủy hoại tế bào cơ tim (Markers tim): Myoglobin, CK-MB, Troponin.
- Glucose máu.
- Bộ cholesterol máu.
- Acid uric máu.
- Công thức máu.
- Chức năng thận.
2. Khám mạch máu
2.1. Khám động mạch
2.1.1. Lâm sàng
2.1.1.1. Triệu chứng cơ năng
 Tê ngón tay: Tê một hay nhiều ngón tay thường xuyên do hẹp động mạch hoặc
cảm giác tê ngón tay xuất hiện từng lúc, nhất là về mùa lạnh, ngón tay lạnh đi và
tê đi, mất cảm giác. Hay kèm theo co thắt các mạch máu khác: Mù thoáng qua
nếu co thắt động mạch võng mạc; khó nói, mất tri giác hoặc liệt nửa thoáng qua
nếu co thắt động mạch não.
 Đau cách hồi: Đau chi dưới khi vận động nhất định do thiếu máu vì hẹp động
mạch. Bệnh nhân khi đi bộ xa có cảm giác chuột rút và đau bắp chân, phải đứng
lại nghỉ, xoa bóp chân thấy triệu chứng đỡ dần, khi tiếp tục đi thì triệu chứng lại
xuất hiện, về sau khi bệnh tiến triển, triệu chứng xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi. Đây
là hiện tượng thiếu máu cục bộ chi khi gắng sức nên khi nghỉ ngơi thì hết đau.
 Hội chứng Raynaud: Co thắt mạch máu nhỏ ngoại biên. Hay gặp ở các ngón tay
(Ít khi gặp ở ngón chân), ngón tay tê buồn rồi tím nhợt, mất cảm giác, có thể khỏi
hoặc tiến triển tới cơn đau dữ dội (Cảm giác ngón tay như rắn cắn hay gà mổ),
nhúng tay vào nước nóng thấy đỡ đau, cơn đau kéo dài vài phút đến vài giờ, nếu
bị nhiều lần có thể gây nên hoại thư chi.

Hình 17. Hội chứng Raynaud

 Chảy máu: Vỡ mạch máu.
18
2.1.1.2. Khám thực thể
 Khám dấu hiệu tắc, hẹp động mạch ngoại biên
- Tắc động mạch: Da lạnh và nhợt; loét, hoại tử; mất mạch.
- Hẹp động mạch: Da lạnh hơn; độ lớn chi nhỏ hơn; da, lông, tóc thưa; mô dưới
da kém phát triển; biên độ mạch nhỏ.
 Khám dấu hiệu xơ vữa động mạch ngoại biên
- Động mạch thái dương nổi ngoằn ngoèo.
- Dấu hiệu giật dây chuông.
- Dấu hiệu dây thừng khi bắt mạch.
 Sờ động mạch ngoại biên: Quan trọng nhất khi khám động mạch.
- Vị trí bắt động mạch ngoại biên: 10 vị trí bắt mạch ngoại biên, bao gồm: Động
mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch hạ đòn, động mạch nách, động
mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch
mu chân, động mạch chày sau.
- Kết quả bắt mạch: Không có mạch nẩy. Nếu có mạch nẩy: Mô tả đặc điểm mạch.
+ Biên độ: Nhỏ, bình thường, lớn.
+ Nhịp điệu: Đều, không đều. Nếu không đều thì không đều có hoặc không có
chu kỳ.
+ Tần số: Chậm, bình thường, nhanh.
+ Độ đàn hồi: Bình thường, giảm (Dấu hiệu dây thừng khi bắt mạch)
+ Nhịp mạch trùng nhịp tim hay không?
 Nghiệm pháp đánh giá thiểu dưỡng ở chi
- Nghiệm pháp Oppel – Buerger: Cho bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng và
đưa chân lên cao trong vài giây sẽ thấy gan bàn chân tái nhợt.
- Nghiệm pháp vận mạch: Dùng vật có đầu tù vạch từ giữa đùi đến mắt cá. Bình
thường: Vết vạch tái nhợt hồng lại nhanh. Bất thường: Đường rạch bị cắt ngang
một chỗ nào đó.
 Nghe động mạch: Tiếng thổi khi nghe động mạch ngoại biên.
- Tiếng thổi tâm thu: Hẹp, phình động mạch.
- Tiếng thổi liên tục: Thông động tĩnh mạch, còn ống động mạch.
- Tiếng thổi kép ở động mạch đùi: Dấu hiệu Duroriez trong hở van động mạch
chủ nặng.

19
2.1.2. Cận lâm sàng
2.1.2.1. Hình thái
 Siêu âm mạch máu

Hình 18. Siêu âm mạch máu

 Chụp mạch máu: Có cản quang, xóa nền (DSA)

Hình 19. Chụp mạch máu có cản quang với hẹp động mạch thận hai bên.
2.1.2.2. Xét nghiệm
 Bộ cholesterol máu.
 Glucose máu.
 Acid uric máu.
 hs – CRP.
2.2. Khám tĩnh mạch
2.2.1. Lâm sàng

20
2.2.1.1 Triệu chứng cơ năng
 Cảm giác nặng chi dưới: Giãn tĩnh mạch chi dưới, có khi biến chứng loét chỗ
tĩnh mạch giãn hoặc viêm tĩnh mạch ở đó.
 Phù chi: Phù tĩnh mạch với đặc điểm: Phù một chi, phù trắng, đau, ấn không
lõm, có thể thấy tĩnh mạch nổi lên trên da.
 Đau dọc theo tĩnh mạch: Viêm tắc tĩnh mạch với đau tự phát hoặc thứ phát sau
khi ấn vào gót chân cẳng chân hoặc gập mạnh các ngón chân làm bệnh nhân rất
đau. Đau theo hướng đi của tĩnh mạch hoặc chỉ khu trú một đoạn chi.
2.2.1.2. Khám thực thể
 Khám dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại biên: Da tím, phù tĩnh mạch, loét, hoại tử

Hình 20. Phù do suy tĩnh mạch

 Khám tĩnh mạch cổ nổi: Cần phân biệt nguyên nhân do người già hoặc bệnh
tim.

Hình 21. Tĩnh mạch cổ nổi

 Khám tuần hoàn bàng hệ
- Định nghĩa: Khi có nguyên nhân nào đó gây cản trở tuần hoàn máu về tim, máu
sẽ tìm cách chảy qua các vòng nối tắt là các tĩnh mạch ở nông, làm các tĩnh mạch
này giãn ra, nổi rõ dưới da, gọi là tuần hoàn bàng hệ.

21
- Các loại tuần hoàn bàng hệ
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ: Nguyên nhân hay gặp do xơ gan, hội chứng Banti,
hội chứng Budd - Chiari, u chèn ép. Biểu hiện: Tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng trên,
tăng lên khi ngồi, ho, rặn.
+ Tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ: Nguyên nhân hay gặp do huyết khối, viêm tắc, u
chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Biểu hiện: Tĩnh mạch nổi từ nửa bụng dưới hai bên,
từ cung đùi trở lên. Máu từ tĩnh mạch chủ dưới chảy vào tĩnh mạch chủ trên.
+ Tuần hoàn bang hệ chủ trên: Nguyên nhân hay gặp là do u chèn ép, viêm tắc
tĩnh mạch. Biểu hiện: Tĩnh mạch nổi rõ ở ngực, máu chảy ngược xuống dưới rốn
về tim, có thể phù áo khoác.

Hình 22. Tuần hoàn bàng hệ

 Búi tĩnh mạch giãn: Hay gặp tĩnh mạch chi dưới.

Hình 23. Tĩnh mạch chi dưới giãn

22
 Nghiệm pháp sử dụng trong khám tĩnh mạch
- Nghiệm pháp phát hiện suy van tĩnh mạch
+ Nghiệm pháp Schwartz: Bệnh nhân đứng thẳng, dùng ngón tay trỏ gõ từng
nhịp vào phần trên của thân tĩnh mạch. Bàn tay còn lại đặt áp vào phần dưới sẽ
thấy có một cảm giác đặc biệt như sóng vỗ từng đợt mỗi khi gõ.

Hình 24. Nghiệm pháp Schwartz

+ Nghiệm pháp Trendelenburg: Bệnh nhân nằm ngửa, giơ 1 chân thẳng vuông
góc với thân mình. Dùng garrot hoặc ấn 1 ngón tay ở tĩnh mạch gốc chi đang
giơ cao. Bảo bệnh nhân đứng dậy, tháo garrot và theo dõi thời gian đầy máu
tĩnh mạch. Kết quả: Bình thường: 30 giây; suy van tĩnh mach: <15 giây.
- Tìm dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch sâu ở bắp cẳng chân
+ Đau bắp chân khi khám:

Hình 25. Đau bắp chân khi khám

23
 + Nghiệm pháp Homans

Hình 26. Nghiệm pháp Homans

- Nghiệm pháp đánh giá hệ tĩnh mạch sâu
+ Nghiệm pháp Perthes: Bệnh nhân đứng, buộc garrot tĩnh mạch nông dưới
hoặc kề trên khớp gối làm cho máu tĩnh mạch sẽ chuyển sang tĩnh mạch sâu.
Cho bệnh nhân đi bộ nhanh tại chỗ nhằm làm các cơ co bóp đẩy máu từ tĩnh
mạch sâu về tim và máu từ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu. Nếu hệ tĩnh mạch
sâu không lưu thông tốt: Tĩnh mạch nông căng phồng; dưới chỗ Garrot sẽ xuất
hiện tím và đau.
+ Nghiệm pháp Linton: Bệnh nhân đứng, garrot tĩnh mạch nông ở trên gối và
theo dõi tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch nông không căng
phồng: Máu lưu thông tốt. Nếu hệ tĩnh mạch nông căng phồng: Tắc hệ tĩnh
mạch sâu hoặc mất lưu thông giữa hệ tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.
2.2.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm mạch máu.
- Chụp mạch máu: Cản quang, xóa nền (DSA).

24