BỆNH ÁN NỘI KHOA

Khoa nội tim mạch BV Xanh Pôn

Họ và tên: Phạm Hoài Phong
Tổ 20 lớp Y3E
MSV 185115E539

I) Hành chính

● Họ và tên : Lương Văn Chiến

● Tuổi : 61

● Giới tính : Nam

● Nghề nghiệp : thợ làm bánh

● Địa chỉ : Đại Mỗ, Nam Từ Liêm, Hà Nội

● Ngày vào viện : tối ngày 28/04/2021

● Thời gian làm BA: ngày 28/04/2022

A) Bệnh án
I) Lý do vào viện:
Sốt, đau ngực
II) Bệnh sử:
Bệnh diễn biến đột ngột 1 ngày, xuất hiện đau vùng ngực, đau sau sươn ức, đau từng cơn
không lan,đau kèm sốt và bệnh nhân tự mua thuốc ở tiệm thuốc gần nhà uống
Sáng ngày nhập viện ,bệnh nhân cảm thấy đâu vùng ngực dữ đội ,đau không lan kèm sốt ,
nôn , uống thuốc k giảm nên người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bv saint paul
Sau khi bệnh nhân nhập viện , bn được Chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định và
điều trị nội khoa
Bệnh nhân đã giảm triệu chứng đau ngực, k còn nôn, còn sốt 38,7
III) Tiền sử:
+ Bản thân
- Bệnh nhân được chẩn đoán: lao phổi năm 2013 tại bv 198
- Đái tháo đường năm 2013 tại bv 198 và đang điều trị insulin
- Rối loạn lipid máu năm 2013 tại 198 và đang điều trị bằng aspirit và lovastatin
 - Hơ van 3 lá k rõ năm
- Thiếu máu thalesamia năm 2013 tại 198
- Thói quên uống rượu bia 3-4 lần/tuần 6-7 lon/lần
- Hút thuốc 10 điếu/ ngày trong suốt 40 năm
+ Gia đình
mẹ bị đái tháo đường và thiếu máu thalesamia
IV) Khám bệnh:
1.Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da xanh niêm mạc nhợt, môi thâm khô, lưỡi bẩn
- Không phùChỉ số sinh tồn Nhiệt độ:sốt 38,7 HA: 140/90
- Nhịp thở :20l/p, mạch: 89l/p
- , không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên sờ k thấy
- Chỉ số sinh tồn Nhiệt độ:sốt 38,7 HA: 140/90
- Nhịp thở :20l/p, mạch: 89l/p
2. Khám cơ quan
• Tim mạch
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Mõm tim ở khoang liên sườn IV-V đường trứng đòn trái
T1,T2 nghe rõ,k có Tiếng thổi
Dấu harzer(-),rung miêu âm tính
• Hô hấp
lồng ngực đối xứng,RRPN rõ,không ho, không có tiếng rales, rừng thành đều 2 bên ,k ho và
không khó thở
• Tiêu hóa
bụng mềm di động theo nhịp thở, không đau, không nôn, Phản ứng thành bụng (-)
Gan lách không to
• Thần kinh-cơ xương khớp
Không có liệt khư trú,HC màng não (-)
• Thận tiết niệu
Bụng mềm ấn không đau không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Điểm đau niệu quản (-)
Chạm thận ,bập bềnh thận (-)
Phản ứng thành bụng (-)
● Cơ quan khác
K thấy đấu hiệu bất thường
V) Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 61 tuổi, tiền sử được , ĐTĐ, thiếu máu. Vào viện ngày 28/04/2021 vì lí do
sốt,đau ngực. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC và TC sau :
• HC nhiễm trùng (+) : sốt, môi khô, lưỡi bẩn
• Đau ngực,không lan, đau dữ dội, kèm sốt và nôn
• Chỉ số sinh tồn Nhiệt độ:sốt 38,7 HA: 140/90
• Nhịp thở :20l/p, mạch: 89l/p
VI) Chẩn đoán sơ bộ:
Cơn đau thắt ngực không ổn định, SỐT CRNN/ đái tháo đường typ 2, rối loạn lipid máu ,
thiếu máu thalesamia
VII) Cận Lâm Sàng:
CTM, ĐMCB, TRO I, CKMB, PRO BNP
GLU, ALT. AST. MỠ MẤU, URE, CRE.ĐGĐ, TPTNT
ĐTĐ, SATIM, XQ NGỰC, CHỤP MẠCH VÀNH QUA DA

CRP,

- Chỉ định:-Cơ bản: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu cơ bản (G, Ure,
creatinin), tổng phân tích nước tiểu, Chụp Xquang ngực thẳng , siêu âm bụng, hóa
sinh ( glucozo máu , ast/alt) , điện giải đồ
- cls chuyên khoa: điện tâm đồ , siêu âm tim
- Các KQ đã có:

+ Xét nghiệm máu:

+ Tổng phân tích nước tiểu:

+ Siêu âm ổ bụng :
VIII) Chẩn đoán xác định:
Cơn đau thắt ngực không ổn định/Đái tháo đường typ 2,rối loạn lipid máu ,thiếu máu
thalesamia
IX) Hướng điều trị:
1) Điều trị không dùng thuốc
● Tiết chế lượng muối trong thức ăn,ăn nhiều rau xanh ,giảm chất béo và đường

● Tăng cường tập luyện thể thảo

● Phòng cơn đau thắt ngực bằng thuốc

2) Điều trị dùng thuốc
● Điều trị nguyên nhân:

● Điều trị triệu chứng. :

X) Tiên lượng:
Tiên lượng gần:trung bình
Tiên lượng xa :dè dặt