Họ tên: Nguyễn Thị Thanh Loan

MSV: 185115E529
Lớp: Y5E Tổ 19

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM MINH THỊNH
2. Tuổi: 55
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thao Nội, Sơn Hà, Phú Xuyên, Hà Nội
7. Khi cần báo tin: Phạm Thị Huệ SDT: 0367284820
8. Ngày vào viện: 9h 40 ngày 09/12/2022
9. Ngày làm bệnh án: 20/12/2022

B. CHUYÊN MÔN
I. LÝ DO VÀO VIỆN: liệt nửa người trái
II. BỆNH SỬ
Cách vào viện 2 năm (10/8/2020 ) bệnh nhân đột ngột xuất hiện yếu nửa
người người trái kèm nói khó vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai được
chụp phim kết quả chẩn đoàn Nhồi máu não diện rộng bán cầu não P.
Điều trị nội khoa 1 tuần chuyển về bệnh viện Y học cổ truyền quân đội
tập PHCN 2 tháng. Sau đó bệnh nhân về nhà tự tập tại nhà theo hướng
dẫn kết hợp chăm cứu, bấm huyệt bệnh cải thiện chậm, trong quá trình
điều trị có xuất hiện cơn động kinh tần suất 1 lần/tháng. Hiện tại bệnh
nhân còn liệt 1/2 người trái => xin vào viện khám và điều trị.
Hiện tại là ngày thứ 11 vào viện, bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt còn yếu 1/2
người trái, di chuyển độc lập bằng gậy, dáng đi xấu, ăn uống đường
miệng không họ sặc, đại tiểu tiện tự chủ

III. TIỀN SỬ

- Bản thân: TBMMN cách đây 2 năm, động kinh sau tai biến tần
suất 1 tháng/lần
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng béo BMI: 25.4 ( chiều cao: 160cm, cân nặng:65kg)
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dáng đi: đi nghiêng phải, đi kèm theo chống gậy
DHST : + Mạch: 74 lần/phút
 + Nhiệt độ: 36.8
+ Huyết áp: 130/80mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Chiều cao: 160cm
+ Cân nặng: 65kg
+ BMI: 25,39

2. Bộ phận
2.1. Thần kinh:
- BN tỉnh, G15đ
- Không có rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ
- Không có rối loạn nuốt
* Khám vận động:
- Trương lực cơ:

Độ chắc Độ ve vẩy Độ co duỗi

Tay trái chắc
giảm giảm
Tay phải bình thường bình thường bình thường
Chân trái Chắc
Giảm giảm
Chân phải Bình thường
Bình Bình thường
thường

- Cơ lực:
 - Nhóm cơ Trái Phải

2/5 5/5
Các cơ gấp khuỷu

2/5 5/5
Các cơ duỗi cổ tay

2/5 5/5
Cơ duỗi khuỷu

1/5 5/5
Các cơ gấp ngón tay (gấp
ngón xa)

1/5 5/5
Cơ dạng ngón út

3/5 5/5
Các cơ gấp háng

3/5 5/5
Cơ duỗi gối

3/5 5/5
Các cơ gấp cổ chân mặt
mu

1/5 5/5
Cơ duỗi ngón chân cái

1/5 5/5
Các cơ gấp cổ chân mặt
gan
Cơ lực bên trái yếu hơn bên phải
- Khám phản xạ:
+ Phản xạ gân xương

Trái Phải

Trâm quay Tăng Bình thường

Nhị đầu Tăng Bình thường

Tam đầu Tăng Bình thường

Gân tứ đầu đùi Tăng Bình thường

Gân gót Tăng Bình thường

+ Phản xạ bệnh lý bó tháp: hoffman(-). Babinski(-)

* Khám cảm giác:

- Cảm giác nông, sâu tay chân bên trái giảm
- Cảm giác nông, sâu tay chân bên phải bình thường

* Khám 12 đôi dây thần kinh:

- Chưa phát hiện bất thường

* Dinh dưỡng cơ tròn

- Không loạn dưỡng cơ, không loét
- Cơ tròn: Đại tiểu tiện tự chủ

*HCMN (-)
2.2. Cơ xương khớp
- Không teo cơ
- Chi và cột sống không lệch trục
- Không biến dạng các khớp
- Tầm vận động

Trái Phải
Chủ động Bị động Chủ động Bị động
Cổ Gập 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Duỗi 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Nghiêng phải 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Nghiêng trái 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Khớp Gập vai 0° - 80° 0° - 180° 0° - 180° 0° - 180°
vai Duỗi vai 0° - 10° 0° - 60° 0° - 60° 0° - 60°
Dạng vai 0° - 30° 0° - 180° 0° - 180° 0° - 180°
Khép vai 0° - 30° 0° - 75° 0° - 75° 0° - 75°
Xoay trong 0° 0° - 130° 0° - 130° 0° - 130°
Xoay ngoài 0° 0° - 15° 0° - 15° 0° - 15°
Khớp Gấp – duỗi 0° - 10° 0° - 150° 0° - 150° 0° - 150°
khuỷu
Cẳng Sấp cẳng tay 0° - 10° 0° - 60° 0° - 60° 0° - 60°
tay Ngửa cẳng tay 0° - 10° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Khớp Gấp 0° - 10° 0° - 60° 0° - 60° 0° - 60°
cổ tay Duỗi 0° - 10° 0° - 70° 0° - 70° 0° - 70°
Nghiêng trụ 0° 0° - 30° 0° - 30° 0° - 30°
Nghiêng quay 0° - 10° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20°
Khớp Gấp 0° - 60° 0° - 120° 0° - 120° 0° - 120°
Háng Duỗi 0° - 40° 0° - 30° 0° - 30° 0° - 30°
Dạng 0° - 10° 0° - 50° 0° - 50° 0° - 50°
Khép 0° 0° - 30° 0° - 30° 0° - 30°
Xoay trong 0° - 10° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Xoay ngoài 0° - 10° 0° - 45° 0° - 45° 0° - 45°
Khớp Gấp - duỗi 0° - 60° 0° - 150° 0° - 150° 0° - 150°
gối
Khớp Gấp mu 0° - 5° 0° - 25° 0° - 25° 0° - 25°
cổ Gấp gan 0° - 10° 0° - 75° 0° - 75° 0° - 75°
chân

Các khớp chi trên và chi dưới bên trái có hạn chế tầm vận động

2.3. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, trùng với mạch quay đập
- Tần số 80 lần/ phút
 - Không phát hiện tiếng tim bệnh lý

2.4. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp
- Phổi thông khí đều, RRPN rõ
- Phổi không nghe tiếng rales bệnh lý

2.5. Tiêu hóa:

- Đại tiện tự chủ, không táo bón
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
- Không có điểm đau khu trú trên thành bụng

2.6. Thận tiết niệu:

- Tiểu tiện tự chủ
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

3. Lượng giá chức năng

Thang điểm BARTHEL
 Ăn 10
Tắm 5
Vệ sinh đầu mặt 5
Mặc quần áo 5
Đại tiện 10
Tiểu tiện 10
Chăm sóc khi đi vệ sinh 5
Dịch chuyển ( giường sang ghế và ngược lại) 10
Di chuyển trên mặt phẳng 15
Lên xuống cầu thang 5
Tổng điểm 70: phụ thuộc ít ( 60-79)

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 55 tuổi, tiền sử tai biến mạch máu não cách đây 2 năm, vào
viện ngày 09/12/2022 vì lý do liệt nửa người. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các HC và triệu chứng sau:
- HCNT(-)
- HCMN (-)
- Hội chứng liệt ½ người trái:
Cơ lực (T): Các cơ gấp khuỷu 2/5
Các cơ duỗi cổ tay 2/5
Cơ duỗi khuỷu 2/5
Các cơ gấp ngón tay (gấp ngón xa) 1/5
Cơ dạng ngón út 1/5
Các cơ gấp háng 3/5
Cơ duỗi gối 3/5
Các cơ gấp cổ chân mặt mu 3/5
Cơ duỗi ngón chân cái 1/5
Các cơ gấp cổ chân mặt gan 1/5
Tăng trương lực cơ nửa người (T)
Tăng phản xạ gân xương nửa người (T)
Cảm giác nông, sâu bên trái giảm
Các khớp chi trên và chi dưới bên trái có hạn chế tầm vận động
- HC cổ vai tay (-)
- Đại tiểu tiện tự chủ

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ: Liệt cứng nửa người trái do nhồi máu não / động
kinh
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn phân ly (liệt chức năng)
- Thiếu sót vận động sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd)

VII. CẬN LÂM SÀNG

Các kết quả đã có: Công thức máu, sinh hóa máu ( glucose, AST, ALT,
ure, creatinin), XQ cột sống thẳng và nghiêng
Chưa phát hiện bất thường
Đề nghị thêm: XQ khớp vai

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Liệt cứng độ I 1/2 người trái giai đoạn hồi phục do nhồi máu não / động
kinh

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu
- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định
- Tăng cường sức mạnh cơ bên nửa người trái cho bệnh
- Phục hồi cảm giác nửa người trái cho bệnh nhân
- Điều chỉnh dáng đi
- Đề phòng thương tật thứ cấp: bán trật khớp vai

2. Cụ thể
Thủ thuật:
- Điều trị bằng Parafin : x 20 phút/lần/ngày (khớp vai trái)
- Điều trị bằng các dòng điện xung : dòng RUSSIA cơ tử đầu đùi (T)
x 20 phút nửa (T) ngày 1 lần
- Kỹ thuật tập tay và bàn tay cho người bệnh liệt người (gấp duỗi x
20 phút ngày 1 lần
- Tập vận động có trợ giúp : x 20 phút ngày 1 lần
- Kỹ thuật tập và đi cho người bệnh liệt nửa người : x 20 phút ngày
1 lần

X. TIÊN LƯỢNG:

- Gần: Gần: Khá, bệnh nhân tuân thủ điều trị

- Xa:trung bình, có thể tái phát