BỆNH ÁN

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CAO VĂN VỊNH Buồng: 6 Giường: 40
2. Tuổi: 76
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: Số 18, ngách 130 ngõ Thịnh Hào 1, Hàng Bột, Đống Đa, Hà Nội.
7. Ngày vào viện: 10h53p ngày 22/4/2021
8. Ngày làm bệnh án: 22/4/2021
B. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện: Khó thở, tức ngực
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:
Cách vào viện 1 tuần BN xuất hiện khó thở. Triệu chứng xuất hiện từ từ ở
cả 2 thì kéo dài 2-3p, giảm nhẹ khi nằm nghỉ. Khi mệt hay vận động gắng
sức có xuất hiện đau tức ngực trái, kéo dài 1-2p, không xử trí. Sau đó tim
đập nhanh, có hồi hộp trống ngực, đau không lan. Mức độ cơn đau nhẹ,
giảm dần khi nằm nghỉ ngơi.
 Đặc điểm cơm đau thắt ngực????
o VỊ TRÍ
o ĐẶC ĐIỂM
o HƯỚNGLAN
o TGIAN
o YẾU TỐ LIÊN QUAN
o Triệu chứn kèm theo
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xhieenj đau tức vùng ngực trái kèm khó
thở, đau ko lan, thời gian kéo dài 1-2p/cơn, …., đau tăng khi gắng sức và
giảm khi nghỉ ngơi. Ngoài ra bệnh nhân có hồi hộp trống ngực. bv vào viện.
2. Tiền sử bệnh:
 Bản thân:
 THA, ĐTĐ từ năm 2005 → Có uống thuốc theo chỉ định của BS (thuốc
đang điều trị ?)
  Đã bỏ thuốc lá, rượu bia nhiều năm
 Không có tiền sử dị ứng
 Gia đình
Không phát hiện bất thường
III. Khám bệnh
1. Toàn thân:
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm mạc hồng
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Hệ thống hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không sờ thấy
 Lông tóc móng bình thường
 Mạch: 72l/p; Nhiệt độ: 37℃; Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 19l/p; Cân nặng: 68kg; Chiều cao:170cm; BMI: 23

2. Các cơ quan:
 Tuần hoàn:
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV, đường giữa đòn trái.
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
 Không có tiếng tim bệnh lý
 Hô Hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
 Rung thanh đều 2 bên phổi
 Gõ phổi trong
 Rì rào phế nang rõ, không ral
 Tiêu hóa:
 Bụng thon đều, cân đối, di dộng theo nhụp thở
 Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
 Gan lách không sờ thấy
 Thận_Tiết niệu_Sinh dục
 2 hố thận không căng, gồ
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa, 2 bên không đau
 Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 Thần kinh:
  Glassgow: 15đ
 Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
 Hội chứng màng não (-)
 Cơ xương khớp: Chưa phát hiện bất thường
 Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường
 Răng hàm mặt: Chưa phát hiện bất thường
 Mắt: Chưa phát hiện bất thường
 Các cơ quan khác: hiện tại chưa phát hiện bất thường
3. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện vì lý do tức ngực, khó thở, qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

Cơn đau thắt ngực: đau tức vùng ngực trái kèm khó thở, đau ko lan,
thời gian kéo dài 1-2p/cơn, …., đau tăng khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
Ngoài ra bệnh nhân có hồi hộp trống ngực.
Ts THA, ĐTĐ điều trị liên tục theo đơn
4. Chẩn đoán sơ bộ: cơn đau thắt ngực/ THA, ĐTĐ
IV. Cận lâm sàng:
CTM, ĐMCB, GLU, HBA1C, MỠ MÁU, GOT, GPT,URE, CRE, CKMB, TRO
I, PRO. PNP, NT, ĐGĐ, ĐTĐ, SAT, XQNT, SAM CẢNH, SAOB, CHỤP
MẠCH VÀNH