CHƯƠNG 1: ĐẠI CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG

1. Khái niệm (không thi)

- Dược lâm sàng: hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả
nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
- Năng lực cơ bản của dược sĩ
+ Hành nghề chuyên nghiệp và có đạo đức
+ Năng lực giao tiếp và hợp tác
+ Tổ chức và quản lý
+ Đảm bảo chất lượng thuốc
+ Bào chế, sản xuất thuốc
+ Cung ứng thuốc
+ Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý
2. Sử dụng thuốc hợp lý
- Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi BN phải được điều trị bằng các thuốc phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều
lượng phù hợp từng cá thể, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí thấp nhất cho BN và cho cộng đồng.
- Tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý
+ Hiệu quả → điều trị (dự phòng) bệnh
+ An toàn → giảm thiểu TDKMM
+ Tiện dụng → dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện
+ Kinh tế → chi phí hợp lý
+ Sẵn có → thuốc phải có ở cơ sở điều trị
- DRP (drug related problems): vấn đề liên quan đến thuốc
➢ Dược sĩ cần xem xét tính hợp lý của thuốc được sử dụng trên bệnh nhân và phát hiện DRP (loại, liều…)

2
 CHƯƠNG 2: THÔNG TIN THUỐC
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được yêu cầu của thông tin thuốc theo đối tượng được thông tin.
2. Phân tích được các đặc điểm và ưu nhược điểm của các nguồn thông tin thuốc.
3. Xác định được các CSDL/tài liệu phù hợp với các nội dung chuyên biệt của thông tin thuốc.
4. Phân tích được các bước trong quy trình trả lời câu hỏi thông tin thuốc
1. Yêu cầu thông tin thuốc (phân loại theo đối tượng thông tin)
- Yêu cầu chung:
+ Khách quan + Mang tính khoa học
+ Chính xác + Rõ ràng và dứt khoát
+ Trung thực
- Thông tin cho cán bộ y tế: bác sĩ, y tá, dược sĩ, người bán thuốc, hội đồng điều trị, cơ quan quản lý
+ Thông tin chuyên sâu về thuốc, cung cấp từ: trung tâm thông tin thuốc, hội thảo khoa học, báo cáo khoa học, sách,
TLTK khác chuyên về thuốc
+ Tính cập nhật
- Thông tin cho người sử dụng:
+ Đơn giản, dễ hiểu, ngắn gọn, không chuyên sâu (không cần dược động học, thời gian bán thải, tương tác thuốc…)
+ Mục đích: hiểu lợi ích-tác hại của thuốc, tuân thủ HDĐT, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Thông tin thuốc dành cho cán bộ y tế (SPC) Thông tin thuốc dành cho bệnh nhân (PIL)

Tên thuốc Tên thuốc

Thành phần cấu tạo thuốc Thành phần, hàm lượng

Dạng bào chế Mô tả sản phẩm

Đặc tính dược lực học, dược động học Không có

Quy cách đóng gói Quy cách đóng gói

Chỉ định, liều dùng, cách dùng, chống chỉ định Thuốc dùng cho bệnh gì
Nên dùng thuốc này như thế nào và liều lượng
NỘI Khi nào không nên dùng thuốc này
DUNG
Các trường hợp thận trọng khi dùng thuốc Những điều cần thận trọng khi dùng thuốc này
THÔNG
TIN Tương tác thuốc Nên tránh dùng thuốc hoặc thực phẩm gì
THUỐC
Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn

Quá liều và cách xử trí Những dấu hiệu và triệu chứng khi dùng thuốc quá liều
Cần phải làm gì khi dùng thuốc quá liều khuyến cáo

Các dấu hiệu cần lưu ý và khuyến cáo Cần làm gì khi quên một lần dùng thuốc
Các khuyến cáo, khi nào cần tham vấn bác sĩ, dược sĩ

Điều kiện bảo quản, hạn dùng thuốc Cần bảo quản thuốc như thế nào
Hạn dùng của thuốc

Tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất Tên, địa chỉ, biểu tượng của cơ sở sản xuất (nếu có)

Ngày cập nhật, sửa đổi Ngày xem xét, sửa đổi

2. Các nguồn thông tin thuốc (phân loại theo nguồn thông tin)

3
 Nguồn Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3
TT

Vai Quan trọng trong Quan trọng trong: tìm kiếm và tổng Quan trọng trong: thực hành lâm sàng
trò nghiên cứu hợp thông tin

Do tác giả công bố kết Thông tin mang tính chỉ dẫn, tóm tắt Thông tin tổng hợp, tác giả thường là các
Nguồn
quả nghiên cứu của đến nguồn TT cấp 1 (VD: PubMed, chuyên gia về thuốc
gốc
mình Cochrane, Google Scholar, embase)

- Phong phú, cập nhật - Số lượng thông tin lớn - Tính khái quát cao
Ưu
- Chi tiết, cụ thể - Tổng kết các thông tin liên quan - Súc tích
điểm
- Giúp tìm tin nhanh, hệ thống - Dễ tiếp cận và sử dụng

Nhược - Tính khái quát kém - Không có thông tin đầy đủ, chi tiết - Tính cập nhật kém
điểm - Độ tin cậy phụ thuộc năng lực của tác giả

❖ Đánh giá chất lượng TT cấp 1:

- Uy tín của tạp chí: dựa trên chỉ số trích dẫn, chỉ số ảnh hưởng (IF)
- Tạp chí bình duyệt hay không?
- Độ tin cậy và mức độ chứng cứ của bài báo: Thiết kế nghiên cứu (tháp bằng chứng)
❖ Đánh giá chất lượng TT cấp 3:
- Tác giả có kinh nghiệm/chuyên gia trong lĩnh vực phù hợp để xuất bản tài liệu?
- Thông tin có cập nhật dựa trên thời gian xuất bản của tài liệu và thời gian xuất bản các TLTK?
- Thông tin có các nguồn trích dẫn phù hợp?
- Tài liệu có chứa thông tin liên quan?
- Tài liệu có chứa thông tin khách quan?
3. Phân loại theo nội dung thông tin thuốc
3.1 Thông tin chung (chuyên luận, tờ HDSD) – medicinescomplete
- Dược thư quốc gia Việt Nam.
- Thông tin sản phẩm (product labeling): drugbank.vn, dichvucong.dav.gov.vn, FDA (Mỹ), DailyMed (~drugbank Mỹ),
EMA (Châu Âu), MHRA (Anh), EMC (~ DailyMed, Anh), TGA (Úc), HealthCanada (Canada), ANSM (Pháp).
3.2 Nguồn thông tin mang tính chuyên biệt
- Thông tin an toàn thuốc FDA: Home → Drugs → Drug Safety and Availability
- Thông tin an toàn thuốc EMA: “Patient Safety”
- Tìm kiếm từ các nguồn thông tin chung
- Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt
- Độ ổn định (stabilis.org), tính tương hợp
3.3 HDĐT trong thực hành LS: Mỹ, EMA, kcb.vn
Nội dung Các sách/ cơ sở dữ liệu tra cứu
Chỉ định, liều dùng Chuyên luận: DTQG, BNF, AHFS, Martindale
Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Guideline điều trị theo từng bệnh
Các nghiên cứu về chỉ định, chế độ liều: Pubmed
Liều dùng trên bệnh nhân suy Chuyên luận: DTQG, BNF, AHFS, Martindale
gan/ thận Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Chuyên khảo: Renal Pharmacotherapy, Sanford Guide
Các nghiên cứu về bệnh nhân suy gan/thận: Pubmed
PNCT hoặc PNCCB Chuyên luận: DTQG, BNF, AHFS, Martindale
Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Chuyên khảo: Drug during pregnancy and lactation, Lactmed

4
 Các nghiên cứu về PNCT hoặc PNCCB: Pubmed
Tương tác thuốc Chuyên luận: DTQG, BNF, AHFS, Martindale
Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Chuyên khảo: Drugs.com (Drug Interaction Checker, MM 2.0, Stockley’s DI, DIF,
Tương tác chú ý khi chỉ định
Các nghiên cứu về tương tác thuốc: Pubmed
Tác dụng không mong muốn Chuyên luận: DTQG, BNF, AHFS, Martindale
Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Chuyên khảo: Meyler’s side effects
Các nghiên cứu về TDKMM: Pubmed
Cách dùng, độ ổn định, tương Chuyên luận: DTQG, BBF, AHFS, Martindale
kỵ, thuốc tiêm truyền Thông tin sản phẩm: Drugbank, EMC, Dailymed, EMA
Chuyên khảo: Handbook on injectable drugs, Stabilis 4.0
Các nghiên cứu về tương kỵ, tương hợp: Pubmed
Tờ HDSD = thông tin chung cho bệnh nhân và không phù hợp tra cứu tương tác thuốc
4 Quy trình thông tin thuốc
4.1 Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin thuốc (TTT)
- Mục đích:
+ Xây dựng câu trả lời phù hợp nhất với người yêu cầu TTT
+ Đảm bảo liên hệ được với người yêu cầu TTT
- Những thông tin cần thu thập:
+ Nghề nghiệp, vị trí xã hội, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn đề yêu cầu được thông tin.
+ Thời hạn người yêu cầu cần câu trả lời, hình thức trả lời
+ Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ e-mail... để có thể liên hệ một cách thuận tiện nhất.
4.2 Thu thập các thông tin cơ bản từ người yêu cầu TTT
- Mục đích:
+ Để trả lời câu hỏi: "Tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm TTT này”
- Những thông tin cần thu thập:
+ Câu hỏi TTT ban đầu
+ Các câu hỏi làm với mục đích làm rõ yêu cầu TTT:
→ Nên xây dựng thành bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để tránh bỏ sót thông tin
4.3 Xác định và phân loại câu hỏi TTT
- Mục đích: Xác định chính xác câu hỏi TTT: đảm bảo câu trả lời đáp ứng được yêu cầu khách hàng
- Phân loại câu hỏi TTT: giúp lên kế hoạch xác định nguồn TTT phù hợp; giúp lưu trữ có hệ thống
(Có thể tham khảo cách phân loại của Trung tâm DI&ADR Quốc gia)
4.4 Xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm TTT
4.5 Đánh giá, phân tích, tổng hợp TTT tìm kiếm được
4.6 Xây dựng câu trả lời và trả lời TTT
4.7 Lưu trữ câu hỏi TTT

5
 CHƯƠNG 3: ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được các lưu ý về cách dùng của một số đường đưa thuốc thông dụng:
‐ Đường tiêu hoá: uống, dưới lưỡi, trực tràng
‐ Đường tiêm: tiêm/truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da
‐ Đường hô hấp.
2. Áp dụng được các lưu ý về cách dùng của một số đường đưa thuốc thông dụng trong việc sử
dụng thuốc trên lâm sàng.
A. ĐƯA THUỐC QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA
1. Đặc điểm, các vấn đề thường gặp và các lưu ý khi sử dụng thuốc qua đường tiêu hóa (dưới lưỡi, trực tràng, uống)

Đường Đặc điểm/

Lưu ý khi sử dụng
dùng Các vấn đề thường gặp

Thời điểm dùng 1. Lựa chọn thời điểm uống

Nhai, bẻ, nghiền các thuốc
‐ Liều dùng nhỏ hơn đơn vị
phân liều
‐ Bệnh nhân khó nuốt
‐ Bệnh nhân đặt ống thông dạ
dày, phải dùng thuốc đường
uống
Uống
(oral)
‐ Tránh các tương tác có thể gặp giữa thuốc, thức ăn và các thuốc khác
(vd: Fosamax uống ít nhất 30’ trước bữa ăn do thức ăn có thể làm giảm
hấp thu thuốc này)
‐ Phù hợp với đặc điểm tác dụng dược lý của thuốc
(vd: Acarbose chỉ có hiệu lực khi dùng ngay trước bữa ăn/cùng bữa ăn
để ức chế men gây tăng hấp thu glucose tạo tác dụng hạ G máu)
‐ Hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc
(vd: Metformin dùng trong/cuối bữa ăn để tránh kích ứng tiêu hóa
Corticoid điều trị cách nhật vào mỗi buổi sáng để giảm ức chế tuyến
yên - thượng thận, giả Cushing, hội chứng cai thuốc, ...)
‐ Lịch dùng thuốc đảm bảo đơn giản, dễ tuân thủ
2. Trường hợp nhai, bẻ, nghiền thuốc
- Bệnh nhân có thể uống được?
+ Thói quen (khuyên bỏ)
+ Bệnh nhân khó nuốt
+ Bệnh nhân đặt ống thông (xông)
- Thuốc được chỉ định có thể nhai, bẻ, nghiền?
+ Có thông tin về nhai, bẻ, nghiền thuốc trong tờ TTSP?
+ Dạng bào chế dùng đường uống thay thế: dung dịch, hỗn dịch, viên
nén phân tán, …
+ Đường dùng khác thay thế: IV, IM, …
- Thuốc khác thay thế
+ Có thể cân nhắc thuốc khác cho BN?
+ Thuốc thay thế có cách dùng phù hợp: dạng bào chế, đường dùng
3. Một số thuốc khi sử dụng đường uống cần lưu ý về vấn đề nhai,
nghiền:
‐ Thuốc có dạng bào chế giải phóng dược chất biến đổi (cần xem chi tiết
về dạng bào chế trong tờ TTSP, một số thuốc không có ký hiệu nhưng
vẫn là dạng thuốc giải phóng kéo dài)
‐ Thuốc bao tan trong ruột:
+ Không nhai, bẻ, nghiền viên.
+ Uống thuốc với 1 cốc nước
+ Thuốc chứa pellet:
Viên nang: Mở nang, nuốt toàn bộ nuốt toàn bộ thuốc với nước/Phân
tán thuốc trong nang với nước rồi uống sau khi phân tán. Không nhai,

6
 nghiền pellet.
Viên nén phân tán: Phân tán viên nén với 1 cốc nước rồi uống. Không
nhai, nghiền viên.
‐ Thuốc có nguy cơ gây hại cho người tiếp xúc
‐ Thuốc gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa
‐ Thuốc có mùi vị khó chịu

Một số thuốc thường dùng - Đặt viên thuốc vào dưới lưỡi, ngậm miệng và cố gắng hạn chế nuốt cho
(dạng xịt/đặt dưới lưỡi) đến khi viên thuốc tan hoàn toàn.
‐ Thuốc giảm đau: - Không được nhai, nuốt viên thuốc
Dưới lưỡi
buprenorphin, fentanyl, - Không được ăn, uống, hút thuốc... khi đang ngậm thuốc
(sublingual)
sufentanil - Không súc miệng trong một vài phút sau khi viên thuốc đã tan hoàn toàn
‐ Thuốc giãn mạch: glyceryl
trinitrat
‐ Thuốc khác: nicotin

Một số thuốc thường dùng: - Kỹ thuật sử dụng: Tháo bỏ bao thuốc, nếu cần cắt thuốc thì nên cắt theo
‐ Thuốc hạ sốt: paracetamol chiều dọc => Đặt trẻ nằm nghiêng một bên ở tư thế gối gập vào bụng =>
‐ Thuốc giảm đau: aspirin, Một tay giữ mông và bộc lộ vùng hậu môn => Tay còn lại nhẹ nhàng
diclofenac,indomethacin, đặt thuốc vào hậu môn của trẻ, đầu nhọn vào trước và dùng ngón tay
Trực tràng
meloxicam đẩy cho thuốc qua cơ vòng hậu môn (1/2 đốt tay vs trẻ em; 1 đốt tay vs
(rectal)
‐ Thuốc nhuận tràng: người lớn) => Khép giữ 2 nếp mông trẻ để thuốc không rơi ra ngoài
bisacodyl, glycerol trong 2 – 3 phút
‐ Thuốc điều trị trĩ (nhiều - Bảo quản ở nhiệt độ dưới 30 độ C.
thành phần) - Các trường hợp bệnh nhân không được sử dụng: đang có tiêu chảy, viêm
da vùng hậu môn-trực tràng, hoặc đang chảy máu trực tràng.

B. ĐƯA THUỐC QUA ĐƯỜNG TIÊM

1. Đặc điểm và các vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc qua đường tiêm (tiêm/truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da)

Đường tiêm Đặc điểm Lưu ý

Đưa thuốc vào cơ thể dưới dạng ‐ Thể tích tiêm <2 mL
dịch lỏng (tiêm) hoặc rắn (cấy) ‐ Không tiêm nếu vùng da bị bỏng, chai cứng, viêm, sưng hoặc tổn
ở phần mô mỡ dưới da. thương (bầm tím); không mát-xa vùng da sau tiêm
‐ Không áp dụng với các thuốc có tính kích ứng cao (nguy cơ áp-xe,
hoại tử)
Tiêm dưới ‐ Lựa chọn đúng vị trí tiêm, thường xuyên thay đổi vị trí tiêm nếu sử
da dụng kéo dài
+ Mặt ngoài hoặc mặt sau của bắp tay
+ Phần bụng từ dưới hạ sườn đến mỏm xương chậu
+ Mặt ngoài của đùi
+ Vùng thắt lưng
+ Vùng bả vai

Đưa thuốc vào phần bắp thịt ‐ Thể tích tiêm giới hạn: 5 mL (đùi, mông), 2 mL (cơ delta). Không
phía dưới mô dưới da tiêm >10 mL vào một vị trí vì có thể gây áp-xe
‐ Nếu dung môi thuốc dùng đường tiêm bắp có chứa lidocain (0,5-
Tiêm bắp
0,8%) hoặc alcol benzylic (3%), tuyệt đối không được đưa vào tĩnh
mạch vì có thể gây ngừng tim
‐ Đường đưa thuốc ưu tiên cho: dung dịch dầu, hỗn dịch, các dạng

7
 thuốc tiêm tác dụng kéo dài
‐ Không được tiêm bắp đối với:
+ Những chất có tác dụng kích ứng mạnh tổ chức hoặc gây hoại tử,
dung dịch ưu trương, dung dịch có pH quá acid hoặc quá kiềm.
+ Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu hoặc các thuốc tiêu
fibrin.
+ Bệnh nhân đang ở trạng thái sốc, có hiện tượng giảm tưới máu ngoại
vi.
‐ Không nên tiêm bắp cho trẻ sơ sinh
‐ Tai biến có thể gặp: đau khi tiêm lượng lớn, tăng creatin
phosphokinase huyết thanh, gây tụ máu.

Tiêm tĩnh mạch trực tiếp Quy trình sử dụng thuốc tiêm/truyền
‐ Thể tích nhỏ (vài mL) B1: Lấy thuốc và kiểm tra nhãn thuốc
‐ Trong một khoảng thời gian B2: Lấy dung môi và kiểm tra nhãn dung môi
ngắn (thường < 5 phút). B3: Hoàn nguyên/pha loãng thuốc
‐ Thường < 5 mL, tiêm trong 2- B4: Đưa thuốc đến sử dụng cho bệnh nhân
3 phút B5-8: Kiểm tra phản ứng (test) dị ứng, đường
Truyền tĩnh mạch dùng, liều dùng, đường truyền
Truyền tĩnh mạch quãng ngắn B9: Đuổi bọt khí khỏi xylanh
‐ Có thể truyền với thể tích B10: Sử dụng thuốc: lưu ý thời điểm, tốc độ,
dịch pha loãng 50 – 500mL đường dùng
‐ Từ 20 phút đến vài giờ B11: Xả đường truyền (kiểm tra nhãn ống
‐ 1 liều duy nhất hoặc nhắc lại đựng dung môi xả truyền)
‐ Thường là 100 mL truyền, B12: Ghi chép và ký đơn/y lệnh
trong 20 – 30 phút (Chuẩn bị thuốc: B1-9; sử dụng thuốc B10-12)
Truyền tĩnh mạch liên tục (kéo Các lưu ý chung trong:
dài): 1. Giai đoạn chuẩn bị thuốc tiêm: Đảm bảo phù hợp về nồng độ tiêm
Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch truyền:
nhằm mục đích duy trì nồng độ - Dạng sẵn có của thuốc tiêm
thuốc ổn định trong một thời + Dạng lỏng (dung dịch, hỗn dịch, nhũ tương)
gian dài + Dạng bột vô khuẩn
=> Hoàn nguyên, pha loãng các dung dịch thuốc
‐ Thể tích thay thế (thể tích gia tăng)
Các thuốc tiêm dạng bột đông khô, trong một số trường hợp sau khi
hoàn nguyên, thể tích dịch thu được lớn hơn so với thể tích dịch thêm
vào để hoàn nguyên. Giá trị chênh lệch này được gọi là thể tích thay
thế (displacement value)
VD: (…) thêm 5 mL dung môi hoàn nguyên, thu được 5,2 mL dung
dịch tiêm. Cần quan tâm thể tích thay thế khi lượng thuốc cần dùng
khác lượng thuốc mang đi hoàn nguyên.
2. Giai đoạn sử dụng thuốc tiêm: Đảm bảo phù hợp về đường dùng
và tốc độ/thời gian tiêm truyền
‐ Tính toán và thực hành sử dụng thuốc
‐ Khuyến cáo tốc độ thuốc vào cơ thể hoặc lượng thuốc được truyền
tối đa/thời gian - An toàn cho người bệnh
3. Trong tất cả các giai đoạn: Đảm bảo độ ổn định của thuốc.
‐ Tính không ổn định (instability): quá trình biến đổi (thoái giáng) làm
thay đổi tác dụng dược lý và dược tính của sản phẩm.
‐ Độ ổn định của thuốc thường được xác định bởi điều kiện bảo quản,
bao gồm các yếu tố: nhiệt độ, ánh sáng (UV, …), các yếu tố khác:

8
 pH, vi sinh, v.v. cho một thuốc trước hoặc sau khi hoàn nguyên/ pha
loãng (đi kèm thông tin về dung môi, loại vật liệu chứa và nồng độ cụ
thể của thuốc)
‐ Tương kỵ (incompatibilities) của thuốc: phản ứng không mong muốn
về mặt vật lý và hóa học, tạo ra các sản phẩm không phù hợp để sử
dụng cho người, xảy ra giữa một thuốc khi tiếp xúc với: dung môi,
vật liệu của thiết bị y tế, thuốc khác.
- Tương kỵ thường xảy ra ngoài cơ thể, có thể xuất hiện khi một thuốc
tiếp xúc với:
+ Dung môi hoàn nguyên/pha loãng
+ Thuốc khác nếu dùng chung đường truyền (tiêm thuốc vào đường
truyền, truyền nối tiếp mà không tráng rửa bộ truyền, …), truyền
qua các nhánh khác nhau của chạc chữ Y, …
+ Thuốc - thuốc
+ Thuốc - dung môi/tá dược của thuốc còn lại
+ Vật liệu của thiết bị đựng/sử dụng
- Biện pháp phòng tránh tương kỵ
+ Sử dụng dung môi/vật liệu tương hợp
+ Sử dụng các thuốc không tương hợp qua các đường truyền khác
nhau: phức tạp, khó thực hiện với quá nhiều thuốc
+ Xả dịch tráng rửa (flushing) đường truyền (kể cả dùng qua nhánh
khác của chạc chữ Y) và kim luồn (cannula): Sử dụng dung môi
tráng rửa tương hợp với cả hai thuốc.

2. Tính toán các thông số trong chuẩn bị dung dịch tiêm truyền và xác định tốc độ truyền thuốc
- Tham khảo ND thực tập: Tai-lieu-thuc-tap-DLS-1.pdf
3. Kỹ thuật sử dụng và vai trò của các bước sử dụng bút tiêm insulin:

Lưu ý trước khi sử dụng:

‐ Kiểm tra nhãn thuốc để chắc chắn dùng đúng loại Insulin
‐ Luôn luôn sử dụng 1 đầu kim mới cho mỗi lần tiêm
‐ Không được dùng chung kim tiêm
‐ Thuốc chỉ được tiêm dưới da (da bụng, mặt trước đùi/ bắp tay) và phải xoay vòng vị trí tiêm (tránh loạn dưỡng mỡ và
đau)

CÁCH DÙNG BÚT TIÊM:

STT Bước thực hiện Thao tác Vai trò

Kiểm tra ‐ Kiểm tra loại insulin: Kiểm tra tên và - Điều này đặc biệt quan trọng khi
bút và kim nhãn màu của bút. dùng nhiều hơn một loại insulin
tiêm trước ‐ Kiểm tra loại kim tiêm: Kiểm tra phần ‐ Trường hợp tiêm sai loại insulin,
1 khi dùng nắp lớn trên kim tiêm và miếng bảo vệ. lượng đường trong máu có thể
tăng lên quá cao hoặc quá thấp.

- Để insulin đạt đến nhiệt độ phòng ‐ Điều này giúp việc sử dụng lại

9
 trước khi sử dụng. bút dễ dàng (không để lại tủ lạnh
‐ Tháo nắp bút tiêm (A) sau khi dùng xong)

Làm đồng ‐ Luôn kiểm tra còn ít nhất 12 đơn vị ‐ Kiểm tra 12 đơn vị: Để dễ làm
nhất lại insulin. đồng nhất hỗn dịch
hỗn dịch
insulin - Lăn bút giữa hai lòng bàn tay tới và lui - Đồng nhất hỗn dịch: Đảm bảo
trước khi 10 lần (giữ bút nằm ngang) (B) đồng đều hàm lượng, tránh hiện
tiêm - Lắc bút tiêm lên và xuống 10 lần giữa tượng biến động đường huyết
2 2 vị trí như bình vẽ. (C) quá mức giữa các lần tiêm khác
‐ Lặp lại thao tác lăn và lắc bút cho đến nhau
khi chất lỏng trở thành dung dịch trắng - Thao tác lăn/lắc: Làm sai thao
đục đồng nhất. tác sẽ tăng bọt khí.
‐ Ngay sau khi làm đồng nhất thì thực
hiện các bước tiếp ngay.

Gắn kim - Khử trùng mạc cao su bằng gạc vô - Luôn sử dụng kim tiêm mới cho
tiêm mới trùng mỗi lần tiêm. Điều này làm giảm
vào bút - Tháo miếng bảo vệ khỏi kim dùng 1 nguy cơ ô nhiễm, nhiễm trùng, rò
tiêm lần rỉ insulin, bị tắc nghẽn kim tiêm
‐ Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm (D) và liều lượng không chính xác.
3
‐ Cẩn thận không làm cong hoặc
‐ Tháo nắp lớn bên ngoài kim => Giữ lại làm hỏng kim trước khi sử dụng.
dùng về sau (E)

‐ Tháo nắp kim bên trong và vứt đi (F)

Đuổi bọt - Xoay nút chọn liều tiêm để chọn 2 đơn ‐ Đuổi bọt khí: Tránh tắc dòng
khí vị (G) Insulin ảnh hưởng tới liều lượng
‐ Cầm bút tiêm với kim hướng lên trên và gây đau khi tiêm.
và dùng 1 ngón tay gõ nhẹ vào ống
thuốc vài lần để làm cho tất cả bọt khí
di chuyển lên đỉnh ống thuốc. (H)

- Giữ kim hướng lên trên, ấn nút bấm - Luôn đảm bảo có một giọt xuất
tiêm thuốc xuống hết cỡ. Nút chọn liều hiện ở đầu kim: Đảm bảo dòng
4 tiêm trở về 0. Một giọt Insulin xuất chảy của insulin.
hiện ở đầu tiêm là được. (I) - Nếu không kiểm tra dòng chảy,
‐ Nếu không có giọt Insulin thì thay kim có thể nhận ít insulin hoặc hoàn
và lặp lại quá trình không quá 6 lần. toàn không có insulin dẫn đến
Nếu giọt Insulin vẫn không xuất hiện tăng lượng đường trong máu.
thì bút tiêm đã hỏng và phải sử dụng ‐ Nếu không có giọt nào xuất hiện
một bút tiêm mới khi bộ chọn liều có thể di chuyển
sẽ cho thấy kim bị hư/bút tiêm
hỏng.

10
 Định liều - Xoay bộ chọn liều để chọn số lượng - Luôn sử dụng bộ chọn liều và
tiêm đơn vị bạn cần tiêm. (J) con trỏ để xem bạn đã chọn bao
‐ Liều có thể được điều chỉnh tăng hoặc nhiêu đơn vị trước khi tiêm
5 giảm bằng cách xoay nút chọn liều tới insulin.
hoặc lui cho đến khi liều lượng đúng ‐ Không sử dụng thang đo còn lại,
nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm.phù nó chỉ hiển thị lượng insulin còn
hợp với con trỏ. lại trong bút của bạn.

Tiêm - Cắm kim tiêm vào vùng da phù hợp ‐ Ấn nút hoàn toàn và giữ dưới da
thuốc ‐ Tiêm liều bằng cách nhấn nút bấm tiêm 6 giây: Điều này sẽ đảm bảo bạn
hết cỡ cho đến khi số 0 thẳng hàng với tiêm đủ liều
vạch chỉ liều tiêm. (K)

‐ Nhấn giữ nguyên nút bấm tiêm ở vị trí

ấn xuống hoàn toàn và để kim nằm
dưới da ít nhất 6 giây. (L)
6
- Đưa kim vào nắp kim lớn bên ngoài. ‐ Rút kim sau mỗi lần tiêm: Điều
Đẩy nắp kim lớn bên ngoài vào hoàn này làm giảm rủi ro nhiễm bẩn,
toàn và sau đó tháo kim. (M) nhiễm trùng, rò rỉ insulin, kim bị
‐ Hủy nó một cách cẩn thận và lắp lại tắc và định lượng không chính
nắp bút. Luôn rút kim ra sau mỗi lần xác.
tiêm và bảo quản bút tiêm của bạn mà
không gắn kim.

C. ĐƯA THUỐC QUA ĐƯỜNG HÔ HẤP

1. Các vấn đề thường gặp và các lưu ý khi sử dụng các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp
LƯU Ý:
- Với các dụng cụ hít hoạt chất là corticosteroid (ICS): Sau mỗi lần sử dụng (bất cứ dụng cụ nào) cần súc miệng để giảm
nguy cơ nấm họng
- Tỷ lệ sai sót trên từng bước MDI: Nhiều nhất ở bước thở ra và phối hợp động tác hít (đều, sâu) + ấn nút
- Tỷ lệ sai sót trên từng bước DPI: Nhiều nhất ở bước thở ra và hít thuốc (mạnh, sâu), đặc biệt là bước thở ra.
LỰA CHỌN:
- Chọn dụng cụ hít phù hợp nhất với BN trước khi kê đơn.
- Đối với MDI, sử dụng buồng đệm cải thiện hiệu quả và (với ICS) giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn
- Tránh sử dụng nhiều dụng cụ hít khác nhau, để tránh nhầm lẫn
KIỂM TRA:
- Kiểm tra kỹ thuật hít mọi lúc có thể
- Yêu cầu BN thao tác lại cách sử dụng dụng cụ hít (không chỉ hỏi bệnh nhân có biết sử dụng hay không)
- Xác định bất kỳ lỗi nào bằng cách sử dụng bảng kiểm cho từng dụng cụ
SỬA LỖI:
- Thao tác cho BN xem cách sử dụng dụng cụ hít sử dụng mô hình mẫu
- Kiểm tra kỹ thuật một lần nữa, chú ý đến các bước có vấn đề
- Chỉ xem xét chọn dụng cụ hít khác nếu BN không thể sử dụng đúng sau khi lặp lại vài lần hướng dẫn
- Tái kiểm tra kỹ thuật hít thường xuyên
2. So sánh ưu, nhược điểm của các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp
Dụng pMDI - ống hít định pMDI và DPI – dụng cụ hít SMI - ống hít định
Máy khí dung
cụ liều có chất đẩy buồng đệm bột khô liều không chất đẩy

Ưu - Thuận tiện, di động - Bệnh nhân ít - Bệnh nhân ít phải ‐ Bệnh nhân - Thuốc đến phổi
Điểm - Rẻ hơn máy khí dung phải phối hợp phối hợp động tác không cần phối nhiều hơn pMDI

11
 - Hiệu quả hơn dạng máy động tác - Thuận tiện, di động hợp động tác - Ít lắng đọng thuốc
khí dung ‐ Ít lắng đọng ‐ Dụng cụ đếm liều ở họng hơn pMDI
- Không cần chuẩn bị thuốc ở họng ‐ Dụng cụ đếm liều
thuốc hơn so với
‐ Dụng cụ đếm liều (1 pMDI
số)

Nhược - Bệnh nhân cần phố hợp - Đắt hơn chỉ - Yêu cầu dòng khí - Có thể đắt hơn - Cần phối hợp động
Điểm động tác dùng pMDI hít vào từ trung bình - Có thể nhiễm tác
‐ Lắng đọng thuốc nhiều ‐ Không thuận – mạnh khuẩn thuốc ‐ Không sử dụng
ở họng tiện như chỉ - Lắng đọng thuốc ‐ Cần chuẩn bị trên bệnh nhân thở
dùng pMDI nhiều ở họng dụng cụ trước máy
‐ Không sử dụng trên khi dùng
bệnh nhân thở máy

3. Kỹ thuật sử dụng và vai trò của các bước sử dụng của các dụng cụ

Dụng cụ Hướng dẫn sử dụng Vai trò

Kiểm tra bình xịt: 1. Thở hết cỡ: Để sau

1. Trước khi sử dụng lần đầu tiên, tháo nắp bình xịt, lắc kỹ bình xịt, ấn 2 nhát có thể hít vào hết cỡ
vào không khí để chắc chắn bình xịt hoạt động. 2. Ngậm vào miệng
Nếu bình xịt không được sử dụng trong một vài ngày, lắc kỹ bình xịt và ấn giữa hai hàm răng:
1 nhát vào không khí để chắc chắn bình xịt hoạt động. Tránh tác động của
răng đến đường hít
Sử dụng bình xịt:
thuốc
2. Tháo nắp bình xịt bằng cách bóp nhẹ 2 bên cửa nắp.
3. Hít đều đặn và sâu:
3. Kiểm tra bình xịt cả bên trong và bên ngoài, kể cả ống ngậm để xem có chỗ
Để thuốc đi từ từ
nào bị long ra hay không.
xuống sâu đến phế
4. Lắc kỹ bình xịt để đảm bảo các vật lạ bị long ra đã được loại bỏ và các
Bình xịt quản, phế nang,
thành phần thuốc trong bình xịt được trộn đều.
định liều có tránh hít mạnh khiến
5. Giữ bình xịt thẳng đứng giữa ngón cái và các ngón khác, với vị trí ngón tay
chất đẩy thuốc đọng lại phần
cái ở đáy bình, phía dưới của chỗ ngậm.
(pMDI) cuống họng.
6. Thở ra hết cỡ [1] đến chừng nào còn cảm thấy dễ chịu và sau đó đưa chỗ
4. Nín thở: Để tránh
ngậm vào miệng giữa 2 hàm răng [2] và khép môi xung quanh nhưng không
việc thở ra gây mất
cắn miệng bình.
thuốc.
7. Ấn 1 nhát vào phần định của bình xịt (ống đựng thuốc) để phóng thích thuốc
trong khi hít vào một cách đều đặn và sâu [3]
8. Trong khi nín thở [4], lấy bình xịt ra khỏi miệng. Tiếp tục nín thở cho đến
khi còn cảm thấy dễ chịu.
9. Nếu cần tiếp tục hít thêm liều khác, giữ ống thẳng đứng và đợi khoảng nửa
phút trước khi lặp lại các bước từ 4 đến 8.
10. Đậy nắp bình xịt.

1. Trước khi sử dụng thiết bị, cần phải kiểm tra các van của thiết bị có hoạt
động tốt hay không. Áp mặt nạ của thiết bị vào miệng, hít vào và thở ra nhẹ
Bình xịt
nhàng qua mặt nạ. Khi thở ra thì van ngoài ở phía trên thiết bị sẽ mở ra.
định liều
Trường hợp van này không mở được thì có thể do van không được đặt đúng
kèm theo
vị trí, hoặc van bị hỏng cần phải thay.
buồng đệm
2. Tháo nắp bình xịt và lắc bình xịt.
3. Lắp bình xịt vào thiết bị.

12
 4. Bệnh nhân có thể sử dụng mặt nạ hoặc ngậm trực tiếp vào đầu ống ngậm.
Trong trường hợp sử dụng mặt nạ: Nhẹ nhàng đặt mặt nạ của thiết bị lên
mặt bệnh nhân, đảm bảo che kín mũi và miệng.
5. Dùng ngón tay cái ấn vào hộp đựng thuốc (hộp nhỏ hình trụ) trong bình xịt
định liều để 1 nhát thuốc được bơm vào thiết bị.
6. Trong trường hợp bệnh nhân sử dụng trực tiếp ống ngậm, hít thở đều bình
thường.
Trong trường hợp sử dụng mặt nạ: Giữ mặt nạ của thiết bị trên mũi và miệng
của bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân hít thở được 5 - 10 lần (khoảng 15
giây). Có thể đếm số lần hít thở của bệnh nhân bằng cách quan sát số lần
đóng/mở của van ngoài của thiết bị. Sau đó gỡ mặt nạ của thiết bị khỏi mặt
của bệnh nhân.
7. Nếu bệnh nhân cần hít 2 nhát thuốc, lặp lại bước 5 và bước 6.
8. Tháo bình xịt ra khỏi thiết bị, đóng nắp bình xịt. Cất thiết bị vào túi nylon
bảo vệ.

1. Vặn và mở nắp. [1] Hít mạnh và sâu:

2. Giữ phần đáy bằng một tay. Tay kia giữ phần còn lại. Vặn phần đáy một Để tạo năng lượng hút
chiều rồi xoay sang chiều ngược lại cho đến khi nghe thấy tiếng ”tách”. Giữ toàn bộ thuốc vào phế
cho phần đầu nhỏ ở phía trên. Tránh để thuốc chảy ra sau khi mở. Tránh để nang.
ngược, lắc, thổi vào hoặc đánh rơi Turbuhaler sau khi vặn thuốc. Nếu bị
Dạng hít mất thuốc cần lặp lại bước 2.
bột khô 3. Đưa thuốc tới vị trí tác dụng
Turbuhaller ‐ Ngồi hoặc đứng thẳng và thở ra (tránh thổi vào thiết bị)
‐ Ngậm chặt phần đầu nhỏ
‐ Hơi ngửa đầu về phía sau, rồi hít vào thật mạnh và sâu [1]
‐ Nín thở và đếm thầm đến 10, thở ra từ từ
‐ Đóng nắp bình thuốc
4. Súc miệng họng sau khi dùng thuốc.

CẦN VẬN DỤNG ĐƯỢC:

1. Đưa thuốc qua đường tiêu hóa
- Nhận diện, đề xuất biện pháp xử trí vấn đề liên quan đến thời điểm dùng, cách dùng trong các tình huống lâm sàng
2. Đưa thuốc qua đường tiêm
- Nhận diện và đề xuất các biện pháp xử trí các vấn đề thường gặp khi sử dụng thuốc qua đường tiêm trong tình huống
lâm sàng.
- Nhận diện và đề xuất các biện pháp xử trí một số vấn đề thường gặp khi sử dụng bút tiêm insulin trong tình huống lâm
sàng.
3. Đưa thuốc qua đường hô hấp
Nhận diện, đề xuất các biện pháp xử trí các vấn đề thường gặp khi sử dụng các dụng cụ đưa thuốc qua đường hô hấp

13
 CHƯƠNG 4: ĐẠI CƯƠNG VỀ AN TOÀN THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được định nghĩa/khái niệm và mối liên quan về cảnh giác dược (PV), phản ứng có hại
của thuốc (ADR), biến cố có hại của thuốc (AE) và sai sót liên quan đến thuốc (ME).
2. Nhận diện được một biến cố lâm sàng là AE, ADR hay ME từ tình huống lâm sàng đơn giản.
3. Phân loại được một ME, ADR trong một tình huống lâm sàng đơn giản.
4. Phân loại được nguyên nhân gây ADR trong tình huống lâm sàng đơn giản.
5. Trình bày được 4 biện pháp chung để hạn chế ADR, lấy ví dụ minh họa
6. Giải thích được các tiêu chí để quy kết nhân quả của ADR, áp dụng trong thang WHO và Naranjo.
7. Liệt kê các trường hợp ưu tiên báo cáo và các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo.

I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1. Cảnh giác Dược (Pharmacovigilance)
- Là khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng các tác dụng bất lợi
của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.

- Các khái niệm liên quan:

ME (Medication error) Sai sót liên quan đến thuốc
ADE (Adverse drug event, AE Adverse effect) Biến cố bất lợi trong sử dụng thuốc
ADR (Adverse drug reaction) Phản ứng có hại của thuốc

- Các lĩnh vực hoạt động của Cảnh giác Dược:

14
 VD về sai sót dẫn tới bệnh nhân tử vong: tiêm cloramphenicol cho trẻ 6 ngày tuổi.
2. Phản ứng có hại của thuốc (ADR)
- Nhiều cách định nghĩa ADR, mục tiêu khác nhau dựa trên thực hành lâm sàng.
WHO Hiệp hội Dược sĩ Mỹ
ADR – 1972: “phản ứng độc hại, không được ADR là đáp ứng với 1 thuốc không mong đợi, không chủ
định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho định, không mong muốn hoặc vượt quá mức cần thiết mà
người để phòng bệnh (vaccine), chẩn đoán (thuốc gây ra:
cản quang), điều trị bệnh hoặc làm thay đổi 1 (1) Ngừng thuốc
chức năng sinh lý của cơ thể (các thiết bị cấy (2) Thay đổi thuốc
ghép)” (3) Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)
- Không bao gồm: (4) BN phải nhập viện
+ Dùng quá liều (overdose) (5) Kéo dài thời gian nằm viện
+ Lạm dụng thuốc (drug abuse) (6) Cần điều trị hỗ trợ
+ Thất bại điều trị (therapeutic failures) (7) Phức tạp cho chẩn đoán
- Chú trọng nhiều ở đáp ứng cá thể (8) Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng
(9) Tổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật/ tử vong
3. Biến cố bất lợi (AE)
- AE là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định
+ Có thể do thuốc
+ Có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát sinh
- Side effect (tác dụng phụ): là bất kỳ 1 TDKMM nào có liên quan tới đặc tính dược lý của thuốc xảy ra khi dùng với
liều thông thường.
- Theo FDA: AE là bất kỳ biến cố không mong đợi nào liên quan tới việc dùng thuốc trên người.
4. Sai sót liên quan tới thuốc (ME)
- Là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc
gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, người bệnh, hoặc người sử dụng.
- Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ
thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân
phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng.
- ME là 1 lỗi không cố ý xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc mà từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ dẫn tới tác hại cho
bệnh nhân.

15
II. PHÂN LOẠI
1. Phân loại ME
- Theo nguy cơ:

- Theo hậu quả:

16
- Theo chu trình sử dụng thuốc:

Bảng phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách:
Theo giai đoạn xảy
Cách
ra sai sót trong hệ
phân Theo nguy cơ Theo hậu quả lâm sàng
thống sử dụng
loại
thuốc
Phân loại dựa trên vị - Không có sai sót: ‐ Lựa chọn và mua sắm:
trí xảy ra gián đoạn Nhóm A: Tình huống hoặc biến cố có khả năng gây Xây dựng danh mục
trong chuỗi biến cố ra sai sót thuốc (Bác sĩ và ban
dẫn tới sai sót, giúp dễ - Có sai sót, không gây tổn thương: lãnh đạo)
dàng cho ghi nhận, mã Nhóm B: Sai sót xảy ra nhưng chưa tiếp cận đến BN ‐ Kê đơn: Đánh giá tình
hóa, báo cáo, đánh giá Nhóm C: Sai sót xảy ra, tiếp cận đến BN rồi nhưng trạng bệnh, quyết định
ME: không gây hại điều trị, lựa chọn và kê
- ME được ngăn chặn Nhóm D: Sai sót xảy ra, đã tiếp cận đến bệnh nhân đơn thuốc (Bác sĩ điều
(intercepted dȁn đến yêu cầu cần theo dõi để xác định không gây trị)
medication error): tổn thương và/hoặc cần can thiệp để ngăn ngừa tổn ‐ Cấp phát thuốc: Mua và
Một can thiệp đã thương bảo quản thuốc, kiểm
làm gián đoạn chuỗi - Có sai sót, gây tổn thương: tra và xác nhận đơn
biến cố trong quá Nhóm E: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc thuốc, phân phối thuốc
Phân
trình điều trị trước góp phần gây tổn thương tạm thời cho bệnh nhân và tới bệnh nhân (Dược sĩ)
loại
khi xảy ra trên bệnh cần can thiệp ‐ Dùng thuốc: Kiểm tra
nhân. Được xem Nhóm F: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc đơn thuốc cấp phát,
như một ADR tiềm góp phần gây tổn thương tạm thời cho bệnh nhân, đánh giá bệnh nhân,
ẩn. cần nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện chuẩn bị thuốc và thực
- ME tiềm ẩn Nhóm G: Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hiện thuốc (Điều
(Potential hoặc góp phần gây tổn thương vĩnh viễn cho bệnh dưỡng)
medication error): nhân ‐ Giám sát: Đánh giá đáp
Một tình huống có Nhóm H: Sai sót xảy ra và cần can thiệp để duy trì ứng của bệnh nhân, báo
thể dȁn tới một sai sự sống cáo các phản ứng và sai
sót. Có thể bao gồm - Sai sót, gây tử vong: sót (Tất cả các lực
hoặc không bao gồm Nhóm I: Sai sót xảy ra có thể gây ra hoặc góp phần lượng điều trị + người
bệnh nhân gây ra tử vong cho bệnh nhân nhà/bệnh nhân)
2. Phân loại ADR
2.1 Phân loại theo tần suất gặp
- Là cách phân loại trong Dược thư quốc gia VN.
Thường gặp: ADR ≥ 1/100 Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng
Ít gặp: 1/1000 < ADR > 1/100 Tim nhanh, kích động, nổi ban
Hiếm gặp: ADR ≤ 1/1000 Phản ứng phản vệ, viêm đại tràng giả mạc
2.2 Phân loại theo mức độ nặng
Nhẹ Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện không kéo dài.

17
 Trung bình Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày.
Nặng Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực
Tử vong Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN.
2.3 Phân loại theo type
- Theo Rawling & Thompson (1977)
‐ Có thể tiên lượng được dựa vào ‐ Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt quá mức cần thiết.
tác dụng dược lý vd: hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ.
‐ Thường phụ thuộc liều ‐ Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (TDKMM) do
Type A ‐ Là tác dụng dược lý quá mức tính chất không chọn lọc (vd: thuốc NSAID gây loét dd – tt)
(Augmented) hoặc biểu hiện của tác dụng ‐ Là tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng
dược lý ở 1 vị trí khác. điều trị (td kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3 vòng)

‐ Thường không tiên lượng được ‐ VD: Dị ứng thuốc.

‐ Không liên quan tới đặc tính
Type B dược lý đã biết của thuốc
(Bizarre) ‐ Thường liên quan tới yếu tốt di
truyền hoặc miễn dịch, u bướu
hoặc các yếu tố gây quái thai.
So sánh ADR type A và B:
Type A Type B
Dự đoán được theo tác dụng dược lý Có Không
Phụ thuộc liều Có Không
Tần suất xảy ra Cao Thấp
Bệnh mắc kèm Cao Thấp
Tử vong Thấp Cao
Xử trí Thường chỉ cần hiệu chỉnh liều Ngừng thuốc
- Mở rộng phân loại thep type:
Đặc điểm Ví dụ Xử lý
Ít phổ biến, thường liên Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng Ngừng thuốc, giảm
Type C – Chronic quan tới liều tích lũy và thận của các corticoid; bệnh thận do thuốc giảm dần liều theo lộ trình
thời gian sử dụng dài. đau; hoại tử xương hàm do biphosphat. trước khi dùng.

Ít phổ biến, phụ thuộc Tác dụng gây quái thai, gây ung thư của thuốc, Thường rất khó khăn
liều, xảy ra ở thời điểm tăng nguy cơ ung thư màng trong dạ con với
Type D – Delay cách xa thời điểm dùng tamoxifen; khả năng quái thai do thuốc, rối loạn
thuốc. vận động muộn với thuốc an thần.

Type E – End of Ít phổ biến, xảy ra ngay Hội chứng cai nghiện các opiate, benzodiazepin Dùng lại và giảm dần
use sau ngừng thuốc liều
Type F – Failure Phổ biến, liên quan tới Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống khi Tăng liều, cân nhắc
(thất bại điều trị liều lượng, thường do dùng cùng chất gây cảm ứng hiệu quả của biện
không mong đợi) tương tác thuốc enzyme; phản ứng thải ghép pháp phối hợp thuốc
VD: Vancomycin – Red Man Syndrome: dị ứng do dùng liều cao + truyền nhanh. Nhầm lẫn là ADR type B -> ngừng dùng
thuốc ngay. Thực chất là ADR type A -> chỉ cần giảm liều.
- Hạn chế của cách phân loại ADR theo type: chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc, chưa quan tâm tới ảnh hưởng
của cá thể lên xuất hiện ADR. -> Hệ thống phân loại DoTS.
2.4 Phân loại theo DoTS
Mối liên quan liều lượng – ADR (Do) Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn/ bằng/ cao hơn liều điều trị.
Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng – ADR Chia làm 6 loại nhỏ: nhanh, liều đầu, sớm, trung bình, chậm và muộn

18
 (T)

Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN – ADR Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh,
(S) bệnh tật
- VD: mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN – ADR (S):

- VD: sử dụng hệ thống phân loại DoTS:

Do T S
Xuất huyết do Có thể xảy ra ở Xảy ra chậm, đồng thời với
Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ gặp nhiều hơn)
dùng corticoid liều điều trị việc BN tiếp tục dùng thuốc
Độc tính trên gan Kiểu gen (chuyển hóa thuốc), tuổi, yếu tố ngoại
Liều điều trị Trung bình sinh (VD: rượu), bệnh tật (VD: suy dinh dưỡng)
của isoniazid
Xuất huyết do Tuổi, giới, CN thận, điều trị cùng thuốc chống
Liều cao (độc tính) Sớm
heparin KTTC
Hạ đường huyết ‐ Bệnh mắc kèm (suy gan, suy thận, nghiện rượu)
quá mức của các Không phụ thuộc vào thời ‐ Tương tác thuốc: các thuốc điều trị ĐTĐ khác
Liều cao gây độc
sulfonylurea (vd: gian dùng thuốc ‐ Bỏ ăn
glibenclamid) ‐ Vận động quá sức
Bệnh thận do Có thể xảy ra ở ‐ Người già (> 65 tuổi)
Muộn
thuốc giảm đau liều thông thường ‐ Giới: nữ
III. NGUYÊN NHÂN GÂY ADR
- 3 nhóm nguyên nhân chính: + Liên quan tới bào chế (gặp ở cả type A & B)
+ Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (thay đổi nồng độ thuốc
- gặp nhiều ở type A)
+ Liên quan tới thay đổi dược lực học (có thể cả A, gặp nhiều ở type B)
1. Nhóm nguyên nhân về bào chế
1.1 Nguyên nhân bào chế gây ADR type A
‐ Hàm lượng thuốc: những sai sót trong sản xuất và kiểm soát chất lượng dược phẩm có thể làm hàm lượng hoạt chất
trong chế phẩm cao hơn hàm lượng quy định ghi trên nhãn -> sử dụng các chế phẩm này có thể gây ADR type A.
‐ Tốc độ giải phóng hoạt chất: phụ thuộc KTBC như KTTP, bản chất và lượng TD trong chế phẩm:
+ Tốc độ GPDC cao có thể gây ADR tại chỗ, vd: viên nén kali clorid gây xuất huyết và loét đường tiêu hóa với tỷ lệ
cao -> thay bằng dạng viên nén giải phóng chậm để tránh nồng độ cao tại chỗ.
+ Tốc độ GPDC cao có thể gây ADR toàn thân: thường gặp ở dạng viên giải phóng kéo dài do hàm lượng cao hơn viên
thường và khi viên bị vỡ sẽ tạo nồng độ rất cao gây ADR toàn thân.
➢ Lưu ý về chất lượng và cách sử dụng các dạng bào chế đặc biệt.

1.2 Nguyên nhân bào chế gây ADR type B

‐ Sự phân hủy các thành phần DC: sản phẩm phân hủy của thuốc có thể có độc tính cao.
VD: dùng tetracyclin bị phân hủy khi bảo quản ở nhiệt độ cao có thể mắc hội chứng Fanconi (tăng bài tiết acid amin,
19
 glucose, aceton… qua đường niệu; tăng nito α-amino huyết tương và tăng nhạy cảm với ánh sáng)
- Tác dụng của TD trong thành phần dược phẩm: thành phần TD của thuốc có thể gây ADR.
VD: TD lactose nguồn gốc từ sữa, nhiễm protein lạ từ sữa bò → chế phẩm prednisolon chứa TD lactose dễ gây sốc
phản vệ.
- Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa dược
VD: penicillin được điều chế bằng công nghệ vi sinh, nhiễm nhiều tạp chất → tỷ lệ gây dị ứng cao.
2. Nguyên nhân liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc

3. Nguyên nhân về dược lực học

Gây ADR type A ‐ Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và số lượng thụ thể.
‐ Cơ chế điều hòa sinh lý
Gây ADR type B ‐ Các bất thường về gen và các phản ứng MD tạo các đáp ứng bất thường
IV. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR
‐ Tuổi
Các yếu tố thuộc về BN ‐ Giới tính
‐ Bệnh mắc kèm
‐ Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc
Các yếu tố thuộc về thuốc ‐ Điều trị nhiều thuốc
‐ Liệu trình điều trị kéo dài
V. CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
1. Hạn chế số thuốc dùng
‐ Kê đơn các thuốc thật cần thiết
‐ Cân nhắc ngừng các thuốc không thực sự cần thiết, đánh giá tương tác bất lợi nếu có
‐ Kiểm tra và hỏi về các thuốc BN đang tự dùng.
‐ Bài học từ paracetamol (rất nhiều biệt dược): tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

2. Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho BN
‐ Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin
‐ Lưu ý tương tác thuốc
‐ Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao
‐ Những đối tượng có nguy cơ cao là ai?
‐ Quản lý hồ sơ BN tốt
20
‐ Lưu ý đối tượng có nguy cơ dị ứng
3. Theo dõi sát BN, phát hiện sớm các biểu hiện của ADR và có những xử lý kịp thời
- Đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao
VI. XỬ TRÍ NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

- Cân nhắc ngừng ngay thuốc và điều trị đặc hiệu. VD: shock phản vệ
- Đánh giá LỢI ÍCH – NGUY CƠ: đặc biệt trong TH có 1 hay nhiều thuốc là thiết yếu đối với BN.
- Nếu BN bắt buộc phải dùng thuốc có gây ADR: điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của ADR khi tiếp tục dùng thuốc.
VD: xử trí ADR gây viêm gan của thuốc chống lao:
1 BN lao mới mắc, có ít triệu => Ngừng tất cả các thuốc hiện tại.
chứng, XN đờm cho 3 lần dương => Chờ biểu hiện LS và XN CN gan về bình thường:
tính được điều trị bằng phác đồ: ‐ Nếu không tiến triển, dấu hiệu bệnh gan nặng: sử dụng phác đồ “ít gây
isoniazid + rifampicin + độc tính trên gan” gồm: streptomycin, ethambutol, FQ
pyrazinamid. ‐ Nếu tiến triển: sử dụng lại từng thuốc một theo thứ tự: rifampicin →
Sau 7 ngày xuất hiện các triệu isoniazid → pyrazinamid (khoảng cách 3 – 7 ngày)
chứng đau bụng, mệt mỏi, chán ăn, ‐ Định kỳ kiểm tra CN gan và theo dõi triệu chứng, nếu tái phát viêm
buồn nôn, XN thấy men gan tăng gan thì bỏ thuốc thêm vào gần nhất.
cao.
VII. ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
‐ 4 vấn đề cần ‐ Tác dụng dược lý đã biết của thuốc có thể gây ra biến cố không?
quan tâm: ‐ Mối liên quan về thời gian giữa thời điểm bắt đầu dùng thuốc và thời điểm xuất hiện biến cố
‐ Biến cố có hết hoặc có cải thiện khi ngừng loại thuốc có nghi ngờ không?
‐ Biến cố có xuất hiện trở lại khi dùng lại loại thuốc có nghi ngờ không?
=> Thực tế LS không phải lúc nào cũng giải quyết được 4 vấn đề này.
- Các yếu tố đánh giá quan hệ nhân quả:
Nhóm yếu tố về Nhóm yếu tố về
Nhóm yếu tố về biến cố xảy ra
trình tự thời gian thông tin thuốc

21
 (1) Thời điểm xảy ra biến (4) Tìm các nguyên nhân khác có thể gây ra hậu (8) Thông tin đã có về thuốc
cố: có liên quan chặt quả tương tự: bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng cụ thể hoặc nhóm thuốc
chẽ về thời điểm bắt cùng (9) Chất lượng dữ liệu của
đầu dùng thuốc và lúc (5) Đặc điểm LS của biến cố: ADR phù hợp với các báo cáo ca: khó khăn
xuất hiện các triệu những cơ chế LS đã được xác định. trong đánh giá quan hệ
chứng đầu tiên. (6) Có các XN phù hợp, đáng tin cậy cho thấy nhân quả khi thông tin
(2) Ngừng thuốc hoặc thuốc là nguyên nhân gây biến cố. VD: liều hạn chế và/hoặc chất
giảm liều: các triệu lượng, XN dị ứng (+) lượng thấp.
chứng có cải thiện hoặc (7) Các yếu tố nguy cơ cho thấy nguyên nhân có
hết. thể là thuốc: tương tác thuốc, tiền sử phản ứng
(3) Dùng lại (hoặc tăng có hại của thuốc tương tự.
liều): biến cố xảy ra
tương tự
- Thang WHO & thang Naranjo:
Ví dụ: case LS 5: - Thang WHO:
Một bệnh nhân nam, 43 tuổi đang được
dùng ofloxacin từ 26/07/2018 để điều trị
viêm tuyến tiền liệt. BN đang dùng
olanzapine được 2 năm 7 tháng để điều trị
tâm thần phân liệt.
- Ngày 16/08/18:
BN xuất hiện ban đỏ, ngứa ở vùng mặt
lan nhanh xuống thân, phù (mặt và chi
dưới). Ngứa đáp ứng kém với thuốc
kháng histamin H1.
- Ngày 17/08/18:
Ngừng dùng ofloxacin và olanzapin, bắt
đầu được điều trị bằng corticosteroid tại
chỗ.
- Ngày 18/08/18:
Tổn thương trên da giảm dần.
- Thang Naranjo:

- Xác định mối quan hệ nhân quả bằng thang Naranjo:

Kết luận Tổng điểm
1. Chắc chắn ADR (Certain) ≥9

22
 2. Có khả năng là ADR (Probably) 5–8
3. Có thể là ADR (Possible) 1–4
4. Không chắc là ADR (Unlikely) ≤0
VIII. BÁO CÁO PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC
1. Hướng dẫn báo cáo ADR

2. Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo

- Báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra bởi:
+ Thuốc, vaccine, sinh phẩm y tế
+ Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, dược liệu, vị thuốc YHCT
- Đặc biệt chú trọng ưu tiên báo cáo:
+ Các phản ứng có hại nghiêm trọng
+ Tất cả các phản ứng có hại của các thuốc mới đưa vào sử dụng trong điều trị tại bệnh viện
+ Phản ứng mới chưa từng được biết đến của thuốc
+ Phản ứng có hại xảy ra liên tục với 1 thuốc hoặc 1 lô thuốc trong 1 thời gian ngắn tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Khuyến khích cán bộ y tế báo cáo các vấn đề về chất lượng thuốc và sai sót trong sử dụng thuốc.
3. Cách báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc
- Các thông tin tối thiểu cần điền trong mȁu báo cáo ADR:
(1) Thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới
(2) Thông tin về phản ứng có hại: mô tả chi tiết biểu hiện ADR, ngày xuất hiện, diễn biến ADR sau xử trí (bao gồm diễn
biến sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tái sử dụng)
(3) Thông tin về thuốc nghi ngờ: tên thuốc nghi ngờ, liều dùng, đường dùng, lý do, ngày, thời điểm bắt đầu dùng thuốc
(4) Thông tin về người, đơn vị báo cáo: tên đơn vị báo cáo, họ tên, chức vụ người báo cáo, số điện thoại, email (nếu có)
CẦN VẬN DỤNG ĐƯỢC:
- Từ định nghĩa và mối liên quan về cảnh giác dược, ADR, AE, ME để xác định biến cố là ADR, AE, ME trong một tình
huống.
- Phân loại sai sót liên quan đến thuốc (ME) theo 3 cách trong một tình huống
- Phân loại ADR theo 4 cách trong một tình huống.
- Vận dụng biện pháp chung để hạn chế ADR trong tình huống.
- Áp dụng được các tiêu chí trong thang WHO và thang Naranjo để quy kết nhân quả và ADR.

23
 CHƯƠNG 5: SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN, THẬN
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được sự thay đổi dược động học của thuốc khi sử dụng trên bệnh nhân suy gan, suy thận
2. Phân tích được các vấn đề cần lưu ý trong lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân
suy gan, suy thận
A. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vì sao phải quan tâm đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận?
➢ Gan và thận là 2 cơ quan chính chuyển hoá và thải trừ thuốc
- Biểu hiện qua độ thanh thải:
Cltoàn phần = Clthận + Clgan + Clcơ quan khác ≈ Clthận + Clgan
 Khi suy giảm chức nặng gan hay thận sẽ làm ảnh hưởng đến độ thanh thải toàn phần
1. Hệ quả của thay đổi độ thanh thải (Cl)
FxD ln2 x Vd
Thay đổi đến AUC: AUC = Thay đổi đến T1/2: T1/2 =
Cl Cl
‐ Khi Cl giảm, D không đổi thì AUC tăng, gây nguy - Khi Cl giảm, T1/2 của thuốc sẽ bị kéo dài. Đối với các thuốc
cơ tích luỹ và độc tính động học bậc 1:
‐ Khi Cl tăng, D không đổi thì AUC giảm, có nguy + Thời gian thuốc thải trừ hết: 7 T1/2
cơ không đạt nồng độ điều trị của thuốc + Thời gian thuốc đạt trạng thái cân bằng: 5 T1/2

2. Tương quan giữa Clgan và Clthận

- Từ công thức: Cltoàn phần ≈ Clthận + Clgan

Nếu Clthận >>>> Clgan: Cltoàn phần ≈ Clthận Nếu Clgan >>>> Clthận: Cltoàn phần ≈ Clgan

Lưu ý khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận Lưu ý khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy gan

Nếu thuốc không thuộc 2 trường hợp trên: Cltoàn phần ≈ Clthận + Clgan
➔ Lưu ý tỉ lệ thuốc thải trừ qua mỗi cơ quan
➔ Quan tâm đến Fe (tỉ lệ thuốc thải qua thận ở dạng còn hoạt tính)

3. Tỉ lệ thuốc thải qua thận ở dạng còn hoạt tính

- Lấy ví dụ thuốc A:
A được chuyển hoá qua gan x% (thành dạng không còn hoạt tính) và thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính là y%. Sau
đó x% đã đi qua gan tiếp tục được thải trừ qua thận là m% và thải trừ qua mật là n%.
❖ Trong trường hợp bệnh nhân suy thận, chỉ quan tâm đến y% thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính chứ không phải là
(y+m) %.
4. Khác nhau giữa gan và thận:
Gan: Chuyển hoá Thận: Thải trừ

B. BỆNH NHÂN SUY GAN

1. Tác động của các bệnh lý về gan
Bệnh gan Lưu lượng máu qua gan Khối lượng gan Chức năng tế bào gan*
Xơ gan
Vừa ↓ ↔ hoặc ↑ ↔
Nặng ↓↓↓ ↓ ↓
Viêm gan
Virus ↔ hoặc ↑ ↔ hoặc ↓ ↓
Rượu ↔ hoặc ↓ ↔ hoặc ↓ ↓
*: Giảm khả năng chuyển hoá, Rối loạn khả năng bài tiết mật, Giảm khả năng tạo protein
2. Các thông số phản ánh mức độ nặng trong bệnh lý gan
a. Thang điểm Child-Pugh
Điểm 1 2 3
Bilirubin máu (mmol/L) < 35 35 – 50 (51.3) > 50 (51.3)
Albumin máu (g/L) > 35 28 – 35 < 28
Tỉ lệ prothrombin (%) > 60 40 – 60 < 40
Thời gian prothrombin (giây kéo dài) 1–4 4–6 >6
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Tiền hôn mê Hôn mê
Hội chứng não gan Không có
(mức độ 1 và 2) (mức độ 3 và 4)
Child Pugh A (5 – 6 điểm): tiên lượng tốt, xơ gan còn bù
Child Pugh B (7 – 9 điểm): tiên lượng dè dặt, xơ gan mất bù
Child Pugh C (10 – 15 điểm): tiên lượng xấu, xơ gan mất bù
- Một số thuốc có thể có chỉnh liều hay chống chỉ định trên các loại C-P khác nhau.
b. Thang điểm MELD

MELD (i) = 0.957 x Ln (creatinine mg/dL) + 0. 378 x Ln (bilirubin mg/dL) + 1.120 x Ln (INR) + 0.643
Nếu MELD (i) > 11: MELD = MELD(i) + 1.32*(137-Na) – [0.033*MELD(i)*(137-Na)]
‐ Các thông số chỉ phản ánh mức độ nặng của tình trạng bệnh lý gan mà không phản ánh được sự thay đổi trong chuyển
hóa thuốc.
‐ Mỗi thuốc có con đường chuyển hóa riêng, qua các hệ enzym gan khác nhau
 Khó khăn cho việc dự đoán xu hướng thay đổi các thông số PK và sử dụng thuốc trên BN suy gan.
3. Sự biến đổi các thông số dược động học (F, Cl, Vd: sơ cấp)
a. Sinh khả dụng (F): TĂNG (với các thuốc chuyển hóa b1 qua gan)
- Nguyên nhân:
+ Giảm chuyển hóa bước 1
+ Giảm lưu lượng máu qua gan
+ Do tuần hoàn bàng hệ và cầu nối cửa chủ (TIPs)
b. Thể tích phân bố (Vd): TĂNG
Các đặc điểm bệnh lý trên người bệnh suy gan có thể ảnh hưởng tới Vd của thuốc như thế nào?

- Vd tăng chỉ ảnh hưởng tới điều trị ở BN xơ gan nặng.

- Fu: tỷ lệ thuốc tự do (không liên kết protein huyết tương)
- Giải thích:
- BN bị suy gan dẫn tới giảm tổng hợp protein tại gan (albumin) qua đó làm giảm liên kết thuốc – protein (albumin).
Từ đó làm tăng tỷ lệ thuốc tự do (không liên kết với albumin) và làm tăng phân bố của thuốc của thuốc tới cơ quan
tác dụng (tăng Vd)
- Giảm tổng hợp protein tại gan dẫn tới áp lực keo giảm làm tăng V dịch ngoài bào từ đó làm tăng Vd (đặc biệt các
thuốc tan trong nước)
c. Độ thanh thải (Cl): ĐA SỐ GIẢM
• fu: tỷ lệ thuốc ở dạng tự do
• Clint: độ thanh thải nội tại của thuốc (phụ thuộc trực tiếp vào hoạt tính
enzym chuyển hóa thuốc ở gan)
 • QH: lưu lượng dòng máu qua gan
• EH: hệ số chiết xuất của thuốc tại gan
- Đánh giá ClH qua EH:
EH > 0.7 EH < 0.3
ClH ≈ QH ClH ≈ fu x Cli
Phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng dòng máu qua gan Phụ thuộc vào tỷ lệ liên kết thuốc – protein và hoạt tính
enzym chuyển hóa thuốc của gan.
Giảm chức năng gan → giảm chuyển hóa pha I (quá trình
oxi hóa) → giảm CLi → giảm CLH
Giảm QH ảnh hướng đến độ thanh thải tại gan với các Các thuốc có EH nhỏ (<0.3) sẽ nhạy cảm với ức chế/cảm
thuốc có EH lớn (>0.7) (VD: xơ gan làm máu qua gan ứng enzym gan
khó khăn → giảm QH → giảm ClH)
- Các thuốc có EH < 0.3 => độ thanh thải gan sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ liên kết thuốc – protein và hoạt tính enzym chuyển
hóa thuốc của gan (ảnh hưởng quá trình chuyển hóa tại gan)
o Chuyển hóa pha I (quá trình oxy hóa): thường giảm => giảm CLH
o Chuyển hóa pha II (quá trình liên hợp): giảm hay giữ nguyên tùy thuộc vào hệ enzym. Ví dụ:
Trước đây Gần đây
Một số nghiên cứu đã chứng minh hệ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng glucuronyl transferase (UGT) chỉ được bảo
glucuronyl transferase ít bị ảnh hưởng tồn khi:
trong các bệnh lý về gan ‐ Xơ gan ở mức độ nhẹ, trung bình
‐ Trên một số dạng isoform UGT nhất định (VD tiêu biểu: Oxazepam)
d. T1/2 và AUC: TĂNG

TÓM TẮT SỰ THAY ĐỔI CỦA CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VỀ GAN

Thông số sơ cấp Sự thay đổi Thông số thứ cấp Sự thay đổi

F Tăng AUC Tăng
Vd Tăng t½ Tăng
ClH Đa số giảm
4. Quan điểm kê đơn cho bệnh nhân có bệnh gan
Nên chọn thuốc + Bài xuất chủ yếu qua thận hoặc
+ Bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic (BN suy gan nhẹ và trung bình)
Tránh kê đơn những thuốc + Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu.
+ Có tỷ lệ liên kết protein cao.
Giảm liều + Những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy hóa qua cytocrom P450
- Không có quy tắc chỉnh liều cố định trên bệnh nhân suy gan
C. BỆNH NHÂN SUY THẬN
1. Sự biến đổi các thông số dược động học (không phức tạp như suy gan)

Sinh khả dụng (F): GẦN

NHƯ KHÔNG CÓ SỰ
THAY ĐỔI
C0 (nồng độ thuốc đạt được ngay sau khi tiêm) = D/Vd
Thể tích phân bố (Vd):
Vd thường không đổi → C0 không đổi
THƯỜNG KHÔNG THAY
Lưu ý ở bệnh nhân phù nhiều (dịch ngoài bào nhiều), Vd của các thuốc tan trong
ĐỔI
nước có thể tăng, khi đó C0 sẽ giảm
Thời gian bán thải: CÓ THỂ Suy giảm CN thận → giảm khả năng thải trừ → giảm thanh thải thuốc qua thận
TĂNG NHIỀU → t1/2 có thể tăng lên hàng chục – hàng trăm giờ.
FxD
Từ công thức: AUC = Cl

AUC: THƯỜNG TĂNG Giả sử liều không đổi, thuốc thải trừ qua thận tương tự creatinin (nghĩa là Clthuốc ≈
ClCr) thì nếu AUC tỉ lệ nghịch với độ tăng giảm ClCr
Thay đổi Cltoàn phần phụ thuộc vào thuốc được thải trừ chính qua đâu và mức độ suy
thận

Độ thanh thải (Cl):

THƯỜNG GIẢM

Xanh: thuốc chỉ thải trừ qua thận; Đỏ: Thuốc thải trừ cả qua thận và không qua
thận; Đen: Thuốc hoàn toàn không thải trừ qua thận
2. Các nguyên tắc thực hành kê đơn trên BN suy thận (theo AAFP)
Chỉ định, lựa chọn thuốc
o Đảm bảo tính phù hợp về chỉ định của thuốc
o Tránh thuốc có chất chuyển hóa gây độc tính
o Nên dùng thuốc ít độc tính trên thận nhất
o Nên sử dụng thuốc thay thế nếu có tương tác thuốc tiềm tàng khi suy thận
o Lưu ý thuốc mà chất chuyể hóa có hoạt tính gây tăng tác dụng dược lý khi suy thận
Liều dùng
o Hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên chức năng thận
o Xác định chế độ liều ban đầu theo Hướng dẫn, sau đó điều chỉnh dựa trên đáp ứng
o Đo nồng độ thuốc để theo dõi hiệu quả và độc tính (nếu có thể)
3. Hiệu chỉnh liều thuốc trên BN suy giảm chức năng thận
a. Liều khởi đầu (liều nạp)
- Do Vd, C0 thường không đổi trên BN suy thận → thường không cần giảm liều khởi đầu để đạt nồng độ thuộc phạm vi
điều trị
- Liều nạp thường được dùng trong điều trị bệnh lý cấp tính cần tác dụng điều trị sớm, đặc biệt với thuốc có t1/2 dài
- Lưu ý: Việc giảm ngay liều khởi đầu có thể làm chậm quá trình thuốc đạt nồng độ điều trị
(BN suy thận t1/2 thường kéo dài → phải rất lâu thuốc mới đạt nồng độ điều trị. Có thể dẫn đến thất bại điều trị trong
TH bệnh lý cấp tính, trừ trường hợp BN dùng thuốc tim mạch phải chỉnh liều thuốc ngay từ đầu, đánh giá CN thận chỉ
là 1 yếu tố giúp chỉnh liều)
b. Liều duy trì
- Điều chỉnh liều duy trì:
+ Giảm liều của mỗi lần đưa thuốc
+ Nới rộng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
c. Căn cứ
- Chỉnh liều của thuốc phải căn cứ vào ClCr chứ KHÔNG căn cứ vào Scr (nồng độ creatinin huyết thanh).
Công thức Cockcroft – Gault

ClCr(st)
- Đánh giá mức độ suy thận: RF = Cl
Cr(bt)

1
- Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc: Q = 1-f (1-R )
e F

- Hiệu chỉnh theo Q:

Cách 1: Giữ nguyên khoảng cách Cách 2: Giữ nguyên liều, nới Cách 3: Vừa giảm liều, vừa nới rộng
đưa thuốc, giảm liều rộng khoảng cách đưa thuốc khoảng cách đưa thuốc
Dbt
Dst = Q 𝜏𝑠𝑡 = 𝜏𝑏𝑡 𝑥 𝑄

Ví dụ: 1000 mg mỗi 6h, Q ~ 4

250 mg mỗi 6h 1000 mg mỗi 24h 500 mg mỗi 12h
- Thường linh hoạt kết hợp chỉnh cả liều một lần và khoảng đưa liều để đảm bảo các tiêu chí lâm sàng. Do tính toán khó,
tốt nhất sử dụng các bảng liều thiết kế sẵn.
 CHƯƠNG 6: SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được một số vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp ở người cao tuổi
2. Áp dụng được những nguyên tắc chung/lưu ý khi dung thuốc cho người cao tuổi
để giải quyết các DRP trong một số tình huống thường gặp
I. (NHẮC LẠI) NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ/BỆNH LÝ/TÂM LÝ Ở NCT LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
1. Thay đổi sinh lý theo tuổi liên quan tới sử dụng thuốc
Cơ quan Thay đổi
Giảm tế bào cơ tim, phì đại những tế bào còn lại
Tâm thất, thành động mạch bị cứng
Tim mạch Giảm các tế bào tạo nhịp ở nút xoang
Giảm nhạy cảm ở các thụ thể beta adrenergic
=> Tăng huyết áp, Hạ huyết áp tư thế
Giảm khối lượng não và tuần hoàn não
Giảm thụ thể Dopaminergic, muscarinic và serotonin
Thần kinh TW
Khả năng về nhận thức không giảm nhưng sự trôi chảy giảm
Giảm chất lượng giấc ngủ
pH dạ dày tăng
Lưu lượng máu giảm
Tiêu hoá
Chậm tháo rỗng dạ dày
Diện tích bề mặt hấp thu giảm
Khối lượng gan giảm (20-40%)
Gan Lưu lượng máu qua gan giảm (35%)
Giảm hoặc không đổi hoạt tính enzym chuyển hóa thuốc
Khối lượng thận giảm
Thận Lưu lượng máu giảm
(cần lưu ý) Sức lọc cầu thận, bài tiết qua ống thận giảm
Clcr: giảm 10%/ 10 năm
2. Thay đổi bệnh lý liên quan tới sử dụng thuốc
- Tình trạng đa bệnh lý làm tăng ADR
- Tình trạng bệnh lý làm thay đổi đáp ứng thuốc
- Bệnh lý ảnh hưởng tới dược động học: Bệnh lý gan, thận
3. Những thay đổi dược động học của thuốc ở người cao tuổi
Quá trình dược động học Các thông số dược động học
Giảm thanh thải và tăng t1/2 các thuốc chuyển hoá bằng oxy hoá hoặc các thuốc
Chuyển hoá tại gan
chuyển hoá qua gan nhiều. VD: Diazepam, piroxicam, theophylline, và quinidine.
Giảm thanh thải và tăng t1/2 các thuốc và các chất có hoạt tính qua thận (fe>0.6)
Thải trừ qua thận
VD: Digoxin, aminosid
4. Thay đổi dược lực học ở người cao tuổi
Ảnh hưởng Nhóm thuốc
Thuốc chống tăng HA, thuốc chẹn α giao cảm, thuốc ức chế giao cảm,
Dễ bị tụt huyết áp thế đứng
thuốc chống Parkinson….
Dễ bị ngã do mất thăng bằng thế đứng Thuốc ngủ, thuốc an thần
Giảm điều hòa thân nhiệt Thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc phiện và rượu
Giảm chức năng nhận thức Thuốc kháng tiết cholin, thuốc ngủ, thuốc an thần, chẹn thụ thể beta
 Giảm chức năng các cơ nội tạng Thuốc kháng tiết cholin, opiat, chống trầm cảm 3 vòng, kháng histamin

II. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1. Vấn đề đa dược học (polypharmacy) – kê đơn không phù hợp
a. Khái niệm:
- Sử dụng nhiều thuốc cùng lúc trên 1 bệnh nhân (từ 5 thuốc trở lên)
- (Hoặc) Sử dụng nhiều thuốc trên bệnh nhân hơn so với chỉ định lâm sàng, có sự xuất hiện của thuốc không cần thiết.
b. Nguy cơ/hậu quả:
- Gia tăng nguy cơ ADR
- Tăng nguy cơ tương tác thuốc thuốc
- Tăng nguy cơ “Medication prescribing cascades”
- Tăng chi phí thuốc
- Giảm khả năng tuân thủ
c. Tình trạng đa dược học hợp lý?
- Các thuốc được kê đơn là cần thiết, hiệu quả, đảm bảo an toàn à Cân bằng giữa kê đơn quá mức và kê đơn dưới mức
d. Tình trạng đa dược học không hợp lý?
- Kê đơn các thuốc không phù hợp, không cần thiết
e. Các vấn đề kê đơn trên người cao tuổi à dùng công cụ MAI (10 câu hỏi): xác định 2 vấn đề đầu
- Kê đơn thuốc không cần thiết: dùng nhiều thuốc hơn cần thiết, lạm dụng thảo dược, chất bổ sung dinh dưỡng
- Kê đơn các thuốc không phù hợp: kê đơn ngoài hướng dẫn điều trị, các thuốc cần tránh trên người cao tuổi
- Kê đơn thiếu các thuốc cần thiết
2. Vấn đề an toàn thuốc: ADR
ADR có hậu quả nghiêm trọng ADR có khả năng phòng tránh được
- ADE dẫn đến nhập viện - ADE dẫn đến “Dòng thác kê đơn”
- ADE khi ngừng thuốc - ADE do tương tác thuốc
- Thất bại điều trị - ADE liên quan đến liều
❖ ADE dẫn đến dòng thác kê đơn
- “Tình trạng chẩn đoán nhầm lẫn một ADE của thuốc điều trị là tình trạng bệnh lý, dẫn đến việc kê thêm các thuốc
không cần thiết để giải quyết vấn đề đó”
- Một số ví dụ “Dòng thác kê đơn”

Điều trị ban đầu Biến cố có hại Thuốc được kê tiếp theo
Các thuốc kháng cholinergic Tiểu không tự chủ Các thuốc điều trị tiểu không tự chủ
Lợi tiểu thiazid Tăng uric máu Các thuốc điều trị gút
NSAIDs Tăng huyết áp Thuốc điều trị THA
Metoclopramid/chống loạn thần Hội chứng ngoại tháp Thuốc điều trị Parkinson
ACEI Ho Thuốc điều trị ho/kháng sinh
Chẹn kênh calci Phù ngoại biên Thuốc lợi tiểu

❖ Một số ví dụ ADE do tương tác thuốc

Thuốc 1 Thuốc 2 Nguy cơ ADR

Digoxin Clarithromycin Tăng nguy cơ độc tính của digoxin
Thuốc ĐTĐ Co-trimoxazol Tăng nguy cơ hạ đường huyết
Lợi tiểu giữ Kali ACEI Tăng nguy cơ tăng kali máu
Simvastatin Clarithromycin Tăng độc tính của simvastatin
❖ Ví dụ về ADE do liều
Diazepam: Liều ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân tàn tật bằng một nửa liều khuyến cáo ở trên

Thuốc 1 Thuốc 2 Nguy cơ ADR

Digoxin Clarithromycin Tăng nguy cơ độc tính của digoxin
Thuốc ĐTĐ Co-trimoxazol Tăng nguy cơ hạ đường huyết
Lợi tiểu giữ Kali ACEI Tăng nguy cơ tăng kali máu
Simvastatin Clarithromycin Tăng độc tính của simvastatin

3. Vấn đề sử dụng thuốc: Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
- Khái niệm: “Tuân thủ sử dụng thuốc là mức độ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng như các hướng dẫn được cung cấp bởi
nhân viên y tế”
- Các tình huống không tuân thủ sử dụng thuốc
+ Không dùng đủ thuốc theo liệu trình
+ Dừng thuốc trước thời điểm yêu cầu
+ Dùng nhiều hơn hay ít hơn thuốc được kê đơn
+ Sử dụng các thuốc không cần thiết
+ Sử dụng thuốc không đúng thời điểm/khoảng cách liều được kê
+ Sử dụng thuốc sai cách -> Khả năng tự thực hiện thuốc
- Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ: Đa dược học, giảm trí nhớ, mắt kém, giảm thính lực, run tay, loãng
xương, thích lạm dụng thuốc, ít khát, sống đơn độc.
Nguyên nhân Giải pháp
Suy giảm thị lực Nhãn phụ
Giảm trí nhớ Hộp chia thuốc
Run tay Hộp chia thuốc
Khó nuốt Sử dụng dạng bào chế phù hợp
Giảm thính lực Tờ HDSD, cung cấp thông tin cho người chăm sóc
Sống đơn độc Tin nhắn /cuộc gọi nhắc lịch
ADR Tư vấn bởi dược sĩ, bác sĩ
Chi phí thuốc Lựa chọn các thuốc generic

III. NGUYÊN TẮC CHUNG KHI DUNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI
1. Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết, cân nhắc biện pháp không dùng thuốc
2. Luôn xem xét tiền sử dùng thuốc
3. Quan tâm đảm bảo chất lượng cuộc sống
4. Biện pháp tăng liều dần dần
5. Cân nhắc các tình trạng sinh lý và bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng tới sử dụng thuốc
6. Chọn dạng bào chế thích hợp với đóng gói và nhãn mác rõ ràng
7. Lưu giữ hồ sơ bệnh nhân, giám sát chặt chẽ về hiệu quả và các ADR
8. Lưu ý vấn đề tuân thủ điều
 CHƯƠNG 7: SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM
I. SỰ KHÁC BIỆT VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC, DƯỢC LỰC HỌC Ở TRẺ EM (không trong mục tiêu)
1. Khác biệt về dược động học
1.1 Giai đoạn hấp thu đường uống
Độ tuổi hoàn thiện như
Thông số Đặc điểm thay đổi Kết quả thay đổi DĐH
người TT
Tăng SKD thuốc base
pH dạ dày Tăng pH (Chưa tiết đủ acid) 3 tháng
Giảm SKD thuốc acid
Dịch dạ dày ruột Giảm dịch mật và enzyme tuỵ Giảm SKD thuốc tan trong mỡ Khoảng 1 tuổi
Tiêm bắp Giảm tưới máu
Đường bôi ngoài da Tăng hấp thu Tăng hấp thu 4 tháng (Lớp biểu bì)
Hệ thống cơ bắp nhỏ, hạn chế tưới máu
Đường tiêm
Khuyến khích dung đường tiêm tĩnh mạch
Da mỏng, hấp thu (thấm) thuốc mạnh hơn người lớn
Đường qua da
Lưu ý corticoid bôi ngoài da
Một số ví dụ thay đổi hấp thu ở trẻ em:
Thuốc Thay đổi Lý do
Paracetamol
Thuốc có tính acid thì giảm hấp thu khi pH
Phenobarbital Giảm
dạ dày tăng
Phenytoin
Ampicillin Thuốc có tính base thì tăng hấp thu khi pH
Tăng
Penicillin dạ dày tăng
Sulfonamides
Diazepam Bình thường Không ảnh hưởng bởi acid dạ dày
Digoxin
1.2 Giai đoạn phân bố
- Thay đổi tỷ lệ nước, albumin, mỡ của cơ thể trẻ em -> Thay đổi Vd của thuốc, đặc biệt thuốc tan trong nước
Độ tuổi hoàn thiện
Thông số Đặc điểm thay đổi Kết quả thay đổi DĐH
như người TT
- Tăng tổng lượng nước
% nước trong cơ ‐ Tăng Vd của thuốc tan
- Tăng dịch ngoại bào 12 tuổi
thể trong nước
- Thay đổi nhanh trong năm đầu đời
- Sơ sinh đủ tháng 12 – 16%.
% mỡ trong cơ thể - Tăng trong độ tuổi 5 – 10 17 tuổi
- Những năm sau đó giảm
- Giảm protein toàn phần, albumin, ‐ Tăng Vd và dạng tự do của Thay đổi trong 1
Protein huyết α-1 glycoprotein thuốc liên kết với protein năm đầu đời
tương - Tăng bilirubin không liên hợp ‐ Nguy cơ thế chỗ bilirubin
trong liên kết protein
Hàng rào máu não Chưa hoàn thiện - Tăng nồng độ trong hệ TK
1.3 Giai đoạn chuyển hoá
Thông số Đặc điểm thay đổi Độ tuổi hoàn thiện như người TT
CYP450 Isoform 2C9 Thấp khi mới sinh 6 tháng, tăng hơn ở tuổi 3 – 10, sau đó giảm bằng
khi dậy thì
CYP450 Isoform 2C19 Thấp khi mới sinh, 50% khi 1m-10y Hơn ở trẻ 1 năm
CYP450 Isoform 2D6 Thấp khi mới sinh, 50% khi 1m 3 – 5 tuổi, ảnh hưởng gen > phát sinh cá thể
(ontogeny)
CYP450 Isoform 3A4 Thấp khi mới sinh, 30-40% khi 1m 6 tháng, có giai đoạn tăng và bằng khi dậy thì
Liên hợp glucoronide Thấp khi mới sinh 6 – 24 tháng (nhiều isoforms)
N – acetyltransferase Thấp 3 – 4 tuổi
1.4 Giai đoạn thải trừ
Thông số Đặc điểm thay đổi Kết quả thay đổi DĐH Độ tuổi hoàn thiện như người TT
Chức năng lọc Thấp khi mới sinh, đặc
Tăng thời gian bán thải 3 - 6 tháng
cầu thận biệt trẻ thiếu tháng
Tiết ống thận Thấp khí mới sinh Tăng thời gian bán thải 7 tháng – 1 tuổi
2. Khác biệt về đáp ứng với thuốc
❖ Nhạy cảm với thuốc
- Hệ TKTW: Các thuốc ức chế TKTW (phenobarbital, morphin, chloral hydrat, meprobamat, chlopromazin, paroxetin)
- Hệ tuần hoàn: Hạ HA quá mức khi dùng thuốc lợi tiểu
- Hệ điều hoà thân nhiệt: Dễ thay đổi thân nhiệt khi dùng thuốc hạ sốt, NSAIDs, kháng H1, các loại tinh dầu…
- Dị ứng da: sulfamid, tetracyclin, iod, griseofulvin, kháng H1
❖ Một số tác dụng không mong muốn bất thường
- Chậm lớn: Corticoid, tetracyclin
- Dậy thì sớm: Androgen
- Tăng áp lực sọ não – Corticoid, vitamin A/D, acid nalidixic
- Vàng da: Novobiocin, sulfonamid, vitamin K3
- Lồi thóp: Tetracyclin
- Biến dạng sụn tiếp hợp: Fluoroquinolon
- Dễ bị ngạt và liệt hô hấp: Opiat
II. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI SỬ DỤNG THUỐC (DRPs) THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM NỘI TRÚ
1. Sử dụng thuốc ngoài nhãn (“Off-label”)
1.1 Định nghĩa sử dụng thuốc off-label
- Định nghĩa: Là việc sử dụng 1 thuốc không theo thông tin được phê duyệt bởi cơ quan quản lý
- Hậu quả: nguy cơ làm gia tăng ADR
1.2 Phân loại sử dụng thuốc off-label
Sử dụng off-label Mô tả
Tuổi Thuốc không được khuyến cáo cho trẻ em ở 1 độ tuổi nhất định theo tờ thông tin sản phẩm
Cân nặng Thuốc không được khuyến cáo dùng cho trẻ em ở dưới 1 mức cân nặng nhất định theo TTSP
Thiếu thông tin
Không đề cập thông tin trên trẻ em trong tờ TTSP
cho TE
 Thiếu dữ liệu LS
Tờ TTSP ghi rõ “Không có dữ liệu về an toàn và hiệu quả trên trẻ em”
trên TE
Chống chỉ định Tờ TTSP ghi rõ “Chống chỉ định trên trẻ em”
Chỉ định Thuốc được kê đơn cho trẻ những ngoài các chỉ định được liệt kê trong tờ TTSP
Đường đưa thuốc Thuốc được thực hiện bằng đường dung khác với các đường dung được mô tả trong tờ TTSP
1.3 Lý do sử dụng thuốc off-label
- Thiếu hoặc không có sẵn thuốc phù hợp cho 1 tình trạng bệnh lý hoặc triệu chứng
- Thiếu thông tin hoặc không thống nhất thông tin sản phẩm
- Thất bại với phác đồ chuẩn, thiếu dạng bào chế phù hợp cho bệnh nhân
- Thiếu hụt các dữ liệu lâm sàng cho trẻ em
- Có các bằng chứng đủ thuyết phục về hiệu quả và an toàn của thuốc trong một số tình huống cụ thể.
- Quá trình xin cấp phép của các cơ quan quản lý tốn thời gian và chi phí.
2. Nguy cơ cao gặp sai sót thuốc (ME)
‐ Sai sót thuốc trong nhi khoa có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình dùng thuốc
2.1. Sai sót trên bệnh nhi – nội trú:
o Liên quan đến liều dùng và thực hiện thuốc là những sai sốt phổ biến nhất
o Thường được ghi nhận ở những trường hợp dùng off-label, kê đơn kháng sinh (liều), sử dụng các thuốc đường
tĩnh mạch (thực hiện thuốc).
a. Sai sót trong liều dùng: sai sót thuốc phổ biến trên trẻ em
❖ Nguyên nhân thường gặp:
- Thay đổi cân nặng lúc sinh, trẻ sinh non: cần phải hiệu chỉnh liều và khoảng cách liều à Tăng nguy cơ sai sót về liều
dùng và thực hiện thuốc.
- Trẻ béo phì dễ bị sai sót về liều dùng (thiếu liều điều trị).
- Thiếu chế độ liều chuẩn cho trẻ. Liều dùng phải tính toán dựa trên cân nặng, BSA, độ tuổi…
- Nhầm lẫn giữa liều cho trẻ em và liều cho người lớn, hoặc liều trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau.
b. Sai sót liên quan đến thực hiện thuốc
❖ Nguyên nhân thường gặp:
- Chuẩn bị dịch truyền/phân liều cho trẻ làm tăng nguy cơ sai sót
- Một hoạt chất có nhiều chế phẩm khác nhau cho người lớn và bệnh nhi cũng làm tăng nguy cơ. Hoặc thiếu các chế
phẩm phù hợp cho trẻ. (VD: tiêm nhầm kali cho trẻ 8 tháng tuổi thay vì uống)
- Các sai sót trong quá trình truyền đạt thông tin: Kê đơn viết tay, hướng dẫn điều dưỡng thực hiện thuốc…
- Thiếu sự có mặt của dược sĩ lâm sàng trong quá trình xem xét sử dụng thuốc dẫn đến các sai sót điều trị
2.2. Sai sót trên bệnh nhi – ngoại trú: chưa được đánh giá đầy đủ
- Loại sai sót thường gặp nhất: sai liều, sai khoảng cách liều, sai thuốc
- VD: hóc → tử vong khi sử dụng albendazol ở trẻ do không bẻ viên khi uống
3. Khó khăn trong tuân thủ dùng thuốc
3.1 Khái niệm tuân thủ dung thuốc
- Tuân thủ thuốc là mức độ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng như các hướng dẫn được cung cấp bởi nhân viên y tế
3.2 Tại sao cần lưu ý vấn đề này
- Hậu quả của không tuân thủ điều trị: Thất bại điều trị.
- Tuân thủ là vấn đề lớn với các bệnh lý mạn tính.
- Tuân thủ thuốc qua bố mẹ, ông bà trẻ.
- Trẻ em không thể giao tiếp hiệu quả để phản ánh hiệu quả điều trị, ADR
- Tâm lý sử dụng thuốc của trẻ nhỏ
3.3 Nguyên nhân không tuân thủ ở bệnh nhi
- Quên dùng thuốc.
- Lo ngại tác dụng không mong muốn.
- Cha mẹ/người chăm sóc không có hiểu biết đúng
- Phân biệt đối xử/kỳ thị (với một số bệnh lý đặc biệt)
- Chế độ dùng thuốc phức tạp
- Thiếu sự hỗ trợ từ gia đình
III. LƯU Ý KHI SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM.
1. Việc sử dụng thuốc ngoài nhãn
- Sử dụng thuốc off-label thường cần căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Hiệp hội chuyên khoa/chuyên ngành (Lưu ý mức
khuyến cáo và mức chứng cứ)
- Nguy cơ khi sử dụng (Cân nhắc lợi ích – nguy cơ)
+ Hiệu quả điều trị không tối ưu
+ Gia tăng tác dụng không mong muốn
2. Giảm nguy cơ sai sót thuốc (ME) – các giải pháp hệ thống
- Tăng cường nhận thức và hiểu biết về việc sử dụng các thuốc off-label trên trẻ em đối với một số thuốc và bệnh lý cụ
thể.
- Thúc đẩy việc thực hiện thuốc đúng và nhận thức các nguy cơ có thể xảy ra khi thực hiện thuốc cho trẻ em.
- Tăng cường nhận thức về các thay đổi dược động học và dược lực học của thuốc trên trẻ em cho nhân viên y tế.
- Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc báo cáo phản ứng cho hại của thuốc trên trẻ em.
- Tăng cường triển khai hệ thống kê đơn điện tử, phát triển các dạng bào chế chuẩn, áp dụng barcode trong thực hiện
thuốc.
3. Lưu ý trong tính toán liều
- Tra liều cho trẻ em trong các tài liệu
+ Tờ thông tin sản phẩm: EMC, Dailymed
+ Sách tra cứu: Chuyên luận chung, BNFC
- Lựa chọn liều cho trẻ em thế nào?
+ Chỉ định, dạng bào chế, đường dùng của thuốc
+ Tuổi cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể.
+ Khả năng hoàn thiện các cơ quan gan thận.
VD: công thức Schwartz ước tính GFR ở trẻ em
4. Lưu ý liên quan đến đường đưa thuốc
Vấn đề Đường dùng liên quan Lưu ý
Một số đường dung thuốc
Đường tiêm bắp, tiêm dưới da Tránh lựa chọn khi kê đơn thuốc
không phù hợp với trẻ em
Đường tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh Quy chuẩn hoá
Một số đường dùng có kỹ
mạch, các thiết bị thuốc dùng qua Lựa chọn thiết bị hỗ trợ
thuật thực hiện khó
đường hô hấp, đường đặt trực tràng Hướng dẫn sử dụng rõ ràng, chính xác
Thiếu hụt dạng bào chế và Đường tiêm
Thay đổi dạng bào chế của thuốc
hàm lượng phù hợp cho trẻ Đường uống
Nguy cơ sai sót về liều dùng
Đường uống Sử dụng các kỹ thuật phân liều phù hợp
khi thực hiện thuốc
4.1 Các lưu ý khi thực hiện đường tiêm
- Hàm lượng/ nồng độ thuốc
+ Một số thuốc chỉ có chế phẩm ở nồng độ/hàm lượng cao (atropin, carbamazepin, diazepam, digoxin, kali, KS)
+ Giải pháp: pha loãng các chế phẩm, lấy thể tích tương ứng với liều sử dụng cho trẻ
+ Lưu ý: độ ổn định sau pha loãng
- Tương hợp, tương kỵ khi sử dụng cùng đường truyền: Dịch tồn lưu (Rửa tráng hoặc mồi bộ lọc)
- Lưu ý tốc độ tiêm/truyền
- Lưu ý nguy cơ quá tải dịch (Với đường truyền TM)
- Lưu ý tá dược khi lựa chọn thuốc
Benzyl alcohol, polysorbat, propylenglycol có thể gây TD KMM như toan chuyển hóa, thay đổi độ thẩm thấu huyết
tương, suy giảm TKTW, suy hô hấp, loạn nhịp tim, co giật.
4.2 Các lưu ý khi dùng thuốc đường uống
- Lựa chọn chế phẩm (Trẻ em < 7 tuổi):
+ Ưu tiên lựa chọn các dạng thuốc lỏng: dung dịch, siro, bột pha hỗn dịch, thuốc giọt, …
+ Trong trường hợp không có chế phẩm thích hợp: thay thế bằng nghiền viên và pha hỗn dịch (Một số dạng bào chế
không được nghiền: giải phóng có kiểm soát, bao tan trong ruột)
- Dụng cụ phân liều:
+ Thuốc lỏng: xy lanh chính xác hơn cốc đong, dụng cụ đếm giọt (khi thể tích yêu cầu < 5ml, nên sử dụng xylanh)
+ Phân liều bột thuốc
- Các dạng bào chế và cách phân liều
Các dạng bào chế Cách phân liều
Viên nén Cắt, bẻ viên và lấy một mảnh thuốc
Nghiền viên và lấy một phần bột thuốc
Phân tán viên trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
Viên nang Mở viên, phân tán trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
Mở viên và lấy một phần bột thuốc
Gói bột Mở gói, phân tán trong dung môi và lấy một phần dung dịch thu được
Mở gói và lấy một phần bột thuốc
Dung dịch uống Pha loãng và rút lấy một phần (để việc đo lường thể tích nhỏ được dễ dàng hơn)
- Lưu ý trong phân liều
+ Cắt, chia viên nén: lưu ý thuốc có vạch chia hay không (vạch chia có sử dụng với mục đích phân liều hay không)
+ Phân tán viên nén: chỉ sử dụng khi có thông tin về độ hoà tan của viên nén trong dung môi
- Dùng thuốc bằng cách trộn vào thức ăn
+ Lưu ý tương tác thuốc – thức ăn.
+ Lưu ý tương kị: Làm hỏng thuốc
+ Trẻ không ăn hết: Không đủ lượng thuốc
- Đưa thuốc qua ống thông mũi – dạ dày
+ Thuốc (phenytoin) hòa tan thành phần trong chất dẻo, tương tác thuốc – thức ăn
+ Lưu ý kỹ thuật đưa thuốc và tráng ống
4.3 Các lưu ý khi dùng thuốc qua đường hô hấp
‐ Lưu ý phối hợp động tác và dụng cụ phù hợp
4.4 Các lưu ý khi dùng thuốc qua đường trực tràng
- Không có sẵn dạng bào chế, liều phù hợp
- Đắt tiền
- Sinh khả dụng không ổn định
- Lưu ý cách đặt, bảo quản
5. Lưu ý liên quan đến kê đơn
- Kê đơn thuốc có chế độ liều đơn giản, chỉ sử dụng một hoặc 2 lần mỗi ngày => tăng tuân thủ 70%
- Khi kê đơn cho trẻ, cần cung cấp đầy đủ thông tin về sử dụng thuốc cho cha mẹ, người chăm sóc => làm tăng khả năng
tuân thủ (đặc biệt là các vấn đề an toàn thuốc)
- Kê đơn các thuốc có mùi vị, màu sắc hấp dẫn hoặc làm giảm vị đắng => Tăng tuân thủ cho trẻ
- Cân nhắc vấn đề chi phí (đặc biệt với các thuốc điều trị mạn tính)
6. Lưu ý khi tư vấn
Nhóm tuổi Lưu ý khi tư vấn
Tư vấn trực tiếp cho người chăm sóc
Sơ sinh – 1 tuổi
Giải đáp các băn khoăn của người chăm sóc
Trẻ em 1 – 3 tuổi Gắn kết với các đồ chơi ưa thích
Sử dụng các thuật ngữ dễ hiểu
Trẻ có thể hiểu được vì sao phải uống thuốc và uống như thế nào
Trẻ mẫu giáo (3-5)
Gắn kết trẻ với việc uống thuốc
Cho trẻ tự lắc đều các thuốc dạng dung dịch
Khuyến khích trẻ có trách nhiệm với việc dùng thuốc
Trẻ lớn (6-12) Giảng giải việc sử dụng thuốc thật rõ ràng
Trẻ có thể hiểu thuốc sẽ tác động gì với cơ thể
Tư vấn một cách độc lập
Bảo mật thông tin tư vấn
Thiếu niên (12-18)
Không đánh giá, kỳ thị
Có thể tư vấn và coi trẻ như người trưởng thành
7. Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em
1. Chỉ sử dụng thuốc khi thật cần thiết
2. Lựa chọn thuốc, liều dung căn cứ vào biến đổi DĐH và đáp ứng của thuốc với từng giai đoạn phát triển của trẻ
3. Phác đồ điều trị hợp lý
- Đơn giản
- Thời điểm phù hợp
8. Case lâm sàng
8.1. Case 1: Bệnh nhi 1 tuổi nặng 10 kg bị sốt cao liên tục, ho, sổ mũi, nôn khi ăn uống. Hiện tại có các chế phẩm sau:
1. Gói bột pha dung dịch uống 120 mg 4. Viên đặt hậu môn 150 mg
2. Gói bột pha dung dịch uống 80 mg 5. Viên nhai 80 mg
3. Viên đặt hậu môn 80 mg
Chế phẩm paracetamol nào là phù hợp để hạ sốt cho bệnh nhi này? Giải thích? Biết liều cho bệnh nhi này là 10-
15mg/kg/lần
8.2. Case 2: Một bệnh nhi 8 tháng tuổi, 7 kg, được kê đơn amoxicillin để điều trị viêm họng cấp do liên cầu. Hiện tại có
những chế phẩm sau:
1. Bột pha hỗn dịch 125 mg/5ml, lọ 100 ml 4. Viên nang 250 mg
2. Gói bột pha hỗn dịch uống 250 mg 5. Viên nén 125 mg
3. Gói bột pha hỗn dịch uống 125 mg
Chế phẩm amoxicillin nào sau đây là phù hợp cho bệnh nhi 8 tháng tuổi, nặng 7 kg để điều trị viêm họng cấp do liên cầu?
Biết liều cho bệnh nhi này là 40 - 90mg/kg/ngày chia 3 lần.
8.3. Case 3: Bệnh nhi 12 tháng tuổi, nặng 10 kg được kê đơn clarithromycin để điều trị viêm đường hô hấp trên với liều
7,5 mg/kg mỗi 12 giờ trong 7 ngày?. Hiện tại có những chế phẩm sau đây:
1. Gói pha hỗn dịch 125 mg
2. Bột pha hỗn dịch 125 mg/5 ml, lọ 30 ml
3. Bột pha hỗn dịch 125 mg/5 ml, lọ 60 ml
4. Bột pha hỗn dịch 250 mg/5 ml, lọ 60 ml
5. Viên nén bao phim 250 mg
Chế phẩm nào là phù hợp cho bệnh nhi trên khía cạnh có thể chia được liều và không lãng phí thuốc?
8.4. Case 4: Bệnh nhi 12 tháng tuổi, nặng 10 kg, được kê đơn azithromycin (lọ pha hỗn dịch 200mg/5ml, lọ 15 ml) để điều
trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với liều 10 mg/kg/lần/ngày.
Hãy tư vấn cách lấy liều 1 lần dùng thuốc cho bệnh nhân?
Cho biết lọ hỗn dịch có kèm 1 thìa chia liều ở các mức 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg và 1 xylanh 10 ml.
8.5. Case 5: Một bệnh nhi, 8 tuổi được chẩn đoán hen phế quản và được kê đơn bình xịt định liều ventolin (salbutamol), xịt
khi có cơn có thở. Khai thác thêm thông tin, được biết bệnh nhân đang đi học bán trú tại trường.
Khi hướng dẫn bệnh nhân các bước sử dụng ống hít định liều Ventolin, dược sĩ nhận thấy bệnh nhân khó phối hợp động tác
giữa nhấn và hít thuốc.
Hãy đưa ra giải pháp hợp lý trong trường hợp này?
 CHƯƠNG 8: SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
I. ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI
1. Ảnh hưởng có lợi:
- Flecainid dùng cho mẹ để điều trị loạn nhịp tim cho thai (do Flecainide có thể đi qua nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ)
- Corticoid dùng cho PNCT để ngăn ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng
2. Ảnh hưởng có hại:
- Thuốc hạ huyết áp: Tụt huyết áp ở mẹ => gây thiếu máu thai nhi => nguy cơ gây biến chứng trên thai
- Corticoid dài ngày: Nguy cơ dị tật trên thai
- Thuốc gây dị tật/ quái thai
II. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI
1. Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai
2. Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc
3. Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ
4. Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai
5. Đặc điểm di truyền của thai nhi
6. Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc
STT PHÂN LOẠI VẤN ĐỀ CÁC YẾU TỐ
1 Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai
Vấn đề liên quan tới
2 Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc
thuốc
3 Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai
4 Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ
Vấn đề liên quan tới mẹ
5 Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc
6 Vấn đề liên quan tới thai Đặc điểm di truyền của thai nhi

Lưu ý: Thai kì là 40 tuần = 38 tuần (tính từ thời điểm rụng trứng) + 2 tuần tính từ ngày đầu của chu kì

GĐ Phôi: 3 tháng đầu là nhạy cảm nhất

III. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC DÀNH CHO PNCT
1. Hệ thống phân loại Mỹ (FDA): Phân loại dựa trên dữ liệu nghiên cứu (nghiên cứu trên người và trên động vật)

Phân loại Nguyên tắc Ví dụ

Loại A (An toàn nhất): - Các nghiên cứu có kiểm soát với số lượng đủ lớn trên PNCT Vitamin A, B, C, D
Không có nguy cơ cho chứng minh là không làm tăng nguy cơ bất thường trên thai nhi (dùng theo liều bằng
bào thai khi dùng cho mẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ nhu cầu hàng ngày)
Loại B: Không có bằng - Thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai động vật nhưng NC Paracetamol
chứng trên người về có kiểm soát và đủ lớn không chứng minh được nguy cơ trên Các Cephalosporin
nguy cơ cho bào thai người.
- Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật
nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho
người
Loại C: Không loại trừ - NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh - KS nhóm FQs
được nguy cơ cho bào có nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai - Thuốc chống nấm
thai - Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa azol
đầy đủ
Loại D: Chắc chắn có - Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây - Thuốc điều trị ung
nguy cơ cho bào thai tác hại cho bào thai nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ thư
- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không
có thuốc thay thế - NSAID ở 3 tháng
cuối
- Corticoid ở 3 tháng
đầu thai kỳ
Loại X: Chống chỉ định Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi thuốc lưu - Nhóm STATIN
cho phụ nữ có thai hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai và lợi ích - Hormon tránh thai
điều trị KHÔNG vượt trội nguy cơ
A B C D X
Dữ liệu NC trên Trường hợp 1 Trường hợp 2 Trường hợp 1 Trường hợp 2
- + +
người - +/- +/- +/-
Dữ liệu NC trên
+ - + +/- +
động vật
Lợi ích điều trị
vượt trội nguy + -
cơ
Chú thích:
+: Chứng minh được nguy cơ trên thai
-: Chứng minh được không làm tăng nguy cơ trên thai
+/-: Chưa có đầy đủ dữ liệu
2. Hệ thống phân loại của Australia: Phân loại dựa trên kinh nghiệm lâm sàng dùng cho bệnh nhân
- A: Đã được sử dụng trên một số lượng lớn PNCT và cho thấy mức độ an toàn
- B1, B2, B3, C: Đã được sử dụng trên một số lượng nhất định PNCT và cho thấy nguy cơ tương ứng trên PNCT
- D
- X
So sánh 2 hệ thống phân loại: Ví dụ: Theophylin:
+ Theo FDA: C (Không có dữ liệu nhiều về nghiên cứu c/m mức độ an toàn của thuốc trên bào thai người và ĐV)
+ Theo Australia: A (sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và không ghi nhận tác dụng => Được xếp vào nhóm A)
- Một số hoạt chất có thể được xếp vào 2 phân loại khác nhau của cùng một thang do sự khác biệt về dạng bào chế (VD:
dạng đường dùng toàn thân/ dùng tại chỗ)
IV. NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC CHO PNCT
1. Một số lưu ý cho PN dự định mang thai
- Ngừng các thói quen có hại: Bỏ thuốc lá, rượu bia
- Lưu ý các chất có khả năng gây quái thai ở thai nhi
+ Rượu: Chậm phát triển thai, chậm phát triển tâm thần
+ Hút thuốc lá: sinh non, nhẹ cân, tăng tỷ lệ tử vong
+ Cocain: Gây co mạch máu tử cung, giảm lưu lượng máu đến thai
+ Isotretinoin (Thuốc điều trị trứng cá): Sẩy thai, dị tật TKTW, hộp sọ, tim
- Một số thông tin về Isotretinoin:
+ Phân loại mức độ an toàn: FDA: X (đường uống); Australia: X (đường uống) => Chống chỉ định cho PNCT hoặc
dự định mang thai
+ Ngừng thuốc sau bao lâu thì có thể có thai: Ít nhất một tháng sau khi ngừng thuốc
(Isotretinoin là dẫn xuất Vitamin A, thân dầu, thời gian bán thải dài => tích trữ ở mô mỡ => cần thời gian để thuốc
được loại bỏ hoàn toàn khỏi cơ thể)
+ Trước khi dùng phải loại trừ khả năng có thai (dùng đồng thời 2 biện pháp tránh thai khi dùng thuốc, thử thai để
đảm bảo không có thai trước khi kê đơn, 5 tuần sau khi ngừng điều trị yêu cầu BN thử thai lần cuối để loại trừ khả
năng có thai)
2. Nguyên tắc chung dùng thuốc cho PNCT
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc
- Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ
- Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT
- Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất

V. CÁC BỆNH LÝ MẠN TÍNH TRONG THAI KỲ

- Tăng huyết áp:
+ Tăng huyết áp mạn tính: THA xảy ra trước khi mang thai hoặc trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ
+ Lựa chọn thuốc điều trị:

- Đái tháo đường (mạn tính):

+ Kiểm soát kém ĐTĐ có thể dẫn đến dị tật thai nhi, sảy thai và bệnh lý của người mẹ
+ Insulin được ưu tiên lựa chọn để điều trị ĐTĐ typ 1 và 2 (Do insulin có cấu trúc phân tử cồng kềnh => Không đi qua
được hàng rào nhau thai)
- Động kinh:
+ Các thuốc điều trị động kinh đa phần đều có nguy cơ dị tật cao, tuy nhiên nếu không kiểm soát tốt động kinh có thể
gây biến chứng nghiêm trọng trên mẹ và trên bào thai
+ Nên tránh sử dụng acid valproic (nếu có thể) để giảm thiểu nguy cơ dị tật trên TKTW, sứt môi và các dị tật liên
quan đến nhận thức
+ Nếu bắt buộc phải sử dụng acid valproic hay phenobarbital => sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả
+ Ưu tiên sử dụng phác đồ đơn độc
+ Tất cả phụ nữ dùng thuốc động kinh, cần bổ sung acid folic với liều 4-5 mg hàng ngày bắt đầu trước khi có thai và
tiếp tục ít nhất hết 3 tháng đầu thai kỳ
VI. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THAI KỲ
1. Vaccine liên quan đến thai kỳ:
- Trước khi mang thai: cần tiêm vaccine ngừa các bệnh: Sởi, quai bị, rubella và thủy đậu (Do vaccine này CCĐ trong
thai kỳ, hơn nữa nếu các bệnh này xảy ra trong thời kỳ mang thai => Nguy cơ dị tật trên thai là rất lớn). Tránh có thai
28 ngày kể từ khi tiêm vaccine (với vaccine thủy đậu, nhà sản xuất khuyến cáo sau 3 tháng).
- Trong thai kỳ: Khuyến cáo tiêm chủng vaccine ngừa uốn ván (để đề phong nguy cơ uốn ván trong giai đoạn chuyển
dạ, mổ lấy thai), bạch cầu, ho gà và vaccine ngừa cúm (chỉ được tiêm lọai bất hoạt tính)
- Các vaccine không được sử dụng trong thai kỳ: Vaccine sống giảm đôc lực (trừ khi trong TH PNCT phơi nhiễm
với nhiễm trùng tự nhiên có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng). Ví dụ: Vaccine ngừa HPV, lao
2. Bổ sung Vitamin và khoáng chất trong thai kỳ:
- Một số vitamin và khoáng chất chính cần bổ sung (không cung cấp đủ từ chế độ ăn hàng ngày): Sắt, Canxi (Lưu ý nếu
bổ sung quá nhiều 2 vitamin này => tăng nguy cơ táo bón), Iod, Vitamin D, Acid folic. Ngoài ra, còn cần bổ sung các
vitamin A, E, C, B, kẽm theo nhu cầu hàng ngày
- Với các đối tượng có nguy cơ cao dị tật ống thần kinh ở thai nhi (Đối tượng có bố/mẹ có tiền sử dị tật ống thần kinh
hoặc đã có con bị dị tật này; Đối tượng có người thân thế hệ thứ 2/3 có dị tật này; Đối tượng sử dụng thuốc chống động
kinh (acid valproic và carbamazepin)): Sử dụng acid folic liều cao hơn 1-4mg so với bình thường, tiếp tục đến hết 12
tuần của thai kỳ, sau đó sử dụng liều 0,4mg
3. Một số vấn đề liên quan đến thai kỳ
Trào ngược dạ dày
Táo bón Buồn nôn và nôn Đau đầu
thực quản
- Phổ biến: 20-40% PNCT ‐ Nồng độ progesteron và Phổ biến (85%) Do thay đổi
‐ Do hệ tiêu hóa bị ảnh hưởng bởi thai estrogen tăng => giảm nhu hormone
nhi (chèn ép vào ruột => ảnh hưởng động cơ vòng thực quản và
Nguyên
đến nhu động ruột) làm chậm tháo rỗng dạ dày
nhân
‐ Chế độ dinh dưỡng: Bổ sung quá ‐ Tử cung phát triển làm tăng
nhiều đạm, vitamin, khoáng chất áp lực trong ổ bụng
‐ Lười đi lại, tập thể dục
Tập thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất ‐ Tránh ăn/ uống (trừ nước ‐ Thay đổi lối sống: Nghỉ ngơi,
xơ và chất lỏng trong bữa ăn lọc) trong vòng 3 tiếng trước Nghỉ ngơi, tránh các chườm đá
khi ngủ, tránh thức ăn dễ làm chất có mùi khó chịu
xuất hiện triệu chứng (gia vị ‐ Thay đổi chế độ ăn:
Biện cay, nóng, bạc hà, chất béo, Chia nhiều bữa nhỏ,
pháp …) tránh uống nhiều
không ‐ Kê cao đầu khi ngủ nước trong bữa ăn,
dùng ‐ Bỏ thuốc lá tránh nhiều gia vị,
thuốc ‐ Tránh nhai kẹo (kích thích chất béo
tiết acid dạ dày) ‐ Dùng uống viên sắt
nếu có thể
‐ Gừng: có hiệu quả
điều trị nôn
‐ TPCN bổ sung chất xơ hoặc các thuốc ‐ Chỉ dùng khi thất bại với các Chỉ dùng khi thất bại - Paracetamol
làm mềm phân biện pháp không dùng thuốc với các biện pháp - Không dùng
‐ Thuốc nhuận tràng tạo khối ‐ Thuốc trung hòa acid: các không dùng thuốc: aspirin,
(methylcellulose…): an toàn do chế phẩm nhôm, canxi hoặc - Vitamin B6 và NSAIDs 3
Biện không được hấp thu magie) hoặc sucralfat. Tuy kháng H1 tháng cuối
pháp ‐ Nhuận tràng thẩm thấu (polyethylen, nhiên nên tránh (doxylamin) thai kỳ (liên
dùng glucol, lactulose, …): Sử dụng trong natricarbonat, magie - Phenothiazin và quan đến
thuốc thời gian ngắn, không liên tục trisilicat metoclopramid an tác dụng
‐ Bisacodyl đôi khi có thể được sử dụng ‐ Thuốc kháng H2 (nếu toàn nhưng hạn chế gây đóng
‐ Dầu thầu dầu và dầu khoáng nên tránh không đáp ứng với thuốc do TDKMM an sớm ống
dùng vì kích thích co bóp tử cung và trung hòa acid): ưu tiên thần, ngoại tháp, động mạch
giảm hấp thu vitamin tan trong dầu rối loạn trương lực ở thai nhi)
 ranitidin và cimatidin do có - Xử trí tình trạng
nhiều dữ liệu ủng hộ giảm thể tích tuần
‐ PPI (nếu không đáp ứng với hoàn: bù nước điện
thuốc kháng H2): Không giải ,
được khuyến cáo nhiều cho odansetron (thuốc
PNCT chống nôn, dữ liệu
về khả năng gây dị
tật trên thai nhi còn
gây tranh cãi)
- Corticosteroid có
hiệu quả điều trị
nôn, tuy nhiên có
liên quan đến nguy
cơ hở vòm miệng
khi sử dụng trong 3
tháng đầu thai kỳ
 CHƯƠNG 9: SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ
I. MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC Ở PNCCB
- Điều trị được bệnh của mẹ
- Tránh cho trẻ bị dùng và chịu ADR của thuốc
- Duy trì cho trẻ bú mẹ, duy trì nguồn sữa mẹ
 Chú ý các nhóm thuốc:
+ Vận chuyển được qua sữa mẹ và có nguy cơ gây TDKMM
+ Làm thay đổi mùi vị và lượng sữa
II. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH LƯỢNG THUỐC TRẺ NHẬN ĐƯỢC KHI BÚ MẸ
1. Việc dùng thuốc của mẹ
- Thuốc (Thuốc qua/không qua sữa mẹ), liều (liều càng cao => trẻ phơi nhiễm với thuốc càng nhiều), đường dùng (các
thuốc có sinh khả dụng đường uống thấp => giảm khả năng hấp thu thuốc của trẻ)
- Đặc điểm dược động học của mẹ (ví dụ: cơ thể mẹ chuyển hóa, thải trừ thuốc nhanh => trẻ càng ít phơi nhiễm với
thuốc)
2. Việc bài tiết sữa của mẹ
- Lượng sữa tiết ra
- Thành phần và pH của sữa (Ảnh hưởng đến đặc tính vật lý, hóa học của thuốc trong sữa)
3. Tính chất của thuốc
- Sinh khả dụng đường uống: Ưu tiên thuốc có SKD đường uống thấp (Do làm giảm thiểu khả năng hấp thu thuốc từ
đường tiêu hóa vào máu của trẻ)
- Mức độ liên kết với protein huyết tương của mẹ: Ưu tiên thuốc có tỷ lệ gắn protein cao (Do thuốc gắn với protein sẽ
không qua được hàng rào sữa mẹ)
- Chuyển hóa qua gan lần đầu: Ưu tiên thuốc có chất chuyển hóa không còn hoạt tính (Giảm thiểu lượng thuốc trong
máu của trẻ sau khi chuyển hóa bước một ở gan)
- Thời gian bán thải: Ưu tiên thuốc có thời gian bán thải ngắn (Thuốc có T1/2 ngắn => giảm thiểu lượng thuốc qua
sữa mẹ)
- Phân tử lượng: Ưu tiên thuốc có trọng lượng phân tử cao (Phân ử lượng của thuốc càng cao => Càng khó qua hàng
rào sữa mẹ)
- Tính tan trong lipid: Ưu tiên thuốc có độ hòa tan thấp trong lipid (Do hàng rào sữa mẹ là một hàng rào sinh học có
tính thấm thấp đối với các chất ít tan trong lipid)
4. Việc bú mẹ của trẻ, tuối của trẻ
- Lượng sữa trẻ bú
- Thời điểm trẻ bú: Thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương cũng gần với thời điểm thuốc đạt nồng độ đỉnh
trong sữa mẹ => Nên tránh thời điểm này để giảm thiểu lượng thuốc phơi nhiễm với trẻ
5. Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa/huyết tương
- Tỉ lệ này càng cao => Thuốc càng dễ qua sữa mẹ
6. Liều dùng tương đối của trẻ: Là phần trăm liều dùng thuốc của mẹ mà trẻ sẽ bú vào (Phù hợp để đánh giá nguy
cơ thuốc)
LD tương đối = Lượng thuốc trẻ bú / Liều dùng của mẹ x 100%
= Csữa mẹ x Lượng sữa trẻ bú / Liều dùng của mẹ x 100%
Lượng sữa trẻ bú thường là 0,15 L/kg
❖ Các đặc điểm của một thuốc có thể cân nhắc là an toàn với trẻ:
Liều tương đối < 10%
Csữa mẹ / Chuyết tương <1
Tỷ lệ thuốc gắn với protein huyết tương > 90%
Phân tử lượng > 200 dalton
Thuốc có sinh khả dụng đường uống thấp (trừ một số thuốc gây
kích ứng mạnh đường tiêu hóa)
Thuốc được khuyến cáo sử dụng trên trẻ (an toàn với trẻ)
❖ Các ví dụ:
- Heparin, Insulin: Phân tử lượng lớn, sinh khả dụng thấp => Phù hợp dùng cho PNCCB
- Atenolol: Tỉ lệ thuốc trong sữa mẹ và trong huyết tương cao => Không phù hợp cho PNCCB
=> Thay thế bằng Labetalol, Metoprolol, Propanolol
- Labetalol: Liều tương đối của trẻ thấp => Phù hợp với PNCCB
❖ Các thuốc an toàn trên PNCT:
- Giảm đau: ibuprofen, paracetamol
- Kháng sinh: penicillin, cephalosporin, erythromycin
- Insulin
- Caffein: 1-2 cốc/ngày
❖ Thuốc CCĐ PNCT:
- Amphetamin
- Điều trị ung thư, điều biến miễn dịch
- BDZ
- Bromocriptin
- Cocain
- Ma túy
- Ergotamin
- Lithium
- Nicotin
- Thuốc giảm đau (oxycodon, pentazocin, meperidin)
III. CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG BÀI TIẾT SỮA
1. Các thuốc làm tăng sản xuất sữa
- Các thuốc làm tăng lượng prolactin, oxytocin hoặc tác động lên hệ dopamin: tăng sản xuất sữa
- Ví dụ: Methyldopa, metoclopramid, reserpin, amoxapin, thuốc chống loạn thần, cimetidin
2. Các thuốc làm giảm sản xuất sữa
- Androgen, bromocriptin, estrogen, levodopa, IMAO, nicotin, pyridoxin, alcaloid nấm cựa gà, thuốc kích thích thần kinh
giao cảm
IV. Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở PNCCB
1. Nguyên tắc chung:
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc
- Cân nhắc lợi ích nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi dùng thuốc.
Các yếu tố cần cân nhắc:
+ Tính hợp lý của phác đồ điều trị cho mẹ
+ Mong muốn cho con bú của mẹ
+ Ưu điểm của việc cho con bú
+ Dữ liệu, các yếu tố ảnh hưởng đến lượng thuốc trẻ nhận từ sữa mẹ
+ Dữ liệu về tác dụng không mong muốn của trẻ
- Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú, thải trừ nhanh
- Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong một thời gian ngắn nhất và dừng ngay khi có hiệu quả
- Thời điểm dùng thuốc: Dùng ngay sau khi cho con bú. Nếu dùng 1 lần/ngày (dùng trước khi trẻ ngủ giấc dài nhất trong
ngày)
- Nếu không được cho trẻ bú khi đang dùng thuốc cần vắt sữa bỏ đi và dùng sữa ngoài thay thế. Sau khi ngừng thuốc cần
chờ thêm một thời gian thích hợp (khoảng 4 lần T1/2 – để thuốc có thời gian thải trừ khỏi cơ thể mẹ) rồi mới cho trẻ
bú lại
2. Các trường hợp CCĐ không cho con bú
o Yếu tố thuộc về mẹ:
- Lạm dùng rượu, ma túy
- Nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người
- Nhiễm vi rút lymphotropic tế bào T
- Lao kê không được điều trị (cho bú 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao)
- Hóa trị liệu, xạ trị
- Tổn thương vú do Herpes
o Yếu tố thuộc về con:
- Galactosemia (không dung nạp lactose)
3. Áp dụng nguyên tắc chung trong một số trường hợp
a. Tăng huyết áp
- Nhóm chẹn beta:
+ Propanolol, metoprolol, labetalol: qua sữa ít, liều tương đối của trẻ nhỏ hơn 2%, không liên quan đến TDKMM trên
trẻ
+ Atenolol: qua sữa nhiều hơn, không nen lựa chọn cho trẻ dưới 3 tháng hoặc trẻ sinh non hoặc trường hợp mẹ phải
dùng liều cao
+ Carvedilol, bisoprolol: ít dữ liệu trên PNCCB, không lựa chọn cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ sinh non
- Nhóm chẹn kênh canxi: Diltiazem, nifedipin, nicardipin và verapamil: liều tương đối của trẻ nhỏ => Phù hợp cho
PNCCB
- ACEI: Captopril, enalapril: qua sữa rất ít => Phù hợp cho PNCCB
- ARI: Không có dữ liệu
- Lợi tiểu: Có thể làm giảm lượng sữa. Hydrocholothiazid liều < 50mg/ngày có thể cân nhắc an toàn. Không có dữ liệu
với furosemid
- Methyldopa và hydralazin: An toàn với trẻ sơ sinh, tuy nhiên nên tránh dùng do có nguy cơ trầm cảm của mẹ sau sinh
b. Đái tháo đường
- Ít dữ liệu
- Insulin, glyburid, metformin: qua sữa ít, ít gây hạ đường huyết. Nếu dùng, nên theo dõi các dấu hiệu hạ đường huyết
của trẻ
c. Động kinh
- Sử dụng các thuốc chống động kinh KHÔNG Chống chỉ định cho PNCCB
- Khuyến khích cân nhắc việc cho con bú. Tuy nhiên, nếu như tình trạng thiếu ngủ của mẹ có mối liên quan mạnh mẽ
với các cơn co giật => nên cân nhắc dừng cho con bú vì có khả năng mất ngủ nhiều do con bú đêm.
- Hầu hết các thuốc chống động kinh qua sữa mẹ, nồng độ có thể đo được ở trẻ bú mẹ
- Nếu mẹ đã dùng thuốc chống động kinh trong thai kỳ => cho con bú là một cách hợp lý để giảm dần liều thuốc cho trẻ
(Thuốc chống động kinh phải ngừng thuốc từ từ để tránh hội chứng cai thuốc)
d. Nhiễm trùng vú
Đau vú và núm vú Viêm vú liên quan đến tiết sữa Áp xe vú Nhiễm nấm vú
Nguyên nhân: - Nguyên nhân: có thể vô khuẩn Triệu chứng: Triệu chứng: Đau núm vú,
‐ Tổn thương núm vú do hoặc nhiễm khuẩn Tương tự viêm vú, triệu chứng có liên quan
Nguyên
trẻ bú không đúng cách - Triệu chứng: Sốt, đau, đỏ vú ngoài ra còn có đến nấm miệng ở trẻ bú mẹ
nhân,
‐ Viêm da tại núm vú một khối dao động,
triệu
‐ Nhiều sữa mềm, sờ thấy. Có
chứng
‐ Nhiễm trùng vú, núm thể có/không có
vú sốt, đỏ vú
‐ Núm vú bị nứt => Bôi ‐ Điều trị triệu chứng: Giảm đau ‐ Rút sữa ‐ Miconazol hoặc
thuốc mỡ và sưng (NSAIDs, chườm đá), ‐ Kháng sinh: tác clotrimazol bôi tại chỗ.
bacitracin/Mupirocin làm rỗng ngực (cho bú, hút sữa) dụng trên ‐ Tránh bôi Ketoconazol do
‐ Chườm, thoa sữa mẹ ‐ Viêm vú nhiễm khuẩn: Sử dụng S.aureus, tương nguy cơ nhiễm độc gan ở
lên vùng bị nứt KS tác dụng lên S. aureus tự phác đồ điều trẻ sơ sinh
‐ Giảm đau: ‐ Nếu triệu chứng không cải thiện trị viêm vú ‐ Kết hợp thuốc chống nấm
Paracetamol/Ibuprofen sau 2-3 ngày => siêu âm để kiểm và chống viêm tại chỗ có
‐ Lanolin thường được tra áp xe vú thể có hiệu quả
khuyên dùng ‐ Phác đồ KS: ‐ Trước khi cho trẻ ăn nên
Điều trị ‐ Tránh bôi mật ong vào +Dicloxacillin/cephalexin/eryth lau sạch thuốc bằng dầu
núm vú (có thể chứa romycin/ clindamycin (phác đồ (không dùng xà phòng,
các bào tử gây độc cho ngoại trú với viêm nhẹ, không có nước do kích ứng)
trẻ) yếu tố nguy cơ MRSA) ‐ Phác đồ tại chỗ không đáp
‐ Không nên bôi vitamin +Trimethoprim - ứng => thay thế bằng
E vào núm vú do có thể sulfamethoxazol fluconazol đường uống
hấp thu, tích lũy và gây /clindamycin (viêm nhẹ, có nguy
độc cho trẻ cơ MRSA)
+ Vancomycin (viêm nặng, điều
trị nội trú)
 CHƯƠNG 10: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
Phân tích 4 Nguyên tắc SD kháng sinh:
1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn 3. Phối hợp kháng sinh hơp lý
2. Lựa chọn kháng sinh hơp lý 4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
A. NGUYÊN TẮC 1: CHỈ SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHI CÓ NHIỄM KHUẨN
1. Vai trò của thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
Mô tả Vai trò
Các triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng:
Tại cơ quan Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng
Tiểu khó, tiểu rắt
Đau đầu, cứng cổ, sợ ánh sáng, co giật không rõ NN
Sưng, nóng, đỏ, đau, vết thương, loét da, áp xe
Chảy mủ (ở vết thương, âm đạo, niệu đạo)
Ho kèm tăng tiết đờm
Thăm Ớn lạnh, rét run
khám Toàn thân Sốt hoặc hạ thân nhiệt
lâm sàng Mệt mỏi
Tăng nhịp tim
Thở nhanh
Hạ huyết áp
Thiếu oxy máu, toan/kiềm máu
Thay đổi trạng thái tâm thần (đặc biệt trên người cao
tuổi)
Yếu người
Xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh
- Tăng ESR, CRP, procalcitonin - X quang (xương,
- Tăng hoặc giảm bạch cầu ngực)
Xét
- Tăng BC đa nhân trung tính - MRI (sọ não, tủy
nghiệm xương)
- Tăng nồng độ lactat
cận lâm - CT (lồng ngực)
- Test kháng nguyên/kháng thể
sàng - Siêu âm, CT (vùng
- Nhuộm Gram cho thấy vi khuẩn và/hoặc
xét nghiệm VK dương tính (luôn đánh giá bụng)
cùng tình trạng lâm sàng)
Giúp phân loại vi khuẩn dựa vào
Nhuộm Gram hoặc các PP nhuộm khác hình thể, cách sắp xếp, tính chất bắt
màu của vi sinh vật
Mục đích của việc XN vi sinh
Nuôi cấy/phân lập, xác định/định danh
Chẩn (1) Xác định căn nguyên gây bệnh
Nguyên tắc
đoán vi (2) Xác định độ nhạy cảm của VK
(1) Đúng lúc (chưa dùng KS, lúc sốt cao, ...)
sinh gây bệnh làm căn cứ điều chỉnh
(2) Đúng vị trí (đảm bảo trong bệnh phẩm có VP gây bệnh)
phác đồ khi cần (khi đáp ứng lâm
(3) Đúng kỹ thuật vô trùng (đảm bảo không bị nhiễm tạp khuẩn từ da,
sàng kém, xuống thang KS)
môi trường làm sai lệch kết quả xét nghiệm)
(3) Đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa
(4) Bảo quản và vận chuyển phù hợp để giữ vi khuẩn sống phương
2. Một số trường hợp CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH KHÔNG HỢP LÝ với nhiễm trùng hô hấp trên, tình trạng vi khuẩn
niệu không triệu chứng
 Bệnh lý Chủng gây bệnh Xử trí
- Virus (70%) ‐ Đây là những trường
Viêm họng virus - Vi khuẩn (<30%): chủ yếu Streptococcus hợp có khả năng cao trì
pyogenes (liên cầu nhóm A) hoãn dùng Kháng sinh
- Virus (khởi phát): Căn nguyên chính
Viêm mũi xoang - Vi khuẩn (bội nhiễm): Streptococcus ‐ Chỉ khi BN không đáp
virus pneumoniae, Haemophilus influenza, ứng tốt với liệu pháp
Nhiễm trùng không dùng kháng sinh
Moraxella catarrhalis
hô hấp trên mới dùng
- Nguyên nhân chính do virus
- Vi khuẩn: VK điển hình (Streptococcus
‐ Nên dùng thuốc theo
Viêm phế quản do pneumoniae, Haemophilus influenzae,
hướng dẫn điều trị
virus Moraxella catarrhalis); VK không điển
hình: Mycoplasma pneumoniae,
‐ Căn nguyên do virus
Chlamydophila pneumoniae)
thì không sử dụng
Vi khuẩn niệu và mủ kháng sinh, chỉ dùng
Vi khuẩn niệu
niệu không triệu khi có bội nhiễm
không triệu chứng
chứng
Chỉ có sốt
Khác
Vi khuẩn cư trú

3. Tiêu chí sử dụng kháng sinh trong: viêm phế quản cấp, viêm mũi xoang, vi khuẩn niệu không triệu chứng

Bệnh lý Tiêu chí sử dụng kháng sinh

1. Các triệu chứng/dấu hiệu của viêm xoang cấp kéo dài ít nhất 10 ngày mà chưa có cải thiện
lâm sàng
Viêm mũi xoang
2. Các triệu chứng/dấu hiệu nặng bao gồm sốt cao (> 39°C) và chảy dịch mủ ở mũi hoặc đau
(Đạt 1 trong số 3 tiêu
vùng mặt đã kéo dài ít nhất 3 – 4 ngày từ khi khởi bệnh.
chí thì được chỉ định
3. Các triệu chứng/dấu hiệu nặng lên: sốt mới khởi phát, đau đầu, tăng chảy dịch mũi xuất hiện
dùng KS)
sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên điển hình do virus kéo dài 5 – 6 ngày mà ban
đầu các triệu chứng đã có cải thiện.
(1) Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện
(2) Ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh
(3) Người bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch;
Viêm PQ cấp
(4) Người bệnh > 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau; hoặc
(Chỉ dùng kháng sinh
người bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
cho những trường
+ Nhập viện trong 1 năm trước
hợp)
+ Có đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2
+ Tiền sử suy tim sung huyết
+ Hiện đang dùng corticoid uống
Có VK niệu mà (1) Chuẩn bị phẫu thuật có vào đường tiết niệu
không có triệu (2) Phụ nữ mang thai
chứng

❖ Các kháng sinh được chỉ định:

➢ Viêm mũi xoang [BYT 2016]
- Cân nhắc lựa chọn phụ thuộc 2 yếu tố:
o Mức độ nặng của bệnh
o Tiền sử sử dụng kháng sinh trong 4-6 tuần gần đây
- Thể nặng: Điều trị 10-14 ngày
- Thể trung bình hoặc gần đây không sử dụng kháng sinh:
+ Amoxicillin/Clavulanate hoặc Cefpodoxime hoặc Cefuroxime hoặc Cefdinir.
+ Người lớn dị ứng β-lactam: TMP/SMX hoặc Doxycyline hoặc Macrolide.
+ Trẻ em dị ứng β-lactam: TMP/SMX hoặc Macrolide
- Thể nhẹ hoặc gần đây có sử dụng kháng sinh:
+ Người lớn: Quinolon hô hấp hoặc Amoxicillin/Clavulanate hoặc Ceftriaxone hoặc kháng sinh phổ rộng.
+ Trẻ em: Amoxicillin/Clavulanate hoặc Ceftriaxone.
+ Người lớn dị ứng β-lactam: Quinolon hô hấp hoặc Clindamycin hoặc Rifampin
+ Trẻ em dị ứng β-lactam: TMP/SMX hoặc Macrolide hoặc Clindamycin
➢ Viêm phế quản cấp [BYT 2015]

Tình huống lâm sàng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
Viêm phế quản cấp ở người hoàn toàn
Macrolid, Doxycyclin β-lactam
khoẻ mạnh
Viêm phế quản cấp ở người có dùng β-lactam phối hợp với
Macrolid, Doxycyclin
kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây chất ức chế β-lactamase
Viêm phế quản cấp ở người có bệnh β-lactam phối hợp với
Macrolid, Doxycyclin
mạn tính chất ức chế β-lactamase, Quinolon
B. NGUYÊN TẮC 2: PHẢI BIẾT LỰA CHỌN KHÁNG SINH HƠP LÝ
1. Căn cứ trong lựa chọn kháng sinh: yếu tố thuộc về thuốc, vi khuẩn, bệnh nhân
2. Áp dụng trong phác đồ kinh nghiệm, phác đồ theo đích vi khuẩn gây bệnh.
a. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
1. Phù hợp vi khuẩn và độ nhạy cảm
Căn cứ lựa chọn phác đồ Bảng định hướng VK gây bệnh theo vị trí NK Kháng sinh kinh nghiệm được lựa
kinh nghiệm: (nhớ) chọn cần căn cứ vào dữ liệu vi sinh địa
- Lựa chọn kháng sinh Vị trí NK Vi khuẩn gây bệnh phương:
bao trùm phần lớn Viêm họng đỏ Liên cầu nhóm A - Phần lớn các tác nhân gây bệnh
chủng vi khuẩn gây Viêm amydal Liên cầu, tụ cầu, VK kỵ khí được xác định dựa trên các nghiên
bệnh Viêm tai giữa cấp có H.influenza (+++), phế cầu cứu dịch tễ và kinh nghiệm lâm
- Tính kháng kháng sinh chảy mủ ở TE (++), tụ cầu vàng, sàng.
tại địa phương/cơ sở Enterobacteries - Dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở điều trị là
điều trị Nhiễm khuẩn răng Liên cầu, Actinomyces, VK rất quan trọng
- Sự khác biệt của các miệng kỵ khí - Kháng thuốc xảy ra rất khác nhau
nhóm bệnh nhân về: Viêm phổi mắc phải ở Phế cầu (50%), (giữa các quốc gia, các bệnh viện,
+ Căn nguyên vi sinh cộng đồng H.influenzae, S. aureus, các khoa, theo thời gian)
+ Nguy cơ nhiễm vi K. pnemonie, Mycoplasma - Cần dữ liệu vi khuẩn và dữ liệu
khuẩn đa kháng (nguy Viêm bàng quang E. coli (80%), P. mirabilis, kháng thuốc tại từng cơ sở điều trị
cơ nhiễm MDR) Klebsiella
Nhiễm trùng da, mô Tụ cầu (++), Str.pyogenes
mềm, …

2. Có đường dùng, dạng bào chế và đặc tính dược động học (PK) phù hợp
- Lưu ý đến khả năng Kháng sinh điều trị viêm màng não Kháng sinh trong điều trị viêm
thấm ưu tiên vào 1 số tổ ‐ Đạt nồng độ điều trị: tuyến tiền liệt
chức của thuốc, một số Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, - Nguyên nhân:
vị trí khó thấm (dịch não metronidazol + Chủ yếu Gram âm như
tủy, xương – khớp, Enterobacteriaceae (E. coli,
tuyến tiền liệt, mắt, …) ‐ Đạt nồng độ điều trị chỉ khi màng não bị viêm: Proteus mirabilis, Klebsiella)
- Lựa chọn hoạt chất, Penicilin G, ampicilin ± sulbactam, ticarcilin ± + Staphylococus saprophyticus;
đường dùng, dạng bào acid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon, Staphylococus aereus,
chế phù hợp để đảm bảo ceftazidim, imipenem, meropenem, vancomycin, + Pseudomonas aeruginosa
đạt nồng độ điều trị tại aztreonam, ofloxacin, ciprofloxacin. + Một số trường hợp VTTL mạn do
vị trí nhiễm khuẩn, tối C.trachomatis, T. vaginalis
thiểu độc tính toàn thân - Không đạt nồng độ điều trị: Aminoglycozid, ‐ Lựa chọn KS:
(nếu có thể) cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G + Ưu tiên các kháng sinh đảm bảo
phổ, tính thấm phù hợp
+ Kháng sinh đã được khuyến cáo
trong các hướng dẫn điều trị: FQs
hoặc TMP/SMX
* Daptomycin:
- Chỉ định phê duyệt: nhiễm khuẩn da mô mềm biến chứng, NKH/viêm nội tâm mạc do S. aureus
- KHÔNG ĐƯỢC PHÊ DUYỆT CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI do thử nghiệm lâm sàng không chứng minh
được hiệu quả
- Daptomycin bất hoạt bởi chất diện hoạt ở phổi
Ưu tiên đường dùng tại chỗ nhằm đạt nồng độ điều trị và/hoặc giảm độc tính toàn thân:
- Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương xuyên nhãn cầu: Vancomycin
- Tiêu chảy do Clostridium difficile: Vancomycin/Metronidazol/Fidaxomicin (đơn độc hoặc phối hợp)
3. Lựa chọn kháng sinh phù hợp đặc điểm bệnh nhân
 - Đối tượng đặc biệt: - Bệnh mắc kèm
+ Bệnh nhân suy gan/thận - Dị ứng thuốc
+ TE, NCT - Nguy cơ gặp các biến cố bất lợi
+ PNCT/PNCCB - Tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra
ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
(1) Lựa chọn kháng sinh cho trẻ em
‐ CCĐ các kháng sinh có độc tính trên sự phát triển khi có thuốc khác an toàn hơn.
‐ Phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
- Nhóm KS cần lưu ý về liều dùng là aminosid, glycopeptid, polypeptid (colistin)
Kháng sinh < 38 tuần Sơ sinh 1 tháng -3 tuổi > 3 tuổi
Aminosid + + + +
β-lactam + + + +
Macrolid + + + +
Phenicol 0 - - +
Co-trimoxazol 0 0 + +
Cyclin 0 0 0 >8
Quinolon 0 0 0 >15
- Levofloxacin chống chỉ định ở trẻ em
- VPCĐ ở trẻ em:
+ Đầu tay: Amoxicillin
+ Thay thế: Amox/Clavu, Cefuroxim, Cefaclor, Ery, Azi
+ Nghi ngờ do tụ cầu vàng S. aureus: Oxacillin/Gentamycin (Nếu MRSA: Vancomycin)
(2) Lựa chọn kháng sinh cho PNCT
- Trong NK nặng đe dọa đến tính mạng thì luôn ưu tiên cho người mẹ.
- Tránh dùng các KS có độc tính cao và có thể thay thế: cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol...
- Phân loại độ an toàn của KS trên PNCT của FDA (nhớ)
Aminosid Beta-lactam Tetracyclin Fluoroquinolon Khác
Amikacin D Penicillin B Doxycyclin D Ciprofloxacin C Chloramphenicol C
Gentamicin D Cephalosporins B Tetracyclin D Gatifloxacin C Clindamycin B
Streptomycin D Aztreonam B Tigecyclin D Gemifloxacin C Colistin C
Netilmicin D Doripenem B Macrolid Levofloxacin C Fosfomycin B
Tobramycin D Ertapenem B Azithromycin B Moxifloxacin C Linezolid C
Imipenem-cilastatin C C Clarithromycin C Metronidazol B
Meropenem B Erythromycin B
- Viêm bàng quang cấp trên PNCT: Cephalexin, Nitrofurantoin, Amox/Clavu.
- Ưu tiên các betalactam như penicillin, cephalosporin
- Không dùng fluoroquinolon cho phụ nữ có thai
- VPCĐ:
+ Khoẻ mạnh và gần đây không sử dụng kháng sinh: Azithromycin
+ Có bệnh mắc kèm hoặc gần đây sử dụng kháng sinh: Azi + Amox/Clavu
+ Nhập viện nhưng không cần vào ICU: Azi + (Ceftriaxone or Ampicillin)
+ Nhập viện, vào ICU:
-> Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: Ceftriaxone or Ampi/Sul + Azi
-> Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: Piper/tazo or Cefepime + Aminosid + Azi
(3) Lựa chọn kháng sinh cho BN suy thận
- Bệnh nhân suy thận: Gia tăng nồng độ KS thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng có hoạt tính -> Tăng độc tính của KS
- Tránh các thuốc có độc tính trên thận
- Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
 Kháng sinh Mức độ độc/ thận
Aminosid, Vancomycin, Cephaloridin*/ colistin ++
Sulfamid +
Cyclin thế hệ I/II +/0
Beta-lactam, Phenicol, 5-nitro imidazol 0
(4) Lựa chọn kháng sinh cho BN suy gan
- Bệnh nhân suy gan: Giảm chuyển hóa KS tại gan. Tăng nồng độ KS chuyển hóa ở gan -> Tăng độc tính của KS.
- Lưu ý tránh các thuốc có độc tính trên gan
- Những kháng sinh bị chuyển hóa ở gan > 70%: Acid fusidic, Clindamycin, Rifampicin, Amphotericin, Pefloxacin,
Griseofulvin, Acid nalidixic, Clortetracyclin, Ketoconazol, Metronidazol, Cloramphenicol
- Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan: Các aminosid, tetracyclin, penicillin, Thiamphenicol, Vancomycin,
cephalosporin (trừ: Cephalothin, cefotaxim), quinolon (Ofloxacin, Norfloxacin)
CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI PHỔ BIẾN CỦA CÁC KS
Penicillin Quá mẫn, phát ban, sốt do thuốc, Theo dõi phản ứng quá Phần lớn các phản ứng nghiêm
tiêu chảy, nôn, đau bụng, viêm gan,
mẫn (co thắt phế quản, trọng là phản vệ qua trung gian IgE.
viêm thận kẽ, giảm bạch cầu, giảmphù mạch, nổi mề đay Tỉ lệ là 0,05% nhưng tỉ lệ tử vong
tiểu cầu, thiếu máu tan máu, viêmngay tức thì). Khi sử dụng tới 5 – 10%
đại tràng giả mạc do C. difficile, bất
kéo dài và/hoặc liều cao,
thường điện giải, co giật theo dõi định kỳ chức
năng thận, chức năng gan,
Cephalosporin Quá mẫn, phát ban, sốt do thuốc, Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn qua
công thức máu
tiêu chảy, viêm thận kẽ, thiếu máu trung gian IgE với penicillin không
tan máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu nên dùng CG
cầu, rối loạn đông máu, viêm gan,
viêm đại tràng giả mạc do C.
difficile
Carbapenem Quá mẫn, phát ban, đau đầu, nôn, Test da dị ứng chéo với penicillin có
tiêu chảy, co giật, sốt do thuốc, tăng thể tới 50%, tuy nhiên các phản ứng
bạch cầu ái toan, giảm tiểu cầu, viêm quá mẫn do dị ứng chéo thấp (1%)
gan, viêm đại tràng giả mạc do C. Tỉ lệ co giật cao nhất khi dùng
difficile imipenem-cilastatin.
Phổ biến nhất trên bệnh nhân cao
tuổi, có tiền sử co giật và suy thận.
Aminosid Hoại tử ống thận và suy thận. Tổn Theo dõi chức năng Độc tính thận có thể đảo ngược.
thương tiền đình và ốc tai. Phong thận, nồng độ trong Gặp nhiều hơn trên bệnh nhân cao
bế thần kinh cơ, chóng mặt, thiếu máu, nồng độ calci, tuổi, tiền sử suy thận, dùng đồng
máu, quá mẫn. magie, natri. Theo dõi thời thuốc độc thận (cyclosporin,
nôn, buồn nôn, rung giật amphotericin B, cản quang,
nhãn cầu, chóng mặt vancomycin), số ngày dùng thuốc.
Độc tính trên thính giác có thể
không đảo ngược được
Glycopeptid Hội chứng người đỏ, viêm tĩnh Theo dõi chức năng Hội chứng người đỏ liên quan đến
(Vancomycin) mạch, suy thận, giảm bạch cầu, tăng thận, nồng độ trong tốc độ truyền nhanh và sự giải
bạch cầu ái toan, giảm tiểu cầu, sốt máu, công thức máu. phóng histamin không đặc hiệu.
do thuốc Phòng ngừa bằng truyền chậm ít
nhất 60 phút và dự phòng bằng
kháng histamin
 Oxazolidinon Ức chế tủy xương (giảm tiểu cầu, Theo dõi hội chứng Ức chế tủy xương đảo ngược được
bạch cầu, thiếu máu), bệnh thần serotonin đặc biệt trên và thường liên quan tới điều trị kéo
kinh ngoại biên, tổn thương thần BN đã hoặc đang dùng dài hơn 2 tuần
kinh mắt, mù, toan acid lactic, tiêu thuốc serotonergic. Theo
chảy, nôn, hội chứng serotonin, dõi công thức máu. Khi
viêm thận kẽ. điều trị kéo dài, kiểm tra
thị lực.
Macrolid Không dung nạp tiêu hóa, tiêu Theo dõi men gan, điện
chảy, kéo dài khoảng QT, viêm gan tâm đồ trên bệnh nhân
ứ mật, độc tính thính giác đảo nguy cơ cao
ngược được, xoắn đỉnh, phát ban,
hạ thân nhiệt, trầm trọng thêm tình
trạng nhược cơ.
Fluoroquinolon Không dung nạp tiêu hóa. Đau Theo dõi chức năng thận. Đứt gân xảy ra thường xuyên hơn
đầu, khó chịu, mất ngủ, chóng Thay đổi trạng thái lú lẫn, trên người cao tuổi, bệnh nhân cấy
mặt, nhạy cảm ánh sáng, kéo dài ảo giác, run ghép thận/tim/phổi và sử dụng cùng
QT, đứt gân, bệnh thần kinh corticosteroid
ngoại biên, tinh thể niệu, động
kinh, viêm thận kẽ, hội chứng
Stenven-Johnson, viêm phổi dị
ứng, viêm đại tràng giả mạc do C.
difficile
Metronidazol Không dung nạp tiêu hóa, đau đầu, Theo dõi chức năng gan, ý Tổn thương TK ngoại vi đảo ngược
vị kim loại, nước tiểu sẫm màu, thức/thần kinh được và thường liên quan tới điều trị
tổn thương TK ngoại vi, phản ứng kéo dài
disulfiram với rượu, mất ngủ,
viêm miệng, viêm màng não vô
trùng, loạn vận ngôn
4. Liều và cách dùng phù hợp
- Liều dùng cần phù hợp chỉ định và mức độ nặng của bệnh
- Hiệu chỉnh liều phù hợp theo thể trạng, chức năng gan - thận
- Thực hiện TDM với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp nếu có thể (vd, aminosid, vancomycin, ...)
- Liều dùng, cách dùng phù hợp theo nguyên lý dược động học/dược lực học (vd, truyền kéo dài KS betalactam, ...), đảm
bảo an toàn (vd, truyền fluoroquinolone, vancomycin, ...)

b.
c. Đánh giá bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học

Chẩn đoán nhiễm khuẩn

(lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh…)

Chẩn đoán vi sinh

Trước dùng KS: Lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm KSĐ (tùy loại NK)

Kháng sinh theo kinh nghiệm

Đánh giá hiệu quả (sau 48 – 72 giờ):

Đáp ứng lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn, KSĐ

Triệu chứng lâm sàng cải thiện

Không Có

Nuôi cấy VK âm tính
‐ XNVS lại. Tìm kiếm tác nhân
khác, các biến chứng, chẩn
đoán hoặc vị trí NK khác
‐ Nếu vẫn giữ chẩn đoán,
không có biến chứng cần
dẫn lưu (apxe), nguy cơ cao
gặp chủng đa kháng: mở
rộng phổ phác đồ kinh
nghiệm trên chủng đa kháng
nghi ngờ, sau đó đánh giá lại
Nuôi cấy VK dương tính
Phù hợp: Điều chỉnh phác đồ
KS.
Không phù hợp:
+ Kiểm tra tính phù hợp về lựa
chọn, liều, đường dùng
+ XNVS lại. Tìm kiếm tác nhân
khác (vi khuẩn, nấm).
+ Đánh giá các biến chứng.
+ Tìm chẩn đoán hoặc vị trí
NK khác
Nuôi cấy VK âm tính Nuôi cấy VK dương tính
Xem xét ngừng sử ‐ Tiếp tục sử dụng.
dụng kháng sinh ‐ Sử dụng phác đồ xuống
(đặc biệt KS trên thang nếu có thể.
chủng đa kháng như ‐ Chuyển đổi IV-PO khi phù
MRSA hay Gram âm) hợp
‐ - Theo dõi và đánh giá lại.

❖ Xem xét các yếu tố khi đáp ứng điều trị kém
(1) Yếu tố liên quan lựa chọn:
- Lựa chọn phù hợp? Liều lượng? Đường dùng?
VD: BN có rối loạn hấp thu, tương tác giảm hấp thu, tăng thải trừ, tăng thể tích phân bố tăng gây giảm nồng độ
(vd aminosid), KS chọn có tính thấm kém vào vị trí NK
(2) Yếu tố bệnh nhân
- Bệnh nhân suy giảm miễn địch (giảm BC do hóa trị hoặc AIDS) đáp ứng kém hơn do hàng rào bảo vệ kém
- Dẫn lưu hoặc loại bỏ vật liệu ngoài cơ thể, mô hoại tử, hoặc cả hai
(3) Yếu tố vi khuẩn
- Vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình điều trị
- NK do nhiều vi khuẩn
(4) Khác: Sai lệch về KQ vi sinh (định danh, nhạy cảm, phiên giải kết quả)
❖ Điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học
(1) Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
 (2) Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
‐ Các nhiễm khuẩn đã được chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác
dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).
‐ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
‐ Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).
❖ Kháng sinh ưu tiên lựa chọn với từng chủng vi khuẩn gây bệnh VD (nhớ): Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
‐ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
‐ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin
hoặc amikacin với liều thích hợp

Vị trí NK Vi khuẩn gây bệnh Lựa chọn đầu tay Lựa chọn thay thế
Erythromycin, cephalosporin (TH1:
Liên cầu nhóm A
Viêm họng đỏ Penicillin, clindamycin cefazolin dùng đường tiêm; cefadroxil
(Streptococcus pyogenes)
hoặc cephalexin để uống)
Cephalosporin (TH1: cefazolin dùng
Tụ cầu
Penicillin đường tiêm; cefadroxil hoặc
thường
Viêm amydal cephalexin để uống), Vancomycin
Penicillin phổ hẹp (Penicillin
M, Penicillin kháng
Cephalosporin (TH1: cefazolin dùng
Tụ cầu Tụ cầu sinh β- penicilinase:
đường tiêm; cefadroxil hoặc
(Staphylococcus Lactamase Methicilin, Oxacillin,
cephalexin để uống), Vancomycin
aureus) Cloxacillin,
Dicloxacillin, Nafcillin)
Tụ cầu TMP-SMZ
kháng Vancomycin (Trimethoprimsulfamethoxazole),
Methicillin minocycline, linezolid, daptomycin,
(MRSA) tigecycline
Vancomycin, carbapenem
VK kỵ khí (Anaerobic Metronidazole, clindamycin,
(doripenem, ertapenem, imipenem,
bacteria) penicillin
meropenem), chloramphenicol
- Penicilin A (Ampicilin, Amoxicilin), Penicilin kháng Pseudomonas
Viêm tai giữa
H. influenza (+++) aeruginosa (Piperacilin, carbenicilin, ticarcilin)
cấp có chảy
(tự tham khảo) - Cephalosphorin (trừ TH1)
mủ ở TE
- TMP-SMZ, Aminosid, Quinolon (TH3, 4)
Doxycycline, ceftriaxone, quinolone
Phế cầu (++)
Penicillin (Gemifloxacin, levofloxacin,
(Streptococcus pneumoniae)
moxifloxacin), macrolide, linezolid
Tụ cầu vàng nt nt
TMP-SMZ, Quinolone, Penicillin kháng TKMX, aminosid
Enterobacteries carbapenem (trừ Ertapenem) (gentamicin, tobramycin, amikacin),
cefepime
Liên cầu nt nt
Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenem (trừ
Actinomyces (kỵ khí)
Nhiễm khuẩn Ertapenem), chloramphenicol
răng miệng Vancomycin, carbapenem
VK kỵ khí (Anaerobic Metronidazole, clindamycin,
(doripenem, ertapenem, imipenem,
bacteria) penicillin
meropenem), chloramphenicol
Phế cầu (50%) nt nt
 Viêm phổi H. influenzae nt nt
mắc phải ở Tụ cầu vàng nt nt
cộng đồng
Klebsiella pnemonie (tham Cephalosporin (TH1,2), TMP-
Quinolone, Aminosid
khảo Klebsiella) SMZ
Azithromycin, clarithromycin,
Mycoplasma Tetracycline, erythromycin
quinolone
Cephalosporin (TH1,2), TMP- Quinolone, Aminosid
E. coli (80%)
SMZ
Viêm bàng Cephalosporin (TH1,2), TMP- Quinolone, Aminosid
Proteus mirabilis
quang SMZ
Cephalosporin (TH1,2), TMP- Quinolone, Aminosid
Klebsiella
SMZ
Nhiễm trùng Tụ cầu (++) nt nt
da, mô mềm, Liên cầu nhóm A
nt nt
(Streptococcus pyogenes)

C. NGUYÊN TẮC 3: PHẢI BIẾT NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP KHÁNG SINH

Mục đích phối hợp Mô tả Ví dụ

KS
‐ Với đề kháng do đột - Xác suất xuất hiện đột biến kháng Streptomycin là 10-7, Rifampicin
biến, phối hợp giúp là 10-9, phối hợp là 10-16
giảm xác suất xuất hiện - Xác suất xuất hiện đột biến kháng Isoniazid hoặc Rifampicin là 10-
(1) Giảm khả năng
1 đột biến kép 6
đến 10-8, phối hợp 10-14
xuất hiện chủng kháng
‐ Phối hợp làm giảm
thuốc
kháng do mật độ vi
khuẩn lao cao/ổ nhiễm
trùng.
- Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazole ức chế hai chặng
khác nhau trên cùng con đường tổng hợp coenzyme-acid folic (cần
thiết cho vi khuẩn phát triển)
- Phối hợp betalactam – chất ức chế betalactamase giúp penicillin
(2) Đạt hiệp đồng tác không bị phân hủy và phát huy tác dụng (amoxicillin/clavulanic,
dụng ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, piperacillin/
tazobactam)
- Phối hợp penicillin-aminosid nhằm hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn
trong điều trị viêm nội tâm mạc do Enterococcus, rút ngắn thời gian
điều trị viêm nội tâm mạc do Streptococci
‐ Nhiễm trùng ổ bụng, viêm vùng tiểu khung (nữ), áp xe
‐ Phối hợp KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng:
(3) Nới rộng phổ tác Trên các NK do nhiều vi Ceftriaxone/cefotaxime/ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazole
dụng khuẩn hiếu khí + kỵ khí - Hiện nay đã có các kháng sinh phổ rộng trên cả vi khuẩn kị khí, cho
phép có thể dùng đơn độc (meropenem, imipenem,
piperacillin/tazobactam, doripenem, …)
 - Phối hợp KS trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ngoại trú
(mở rộng phổ trên vi khuẩn không điển hình)
+ Không bệnh mắc kèm: Amoxicillin, Doxycyclin, Macrolid
+ Có bệnh mắc kèm: Fluoroquinolon đơn độc hoặc phối hợp
amoxicillin/clavulanic hoặc CG với macrolid/doxycycline
- Phối hợp KS trong điều trị VPCĐ nội trú (mở rộng phổ trên vi khuẩn
không điển hình, TKMX, MRSA)
+ CAP nội trú, không nặng: betalactam + macrolid hoặc FQ hô hấp
đơn độc
Trên các NK do cả VK nội + CAP nội trú, nặng: betalactam + macrolid hoặc betalactam + FQ
bào và ngoại bào hô hấp
+ Nghi TKMX: piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime,
imipenem, meropenem, aztreonam
+ Nghi MRSA: vancomycin, linezolid
Lưu ý:
- Betalactam: ampicillin-sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone,
ceftarolin
- Macrolid: azithromycin, clarithromycin
- FQ hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin
Điều trị nhiễm khuẩn bệnh Bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết
TH khác cần phối hợp
viện, nhiễm khuẩn do vi quả xét nghiệm
KS
khuẩn đa kháng
D. NGUYÊN TẮC 4: PHẢI SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐÚNG THỜI GIAN QUY ĐỊNH
1. Theo dõi, giám sát khi sử dụng kháng sinh
‐ Kết quả cấy: Điều chỉnh phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (lưu ý KS diệt kỵ khí vẫn duy trì dù cấy (-))
‐ Giám sát các thông số của BN dùng trong chẩn đoán: bạch cầu, nhiệt độ, các triệu chứng lâm sàng, ...
‐ Lưu ý cải thiện về hình ảnh có thể chậm hơn cải thiện lâm sàng
‐ Nồng độ thuốc trong máu (TDM): vancomycin, aminosid, ...
‐ Độc tính của kháng sinh: chức năng thận, dị ứng, ...
‐ Chuyển đổi “IV to PO” đối với các bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt và đáp ứng tiêu chí chuyển đổi:

+ Tiêu chí chuyển đổi IV-PO, liều dùng khi chuyển đổi IV-PO của một số kháng sinh (nhớ)
Người bệnh người lớn nội trú đáp ứng các tiêu chí sau:
A. Dấu hiệu sinh tổn ổn định và đang tiến triển tốt
- Huyết áp tâm thu ở mức ổn định (>90mmHg) và đang không dùng vận mạch hoặc liệu pháp bù dịch
B. Các triệu chứng của nhiễm trùng cải thiện tốt hoặc không còn
- Không sốt, nhiệt độ < 38,3°C và không cần dùng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ
- Không có hiện tượng hạ thân nhiệt, nhiệt độ > 36°C trong ít nhất 24 giờ
C. Đường tiêu hóa không bị tổn thương và ổn định về mặt chức năng
- Không có các tình trạng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống: hội chứng kém hấp thu, hội chứng ruột ngắn,
liệt ruột nặng, tắc ruột, hút dịch dạ dày liên tục qua ống thông mũi.
D. Đường miệng không bị tổn thương (người bệnh sử dụng được thuốc uống)
- Không nôn
- Bệnh nhân hợp tác
E. Không có các chống chỉ định của kháng sinh đường uống liên quan đến loại nhiễm khuẩn
- Không đạt nồng độ kháng sinh thích hợp tại vị trí nhiễm trùng bằng đường uống
- Không có các tình trạng nhiễm trùng sau:
+ Nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm khuẩn huyết do S. aureus + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Nhiễm trùng mô sâu, ví dụ áp xe, viêm mủ màng phổi + Viêm khớp nhiễm khuẩn
+ Viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử + Viêm trung thất
 + Nhiễm trùng hệ TKTƯ (viêm não, viêm màng não) + Nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị cấy ghép
+ Viêm tủy xương + Đợt cấp bệnh xơ nang
+ Nhiễm trùng hoại tử mô mềm + Giãn phế quản
F. Kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tốt, có phổ tác dụng trùng hoặc tương tự thuốc tĩnh mạch và sẵn có
tại bệnh viện.

+ Bốn nhóm kháng sinh áp dụng chuyển từ đường tiêm/truyền sang đường uống

Nhóm Định nghĩa Kháng sinh

Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%), hấp Levofloxacin Fluconazol
Nhóm 1 thu tốt và dung nạp tốt ở liều tương tự liều đường tiêm Moxifloxacin Cotrimoxazol
Linezolid Metronidazol
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn (70- Ciprofloxacin
Nhóm 2
80%) nhưng có thể bù trừ bằng tăng liều của kháng sinh uống Voriconazol
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%) nhưng Clindamycin
Nhóm 3 có liều tối đa đường uống thấp hơn so với liều đường tiêm Cephalexin
(do dung nạp tiêu hóa kém) Amoxicillin
Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều
Nhóm 4 Cefuroxim
tối đa thấp hơn đường tiêm
Nhóm 1-2 có thể sử dụng ban đầu qua đường uống cho các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân
có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp IV/PO nếu đáp ứng
điều kiện lâm sàng.
Ghi chú
Nhóm 3-4 có thể sử dụng trong chuyển tiếp IV/PO theo nguyên tắc: sau khi nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải
quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu, kết hợp tác dụng của kháng sinh với tình trạng miễn dịch của
người bệnh.
Một số kháng sinh gợi ý chuyển đổi ở người lớn (nhớ)
Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh đường uống
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Fluconazol 200-400mg mỗi 24 giờ Fluconazol 200-400mg mỗi 24 giờ
Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ
Doxycylin 100-200mg mỗi 12 giờ Doxycyclin 100-200mg mỗi 12 giờ
Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ
Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ
Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ

2.Các yếu tố quyết định độ dài đợt điều trị KS

- Đặc tính PK/PD của kháng sinh sử dụng, ví dụ: azithromycin có T1/2 dài
- Tác nhân gây bệnh
- Loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng của nhiễm khuẩn: viêm bàng quang không phức tạp và viêm thận bể thận có vào nhiễm
khuẩn huyết
- Yếu tố vật chủ: giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch
- Khả năng đáp ứng của vật chủ: nồng độ procalcitonin
➢ Không có khuyến cáo tuyệt đối về số ngày điều trị
➢ Với phần lớn trường hợp, cần cá thể hóa và điều trị cho tới khi ổn định lâm sàng và các chỉ dấu sinh học về bình thường
❖ Về mặt nguyên tắc, độ dài của đợt sử dụng KS:
‐ Hết VK (+): 2-3 ngày
‐ Với NK nhẹ: 7-10 ngày
‐ Với NK nặng, vị trí khó thấm: dài ngày
- Khuyến cáo cụ thể và số ngày dùng KS của 1 số NK (nhớ):
Bệnh lý Thời gian điều trị kháng sinh thông thường
‐ Tối thiểu 5 ngày và cho tới khi đã hết sốt được 2 – 3 ngày
‐ Lưu ý về số ngày điều trị khi không xác định được căn nguyên
Viêm phổi cộng đồng (S. pneumoniae, H. influenze, Moraxella catarrhalis)
‐ Cần điều trị dài hơn khi VP do trực khuẩn gram (-), tụ cầu, Legionella
‐ PCT< 0,25 ng/mL hoặc ↓80% so với đỉnh, có thể ngừng
Viêm bàng quang cấp 3 ngày (fluoroquinolon hoặc TMP-SFX), 5 ngày (nitrofurantoin), 1 ngày (fosfomycin)
Viêm thận bể thận cấp 14 ngày với các thuốc khác hoặc 7 ngày (ciprofloxacin), 5 ngày (levofloxacin)
Nhiễm khuẩn ổ bụng thứ phát 4 – 7 ngày (kết hợp cùng kiểm soát nguồn nhiễm)
Viêm tủy xương cấp, người lớn 6 – 8 tuần

❖ Tổng kết về số ngày dùng kháng sinh cho một số nhiễm khuẩn:
‐ Thông thường dưới 2 tuần.
‐ Các chỉ định có thể cần phác đồ tới 4 tuần hoặc hơn 4 tuần: viêm tuyến tiền liệt, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm
tủy xương, nhiễm khuẩn các vật liệu ngoài cơ thể, viêm đại tràng giả mạc tái phát.
‐ Tuy nhiên, cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân tùy mức độ nặng của bệnh, đáp ứng lâm sàng.
 CHƯƠNG 11: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
- Tài liệu tham khảo: ASHP guideline – 2013, HD sử dụng kháng sinh 2015 (BYT), HD phòng ngừa NKVM 2012 (BYT)
A. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, CĂN NGUYÊN, YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Định nghĩa (theo Hướng dẫn phòng ngừa NKVM 2012 – BYT)
- Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày
sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu
thuật implant) - vd: thay van tim nhân tạo, thay khớp nhân tạo
- Dịch tễ: tại Việt Nam, là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (tại Mỹ: đứng thứ 3)
2. Phân loại
Loại nhiễm khuẩn Mức độ Dấu hiệu/ triệu chứng
NKVM nông - Sưng, nóng, đỏ, đau tại vị trí nhiễm khuẩn
(nhiễm khuẩn tại vị trí Da, mô dưới da - Có mủ
rạch da) - Trong vòng 30 ngày
NKVM sâu - Có mủ hoặc ổ áp xe, sốt và đau ở mô sâu
Mô mềm sâu (cân)
(nhiễm khuẩn tại vị trí - Hở vết mổ làm lộ mô sâu
hoặc cơ
rạch da) - Trong vòng 30 ngày (hoặc 1 năm với cấy ghép bộ phận giả)
NKVM cơ quan/xa - Giảm chức năng của khớp, viêm màng bụng tại chỗ
Nhiễm khuẩn cơ
(vi khuẩn theo dòng - Áp xe tổ chức
quan hoặc vị trí
máu đến 1 vị trí khác - Sử dụng siêu âm hoặc CT scan để xác định NK
khác vị trí rạch dao
để gây nhiễm khuẩn) - Trong vòng 30 ngày (hoặc 1 năm với cấy ghép bộ phận giả)
 Phân loại để chọn cách xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn phù hợp, đặt biệt là đối với nhiễm khuẩn cơ quan/xa thì cần
biện pháp chẩn đoán phức tạp hơn (chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, …)
3. Căn nguyên
Căn nguyên nội sinh Căn nguyên ngoại sinh
- VSV thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh (biểu bì da, - VSV ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ
niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng) trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết
- Có thể có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng mổ.
thuốc cao - Dụng cụ, môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu
Mật độ vi khuẩn vùng đại trực tràng > ruột non > dạ dày – thuật viên
ruột vd: Tụ cầu thường cư trú trên vùng da nên thường liên
quan đến NKVM với tất cả các loại phẫu thuật

4. Các yếu tố nguy cơ

- Yếu tố thuộc về phẫu thuật (loại phẫu thuật, độ dài cuộc phẫu thuật)
- Yếu tố thuộc về bệnh nhân (tình trạng bệnh lý mắc kèm, tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật)
- Yếu tố khác (môi trường, chăm sóc bệnh nhân, …)
a. Yếu tố thuộc về phẫu thuật
- Phân loại phẫu thuật là một trong những tiêu chí chính để quyết định BN có/không dùng KSDP/nên dùng KSĐT
- Có 3 tiêu chí để xác định loại phẫu thuật:
+ Có tình trạng viêm tại vị trí phẫu thuật
+ Vết mổ có đi vào các khoang, tạng rỗng, hốc tự nhiên của cơ thể (hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu)
+ Có sai sót trong kỹ thuật vô trùng trong quá trình mổ
- Các yếu tổ này chỉ xác định được sau phẫu thuật
 Loại PT Tỉ lệ Khái niệm
Yếu tố
NKVM
- Không có tình trạng viêm
SẠCH 1,5 - 4,2% - Không chấn thương, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu
- VÀ không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng
vd: PT tim mạch, thần kinh, vú, khớp mà ko nhiễm trùng (thay khớp, cắt ổ sùi, …)
- Không có tình trạng viêm, thoát dịch
SẠCH - < 10% - Phẫu thuật đường hô hấp, miệng, hầu họng; tiêu hóa, cắt ruột thừa; sinh dục, tiết
Loại NHIỄM niệu, gan mật đã vô trùng
phẫu - VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng
thuật - Có viêm cấp
NHIỄM 10 - 20% - Phẫu thuật thoát lượng dịch lớn từ đường tiêu hóa; gan mật, tiết niệu đã có nhiễm
khuẩn; chấn thương mới (12 – 24h)
- HOẶC sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng
- Có xác định nhiễm khuẩn, có mủ hoặc hoại tử
BẨN 20 - 40% - Vết thương bị nhiễm bẩn (phân hay vật lạ)
- Vết thương trên 4 giờ
Độ dài - Cuộc phẫu thuật được coi là dài khi thời gian của cuộc phẫu thuật đó lớn hơn thời gian 75% các cuộc phẫu
cuộc thuật cùng loại được khảo sát
phẫu - Là một thông số phản ánh nhiều quá trình diễn ra trước đó (mức độ phức tạp, tay nghề của KTV, …)
thuật vd: phẫu thuật mổ đẻ trên bệnh nhân bị rau tiền đạo làm kéo dài thời gian phẫu thuật
- Có vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật - Đông cầm máu không ổn định
- Có tổn thương mô, ví dụ do dụng cụ phẫu thuật - Thiếu máu mô
- Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức - Có hoại tử mô
- Vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật - Mất máu nhiều trong phẫu thuật

b. Yếu tố thuộc về bệnh nhân (13)

‐ Cao tuổi - Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35g/L
‐ Nghiện thuốc lá, thuốc lào, rượu - Truyền máu
‐ Suy dinh dưỡng - Đang nhiễm khuẩn tại một vị trí khác
‐ Béo phì (> 20% so với cân nặng lý tưởng) - Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú
‐ Đái tháo đường, kiểm soát đường huyết trước - Suy giảm miễn dịch / sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
mổ kém (steroid, …)
‐ Tăng đường huyết trước phẫu thuật - Suy gan, suy thận
‐ Thời gian tiền phẫu kéo dài
- Với từng loại PT, có thể có thêm những yếu tố khác, ví dụ:
+ Trong phẫu thuật mổ đẻ: thời gian vỡ ối (sớm > 6h), hoặc tình trạng viêm âm đạo
+ Trong phẫu thuật chấn thương: độ dài vết rạch da (> 10cm)
❖ Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thang điểm ASA:
ASA score Tình trạng bệnh nhân
1 Khỏe mạnh
2 Có bệnh lý toàn thân nhẹ Điểm số ASA ≥ 3 dự
3 Có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ BN bất động) báo nguy cơ cao
4 Có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng nhiễm trùng vết mổ
5 Có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc không
❖ Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (NNIS): dựa trên 3 nhóm yếu tố nguy cơ chính:
- Phân loại phẫu thuật: nhiễm hoặc bẩn
- ASA bằng 3, 4 hoặc 5
- Độ dài cuộc mổ: kéo dài hơn tứ phân vị 75% độ dài của phẫu thuật đó
 Điểm NNIS dự đoán tỉ lệ NKVM tốt hơn so với việc chỉ phân loại sạch/ sạch-nhiễm/ nhiễm/ bẩn
c. Yếu tố nguy cơ khác (môi trường, chăm sóc bệnh nhân)
- Vệ sinh tay ngoại khoa sai
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt
- Thiết kế buồng phẫu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn
- Dụng cụ y tế
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
- Các thực hành chăm sóc bệnh nhân
VD: Để giảm thiểu NKVM, WHO có hướng dẫn mổ số biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật:
Tắm cho BN bằng xà phòng khử khuẩn → Cạo lông đúng phương pháp (không dùng dao cạo) → Sử dụng KSDP nếu
được chỉ định → Sát trùng đúng cách vùng phẫu thuật → Khử khuẩn tay cho phẫu thuật viên → Các thiết bị vô khuẩn
→ Hạn chế người ra vào phòng phẫu thuật → Không tiếp tục sử dụng KSDP sau phẫu thuật → Chăm sóc BN đúng
cách
B. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: KHÁI NIỆM, LỢI ÍCH, NGUY CƠ, MỤC TIÊU
1. Khái niệm:
- Là đợt kháng sinh rất ngắn được sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật (theo CDC – 1999)
- Là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM, nhằm giảm tần suất nhiễm
khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được
phẫu thuật (theo HD chẩn đoán và dự phòng NKVM 2012 – BYT)
2. Các lợi ích và nguy cơ
Lợi ích Nguy cơ
- Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM - Dị ứng kháng sinh/ sốc phản vệ
- Giảm tỷ lệ tử vong - Tiêu chảy do kháng sinh
- Giảm số ngày nằm viện - Kháng kháng sinh
3. Mục tiêu khi sử dụng KSDP (5)
- Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
- Phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ
- Giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế
- Không có phản ứng có hại
- Giảm thiểu tác dụng của kháng sinh lên hệ vi khuẩn thông thường ở bệnh nhân hoặc bệnh viện.
=> Nếu dùng nhiều KSDP thì đảm bảo tiêu chí 1,2 nhưng không đảm bảo được mục tiêu 3,4,5 => Chiến lược dùng
KSDP: dùng ít nhất có thể
❖ Đảm bảo nguyên tắc của KSDP để đạt được các mục tiêu trên:
- KS cần có hoạt tính trên các chủng vi khuẩn có khả năng gặp tại vị trí phẫu thuật
- KS cần được sử dụng với liều và thời điểm phù hợp để đảm bảo nồng độ kháng sinh trong huyết tương và tại mô đủ
trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn
- KS an toàn
- KS sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để tối thiểu hóa tác dụng phụ, phát sinh đề kháng và tăng chi phí
C. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KSDP (5): CHỈ ĐỊNH, LỰA CHỌN KS, LIỀU, THỜI ĐIỂM ĐƯA LIỀU, ĐỘ DÀI
ĐỢT ĐIỀU TRỊ
1. Chỉ định dùng KSDP (theo loại phẫu thuật)
Loại phẫu thuật ASHP guideline Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế
Không yêu cầu dự phòng Yêu cầu dự phòng
Sạch
(trừ nguy cơ cao) (vd: phẫu thuật thoát vị bẹn)
Yêu cầu dự phòng
Sạch - Nhiễm Yêu cầu dự phòng
(vd: phẫu thuật cắt túi mật)
Yêu cầu điều trị
Nhiễm Yêu cầu dự phòng
(vd: phẫu thuật bỏng da diện rộng)
Yêu cầu điều trị
Bẩn Yêu cầu điều trị
(vd: phẫu thuật cắt đại tràng sigma có viêm phúc mạc)
- Nguy cơ cao: phẫu thuật tim mạch, thần kinh, thay khớp và những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ
2. Lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng
- Căn cứ lựa chọn kháng sinh dự phòng
❖ Vi khuẩn: ❖ Thuốc:
1. Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn 1. Phổ tác dụng của thuốc
2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
3. Nguy cơ vi khuẩn kháng (MRSA) 3. Dược động học (khả năng thấm tổ chức; t1/2)
4. Tỷ lệ hiện hành của nhiễm C. difficile tại bệnh viện 4. Giá thành của thuốc
❖ Bệnh nhân:
1. Tiền sử dị ứng kháng sinh
2. Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều kháng sinh)
- Nếu biết bệnh nhân mắc MRSA cần điều trị trước khi phẫu thuật
- Lưu ý về tính kháng thuốc của các VSV gây bệnh tại địa phương (có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị)
Vi khuẩn Độ nhạy cảm
Nhiễm khuẩn vết mổ với vết thương da tại mọi vị trí
Dao động lớn đối với flucloxacillin (độ nhạy cảm 30-60%)
S. aureus
Cần phải sàng lọc MRSA
Liên cầu beta tan huyết 90% nhạy cảm với penicillins, macrolid hoặc clinadamycin
Phẫu thuật đầu và cổ
Vi khuẩn kỵ khí Nhạy cảm 95% với metronidazole và co-amoxiclav
(khoang miệng)
Các phẫu thuật phía dưới cơ hoành
Vi khuẩn kỵ khí Nhạy cảm 95% với metronidazole và co-amoxiclav
E. coli và các trực khuẩn ruột 80-90% E. coli nhạy cảm với cefuroxim, co-amoxiclav (hoặc các beta-lactam phối
khác hợp với chất ức chế khác) hoặc gentamicin
Cấy ghép bộ phận giả, ghép mô hoặc shunt
2/3 CNS kháng methicillin
Vẫn có thể sử dụng beta-lactam nhưng ưu tiên sử dụng phối hợp thêm với các tác
CNS, S. aureus, bạch hầu
nhân kháng tụ cầu như gentamicin
Có thể thay thế beta-lactam bằng glycopeptid
❖ Nên ưu tiên lựa chọn kháng sinh beta-lactam (cephalosporin phổ trung bình – thế hệ 1,2):
- Cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin):
+ Phổ phù hợp, tác động mạnh trên cầu khuẩn gram dương (tụ cầu, liên cầu) và một số trực khuẩn gram âm
+ Có đặc điểm dược động học phù hợp (t1/2 ~ 2 tiếng nên không cần lặp lại liều trong cuộc mổ dưới 4 tiếng)
+ Đường dùng phù hợp (tiêm tĩnh mạch, truyền ngắn)
- Cephalosporin thế hệ 2: mở rộng phổ trên gram âm (cefuroxim) và kỵ khí (cefotetan, cefoxitin)
- Cephalosporin thế hệ 3: ít chọn làm KSDP, chi phí cao (thường dùng trong phác đồ KSĐT)
❖ Sử dụng kháng sinh thay thế trên bệnh nhân có tiền sử gặp dị ứng penicillin:
- Tùy vào mức độ dị ứng:
+ Quá mẫn tức thì: tránh toàn bộ penicillins và cephalosporins
+ Nếu chỉ nổi ban, phản ứng chậm: tránh penicillins, có thể cân nhắc sử dụng cephalosporins
- Phổ Gram (+): thay bằng Vancomycin/ Clindamycin
- Phổ Gram (-): thay bằng Fluroquinolon/ Aminosid/ Aztreonam
- Lưu ý: Hạn chế sử dụng những phác đồ kháng sinh non-betalactam do phải yêu cầu truyền thuốc kéo dài nên gây phức
tạp hơn rất nhiều do gặp khó khăn trong việc khớp thời gian giữa các khâu và phối hợp các bộ phận)
3. Đường dùng và liều dùng
a. Đường dùng
Đường tĩnh Tiêm tĩnh mạch/truyền tĩnh mạch tùy kháng sinh
mạch Được khuyến khích do đạt nồng độ trong huyết tương và mô nhanh, dự đoán được
Tiêm bắp Có thể sử dụng, dễ thực hiện, an toàn nhưng tốc độ hấp thu không ổn định, nồng độ thuốc dao động
Trực tràng Áp dụng với 1 số loại phẫu thuật nhất định - vd: phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt metronidazol)
Sử dụng trong chuẩn bị trước phẫu thuật đại trực tràng
Đường uống
Uống vào ngày hôm trước trong phẫu thuật mổ phiên đường tiêu hóa
Phối hợp KS đường tĩnh mạch và tẩm KS vào “xi măng” gắn khớp trong phẫu thuật thay khớp giả
Khác
Tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu trong phẫu thuật thủy tinh thể
b. Liều dùng:
- Liều lượng cần sử dụng để đảm bảo đạt nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời điểm rạch
dao và trong suốt thời gian phẫu thuật
- Lưu ý về đưa liều lặp lại trong phẫu thuật
- Liều sử dụng một lần thường tương đương liều điều trị mạnh nhất của KS đó
- Với liều sử dụng trước mổ, thường không cần chỉnh liều trên bệnh nhân có suy thận (trừ gentamicin)
- Liều đơn thường ít ảnh hưởng đáng kể đến các biến cố bất lợi liên quan đến liều
4. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
- Các kháng sinh cần được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước khi rạch dao.
- Nồng độ kháng sinh cần phải được duy trì vượt qua MIC của vi khuẩn có khă năng gây NKVM liên quan đến phẫu
thuật ở vị trí phẫu thuật tại thời điểm rạch dao và trong suốt cuộc mổ.
- Lưu ý đến thời điểm sử dụng mũi kháng sinh trước mổ và thời điểm cần lặp lại liều kháng sinh trong cuộc mổ (nếu cần,
đặc biệt khi cuộc phẫu thuật dài)
a. Đưa KSDP trước mổ
- Nguyên tắc: Hoàn thành sử dụng kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da. Thời điểm bắt đầu tiêm/truyền tùy KS

Một số ví dụ Thời điểm bắt đầu sử dụng KSDP

Cephalosporin Sử dụng trong vòng 60 phút trước rạch da. Thường tiêm tĩnh mạch 3-5 phút trước khi thực hiện
thủ thuật và nồng độ cần thiết sẽ đạt được ở da sau vài phút
Vancomycin Nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước khi rạch da, thường dùng trước rạch da 1 giờ vì thời gian
Fluoroquinolon truyền dài của thuốc. Cần hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da.
Clindamycin Cần được truyền xong trước 10 - 20 phút.
Phẫu thuật mổ đẻ Đưa kháng sinh trước rạch da (giảm tỉ lệ NKVM ở mẹ, không làm gia tăng nguy cơ có hại trên con)
Phẫu thuật xương khớp
Sử dụng kháng sinh trước khi quấn garo cầm máu
(các chi)

b. Liều lặp lại trong cuộc mổ

- Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng khi:
+ Độ dài cuộc mổ > 2t1/2 của kháng sinh
+ Mất máu trong phẫu thuật: người lớn (>1500 ml), trẻ em (25 ml/kg)
- Lưu ý:
+ Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm t1/2 của kháng sinh - vd: bỏng nặng
+ Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều dự phòng (không phải từ khi bắt đầu phẫu thuật)
+ Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (t1/2 kéo dài)
+ Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ
❖ Liều dùng và thời gian cần lặp lại liều của một số KSDP đưa trước mổ:

Kháng sinh Liều dùng người lớn Thời gian cần lặp lại liều (h)

Ampicilin+sulbactam IV 3g 2

Cefazolin IV 2g 4

Cefuroxim IV 1,5g 4

Cefotaxim IV 1g 3

Cefoxitin IV 2g 2

Cefotetan IV 2g 6

Ciprofloxacin IV 400mg NA/4-8

Clindamycin IV 600mg 6

< 70kg: 1g
Vancomycin IV NA/6-12
71-99kg: 1,25g

Gentamicin IV 5mg/kg NA (thường dùng 1 liều)

Metronidazol IV 500mg NA/6-8

5. Độ dài đợt KSDP

‐ Thường chỉ cần dùng 1 liều kháng sinh với t1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ
‐ Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau phẫu thuật (hoặc sau 48 giờ với phẫu thuật tim)
‐ Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm tăng tỉ lệ CDI (tỷ lệ nhiễm C. difficile) và đề kháng KS
CẦN VẬN DỤNG ĐƯỢC MỘT SỐ KIẾN THỨC SAU:
- Nguyên tắc về lựa chọn KSDP áp dụng trong Bảng lựa chọn KSDP theo phẫu thuật của ASHP (2013)
- Vận dụng được kiến thức về phổ kháng khuẩn của kháng sinh trong lựa chọn phác đồ KSDP theo ASHP (2013)
- Áp dụng các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong các tình huống lâm sàng (tình huống trên lớp+ thực tập)
Phân loại Vi khuẩn thường gặp Lưu ý
MRSA/MSSA: TCV kháng/nhạy cảm
S. aureus Tụ cầu vàng
methicillin
Cầu khuẩn CoNS Tụ cầu coagulase (-)
Gram dương
Enterococcus spp. Cầu khuẩn đường ruột

Streptococcus spp. Liên cầu S. pneumoniae: Phế cầu khuẩn

Họ vi khuẩn đường ruột Thay thế tụ cầu vàng trở thành vi khuẩn thường
Enterobacteriaceae
(E. coli, …) gặp nhất trong NKVM
Trực khuẩn
Gram âm Pseudomonas spp. Trực khuẩn mủ xanh

Bacteroides fragilis Kỵ khí

 Nhóm kháng Thay thế khi BN dị ứng
Kháng sinh Phổ tác dụng
sinh penicilin
Cephalosporin I Cầu khuẩn gram dương (tụ cầu, liên cầu)
Vancomycin/ Clindamycin
Cefazolin) và một số trực khuẩn gram âm
Cephalosporin II Fluroquinilon/ Aminosid/
Mở rộng phổ trên gram âm
(Cefuroxim) Aztreonam
Cephalosporin II
Beta-Lactam Mở rộng phổ trên vi khuẩn kỵ khí
(Cefotetan, Cefoxitin)
Cephalosporin III Phổ trên gram âm tốt hơn, nhưng hoạt
(Ceftriaxon) tính kém hơn trên gram dương, kỵ khí

Ampicillin + Sulbactam Vi khuẩn gram dương, gram âm, kỵ khí

Cầu khuẩn gram dương (tụ cầu, liên cầu)

Aminoglycosid Gentamicin
và một số trực khuẩn gram âm, kỵ khí

5 nitro - imidazol Metronidazol Một số vi khuẩn kỵ khí

Loại PT Vi khuẩn Thuốc khuyến cáo Thay thế khi BN dị ứng penicilin

Tim S. aureus, CoNS Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin

Thần kinh/ Mạch/

S. aureus, CoNS Cefazolin Clindamycin, vancomycin
Chỉnh hình

PT thoát vị Cefazolin Clindamycin; vancomycin

S. aureus, TK
Gram (-), Cefazolin, ampicillin +
Lồng ngực Clindamycin, vancomycin
sulbactam
S. pneumoniae

S. aureus, TK Clindamycin; vancomycin +

Dạ dày tá tràng Cefazolin
Gram (-), kỵ khí aminoglycosid; aztreonam; flouroquinolon

Cefazolin, cefoxitin,
S. aureus, TK Clindamycin; vancomycin +
Mật cefotetan, ceftriaxon,
Gram (-), kỵ khí aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon
amipicillin + sulbactam

Cefazolin + metronidazol,
Clindamycin + aminoglycosid; aztreonam;
S. aureus, TK cefoxitin, cefotetan, ampicillin
Đại trực tràng fluoroquinolon, metronidazol +
Gram (-), kỵ khí + sulbactam, ceftriaxon +
aminoglycosid; fluoroquinolon
metronidazol

Cắt ruột thừa do Clindamycin + aminoglycosid; aztreonam;

S. aureus, TK Cefoxitin, cefotetan, cefazolin
viêm ruột thừa fluoroquinolon, metronidazol +
Gram (-), kỵ khí + metronidazol
không biến chứng aminoglycosid; fluoroquinolon

Ruột non Cefazolin / Cefazolin + Clindamycin + aminoglycosid; aztreonam;

S. aureus, TK
(Không tắc metronidazol, cefoxitin, fluoroquinolon / Clindamycin+
Gram (-), kỵ khí
nghẽn/ tắc nghẽn) cefotetan aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon

Tiết niệu S. aureus, TK Cefazolin + metronidazol, Fluoroquinolon, aminoglycoside ±

(PT sạch – nhiễm) Gram (-), cefoxitin clindamycin
 Enterococcus
spp.

S. aureus, Liên
Mổ đẻ lấy thai cầu, TK Gram (- Cefazolin Clindamycin + aminoglycosid
), kỵ khí

Clindamycin; vancomycin +
Cefazolin, cefotetan,
S. aureus, TK aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon,
Cắt tử cung cefoxitin, ampicillin +
Gram (-), kỵ khí metronidazol + aminoglycosid;
sulbactam
fluoroquinolon

Clindamycin; vancomycin +
Cefazolin, cefoxitin,
aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon;
Thủ thuật nội soi cefotetan, ceftriaxon,
metronidazol + aminoglycosid;
amipicilin + sulbactam
fluoroquinolon

Cefazolin + metronidazol,
PT ung thư sạch
cefuroxime + metronidazol, Clindamycin
nhiễm
ampicillin + sulbactam

Các PT sạch
Cefazolin + metronidazol,
nhiễm khác trừ
cefuroxime + metronidazol, Clindamycin
PT cắt amiđan và
ampicillin + sulbactam
nội soi mũi xoang
 CHƯƠNG 12: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được về các cách phân loại và đánh giá đau
2. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi
3. Áp dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và ngoại vi trong một số
tình huống đau cấp tính và đau ung thư
I. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU CẤP TÍNH – MẠN TÍNH – UNG THƯ

ĐAU là một cảm giác khó chịu, có tính chất cảm tính, đi kèm với những tổn thương có thật hoặc tiềm tàng của các
tổ chức, hoặc được mô tả là có những tổn thương đó
- Là quá trình sinh lý có ích giúp bệnh nhân nhận biết và thích ứng với các tác động/bệnh lý/
tình trạng bất thường; tuy nhiên, đau với mức độ nặng và không được kiểm soát có thể gây
ảnh hưởng có hại đến sức khỏe.

- Thường xuất hiện đột ngột và diễn ra trong thời gian ngắn (<30 ngày), có thể tiến triển thành
Đau cấp tính đau mạn tính nếu không được quản lý tốt.
(acute pain) - Thường là đau cảm thụ (nociceptive pain)

- Dễ xác định nguồn gốc, nguyên nhân gây đau như: phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn
thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa, sản khoa, do nguyên nhân bệnh lý hoặc phương pháp
điều trị.
 Thường hồi phục khi xử trí được căn nguyên
- Đau có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm thành tình trạng đau bệnh lý mạn tính; có thể liên
tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính.

- Nhiều trường hợp khó xác định nguyên nhân chính xác

- Có thể phân loại thành các nhóm nguyên nhân liên quan đến ung thư (đau ung thư) hoặc
Đau mạn tính
không do ung thư (đau mạn tính không ung thư)
(chronic pain)
- Đau mạn tính không ung thư thường là hệ quả của các thay đổi trong chức năng thần kinh
& dẫn truyền
 Quản lý đau mạn tính thường phức tạp hơn

- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng (VD: yếu tố khởi phát, yếu tố gây kéo dài tình trạng đau…)
- Đau liên quan đến bệnh lý hoặc tình trạng đe dọa tính mạng (đau ác tính/ đau ung thư)
Đau ung thư
(cancer pain) - Đau có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân: bệnh lý (khối u xâm lấn, chèn ép…); điều trị (xạ trị,
hóa trị…); chẩn đoán (sinh thiết…); tình trạng mắc kèm khác…

Đặc điểm Đau cấp tính Đau mạn tính

Mong muốn giảm đau Rất mong muốn Rất mong muốn
Phụ thuộc, dung nạp thuốc Thường không xảy ra Phổ biến
Yếu tố tâm lý Thường không biểu hiện Thường là vấn đề chính
Nguyên nhân từ cơ quan Phổ biến Thường không rõ
Yếu tố môi trường/ gia đình Không đáng kể Đáng kể
Mất ngủ Thường không xảy ra Thường xảy ra
Mục tiêu điều trị Điều trị đau Phục hồi chức năng
Trầm cảm Không phổ biến Phổ biến
II. ĐÁNH GIÁ ĐAU
THÔNG TIN KHAI THÁC CHO ĐÁNH GIÁ ĐAU
- Ưu tiên những mô tả của chính bệnh nhân (self-reporting)
- Đánh giá qua hành vi (các ảnh hưởng đến hoạt động, chức năng)
- Đánh giá qua người khác (một số trường hợp đặc biệt, VD: trẻ em, trong hồi sức tích cực, sa sút trí tuệ…)

Đau mang tính chất cảm tính → không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu
Để lượng hóa được → Công cụ đánh giá cần được chuẩn hóa

ĐAU CẦN PHẢI ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ MỘT CÁCH TOÀN DIỆN
- Nguyên nhân gây đau (nếu xác định được)
- Các đặc điểm của cơn đau
• Trình tự thời gian
• Vị trí đau
• Mức độ đau và tác động của đau (lựa chọn công cụ đánh giá phù hợp)
• Tính chất đau
• Các yếu tố làm cho cơn đau giảm đi hoặc nặng thêm?
• Các triệu chứng khác đi kèm
- Tiền sử: bệnh lý mắc kèm, thuốc dùng kèm, các tình trạng đau tương tự trước đây
- Các xét nghiệm (VD: chẩn đoán hình ảnh)
- Các thông tin khác (VD: tuổi, giới, ĐTĐB, sử dụng thuốc lá, rượu, chất gây nghiện…)

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU VỚI ĐAU CẤP TÍNH

Đánh giá một khía cạnh (unidimentional)

SO SÁNH CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ MỘT KHÍA CẠNH

Công cụ Ưu điểm Hạn chế

Thang mô tả bằng lời
Hạn chế về số lựa chọn, cách phiên giải & vấn
(VDS): thường có 4-5 Nhanh gọn, dễ thực hiện
đề ngôn ngữ
mức mô tả

Không phù hợp với:

Thang điểm đau dạng ‐ Phổ biến, dễ áp dụng
‐ Trẻ nhỏ
số (NRS): có thể có các ‐ Được chẩn hóa với nhiều loại đau
‐ Người lớn tuổi, bất thường về thị lực/ thính
mức điểm 0-5, 0-10, 0-20 (cấp/mạn/ung thư)
lực/ nhận thức

‐ Được áp dụng hiệu quả ‐ Tốn thời gian cho điểm

‐ Được chuẩn hóa với đau mạn, bệnh ‐ Tính chuẩn hóa còn nhiều tranh cãi
Thang nhìn (VAS): 10
nhân >5 tuổi, bệnh thấp ‐ Có thể gây bối rối
cm hay 100 mm
‐ Độ nhạy tương đương NRS, cao hơn ‐ Tính lặp lại kém trên đối tượng rối loạn nhận
VDS thức
‐ Dễ đánh giá hơn
‐ Không ảnh hưởng bởi văn hóa, giới
- Khả năng đánh giá sai lệch (BN có xu hướng
Thang đánh giá bằng hoặc dân tộc
tập trung ở giữa thang)
khuôn mặt (FPS) ‐ Dùng được cho BN khó giao tiếp (trẻ
‐ Cần có hướng dẫn đánh giá (bản in hình)
em, người già, hạn chế về ngôn ngữ/
trình độ…)

CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ NHIỀU KHÍA CẠNH

- Brief Pain Iventory (BPI) – hay được sử dụng trong lâm sàng tại Việt Nam
- Đánh giá đau trên bệnh nhân hồi sức tích cực (Critical Care Pain Observation Tool – CPOT)
- Đánh giá đau trên bệnh nhân sa sút trí tuệ (Pain Assessment in Advanced Dementia tool - PAINAID)
- Tích hợp trong thang đánh giá hiệu quả chăm sóc giảm nhẹ (IPOS)

Vai trò của đánh giá đau Thời điểm đánh giá đau

- Lựa chọn ban đầu: phân loại, mức độ, nguyên nhân gây đau - Đánh giá ban đầu & đánh giá lại
- Đáp ứng, hiệu quả điều trị (lựa chọn thay thế) - Định kỳ đánh giá
III. THUỐC GIẢM ĐAU

Các nhóm thuốc sử dụng trong quản lý đau

Thuốc giảm đau trung ương Thuốc giảm đau ngoại vi Thuốc hỗ trợ giảm đau
(central anagesics) (peripheral analgesics) (adjuvant analgesics/ co-analgesics)

1. Thuốc giảm đau trung ương (central analgesics)

Phân loại:
- Thuốc giảm đau TW mạnh
- Thuốc giảm đau TW yếu

2. Thuốc giảm đau ngoại vi (peripheral analgesics)

3. Thuốc hỗ trợ giảm đau

4. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau TW & thuốc giảm đau ngoại vi
a. Thuốc giảm đau trung ương
- TW1: Chỉ sử dụng trong TH đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực
- TW2: Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau
- TW3: Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư
- TW4: Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm TDKMM
b. Thuốc giảm đau ngoại vi
- NV1: Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
- NV2: Tránh vượt quá mức liều giới hạn
- NV3: Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
- NV4: Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm TDKMM
IV. ÁP DỤNG CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
1. Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau cấp tính
a. Mục tiêu điều trị
‐ Can thiệp sớm, điều chỉnh phác đồ kịp thời khi kiểm soát chưa đủ
‐ Giảm đau tới mức độ đau chấp nhận được
‐ Tạo điều kiện cho sự hồi phục bệnh lý hay tổn thương gây đau
b. Chiến lược điều trị
- Điều trị đau đa mô thức (multimodal treatment): phối hợp thuốc giảm đau có cơ chế khác nhau, phối hợp biện pháp
dùng thuốc (pharmacologic) và không dùng thuốc (non-pharmacologic)
- Dự phòng đau (preemptive): dùng thuốc trước biến cố gây đau
➢ VD: phẫu thuật, thủ thuật để hạn chế đau sau biến cố
- VD về biện pháp không dùng thuốc: R I C E

c. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau cho đau cấp tính

4 nguyên tắc giảm đau NGOẠI VI 2 nguyên tắc giảm đau TRUNG ƯƠNG
- Nguyên tắc về lựa chọn
- Nguyên tắc về liều
- Nguyên tắc phối hợp
- Nguyên tắc về giám sát ADR
 Dựa vào hướng dẫn điều trị/ phác đồ
- Phù hợp với mức độ đau, loại đau
- Phù hợp với bệnh nhân: tình trạng bệnh lý mắc kèm, trẻ em, phụ nữ có thai, chức năng gan
thận, dị ứng
- Thuốc: đặc tính dược lý (tác dụng ADR), tính sẵn có, giá thành
(1) Giảm đau ngoại vi
Nguyên tắc về - Là lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ & đau vừa
lựa chọn - Các NSAIDs có hiệu lực giảm đau tương đương nhau.
- 70% bệnh nhân đáp ứng với mọi NSAID. Với những bệnh nhân còn lại (30%), khi không đáp
ứng với NSAID này có thể có đáp ứng tốt với NSAID khác (thay thế NSAIDs khi không đáp
ứng)
(2) Giảm đau trung ương
- Lựa chọn thích hợp trong đau vừa và đau nặng
- Nên chọn Opioid tác dụng ngắn do giúp điều chỉnh liều lượng dễ dàng và an toàn hơn.
Áp dụng các chế độ liều được khuyến cáo thích hợp
- Liều đều đặn theo giờ (around the clock)
- Liều bổ sung khi cần (as needed)
Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
(1) Giảm đau ngoại vi
- Tăng đến mức liều tối đa, các thuốc giảm đau ngoại vi sẽ không tăng tác dụng giảm đau, chỉ
tăng tác dụng bất lợi

Nguyên tắc về
liều dùng

- Bài học từ Paracetamol

 (2) Giảm đau trung ương
- Về lý thuyết, không có liều trần để giảm đau
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
- Khuyến cáo theo Pharmacotherapy 11th
+ Đa số chỉ định đau cấp tính ~ 3 ngày, hiếm khi lên đến trên 7 ngày
+ Thận trọng với mọi mức liều được dùng.
Thận trọng khi dùng liều tương đương ≥ 50 mg morphin (MME)/ ngày; tránh dùng ≥ 90
MME/ ngày mà chưa đánh giá lại một cách nghiêm ngặt.
Đa phương thức (multimodal)
- Phối hợp Thuốc – Thuốc khác cơ chế (Không phối hợp 2 thuốc cùng nhóm với nhau)
+ NSAIDs + Paracetamol (Paracetamol hay thường dùng để phối hợp)
+ GĐ ngoại vi + GĐ trung ương
- Phối hợp biện pháp Dùng thuốc – Không dùng thuốc
Nguyên tắc về
+ VD: bp không dùng thuốc trong quản lý đau cấp tính do chấn thương cơ xương R I C E
phối hợp thuốc
Vai trò của việc phối hợp
- Kết hợp được nhiều nhóm thuốc/ biện pháp điều trị có cơ chế tác dụng khác nhau
- Cho hiệu quả giảm đau cộng hợp
- Giảm liều từng thuốc thành phần
- Giảm tác dụng bất lợi
(1) Giảm đau ngoại vi
Ví dụ:

Nguyên tắc về
giám sát ADR

‐ Hạn chế nguy cơ trên TIÊU HÓA và TIM MẠCH do dùng NSAIDs
Thông tin tham khảo
Nguy cơ
- Loét do NSAIDs có thể đa dạng từ nhẹ - nặng: trợt nông, loét, chảy máu,
TIÊU HÓA
thủng, lan rộng sang ruột hay thực quản
 - Có thể gặp với cả NSAID chọn lọc và không chọn lọc COX2 (15-30% có
trợt loét, 3-4,5% có biểu hiện và biến chứng), aspirin (gần 50% BN có trợt
loét sau 3 tháng điều trị với liều thấp)
Chống chỉ định
- BN đang loét, xuất huyết, hoặc thủng dạ dày hoặc ruột
- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày liên quan đến NSAID

- Có thể dẫn đến tử vong: suy tim, rung thất, biến cố huyết khối như NMCT,
đột quỵ, thuyên tắc phổi…
- Có thể xuất hiện sớm (vài tuần đầu). Nguy cơ tăng khi dùng NSAID liều
cao, kéo dài
- Đối tượng nguy cơ cao: BN có các YTNC xuất hiện các biến cố tim mạch
rõ rệt như: tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện
Nguy cơ
thuốc lá…
TIM MẠCH
- Nguy cơ tăng với tất cả các NSAID (chọn lọc hay không chọn lọc COX-2).
Ví dụ:
+ Thông tin an toàn của NSAID: cảnh báo về nguy cơ huyết khối tim
mạch, khuyến cáo theo dõi biến cố định kỳ (kể cả không có triệu chứng
tim mạch trước đó)
+ Diclofenac: CCĐ: suy tim sung huyết, bệnh tim miếu cục bộ, ..

(2) Giảm đau trung ương

TDKMM cần lưu ý:
Táo bón Co cơ vòng Oddi
Buồn nôn/nôn Vấn đề dung nạp, phụ thuộc, nghiện
Gây ngủ Mê sảng
Ngứa Ức chế hô hấp
Tác dụng gây ức chế hô hấp
- Là ADR phụ thuộc liều, dung nạp nhanh
- Tần suất: liều thông thường – hiếm gặp, quá liều – thường gặp
- Hậu quả: có thể nguy hiểm tính mạng
- Đối tượng nguy cơ cao:
+ Có hội chứng ngưng thở khi ngủ
+ Có bệnh lý tim phổi dẫn đến hạn chế dự trữ thông khí
 + Dùng đồng thời với các thuốc an thần, gây ngủ khác
- Chống chỉ định: suy hô hấp, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn
Biện pháp hạn chế ức chế hô hấp
- Không tăng liều opioid nhanh
- Các biểu hiện an thần quá mức như buồn ngủ, lơ mơ thường là biểu hiện của ức chế hô hấp,
có thể đi kèm với giảm nhịp thở (<10 lần/phút)
- Trên bệnh nhân nếu lo ngại về suy hô hấp: giám sát chặt chẽ, dùng liều thấp/tăng khoảng
cách đưa thuốc, xém xét các vị trí dùng miếng dán giải phóng kéo dài
- Khi xảy ra ức chế hô hấp, dùng các biện pháp hỗ trợ đường thở, tạm hoãn liều opioid, đồng
thời dùng ngay Naloxon cho đến khi triệu chứng cải thiện

2. Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư
a. Mục tiêu điều trị (đọc thêm)
b. Chiến lược quản lý đau ung thư

c. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau nền – đau ung thư

4 nguyên tắc giảm đau NGOẠI VI 2 nguyên tắc giảm đau TRUNG ƯƠNG
- Nguyên tắc về lựa chọn
- Nguyên tắc về liều
- Nguyên tắc phối hợp
- Nguyên tắc về giám sát ADR

❖ Xử trí đau đột xuất

- Sử dụng thuốc với liều giải cứu khi có đau – as needed
- Lựa chọn giảm đau: Thường là morphin, dạng giải phóng ngay lập tức
- Liều giải cứu:
+ BN đã dùng opioid: 50 – 100% liều opioid mỗi 4 giờ hoặc 10 – 20% tổng liều opioid 24 giờ trước
+ BN chưa dùng opioid: 2 – 5 mg morphin sulfat IV
❖ Xử trí đau nền
Sử dụng thang giảm đau ba bước của WHO
- Opioid là trung tâm của chiến lược quản lý đau ung thư
- Lưu ý đánh giá toàn diện ban đầu & đáp ứng cá thể

Nguyên tắc về
lựa chọn

- Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc giảm đau

+ Lưu ý thông tin BN về bệnh mắc kèm, các thuốc dùng kèm
+ Lưu ý tính sẵn có của các thuốc giảm đau (dạng bào chế, hàm lượng), đặc biệt các opioid
+ Ưu tiên các thuốc giảm đau đường uống, cá thể hóa và cân nhắc trong từng trường hợp
cụ thể

- Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ở tất cả các bậc giảm đau của WHO
Opioid +/- Giảm đau không opioid +/- Thuốc hỗ trợ (nếu có)
- Phối hợp một số thuốc hỗ trợ được khuyến cáo
- Lựa chọn đầu tay là các thuốc:
Đau thần kinh trong đau + IMAOs: amitriptylin, imipramin, …
ung thư + SNRI: doluxetin, venfalaxin, …
Nguyên tắc về + Chống động kinh: gabapentin, pregabalin
phối hợp Biện pháp tại chỗ - VD: miếng dán lidocain 5%
- Dexamethasone: dùng trong u não, di căn xương,
Glucocorticoid
ung thư phổi
- Hormone và các chất tương tự: calcitonin, octrotid
Di căn xương
- Biphosphonat: alendronat, acid zoledronic, …
- Tác dụng vào một số nguyên nhân gây đau: kháng sinh, xạ trị, phẫu thuật

Thuốc giảm đau trung ương Thuốc giảm đau ngoại vi

Dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định Tôn trọng mức liều tối đa
Nguyên tắc về
liều dùng (1) Giảm đau ngoại vi
- Tôn trọng mức liều tối đa
 Tối ưu bậc điều trị & nâng bậc khi cần thiết
(2) Giảm đau trung ương
- Lưu ý các thông số thời gian bán thải & thời gian kéo dài tác dụng
 - Không có liều trần để giảm đau
 Tăng liều Opioid cho đến khi đạt hiệu quả giảm đau hoặc dung nạp.
- Biện pháp nếu đau ung thư không được kiểm soát bằng opioid mạnh:
+ Tăng liều Opioid nếu dung nạp được
+ Phối hợp thuốc – thuốc giảm đau
+ Phối hợp thuốc hỗ trợ
+ Biện pháp không dùng thuốc
TDKMM cần lưu ý khi dùng kéo dài:
Táo bón Co cơ vòng Oddi
Buồn nôn/nôn Vấn đề dung nạp, phụ thuộc, nghiện
Gây ngủ Mê sảng
Ngứa Ức chế hô hấp
Quản lý ADR Buồn nôn/nôn
Đặc điểm
- Phụ thuộc liều
- Tần suất: dao động cá thể lớn về ADR này ở các opioid khác nhau
- Hậu quả: khó khăn trong khởi đầu điều trị
- Thường xảy ra trong tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh, hiếm khi kéo dài khi điều trị
opioid lâu dài
Dự phòng buồn nôn/nôn
- Đảm bảo nhu động ruột được ổn định
- BN nên được kê đơn opioid đồng thời cùng thuốc chống nôn nếu có tiền sử buồn
nôn/nôn khi dùng opioid
Quản lý buồn nôn/nôn
Nguyên tắc về - Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác → loại trừ
giám sát ADR - Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu (as needed) như: Procloperazin, Metoclopramid,
Haloperidol
- Lựa chọn thay thế có thể có: kháng serotonin (ondansetron, granisetron), olanzapin,
scopolamin, dexamethason…
- Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, dùng thuốc chống nôn theo chế độ liều
đều đặn hàng ngày (around the clock) trong 1 tuần
Nếu tiếp tục buồn nôn/nôn sau 1 tuần dùng opioid
- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ vì tác dụng này thường dung nạp sau
khi dùng
- Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều
- Thay đường dùng khác: VD uống → tiêm da
- Thay opioid khác/phối hợp thuốc để giảm liều opioid nếu không đỡ
Quản lý ADR Táo bón
Đặc điểm
- Phụ thuộc liều
- Tần suất: 60 – 90%
- Không dung nạp theo thời gian
- Hậu quả: giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến việc dùng opioid của bệnh nhân
 - Là vấn đề cần xử lý khi dùng dài ngày trong điều trị đau mạn tính
Yếu tố làm tăng nguy cơ & mức độ táo bón
- Bệnh nhân: tuổi cao, ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh lý tiêu hóa, thần kinh
- Bệnh lý ung thư có liên quan: khối u trong đường ruột
- Thuốc: dùng cùng thuốc gây táo bón khác (IMAOs), hóa trị liệu (VD Vinca alkaloid)
- Liều opioid
Chiến lược dự phòng táo bón
- Trao đổi với bệnh nhân: Giải thích mục tiêu điều trị là làm mềm phân, dễ dàng đại tiện,
tần suất ≤ 2 ngày/lần
- Phần lớn BN dùng opioid hàng ngày cần được dùng kèm thuốc nhuận tràng dự phòng
táo bón
- Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc
- Phối hợp giảm đau để giảm liều opioid
Các biện pháp không dùng thuốc
- Uống đủ nước
- Tăng chế độ ăn có chất xơ hòa tan (tránh dùng nếu suy nhược nặng mà bệnh nhân uống
ít nước, hoặc nghi ngờ tắc ruột)
- Khuyến khích vận động
- Đảm bảo sự thoải mái & riêng tư, khuyến khích đại tiện tư thế ngồi xổm (squat)
Các phác đồ dự phòng bằng thuốc nhuận tràng
- Nhuận tràng kích thích (hoặc) nhuận tràng thẩm thấu
VD: polyethylen glycol 17 g/ngày, lactulose 30 mL/ngày (trừ khi không dung nạp),
hàng ngày hoặc dùng khi cần
- Không khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng làm mềm phần như docusat (do không có
bằng chứng rõ ràng về lợi ích)
Nếu bệnh nhân vẫn gặp táo bón khi đã dự phòng
- Đánh giá nguyên nhân để loại bỏ & quản lý (thuốc khác, tắc ruột, …)
- Phối hợp thêm thuốc giảm đau để giảm liều opioid
- Tăng liều các thuốc nhuận tràng (trong giới hạn cho phép), cân nhắc các thuốc nhuận
tràng khác:
+ Bisacodyl: 5 – 15 mg/ngày (uống) hoặc 10 mg/ngày (dạng đặt)
+ Lactulose: 30 – 60 mL/ngày
+ Sorbitol: 30 mL/2 giờ x 3, sau đó dùng khi cần
+ Polyethylen glycol: 17 g x 2 lần/ngày
Táo bón không đáp ứng với thuốc nhuận tràng
- Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách liều phác đồ opioid đang dùng phù hợp để đạt
mục tiêu kiểm soát táo bón
- Nếu táo bón nặng hơn có thể cân nhắc chuyển thuốc opioid khác như fentanyl dán,
methadon, hoặc chuyển sang các nhóm thuốc/ biện pháp giảm đau khác (nếu có thể)
Quản lý các vấn đề về dung nạp, phụ thuộc & nghiện khi sử dụng opioid
Dung nạp Opioid (Tolerance)
- Bệnh nhân dùng Opioid lâu dài thường đòi hỏi một liều cao hơn để duy trì giảm đau
như cũ mà không có bất cứ thay đổi về điều kiện bệnh lý nào
- Là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh
Phụ thuốc Opioid về thể chất (Physical dependence)
- Giảm hoặc ngừng đột ngột Opioid → có thể xuất hiện hội chứng cai
- Là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh
Sự phụ thuộc Opioid về tinh thần (nghiện – Addiction)
- Sử dụng thuốc bằng mọi cách
- Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc
- Mất hứng thú trong các hoạt động đem lại niềm vui thích
Giả nghiện (Pseudoaddiction)
- Hành vi tìm kiếm thuốc gây ra bởi điều trị đau không đầy đủ
- Có thể hết khi đau được điều trị đầy đủ
- Là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh
- Cần phân biệt với nghiện thực sự
Nghiện rất hiếm xảy ra nếu chỉ dùng với mục đích giảm đau
Các biện pháp hạn chế
- Đánh giá kỹ nguy cơ phụ thuộc và lạm dụng opioid trước khi chỉ định
- Tuân thủ nguyên tắc 1: dành cho đau ung thư dùng opioid dài ngày (chỉ dùng opioid
cho đau vừa và đau nặng khi nhóm ngoại vi không có tác dụng). Không cần phải sợ
nghiện nếu như bệnh nhân sắp qua đời
- Theo dõi sát bệnh nhân về số thuốc dùng, liều lượng và mức độ đau
- Khi sử dụng cần đánh giá thường xuyên hành động & thái độ BN
 CHƯƠNG 13: SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu học tập
1. Nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
‐ Cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị GC
‐ Khi có chỉ định dùng GC cần: lựa chọn loại GC, lựa chọn liều dùng, đường dùng,
lựa chọn thời điểm dùng, nhịp đưa thuốc, ngừng GC
2. Giám sát và quản lý TDKMM điển hình của GC:
‐ Nguyên tắc và các biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM
‐ Các biện pháp phù hợp quản lý TDKMM: ức chế trục HPA, loét dạ dày, loãng xương
‐ Một số ADR của đường dùng tại chỗ
I. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC:
- Cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị bằng GC:

Lợi ích Nguy cơ

1. Các ứng dụng lâm sàng phổ biến của GC toàn thân:

HÔ HẤP VÀ DỊ ỨNG HUYẾT HỌC

Cơn hen cấp (TB đến nặng), COPD, Ung thư hạch bạch huyết, thiếu máu
Viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, polyp tan máu, xuất huyết giảm TC tự phát.
mũi, …

DA LIỄU KHỚP, MIỄN DỊCH

Bệnh bọng nước tự miễn, viêm da tiếp VKDT, Lupus ban đỏ, đau da cơ do thấp
xúc cấp, nặng khớp, viêm đa cơ/ da cơ/ nút quang ĐM.

NỘI TIẾT NHÃN KHOA

Suy thượng thận, tăng sản thượng thận Viêm màng bồ đào, viêm giác mạc –
bẩm sinh. kết mạc.

TIÊU HÓA KHÁC

Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm Đa xơ cứng, cấy ghép cơ quan, HCTH,
gan tự miễn. viêm gan mạn thời hoạt động, phù não.

2. Trong trường hợp có chỉ định sử dụng GC:

a. Nguyên tắc lựa chọn loại GC:

(1) Đối với GC đường toàn thân

‐ Nguyên tắc chung: Chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình (nếu có thể)
‐ So sánh hoạt lực GC đường toàn thân:
Tên quốc tế Thời gian tác dụng (h) Phân loại Hoạt tính chống viêm
Hydrocortison 8 – 12 1
Thời gian tác dụng ngắn
Cortison 8 – 12 0.8
Prednison 12 – 36 Thời gian tác dụng 4
 Prednisolon 12 – 36 trung bình 4
Methyl-prednisolon 12 – 36 5
Triamcinolon 12 – 36 5
Dexamethason 36 – 72 25
Thời giác tác dụng dài
Betamethason 36 – 72 25
(2) Đối với GC bôi ngoài da

‐ Nguyên tắc chung: Phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh (bắt đầu bằng GC hiệu lực thấp nhất có hiệu quả
và sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể)

Loại Corticoid Tình trạng bệnh Sử dụng cho vùng da

Viêm nặng (vẩy nến, viêm da dị ứng,
Rất mạnh Không dùng cho da mặt hoặc vùng da nếp gấp
viêm da tiếp xúc nặng)
Trung bình – mạnh Viêm nhẹ và vừa Không dùng cho da mặt hoặc vùng da nếp gấp
Yếu – trung bình Cân nhắc cho vùng da rộng
Yếu Mắt và vùng sinh dục trong thời gian ngắn.
‐ Lưu ý chọn loại GC cho trẻ em:
Loại Corticoid Lưu ý
Corticoid nhóm 4 – nhóm 7 Sử dụng trong thời gian ngắn thường an toàn.
Không nên sử dụng ở trẻ < 12 tuổi (trừ tình trạng viêm nặng có thể sử dụng
Corticoid mạnh và rất mạnh
trong thời gian < 2 tuần, lưu ý chỉ sử dụng 1 lần/ngày)
Không sử dụng ở vùng da mặt, vùng da nếp gấp hoặc vùng da mỏng có tính
Corticoid mạnh
thấm tốt.
‐ Phân loại mức độ mạnh của GC bôi ngoài da (theo hệ thống phân loại của Mỹ):
Nguyên tắc phân loại:
o Mức độ mạnh của GC bôi ngoài da đưược phân loại dựa trên tên hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế
o Nhóm I > 600 Hydrocortison, Nhóm II = 100 – 150 hydrocortison, Nhóm III = 2 – 25 Hydrocortison
o Dạng bào chế: Thuốc mỡ (ointments) > Kem (creams) > gel > lotion

Phân nhóm GC Dạng bào chế Hàm lượng (%)

Mỡ 0.05
Clobetasol propionat Kem (cream) 0.05
Nhóm 1: Rất mạnh
Gel 0.05
Fluocinonid Kem (cream) 0.1
Betamethason dipropionat Mỡ 0.05
Clobetasol propionat Kem (cream) 0.025
Nhóm 2: Mạnh Mỡ 0.05
Fluocinonid Gel 0.05
Dung dịch 0.05
Betamethason valerat Mỡ 0.1
Nhóm 3: Mạnh Mỡ 0.5
Triamcinolone acetonid
Kem (cream) 0.5
Betamethason dipropionat Xịt (Spray) 0.05
10BỊ Mỡ 0.025
Nhóm 4: Trung bình Hydrocortison valerat Mỡ 0.2
Kem (cream) 0.1
Triamcinolon acetonid
Mỡ 0.1
Betamethason dipropionat Lotion 0.05
 Betamethason valerat Kem (cream) 0.1
Mỡ 0.05
Desonid
Gel 0.05
Fluocinolon acetonid Kem (cream) 0.025
Nhóm 5: Dưới trung
Fluticason propionat Lotion 0.05
bình
Hydrocortison probutat Kem (cream) 0.1
Hydrocortison valerat Kem (cream) 0.2
Lotion 0.1
Triamcinolon acetonid
Mỡ 0.025
Betamethason valerat Lotion 0.1
Nhóm 6: Yếu Kem (cream) 0.05
Desonid
Lotion 0.05
Lotion 2
Hydrocortison (base, ≥2%)
Dung dịch 2.5
Mỡ 1
Kem (cream) 1
Gel 1
Nhóm 7: Rất yếu Hydrocortison (base, <2%)
Lotion 1
Xịt (Spray) 1
Dung dịch 1
Kem (cream) 2.5
Hydrocortison acetat
Lotion 2
(3) Đối với GC dạng xịt mũi:
‐ Dùng để điều trị viêm mũi dị ứng
‐ Phân loại (hiệu quả tương đương, khác nhau tỷ lệ hấp thu toàn thân), GC thế hệ 2 được ưu tiên lựa chọn hơn thế
hệ 1
Thế hệ Tên, đặc điểm (nếu có)
Thế hệ 1 Beclomethason, Flunisolid, Triamcinolon, Budesonide (hấp thu toàn thân 10-50%)
Fluticason propionate (<2%), Mometason furoat (<0,1%), Ciclesonid (<0,1%), Fluticasone
Thế hệ 2
furoat (<1%).
.
b. Nguyên tắc lựa chọn liều dùng, đường dùng:
a. Đường dùng:
‐ Nguyên tắc chung: Ưu tiên đường dùng tại chỗ (nếu có thể) (vd: Điều trị HPQ, ưu tiên điều trị bằng GC đường hít)
b. Liều dùng:
‐ Nguyên tắc chung: Chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (nếu có thể)
‐ Với GC đường toàn thân: Lưu ý hướng dẫn về các mức liều, liều tương đương (được thiết lập trên cơ sở so sánh
hoạt lực của GC đường toàn thân) của GC
Liều tương đương của GC Prednisolon 5 mg
đường toàn thân = Betamethason 750 µg
= Deflazacort 6 mg
= Dexamethason 750 µg
= Hydrocortison 20 mg
= Methylprednisolon 4 mg
= Prednison 5 mg
= Triamcinolon 4 mg
Các mức liều của GC Liều thay thế Hormon: 20mg HC
đường toàn thân Liều điều trị: tính tương đương prednisolon
‐ Liều duy trì (liều thấp): 5 – 15 mg /ngày
 ‐ Liều trung bình: khoảng 0,5 mg /kg/ngày
‐ Liều cao: 1 – 3 mg /kg/ngày
‐ Liều rất cao: 15 – 30 mg /kg/ngày
‐ Với GC đường hít (ICS): Lưu ý hướng dẫn về các mức liều ICS

c. Nguyên tắc chọn thời điểm dùng, nhịp đưa thuốc:

‐ Thông thường: Dùng hàng ngày, một lần vào buổi sáng (liều cao có thể chia 2 lần vào sáng và đầu giờ chiều với
liều buổi sáng cao hơn. Tuy nhiên liều rất cao trong thời gian ngắn có thể bỏ qua nguyên tắc này)
‐ Một số TH có thể dùng chế độ điều trị cách ngày (với bệnh nhân phải dùng GC kéo dài và bệnh nhân có đáp ứng tốt)

Chế độ điều trị cách ngày

Khái niệm Dùng một ngày vào buổi sáng và nghỉ một ngày
Lựa chọn cho hầu hết bệnh lý khi phải dùng kéo dài (trừ VKDT, Lupus ban đỏ toàn
Bệnh lý áp dụng
thân)
Loại GC sử dụng Tác dụng ngắn – trung bình
‐ Gấp đôi liều có tác dụng, dùng cách ngày vào sáng. Giảm dần đến liều duy trì
‐ Giảm đến liều duy trì, rồi mới nhân đôi liều và dùng cách ngày.
Các cách chuyển đổi
‐ Giảm đến liều duy trì, sau đó giảm 1 ngày, tăng tương ứng ngày còn lại đến khi gấp
đôi liều ở buổi sáng cần dùng.

Sử dụng GC với mục đích làm giảm tiến triển bệnh (có thể dùng đơn độc hoặc kết
hợp với các chất ức chế miễn dịch khác)
Prednisone 60 mg/m2/ngày trong 4 – 6 tuần đầu.
Ví dụ: Sử dụng GC Trẻ em Sau đó giảm liều 40 mg/m2/ngày dùng cách ngày trong 2 – 5 tháng
trong điều trị HCTH với liều giảm dần
Prednisone 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg)
Người lớn Hoặc dùng cách ngày 2 mg/kg (tối đa 120 mg) trong 1 – 4 tháng
sau đó giảm liều từ từ trong 6 tháng.

d. Nguyên tắc về ngừng điều trị GC:

a. Nguyên tắc chung:
‐ Không để xảy ra suy thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột
‐ Giám sát chặt các triệu chứng, dấu hiệu liên quan đến giảm liều (bệnh ổn định hay nguy cơ tái phát)
‐ Khi ngừng thuốc có thể gặp ADR (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm). Dùng thuốc điều trị triệu chứng (nếu cần), cố gắng
không dùng lại GC.
b. Thời điểm ngừng điều trị GC:
‐ Khi đạt mục tiêu điều trị
‐ Khi thử dùng mà không đạt hiệu quả điều trị
‐ Khi các TDKMM trở nên nghiêm trọng hoặc không được kiểm soát
➔ Có 2 cách ngừng điều trị GC: Ngừng ngay hoặc giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn.
Tuy nhiên cần lưu ý các nguy cơ khi ngừng điều trị GC: Nguy cơ suy thượng thấp cấp (cần phải đánh giá nguy cơ ức chế
trục HPA) và nguy cơ bệnh nền không kiểm soát.
c. Đánh giá nguy cơ ức chế trục HPA (đề ngừng điều trị GC)
Cách ngừng
Nguy cơ ức chế trục HPA Một số TH đặc biệt
thuốc
- Liều cao hơn 20mg prednison trên 3 tuần Trường hợp cần ngừng ngay
- Dùng liều buổi tối ≥ 5mg prednison trong vài GC hoặc giảm liều nhanh:
Có khả năng
tuần Giảm liều từ từ ‐ Rối loạn tâm thần cấp tính
- Bệnh nhân có biểu hiện Cushing trước khi ngừng do GC không đáp ứng với
Trung gian/ - Dùng liều 10-20 mg prednison/ngày trên 3 tuần hẳn thuốc điều trị
nguy cơ không - Dùng liều dưới 10 mg prednison/ngày (ko dùng ‐ Loét giác mạc do virus
chắc chắn liều 1 lần/ngày vào buổi tối) trong hơn vài tuần. Herpes gây ra (do có thể
nhanh chóng dẫn đến thủng
Không có khả - Bất cứ liều nào dưới 3 tuần
Ngừng ngay giác mạc và có thể mù vĩnh
năng - Liều cách ngày dưới 10mg prednison/ngày
viễn)
d. Nguyên tắc giảm liều khi dùng
Giảm 10 – 20% trong khi theo dõi đáp ứng của BN, ví dụ:
‐ Giảm 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều ban đầu trên 40mg prednison/ngày
‐ Giảm 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần khi liều prednison 20-40mg/ngày
Giảm liều từ từ ‐ Giảm 2,5 mg / ngày 2-3 tuần khi liều prednison 10-20mg/ngày
‐ Giảm 1 mg / ngày 2-4 tuần khi liều prednison 5-10mg/ngày
‐ Giảm 0,5mg /ngày mỗi 2-4 tuần khi liều dưới prednison 5mg/ngày. Có thể điều chỉnh cách
ngày vd: ngày 4 - ngày 5mg
Khi đạt liều 20-30mg prednison/ngày (giảm 1 ngày 5 mg, 1 ngày không giảm
Giảm theo lối
mỗi 1-2 tuần đến khi ngày thay thế còn 10mg. Sau đó giảm 2,5mg/ngày mỗi 1 - 2 tuần đến còn
cách ngày
0, và sau đó tiếp tục thực hiện giảm liều cho ngày còn lại)
e. Xử trí khi bệnh nền của BN tái phát trong quá trình giảm liều:

Triệu chứng nhẹ Đe dọa tính mạng

Đe dọa tính mạng (VD: tái phát viêm thận do lupus,

tan máu cấp tính, viêm đa cơ…): việc tăng liều lại như
trên có thể không đủ:
- Cần trở lại liều điều trị ban đầu hay liều cao nhất
của bệnh nhân.
- Sau khi bệnh ổn định có thể giảm liều nhưng chậm
và ít hơn hoặc phải căn cứ hướng dẫn điều trị cụ thể.

3. Một số phác đồ:

II. GIÁM SÁT VÀ QUẢN LÝ TDKMM ĐIỂN HÌNH CỦA GC
1. TDKMM của GC:
Tác dụng
Chống viêm và ức chế miễn
dịch
Tác dụng trên chuyển hóa
Tác dụng trên cơ xương
Tác dụng trên tiêu hóa
Tác dụng trên nội tiết
Tác dụng trên mắt
Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ xuất hiện
TDKMM
TDKMM
Tăng khả năng nhiễm khuẩn, Đường dùng, Liều
nhiễm nấm BN cao tuổi, dùng kèm thuốc UCMD
Hội chứng Cushing Liều, Độ dài đợt điều trị
TDKMM trên tim mạch Liều (không xuất hiện khi dùng liều thấp)
Hoại tử xương Liều, BN uống rượu, Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh về cơ Liều, Đường dùng
Loại GC (loại có tác dụng dài)
Nhịp đưa thuốc (hàng ngày)
Ức chế tăng trưởng ở trẻ em Liều
Độ dài đợt điều trị
Giới tính (nam)
Loét dạ dày Dùng cùng NSAIDs
Loại GC
Nhịp đưa thuốc
Ức chế trục HPA Liều
Độ dài đợt điều trị
Thời điểm sử dụng
Đục thủy tinh thể Liều

2. Nguyên tắc và biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM:
(1) Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
(2) Trước khi bắt đầu liệu trình điều trị dài hạn với GC cần:
‐ Đánh giá các yếu tố nguy cơ hoặc các tiền sử bệnh lý làm gia tăng nguy cơ xuất hiện TDKMM
‐ Việc sử dụng đồng thời với các thuốc khác cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị để tránh các tương tác nghiêm
trọng (thuốc chống đông, chống nấm azol, kháng virus…)
‐ Ở trẻ em, cần kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và dậy thì
‐ Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, cần hỏi về khả năng mang thai do việc sử dụng GC trong thai kỳ có thể làm tăng nguy
cơ hở hàm ếch ở trẻ.

❖ Lưu ý:
✓ Các loại vắc xin (loại bất hoạt tính, tái tổ hợp) có thể được tiêm chủng trong quá trình sử dụng GC.
✓ Các loại vắc xin sống cần tránh sử dụng khi dùng GC (trừ TH dùng liều thấp, thời gian ngắn hoặc dùng GC tại chỗ).
(3) Tư vấn cho BN:
‐ Chế độ ăn lành mạnh (tăng protetin, hạn chế glucid, đường, chất béo), hạn chế muối, bổ sung kali, calci
‐ Ngừng hút thuốc
‐ Hạn chế sử dụng rượu bia
‐ Tích cực tập luyện thể chất
‐ Không ngừng GC nếu không có sự cho phép của bác sĩ
‐ Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng ADR của thuốc, báo cáo với nhân viên y tế mỗi lần thăm khám.
‐ Tránh tiếp xúc với người bị bệnh nhiễm trùng như zona, thủy đậu (nếu chưa có miễn dịch trước đó)
3. Giám sát và quản lý TDKMM điển hình của GC
3.1. Ức chế trục HPA:

(1) Các biện pháp

‐ Lựa chọn thuốc thời gian TD ngắn hoặc trung bình (nếu có thể)
‐ Thời điểm dùng thuốc (buổi sáng)
‐ Độ dài đợt điều trị (ngắn nhất có thể).
‐ Nhịp đưa thuốc (chế độ điều trị cách ngày khi dùng kéo dài và khi bệnh nhân đáp ứng tốt)
‐ Liều thấp nhất bệnh nhân có đáp ứng
‐ Giảm liều từ từ (khi ngừng điều trị)
(2) Các đối tượng cần sàng lọc tình trạng ức chế trục HPA
> 2 tuần liên tục
BN sử dụng GC trong vòng:
Hoặc tổng thời gian dùng thuốc tích lũy > 3 tuần trong vòng 6 tháng gần nhất

Suy nhược/ mệt mỏi, khó chịu, buồn nôn, nôn, tiểu chảy, đau bụng, nhức đầu
BN có triệu chứng điển hình
(thường vào buổi sáng), tăng cân chậm và/hoặc tăng trưởng chậm ở trẻ em, đau cơ,
của ức chế HPA:
đau khớp, triệu chứng trên tâm TK, hạ HA, hạ đường huyết

(3) Nguyên tắc giám sát hiện tượng ức chế trục HPA trong quá trình dùng GC và sau khi ngừng GC

Giai đoạn Giám sát trong quá trình sử dụng GC Giám sát sau khi ngừng GC
‐ Có thể cần sử dụng thêm liều GC bên cạnh liều GC ‐ Có thể cần sử dụng lại GC dựa vào
thông thường dựa vào mức độ ức chế trục HPA ước mức độ ức chế trục HPA của phác đồ đã
tính của phác đồ GC đang dùng và dựa vào mức độ dùng.
Khi bệnh nhân
stress. ‐ Áp dụng với những bệnh nhân đã
gặp stress
ngừng GC, nhưng có sử dụng trong
vòng 1 năm trước (đặc biệt với phác đồ
GC có khả năng ức chế trục HPA)
‐ BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là ‐ BN đã dùng GC với mức độ ức chế trục
"Không có khả năng" HPA là "không có khả năng"
ªCó thể giữ nguyên liều GC khi phẫu thuật, không cần ª Không cần làm xét nghiệm đánh giá mức
làm xét nghiệm đánh giá mức độ ức chế trục HPA độ ức chế trục HPA và không cần bổ sung
‐ BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là GC
"Có khả năng" ‐ BN đã dùng GC với mức độ ức chế trục
Ví dụ BN gặp ª Cần bổ sung thêm GC khi phẫu thuật tùy theo mức độ HPA là "có khả năng" hoặc "không
stress khi stress chắc chắn"
phẫu thuật ª Cần làm xét nghiệm đánh giá mức độ ức
chế trục HPA để có quyết định
 ‐ BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là
"Không chắc chắn"
ª Cần đánh giá mức độ ức chế trục HPA (bằng xét
nghiệm cortisol buổi sáng và test kích thích tiết ACTH)
trước khi phẫu thuật để có quyết định.
ª Các trường hợp phẫu thuật cấp cứu có thể sử dụng thêm
GC kinh nghiệm tương tự như BN có mức độ ức chế trục
HPA: có khả năng)
3.2. Loét dạ dày do NSAIDs
- “Người ta đã không còn thực sự tin: GC làm tăng có ý nghĩa nguy cơ loét dạ dày” – Meyler’s side effect of drug, 15th,
page 919
- UptoDate: không dự phòng xuất huyết khi dùng GC đơn độc
- Cần chú ý những bệnh nhân dùng kèm GC với các NSAIDs (cần tham khảo hướng dẫn dự phòng loét dạ dày của
NSAIDs)
Nguy cơ gặp phải TDKMM đường tiêu hóa của NSAIDs
1. Tiền sử có bệnh lý loét có biến chứng (đặc biệt/ gần đây)
Nguy cơ cao
2. Nhiều (>2) yếu tố nguy cơ
1. Tuổi > 65
Nguy cơ trung bình 2. NSAIDs liều cao
(1 – 2 yếu tố nguy cơ) 3. Tiền sử có tình trạng loét không biến chứng
4. Các thuốc dùng kèm: aspirin (liều thấp), corticoid hoặc các thuốc chống đông
Nguy cơ thấp 1. Không có các yếu tố nguy cơ trên
Một số khuyến cáo cho dự phòng loét do NSAIDs

Nguy cơ tim Nguy cơ TDKMM trên đường tiêu hóa

mạch Cao Trung bình Thấp
NSAID đơn độc (NSAID ít gây
Thay thế (-) COX-2 + PPI/ NSAID +
Thấp loét nhất ở liều thấp nhất có hiệu
Misoprostol PPI/ Misoprostol
quả)
Tránh sử dụng NSAID hoặc (-)
Naproxen +
Cao COX-2. Naproxen + PPI/ Misoprostol
PPI/ Misoprostol
Sử dụng liệu pháp thay thế khác
3.3. Loãng xương do GC:

(1) Nguyên tắc chung về quản lý loãng xương do GC

1. Cân nhắc kỹ lợi ích/nguy cơ trước khi dùng thuốc
2. Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất có thể. Xem xét dùng đường tại chỗ thay cho đường toàn thân
3. Tập luyện, tránh hút thuốc, giảm rượu bia, cẩn thận tránh để bị ngã.
4. Bổ sung Canxi và vitamin D:
‐ Bổ sung theo nhu cầu hàng ngày, từ các nguồn
‐ Theo UptoDate: BN dùng GC ở bất kỳ mức liều nào và phải dùng thuốc > 3 tháng nên duy trì lượng 1200mg calci
nguyên tố/ngày và 800UI vitamin D/ngày qua chế độ ăn/chế phẩm bổ sung.
5. Với bệnh nhân có chỉ định dùng GC dùng dài ngày cần đánh giá nguy cơ gãy xương để quyết định dùng thuốc phòng/
điều trị loãng xương:
- Đánh giá nguy cơ gãy xương
+ BN loãng xương (tiền sử gãy xương do thiếu xương hoặc T-score ≤ -2,5): nguy cơ cao nhất
+ BN chưa loãng xương: dùng thang Frax – Nguy cơ gãy xương 10 năm (dùng 1 trong 2 tiêu chí dưới đây)
Nguy cơ Nguy cơ gãy xương hông 10 năm Nguy cơ gãy xương lớn 10 năm
Cao ≥ 3% ≥ 20%
 Trung bình 1–3% 10 – 19 %
Thấp <1 % <10%
- Lưu ý: Nguy cơ gãy xương 10 năm theo thang Frax được điều chỉnh theo liều GC: dùng liều > 7,5 mg prednisolon
nguy cơ gãy xương lớn tăng 15% và nguy cơ gãy xương hông tăng 20%.

(2) Những bệnh nhân cần dùng thuốc phòng ngừa/ điều trị loãng xương khi đang sử dụng GC
- Có nguy cơ cao nhất đang hoặc bắt đầu dùng GC ở bất cứ liều nào trong bất cứ thời gian
nào
Phụ nữ sau mãn kinh và - Có nguy cơ cao (thang FRAX có điều chỉnh) với T-score từ -1.0 đến -2.5, dùng GC bất cứ
nam giới trên 50 tuổi liều nào và trong bất cứ khoảng thời gian nào.
- Có nguy cơ dưới nguy cơ cao (thang FRAX có điều chỉnh) với T-score từ -1.0 đến -2.5,
dùng GC liều ≥ 5 mg/ngày trong 3 tháng.
- Thiếu hormon sinh dục
Phụ nữ chưa mãn kinh - Không thiếu hormon sinh dục (thường điều trị cho BN có nguy cơ TB – cao)
và nam giới dưới 50 tuổi - Đang điều trị GC và có gãy xương
(chứng cứ chưa đầy đủ) - Mất xương hơn 4%/năm hoặc Z-score < -3 khi đang điều trị GC (liều từ 7.5 mg/ngày trong
trên 3 tháng)
(3) Lựa chọn thuốc
- BN là nam giới, phụ nữ sau mãn kinh, phụ nữ chưa mãn kinh không bị thiếu Hormon sinh dục: Biphosphonat là lựa
chọn đầu tay (ưu tiên alendronat hoặc risedronat).
- BN nam dưới 50 tuổi có thiếu hormon sinh dục: bổ sung testosteron
- BN là phụ nữ chưa mãn kinh có thiếu hormon sinh dục: bổ sung hormon sinh dục (estrogen/progestin)
- Ngoài ra còn một số lựa chọn điều trị khác như: hormon/chất tương tự hormon tuyến cận giáp, denosumab
Lưu ý: Không lựa chọn calcitonin trong phòng/điều trị loãng xương do GC, do có nhiều biện pháp hiệu quả hơn và lo
ngại tăng nguy cơ ung thư khi sử dụng.
(4) Giám sát
- Theo dõi mật độ xương: dù chưa đồng thuận về vị trí và tần suất (theo Uptodate: vị trí cột sống thắt lưng và xương
hông khi bắt đầu điều trị và sau 1 năm)
+ Mật độ xương ổn định/ có cải thiện: đo mỗi 2 – 3 năm. Ngừng GC và mật độ xương ổn định, chỉ cần đo sau 5 năm.
+ Giảm mật độ xương: cần đánh giá lại các yếu tố: tuân thủ kém, hấp thu kém, không dùng đủ vitamin D và calci
3.4. Một số TDKMM của đường dùng tại chỗ:

Đường dùng TDKMM Giảm thiểu

‐ Kích ứng tại chỗ: khô, rát, khó chịu. ‐ Chuyển sạng dạng xịt không chứa tá dược (cồn)
GC dạng xịt
‐ Một số trường hợp gây kích ứng, đóng vảy ‐ Giảm liều (hoặc ngừng xịt bên chảy máu trong vài
mũi
và chảy máu, đặc biệt trong mùa đông. ngày sau đó bắt đầu lại)
‐ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng kỹ thuật
GC dạng hít ‐ Nấm miệng họng
Súc miệng họng sau khi sử dụng dụng cụ hít
 Chương 14: Quản lý tương tác thuốc
A. Khái niệm về tương tác thuốc (tương tác thuốc bất lợi, tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng)

Hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời 2 hoặc nhiều

Tương tác thuốc bất lợi
thuốc, hậu quả là thay đổi tác dụng hoặc độc tính của 1
(Adverse Drug Interaction)
trong các thuốc đó.

Tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” Có nguy cơ xảy ra tương tác, tuy nhiên không phải lúc
(Potential Adverse Drug Interaction) nào cũng gây hậu quả hoặc phát hiện được hậu quả trên
thực tế lâm sàng.

Các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị
Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng và/hoặc độc tính của thuốc tới mức cần hiệu chỉnh liều
hoặc có các biện pháp can thiệp.

B. Phân loại (trong “Drug Interaction Facts”)

• TT dược lực học

Cơ chế TTT
• TT dược động học

• Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ

Khởi phát TTT
• Chậm (delayed): vài ngày – vài tuần

• NẶNG (Major): TT có thể đe dọa tính mạng, để lại tổn thương vĩnh
viễn/lâu dài cho BN.
• Trong mức độ này, lưu ý TT CHỐNG CHỈ ĐỊNH.
Mức độ nặng của TTT
• TRUNG BÌNH (Moderate): TT có thể dẫn đến làm trầm trọng tình
trạng bệnh của BN.
• NHẸ (Minor): TT có tác động ít hoặc chỉ ở mức gây khó chịu.

• Đã thiết lập (Established): Đã được chứng minh xảy ra dựa trên

các nghiên cứu có kiểm soát tốt.
• Có khả năng (Probable): Rất có khả năng xảy ra, nhưng không
được chứng minh trên lâm sàng.
Mức độ bằng chứng
• Nghi ngờ (Suspected): Có thể xảy ra, một số dữ liệu tốt, nhưng cần
của TTT
nghiên cứu thêm.
• Có thể (Possible): Có thể xảy ra, nhưng dữ liệu còn rất hạn chế.
• Không chắc chắn (Unlikely): Còn nghi ngờ, không đủ bằng chứng
tốt về tác động trên lâm sàng

C. Nguyên tắc quản lý tương tác dược lực học theo cơ chế
- Đặc điểm:
o Là tương tác làm thay đổi đặc tính dược LỰC học của một hoặc nhiều thuốc khi phối hợp
o Không làm thay đổi nồng độ thuốc trong cơ thể BN
- Phân loại tương tác dược lực học
o Cạnh tranh thụ thể
o Cùng đích tác dụng
o Cùng độc tính
 QUY TRÌNH QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

B1: Phát hiện Tra cứu trên phần mềm tra cứu TTT (drugs.com, medscape…),
tương tác thuốc sách tra cứu (Stockley’s Drug, Drug Interaction Fact), TTSP.

B2: Phân tích – biện giải Phân tích lợi ích/nguy cơ (phân tích với từng cặp tương tác thuốc,
tương tác thuốc phân tích với đơn thuốc, phân tích trên bệnh nhân cụ thể).

: Dừng đơn thuốc – KHÔNG ĐƯỢC PHÉP PHỐI HỢP

B3: Xử trí tương tác thuốc CCĐ: Tuyệt đối hay tương đối (CCĐ có điều kiện)
Tương tác không CCĐ: Dựa vào phân tích, biện giải → điều
chỉnh thuốc/điều chỉnh liều dùng/giám sát lâm sàng

Phân loại Đặc điểm/Ví dụ

Một bệnh nhân đang dùng metoprolol dài ngày (điều trị đau thắt ngực và suy tim) bị viêm phổi
và nhập viện. Tại bệnh viện, bệnh nhân shock phản vệ cefotaxim, xử trí bằng adrenalin theo
phác đồ nhưng không đáp ứng.
Cạnh tranh thụ thể
Cơ chế: Metaprolol ức chế chọn lọc beta-1, cạnh tranh thụ thể của adrenalin
(tương tác do các
thuốc tác dụng trên Xử trí: Có phác đồ riêng cho BN điều trị shock phản vệ có tiền sử chẹn beta.
cùng một receptor)
Tương tác xảy ra tại cùng một receptor giữa 2 thuốc thường dẫn tới hậu quả giảm hoặc mất tác
dụng, gây tương tác đối kháng.
Tương tác này thường sử dụng trong giải độc thuốc.

Thường làm tăng tác dụng: tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể tạo nên tác dụng hiệp
đồng cộng hay hiệp đồng tăng mức → thường dùng với mục đích hiệp đồng tác dụng.
Lưu ý khi cộng các tác dụng không phải dùng với mục đích điều trị.
Đây là loại TT rất khó phát hiện và phòng ngừa vì cơ chế tác dụng của thuốc phối hợp có thể rất
Cùng đích tác dụng khác nhau → khó đoán trước hậu quả.
(lưu ý hiệp đồng quá
Huyết áp Phối hợp nhiều thuốc cùng có tác dụng hạ huyết áp: ACEI + NSAIDs
mức, khi cộng các tác
dụng không phải Dẫn truyền Chẹn beta + chẹn kênh calci NDHP (diltiazem)
dùng với mục đích nhĩ thất
điều trị)
Kali máu Phối hợp nhiều thuốc cùng có khả năng làm thay đổi kali máu

Phối hợp nhiều thuốc cùng có tác dụng hạ đường huyết/phối hợp thuốc điều
Đường máu
trị ĐTĐ với các thuốc có khả năng làm thay đổi đường huyết.
 VD: "Đích" đường máu
- Tương tác thuốc có lợi: phối hợp nhiều thuốc cùng có tác dụng hạ đường máu như
metformin + vildaglitin ...
- Tương tác thuốc bất lợi: thuốc điều trị ĐTĐ với các thuốc có khả năng làm thay đổi
đường máu:
o Các thuốc gây tăng đường huyết: GC, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calci..
o Các thuốc gây hạ đường huyết: NSAID, ACEI, clofibrate...
Thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính
trên cùng 1 cơ quan.
Tăng độc tính cũng gặp khi phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau do có cùng 1 kiểu độc tính.

Các thuốc cùng kéo dài khoảng QT, Amiodaron + fluoroquinolon (CCĐ moxifloxacin)
Cùng độc tính nguy cơ xoắn đỉnh
(tương tác do các
thuốc cùng độc tính) Các thuốc cùng gây bệnh lý cơ Statin + fibrat (CCĐ gemfibrozil)

Các thuốc cùng gây loét ống tiêu hóa Aspirin + NSAID (CCĐ ibuprofen + ketorolac,
naproxen + ketorolac, aspirin + ketorolac, aspirin +
diclofenac)
Thuộc loại tương tác CCĐ: CCĐ dùng đồng thời

Các thuốc kết hợp tạo tinh thể gây độc tính tại các cơ quan:
Theo cơ chế khác
VD: Ceftriaxon + dung dịch chứa Ca2+ (CCĐ calci clorid; Ringer....)

D. Nguyên tắc quản lý tương tác dược động học theo cơ chế:
Các cơ chế tương tác Đặc điểm
Lưu ý khi sử dụng các thuốc làm tăng pH (PPI; antacid; kháng H2) với các thuốc hấp
thu phụ thuộc pH dạ dày.
Thay đổi pH Ví dụ: Đơn kê một azol chống nấm với một thuốc làm tăng pH dạ dày như PPI,
dạ dày antacid, kháng H2
- Ketoconazol, itraconazol, posaconazol: giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng.
- Xử trí: dùng fluconazol, voriconazol thay thế do hấp thu không phụ thuộc pH.
Tương tác
trong giai đoạn Xảy ra khi dùng thuốc chứa ion kim loại hóa trị cao (Al3+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, Fe3+…);
hấp thu phức tạo ra giữa ion kim loại – thuốc không qua được niêm mạc ruột → cản trở hấp
thu. Trình tự uống: nên uống thuốc cần hấp thu hoàn toàn trước
Cản trở hấp
Ví dụ: KS quinolon/tetracyclin + antacid/ion kim loại → giảm hiệu quả điều trị của
thu, tạo phức
KS do tạo phức chelat.
Thời điểm uống thuốc cách xa nhau ít nhất 2 giờ (do thuốc gặp nhau ở dạ dày thì mới
gây ra tương tác)
 P-glycoprotein: Bơm phân bố trên niêm mạc ruột, có tác dụng bơm tống thuốc, đẩy
thuốc trở lại lòng ruột
Thuốc ức chế Pgp Thuốc cảm ứng Pgp Cơ chất của Pgp
Amiodaron Midazolam Colchicin
Azithromycin Phenobarbital Dabigatran
Ciclosporin, Phenytoin Fexofenadin
Clarithromycin Morphin Loperamid
Erythromycin Nicotin Paclitaxel
Itraconazol Clotrimazol Talinolol
Ketoconazol Nifedipin Thuốc chống trầm cảm
P-gP Quinidin
Ritonavir
Verapamil
Omeprazol

Digoxin - Clarithromycin
Digoxin là cơ chất vận chuyển qua kênh P-glycoprotein; clarithromycin là chất ức chế
P-gp. Do đó, khi phối hợp, sẽ làm giảm đáng kể vận chuyển digoxin ra ngoài lòng
ruột, dẫn đến digoxin tăng hấp thu, tăng nồng độ trong máu. Ngoài ra, do
clarithromycin diệt vi khuẩn Eubacteriumlentum, – vi khuẩn có khả năng chuyển hóa
digoxin ngay trong ruột, lượng digoxin được hấp thu cao hơn, AUC của thuốc tăng.

Tác dụng cảm ứng khởi phát chậm: thường mất 1 vài ngày (để tổng hợp enzym)
Sau khi dừng thuốc cảm ứng, tác dụng cảm ứng mất đi sau 1 vài ngày: tùy theo thời
gian tồn tại của enzym.

Tương tác
Cảm ứng
trong giai đoạn
enzym
chuyển hóa

Thuốc 1 tăng chuyển hóa, giảm/mất hoạt tính

AUC giảm ≥ 80% Chất cảm ứng CYP mạnh

AUC giảm 50-80% Chất cảm ứng CYP trung bình
AUC giảm 20-50% Chất cảm ứng CYP yếu

Cảm ứng mạnh – trung bình hầu hết các enzym: Rifampicin
Cảm ứng mạnh CYP3A4: Phenobarbital
 Tác dụng ức chế khởi phát nhanh (có thể sau 1 vài giờ)
Sau khi dừng thuốc tác dụng ức chế mất đi khá nhanh (Phụ thuộc vào t1/2 của thuốc
ức chế)

Thuốc 1 giảm chuyển hóa, tăng hoạt tính (tăng độc tính)
Ức chế enzym HOẶC
Thuốc 1 không chuyển sang dạng hoạt tính → không có/ giảm hiệu quả lâm sàng
AUC tăng 5 lần hoặc giảm CL >80% Chất ức chế CYP mạnh
AUC tăng 2 – 5 lần hoặc giảm CL 50-80% Chất ức chế CYP trung bình
AUC tăng 1.25 – 1.5 lần hoặc giảm CL 20-50% Chất ức chế CYP yếu

Ức chế CYP3A4 mạnh: Itraconazol, Clarithromycin

Ức chế CYP3A4 trung bình:
- Erythromycin, Diltiazem, Verapamil,
- Nước ép bưởi
Các statin:
- Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin: CH qua CYP3A4
- Fluvastatin: CH qua CYP2C9
- Pravastatin and rosuvastatin : Ít CH qua CYT P450

Case lâm sàng:

BN 56 tuổi, HIV + ĐTĐ typ 2, điều trị đường huyết ổn định bằng Fluconazol/miconazol ức chế cytP450 (CYP2C9)
gliclazid trong 2 năm. BN bị nấm Candida miệng, được điều trị → làm giảm phá hủy → tăng nồng độ 1 số
bằng fluconazol 200 mg/ngày. sulfonylurea (Cmax và AUC có thể tăng 2 – 3 lần)
1
→ tụt đường huyết.
1 tuần sau, BN phải nhập viện trong tình trạng rất mệt. Đường huyết Lưu ý hiệu chỉnh liều (BNF chống chỉ định
của BN là 2.2 mmol/L, BN phải ngừng dùng gliclazid. miconazol + gliclazid/glipizid)
Rifampicin cảm ứng cytP450 (CYP2C9) → làm
BN 65 tuổi, ĐTĐ typ 2, 2 năm nay được điều trị ổn định bằng tăng phá hủy → giảm nồng độ glyclazid trong máu
gliclazid 80 mg/ngày. BN mắc lao, điều trị bằng RHZ. BN → không kiểm soát được đường huyết → cần
Đường huyết lúc đói tăng, cần tăng liều gliclazid lên 120 mg và sau tăng liều gliclazid.
2 đó là 160 mg/ngày. Nồng độ đỉnh gliclazid trong máu BN là 1.4 Sau khi ngừng rifampicin, hệ CYP2C9 trở lại bình
µg/mL. thường → lượng thuốc bị phá hủy giảm → nồng độ
Ngừng rifampicin, nồng độ gliclazid tăng đến 4.7 µg/mL, do đó liều gliclazid tăng vọt → gây tụt đường huyết. Do đó
gliclazid trên BN lại phải giảm xuống 80 mg/ngày. liều gliclazid lại cần giảm về liều ban đầu (liều
trước khi có TTT)
 BN nam, 64 tuổi, nhập viện do suy thận: creatinin 8 mg/dL (~ 707 Clarithromycin ức chế mạnh CYP3A4
µmol/L); CK tăng (91445 U/L); đau và yếu cơ. BN đang dùng simvastatin (điều trị mạn tính) CCĐ
Cách đây khoảng 3 tuần, BN viêm xoang và đã được điều trị bằng dùng clarithromycin (điều trị cấp tính)
clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày. → khi đó thay thế kháng sinh khác không gây TT.
3 Từ 6 tháng nay, BN được điều trị bằng simvastatin 80 mg/ngày. (hạn chế thay đổi thuốc điều trị mạn tính)
BN được điều trị tích cực bằng thẩm tách máu, truyền dịch,
NaHCO3…
BN nhiễm khuẩn BV và tử vong sau 3 tháng điều trị tại BV.
KL: globin cơ niệu kịch phát, suy thận cấp do TTT (TTT CCĐ)

- Chuyển hóa của các statin:

Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin CH qua CYP3A4 => Rất nhiều TTT

=> Chỉ TT với các thuốc cảm ứng/ ức chế
Fluvastatin CH qua CYP2C9
CYP2C9 (rifampicin, fluconazole…)
Pravastatin, Rosuvastatin Ít CH qua cytP450 => Ít TTT

E. Ảnh hưởng của thức ăn và nước uống thuốc đến số phận của thuốc trong cơ thể
Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn
Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu: cefuroxim,
Tương tác thuốc với thức ăn
fenofibrat, …
Thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hoá: NSAIDs,
Thuốc cần uống vào bữa ăn
Ảnh hưởng của thuốc erythromycin....
(kích ứng, ADR...) Thuốc gây ra ADR trên đường tiêu hóa: metformin,
gliclazid, levodopa + benserazide..
Bị giảm hấp thu do thức ăn: alendronat, risedronat,
erlotinib, perindopril ...
Thuốc cần uống xa bữa ăn Tương tác thuốc với thức ăn
Bị tăng tốc độ hấp thu (tăng Cmax), tăng ADR:
cilostazol…
Dạng BC cần giảm thời gian lưu/DD: một số viên
giải phóng kéo dài (quetiapine XL)… theo cơ chế
Ảnh hưởng của thuốc
tác dụng:
(dạng bào chế....)
Sucralfat uống 1 giờ trước khi ăn
Antacid uống 1 giờ sau khi ăn
Thời điểm dùng thuốc trong ngày
Thuốc hạ sốt giảm đau dùng khi có sốt, đau, thuốc ngủ
Mục đích dùng thuốc
dùng vào buổi tối trước đi ngủ
Là ảnh hưởng của nhịp thời gian với tác dụng sinh học của
thuốc.
Corticoid nên uống vào 6 – 8h sáng vì đây là thời điểm
Dược lý thời khắc
nồng độ hydrocortison máu đạt cao nhất trong ngày →
không phá vỡ nhịp sinh lý hoạt động của tuyến thượng
thận + ít gây ức chế trục dưới đồi – yên – thượng thận
Thay đổi mức độ hấp thu, thay đổi tốc độ hấp thu, giảm
Tương tác thuốc - thức ăn
tác dụng phụ trên tiêu hóa…
Tương tác thuốc – thuốc Chỉ có TTT ở giai đoạn hấp thu là có thể giải quyết bằng
thời điểm đưa thuốc (uống cách nhau > 2h).
Loại tương Giai đoạn Cặp tương tác Cơ chế Hậu quả Xử trí
tác tương tác
Tương tác Ion kim loại tạo Giảm hấp thu các Tránh dùng cùng.
thuốc dược phức chelat với các quinolon vào máu
động học kháng sinh nhóm và làm giảm hiệu Dùng Quinolon từ 2
Kháng sinh
quinolon, tạo thành quả của thuốc. đến 4 giờ trước hoặc 4
Quinolone -
phức hợp không hòa đến 6 giờ sau khi uống
Ion kim loại
tan được hấp thu ion kim loại
kém qua đường tiêu
hóa.
Ion kim loại tạo Giảm hấp thu Tránh dùng cùng.
phức chelat với doxycyclin vào
doxycyclin, tạo máu và làm giảm Doxycyclin nên được
Doxycyclin - Ion
thành phức hợp hiệu quả của thuốc dùng ít nhất 2 giờ
kim loại
không hòa tan được trước và không ít hơn 6
hấp thu kém qua giờ sau khi dùng ion
đường tiêu hóa. kim loại
Giảm hấp thu Nên dùng calci cacbonat
Alendronat - alendronat vào ít nhất 30 phút sau khi
Calci carbonat máu và làm giảm dùng
hiệu quả của thuốc alendronat
NSAIDs ức chế thải Tăng nồng độ trong Tránh dùng đồng thời
Tương tác trừ methotrexat chất huyết tương và độc
giai đoạn chuyển hóa (7- tính của Theo dõi chặt chẽ các
hấp thu hydroxy- methotrexat → Ức dấu hiệu và triệu chứng
methotrexate) qua chế tủy xương của ức chế tủy xương,
thận. nghiêm trọng và đôi độc tính trên thận và độc
Methotrexat –
khi gây tử vong, tính với gan trong quá
NSAIDs (M)
Ngoài ra NSAIDs thiếu máu bất sản. trình điều trị.
còn có thể cạnh
tranh liên kết protein Tăng độc tính trên
huyết thanh với đường tiêu hóa và
methotrexat. độc tính trên thận
khi dùng đồng thời.
Itraconazol: Cần môi Omeprazol làm Tránh dùng đồng thời.
trường acid để hòa giảm sự hấp thu Nếu cần phối hợp, sử
tan qua đường tiêu hóa dụng acid glutamic HCl
của Itraconazol 15 phút trước khi dùng
Omeprazol (ức chế (PPIs: Có thể làm azol => tạo pH acid
Itraconazol - bơm proton): Tăng giảm sinh khả dụng
Omeprazol pH dạ dày và giảm của các azoles từ Chuyển sang dung dịch
nồng độ acid 75% đến 80%) uống itraconazol hoặc
thuốc tương tự
fluconazol và sự hấp thu
không bị ảnh hưởng bởi
pH dạ dày.
 Itraconazol: Ức chế Itraconazol làm Tương tác CCĐ
mạnh CYP3A4. tăng đáng kể nồng Tránh sử dụng đồng thời
độ huyết tương của alfuzosin trong và 2 tuần
Alfuzosin: chất được alfuzosin. sau khi điều trị bằng
chuyển hóa chủ yếu Có thể xảy ra hạ itraconazol.
Itraconazol –
bởi CYP3A4. huyết áp nghiêm
Alfuzosin
trọng và choáng
(M) váng.

Clarithromycin: Ức Làm tăng tác dụng Tương tác CCĐ

chế mạnh CYP450 của simvastatin => Fluvastatin, pravastatin,
3A4 Tăng hoạt tính ức pitavastatin và
chế HMG-CoA rosuvastatin có lẽ là
Simvastatin: chất reductase trong những lựa chọn thay thế
Clarithromycin –
được chuyển hóa huyết tương => tăng an toàn hơn, vì chúng
Simvastatin
chủ yếu bởi nguy cơ nhiễm độc không bị chuyển hóa bởi
(M) CYP3A4. cơ xương, tiêu cơ CYP450 3A4.
vân, suy thận cấp
thứ phát.

Tương tác
giai đoạn
Rifampicin: Cảm Rifampin có thể làm Bệnh nhân cần theo dõi
chuyển hoá
ứng hầu hết các tăng chuyển hóa của đường huyết. Có thể
enzym tại gan ở mức sulfonyl-urea đường tăng liều gliclazid.
độ mạnh đến trung uống
bình. → giảm tác dụng Giám sát tình trạng hạ
Gliclazid - của đường huyết sau khi
Rifampicin Gliclazid: Chuyển sulfonylurea ngừng sử dụng
hóa chủ yếu ở gan Rifampicin
thành sản phẩm
không còn hoạt tính.

Phenobarbital: Cảm Giảm nồng độ trong Tương tác CCĐ

ứng mạnh CYP3A4 huyết tương và tác
dụng dược lý (dự
Nimodipin: Chuyển phòng và điều trị co
hóa lần đầu qua gan thắt mạch gây thiếu
Phenobarbital –
cao máu cục bộ thần
Nimodipin
kinh) của nimodipin
(M) đường uống
 Erythromycin: Ức Tăng nồng độ trong Tránh dùng chung –
chế vừa phải huyết tương, AUC
CYP3A4 của ivabradin lên Nếu cần dùng chung, nên
khoảng 23 lần giảm liều ivabradin.
Ivabradine: Chuyển →Tăng nguy cơ
Erythromycin – hóa chủ yếu bởi làm chậm nhịp tim
Ivabradin CYP3A4. quá mức và rối loạn
(M) dẫn truyền.

Ngoài ra còn tương

tác dược lực học:
Cùng kéo dài
khoảng QT
Itraconazol: Ức chế Itraconazol làm Tương tác CCĐ - Nên
mạnh CYP3A4. tăng nồng độ trong dùng pravastatin không
huyết tương của bị chuyển hóa bởi enzym
Simvastatin: chất simvastatin (chất ức CYP450 hoặc fluvastatin
được chuyển hóa chế HMG-CoA được chuyển hóa bởi
Itraconazol –
chủ yếu bởi reductase) à Có thể CYP2C9.
Simvastatin
CYP3A4. làm tăng nguy cơ
(M) tiêu cơ vân.

Clarithromycin: Ức Làm tăng tác dụng Nếu cần dùng phối hợp,
chế mạnh CYP3A4 của atorvatstatin à dùng liều thấp nhất có
tăng hoạt tính ức thể của atorvatstatin. Lựa
Atorvatstatin: chất chế HMG-CoA chọn fluvastatin,
được chuyển hóa reductase trong pravastatin, pitavatatin
Clarithromycin –
chủ yếu bởi huyết tương à phát và rosuvastatin có thể an
Atorvatstatin
CYP3A4. triển bệnh cơ nặng toàn hơn, vì chúng không
(M) hoặc tiêu cơ vân. bị chuyển hóa bởi
CYP3A4.

Tương tác DĐH Dùng chung Tránh dùng chung.

chuyển hóa: colchicin với
Clarithromycin: Ức clarithromycin có Nếu dùng chung cần
chế mạnh CYP3A4 thể làm tăng đáng giảm liều colchicin.
Colchicin: Chuyển kể nồng độ
Clarithromycin –
hóa bởi CYP3A4. colchicin trong Chống chỉ định dùng
Colchicin
Tương tác DĐH huyết thanh à tăng chung trên BN suy gan,
(M) hấp thu: độc tính trên lâm thận.
Clarithromycin: Ức sàng bao gồm bệnh
chế bơm P-gp. cơ, bệnh thần kinh,
Colchicin: Cơ chất suy đa cơ quan và
của bơm P-gp. giảm tiểu cầu.
 Cả hai thuốc điều có Tăng khả năng Nên dùng thuốc với
khả năng gây loét và nhiễm độc đường thức ăn khi phải phối
có tác dụng phụ trên tiêu hóa (GI) hợp.
niêm mạc đường nghiêm trọng, bao
tiêu hóa. gồm viêm, chảy Cân nhắc các liệu pháp
NSAIDs - máu, loét và thủng. chống loét dự phòng
Corticoid (VD: antacid, kháng H2).