‫دليل‬

‫استخدام نماذج الملف العائلي‬

‫لوحدات ومراكز صحة األسرة‬

‫‪8‬‬
 ‫نموذج بيانات أفــراد األسـرة (ع‪)1-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج‬

‫تحتوى هذه االستمارة على بيان بأفراد األسرة ‪ ،‬وتستوفي بياناتها من واقع سجالت الحصر التي جمعت عند‬
‫القيام بإجراءات الحصر‪.‬‬
‫تمأل البيانات األساسية كما ذكر سابقا ً ثم يدون العنوان الدائم لألسرة كما يلي ‪:‬‬
‫أسم الشارع ‪ :‬يكتب اسم الشارع أو رقمه وآي عالمة مميزة موجودة في الشارع (مدرسة ‪ -‬مسجد ‪ -‬كنيسة‪-‬‬
‫مبنى حكومي ‪....‬الخ )‪.‬‬
‫الشياخة ‪ /‬القرية ‪ :‬في الريف يكتب أسم القرية وفى المدن يكتب القسم والشياخة‪.‬‬
‫ت ‪ /‬المنزل ‪ :‬يكتب رقم تليفون المنزل أو أقرب تليفون يمكن االتصال به‪.‬‬
‫ت ‪ /‬عمل ‪ :‬رقم تليفون العمل‪.‬‬
‫أقرب تليفون ‪ :‬أقرب تليفون للمنزل أو العمل‪.‬‬
‫ثم تمأل السطور بمعلومات أفراد األسرة كالتالي ‪:‬‬
‫‪ ‬رقم الفرد ‪ :‬يرقم أفراد األسرة بحيث يكون رقم ‪ 1‬رقم رب األسرة ثم رقم ‪ 2‬للزوجة ثم األبناء‬
‫تنازليا ً حسب العمر ثم األقارب المقيمين مع األسرة بصفة دائمة مثل الجد‪ ،‬الجدة‪ ،‬العمة أو الخالة‬
‫‪ ‬في حالة وجود زوجتين أو أكثر يعشن في نفس المنزل تكتب الزوجات باألقدمية فى الزواج بعد‬
‫الزوج ثم جميع األبناء تنازليا ألنهم ينسبون ألب واحد‪.‬‬
‫‪ ‬االسم ‪ :‬تكتب أسماء أفراد األسرة رباعيا‪.‬‬
‫‪ ‬النوع ‪ :‬ذكر أو أنثى‬
‫‪ ‬تاريخ الميالد ‪ :‬يكتب تاريخ الميالد باليوم والشهر والسنة إن أمكن وفي حالة عدم توافر شهادة‬
‫الميالد تكتب السنة المحتملة لميالد الفرد أمام أسمه باالستمارة حتى يتم التحقق من التاريخ عن‬
‫طريق شهادة الميالد ( إن وجدت ) أو البطاقة العائلية‪.‬‬
‫‪ ‬العالقة برب األسرة ‪ :‬تدون قرابة كل فرد برب األسرة ( رقم ‪ ) 1‬أمام أسمه باالستمارة كأن يكتب‬
‫زوجة‪ ،‬أبن‪ ،‬أبنه‪ ،‬عم‪ ،‬جد‪ .... ،‬الخ ‪.‬‬
‫‪ ‬مؤمن عليه ‪ :‬في حالة تمتع أي من أفراد األسرة بأي نوع من التأمين الصحي بصفة منتظمة سواء‬
‫تأمين صحي حكومي أو نقابي أو مؤسسات خاصة توضع عالمة (√( في هذه الخانة ثم يدون نوع‬
‫التأمين في خانة المالحظات‪ .‬وتوضع عالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجود تأمين صحي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات ‪ :‬في خانة المالحظات يدون سبب أي تغيير يحدث في األسرة بالحذف ( وفاة ‪ -‬طالق ‪-‬‬
‫زواج أحد األبناء وانفصاله عن األسرة ‪ -‬الهجرة ‪ ..‬الخ )‪ .‬أما اإلضافات بسبب (مولود ‪ -‬زواج‬
‫رب األسرة ‪ -‬انضمام أفراد جدد للمعيشة معهم) فتدون بأرقام جديدة ويدون أمامها بخانة‬
‫المالحظات سبب اإلضافة‪.‬‬
‫طبيب األسرة ‪ :‬يكتب اسم الطبيب المعالج لألسرة في الخانة المخصصة لذلك ويكتب تاريخ بدء المتابعة‪ .‬وفي‬
‫حالة نقل الطبيب المعالج وحضور طبيب آخر يكتب اسمه مع تاريخ بدء متابعته الصحية لألسرة‪ .‬ويتم توزيع‬
‫األسر على األطباء في المتوسط بواقع ‪ 500‬أسرة لكل طبيب مع األخذ في االعتبار أنه في حالة تغيب أي طبيب‬
‫مؤقتا يقوم زمالؤه بمتابعة أفراد األسر التابعة له‪.‬‬

‫بيان التاريخ المرضي ألفراد األسرة‬

‫يكتب هذا الجزء في الوجه الخلفي لالستمارة بواسطة كاتب الوحدة‪ .‬وهو عبارة عن جدول يبين التاريخ المرضي‬
‫ألفراد األسرة مع ذكر البيانات ‪-:‬‬
‫م ‪ :‬مسلسل عدد أفراد األسرة‪.‬‬
‫االسم ‪ :‬أسـم المريض‪.‬‬
‫‪9‬‬
 ‫عالقته برب األسرة ‪ :‬صلة قرابة المريض برب األسرة‪.‬‬
‫تاريخ إكتشاف المرض ‪ :‬تاريخ حدوث األعراض األولي للمرض‪.‬‬
‫نوع المرض ‪ :‬السبب الرئيسي للمرض حسب تشخيص الطبيب من واقع السجالت‪.‬‬
‫المالحظات ‪ :‬بيانات توضيحية للنقاط السابقة إن وجدت‬

‫بيان الوفيات في األسرة‬

‫يكتب هذا الجزء في الوجه الخلفي لالستمارة بواسطة كاتب الوحدة‪ .‬وهو عبارة عن جدول يبين حاالت الوفاة‬
‫التي تحدث في األسرة مع ذكر البيانات ‪-:‬‬
‫م ‪ :‬مسلسل عدد حاالت الوفاة‪.‬‬
‫االسم ‪ :‬أسـم المتوفى‪.‬‬
‫عالقته برب األسر ‪ :‬صلة قرابة المتوفى برب األسرة‪.‬‬
‫السن عند الوفاة ‪ :‬عمر المتوفى عند حدوث الوفاة‪.‬‬
‫تاريخ الوفاة ‪ :‬تاريخ حدوث الوفاة يكتب ‪ :‬اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬
‫سبب الوفاة ‪ :‬السبب الرئيسي للوفاة حسب تشخيص الطبيب من واقع سجالت الوفيات بمكتب الصحة‪.‬‬
‫كود الوفاة‪ :‬يتم تدوين كود الوفاة المستخدم بمكتب الصحة‪.‬‬
‫يمكن من هذه البيانات استخالص مؤشرات صحية لها مردودها على صحة األسرة كوفيات األطفال دون‬
‫الخامسة واألمهات في مرحلة الحمل والوالدة أو وفيات بسبب أمراض مزمنة ‪ ،‬حوادث ‪ ....‬الخ‪.‬‬

‫ملحوظة ‪-:‬‬
‫‪ o‬في حالة حدوث وفاة ألي من أفراد األسرة بعد إعداد الملف العائلي يتم تسجيل السبب وتاريخ حدوث‬
‫الوفاة في استمارة ( ع ‪ ) 1 -‬مباشرة‪.‬‬
‫‪ o‬ويتم رفع ملف المتوفى من الحافظة العائلية ولكن بدون تغيير أرقام األفراد في باقي الملفات الفردية‬
‫للعائلة وذلك حتى ال يتغير تسلسلها حيث يظل رقم الفرد ثابتا ألنه نفس الرقم الذي يدخل الكمبيوتر‪.‬‬
‫‪ o‬كما يمكن تحديث هذه البيانات في نهاية كل شهر من واقع سجل الوفيات‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫نموذج وصف حالة المسكن (ع–‪)2‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج‬
‫التاريخ ‪ :‬تاريخ استيفاء االستمارة‬
‫وصف حالة المسكن ‪:‬‬
‫وتهدف هذه البيانات من استمارة إلى معرفة الظروف البيئية التي تعيش فيها األسرة وأثر ذلك على صحة‬
‫األسرة والتخطيط لتصحيح األوضاع غير الصحية في البيئة لرفع المستوى الصحي لألسرة والمجتمع‪ .‬كما تفيد‬
‫في حاالت التقصي الوبائي ألي مرض معدي مثل التيفود حيث يمكن التوصل إلى مصدر مياه الشرب وطرق‬
‫الصرف الصحي التي تساعد في انتشار العدوى‪.‬‬
‫ومن ثم يمكن حصار أي وباء يظهر في المنطقة بمعالجة أسبابه البيئية وأمثلة ذلك‪:‬‬
‫‪ ‬تركيب شبكة صرف صحي‪.‬‬
‫‪ ‬معالجة مياه الشرب بزيادة نسبة الكلور بها‪.‬‬
‫‪ ‬تثقيف صحي لألهالي بأهم سبل تجنب العدوى‬

‫يتم استيفاء هذه االستمارة داخل مسكن العائلة أثناء إتمام إجراءات الحصر السكاني وذلك عن طريق فريق‬
‫الحصر المدرب على كيفية استيفاء البيانات‪.‬‬
‫حالة المسكن ‪ :‬توضع عالمة " √ " أمام حالة المسكن ‪:‬‬

‫أخرى (تذكر)‪----‬‬ ‫طوب نيء‬ ‫طوب أحمر‬ ‫مسلح‬

‫عدد الحجرات المخصصة للنوم باألرقام‬ ‫عدد حجرات المنزل باألرقام‬

‫وذلك (لحساب مؤشر التكدس)‬
‫اإلضاءة المستخدمة ‪:‬‬
‫توضع عالمة ( √ ) أمام الخانة المخصصة‪ -‬ويإذكر ما ليس كهرباء أو كيروسين‪.‬‬
‫س‬
‫أخرى (تذكر) ‪----‬‬ ‫كيروسين‬ ‫كهرباء‬
‫مت‬
‫أخرى (تذكر) ‪----‬‬ ‫فرن حطب‬ ‫موقد بوتاجاز ا‬ ‫وجود مصادر خطورة‪:‬‬
‫ر‬
‫موارد مياه الشرب ‪:‬‬
‫ً‬ ‫ة‬
‫يسأل عن بعد مصدر المياه (إذا كانت طلمبة) وعن موقع الصرف الصحي ويجب أال يقل عن ‪ 20‬مترا‪ ،‬كذلك‬
‫عن عمق هذه المضخة وذلك بالسؤال عن عدد المواسير التي تم استخدمت وحساب طول كل منها ويجب أال يقل‬
‫ب‬ ‫ذلك عن ‪ 40‬مترا في العمق‪.‬‬
‫النظافة العامة في المسكن ‪:‬‬
‫ح‬
‫يجب أن يكون ذلك بالمشاهدة بمعنى أن يقوم الباحث بمشاهدة عدم وجود قمامة أو بقايا أطعمه‪.‬‬
‫المسكن فيذكر وجود مصانع‪ ،‬ورش أو أي مصدر تلوث أخر‪.‬‬ ‫ث‬ ‫أما البيان الخاص بمصادر التلوث خارج‬
‫التخلص من القمامة ‪ :‬توضع عالمة ( √ ) أمام الطريقة المستخدمة‪.‬‬
‫التخلص من الفضالت ‪ :‬توضع عالمة ( √ ) أمام الطريقة المستخدمة‪.‬‬
‫إ‬
‫وجود حيوانات أليفة داخل المسكن مثل القطط أو الكالب أو الزواحف كالسلحفاة ‪ :‬توضع عالمة (√) أمام‬
‫ج‬ ‫خانة نعم أو ال‪.‬‬
‫عند وجود قوارض أو حشرات ‪ :‬توضع عال متمة ( √ ) أمام خانة نعم أو ال‪.‬‬
‫الموضحة لمكان الحظيرة‪.‬‬ ‫الحظيرة ‪ :‬توضع عالمة ( √ ) أمام خانة ا‬
‫التهوية ‪ :‬توضع عالمة ( √ ) أمام خانة نعم أو ال‪.‬‬
‫ع‬
‫‪11‬‬ ‫ى‬
 ‫البحث االجتماعي‬

‫ويحتوى الوجه الخلفي ي من االستمارة علي بيانات بحث اجتماعي لألسرة يوضح البيانات التالية ‪:‬‬
‫مصدر الدخل ‪ :‬توضع عالمة (√) ما بين القوسين وفقا لمصدر الدخل الفعلي‬
‫هل توجد إعاقة بين أفراد األسرة تستلزم مصاريف متكررة ‪ :‬يوضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫متوسط الدخل ‪ :‬يكتب قيمة المتوسط للدخل الشهري‬
‫األسرة تحصل علي معاش السادات ‪ :‬يتم اختيار اإلجابة بوضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫الحالة االجتماعية لألب ‪ :‬توضع عالمة مميزة بين القوسين (√)‬
‫األسرة تحصل علي ضمان اجتماعي ‪ :‬يتم اختيار اإلجابة بوضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫العائل في حالة وفاة األب ‪ :‬يذكر أسم العائل ودرجة القرابة لألسرة‬
‫األسرة تستحق الخدمة المجانية ‪ :‬يتم اختيار اإلجابة بوضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫هل األم تعمل‪ :‬يتم اختيار اإلجابة ويضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫هل يوجد مرض مزمن بين أفراد األسرة ‪ :‬يتم اختيار اإلجابة ويوضع عالمة (√) أمام خانة نعم أو ال‬
‫التدخل المقترح ‪ :‬ويحدد فيها األفكار المطروحة والحلول الحقيقية لمشاكل األسرة‬
‫المتابعة ‪ :‬لتحديد مدي جدية تنفيذ الحلول وتسلسل خطوات تنفيذها ‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫الملف الفردي‬
‫عبارة عن فواصل من الورق المقوى توضع بداخله االستمارات الفردية‪ ،‬ويحتوى على النماذج اآلتية‪:‬‬

‫نموذج الفحص الشامل (ف‪)1-‬‬

‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج يضاف إلية رقم الفرد‬

‫ويتكون نموذج من وجه األمامي لالستمارة والذي يشتمل على األتي‪:‬‬

‫‪ -‬التاريخ واسم المريض ونوعه (يحدد ذكر أو أنثى) وتاريخ ميالده‪.‬‬
‫‪ -‬التاريخ المرضي للفرد ‪:‬‬
‫العالجات السابقة‬
‫)‬ ‫تنويه‬ ‫(‬ ‫خارجية‬ ‫‪ ‬عيادات‬
‫_________________________________‬
‫تنويه‬ ‫(‬ ‫بالمستشفيات‬ ‫الداخلية‬ ‫األقسام‬ ‫‪ ‬دخول‬
‫)_____________________‬
‫تنويه‬ ‫(‬ ‫سابقة‬ ‫جراحية‬ ‫عمليات‬ ‫‪ ‬إجراء‬
‫)_________________________‬
‫‪ ‬عالج‬
‫حالي__________________________________________‬
‫تنويه‬ ‫(‬ ‫وإصابات‬ ‫‪/‬‬ ‫صدمات‬
‫)___________________________________‬
‫تنويه‬ ‫(‬ ‫حساسية‬
‫)___________________________________________‬
‫تنويه‬ ‫(‬ ‫أخرى‬ ‫مالحظات‬
‫)_____________________________________‬
‫عادات خاصة‪ :‬يتم تحديد العادة يوضع عالمة (√) بين القوسين‬
‫‪ -‬التاريخ المرضي للعائلة‬
‫يسأل الفرد عن إصابة أي من أفراد عائلته من ناحية األم أو األب باألمراض المذكورة في االستمارة وتوضع‬
‫عالمة (√) في حالة إصابة أي فرد من أفراد عائلته بهذا المرض ‪ ،‬وعالمة "‪ "X‬في حالة عدم وجود المرض ‪،‬‬
‫ويكتب "ال يوجد" أمام خانة المالحظات األخرى ‪.‬‬
‫ملحوظة ‪ :‬حتى يمكن استكمال هذه االستمارة يجب أن توجه األسئلة بصورة مفهومة للشخص ال بتعبيرات‬
‫علمية يصعب عليه فهمها حتى تكون اإلجابة دقيقة ويمكن أن يوجه السؤال بطريقة غير مباشرة حتى ال يسبب‬
‫إحراجا ( مثال ‪ :‬هل يعالج أي فرد من العائلة في مستشفى صدر أو هل يشكو أحد األقارب من تشنجات متكررة‬
‫‪ ...‬وهكذا )‪ .‬و ليس من الضروري ذكر أسم المرض للفرد الحتمال عدم معرفته به ‪.‬‬
‫‪ -‬الفحوص المعملية والنتائج‬
‫كما تشتمل نفس الصفحة على جزء خاص بالفحوص المعملية التي أجريت لصاحب االستمارة وتكتب النتائج‬
‫أمام نوع الفحص المعملي مع إمضاء من قام بعمل الفحوص المعملية ‪.‬‬

‫الوجه الخلفي لالستمارة و يشتمل على األتي ‪:‬‬

‫وهو الجزء الخاص بالفحص الشامل للفرد مطبوع باللغة اإلنجليزية ويمأل بمعرفة الطبيب والممرضة‪.‬‬
‫تقوم الممرضة بالفحص العام للجسم بقياس النبض والحرارة والطول والوزن وسرعة التنفس وضغط الدم إذا‬
‫كانت الممرضة مدربة على قياسه أو تترك هذا الجزء للطبيب لقياس ضغط الدم ثم يقوم الطبيب بفحص‬
‫‪13‬‬
 ‫المريض إكلينيكيا ً وكتابة نتيجة الفحص أمام كل بيان وفى أسفل الصفحة يدون الطبيب ملخص الحالة اإلكلينيكية‬
‫وفي نهاية االستمارة يكتب أسم الطبيب ويوقع‪.‬‬
‫توضع عالمة (√) في حالة وجود األمراض أو األعراض‪ ،‬وعالمة "‪ " X‬في حالة عدم وجوده‪.‬‬
‫ويتم إستيفاء "الفحص التفصيلي" اسفل الصفحة بعرض تفصيلي ألجهزة الجسم التي بها عالمات إيجابية‬

‫نموذج ملخص التاريخ المرضى للفرد (ف‪)2-‬‬

‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬

‫الوجه األمامي للنموذج‬

‫البيانات الشخصية‬
‫تاريخ إنشاء الملف‪:‬‬
‫يكتب االسم رباعيا بخط واضح‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫ذكر أو أنثى‬ ‫النوع ‪:‬‬
‫يكتب باليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة وفى حالة عدم التأكد أو عدم تواف� شها���‬ ‫تاريخ الميالد ‪:‬‬
‫الميالد كما هو الحال غالبا ً مع كبار السن يمكن الرجوع إلى البطاقة العائلية أو‬
‫تقدير العمر وكتابة السنة دون اليوم أو الشهر‪.‬‬
‫يكتب مركز ومحافظة الميالد من واقع شهادات الميالد عند توافرها‪ ،‬أو حسب‬
‫ما يخبر به ولى األمر في حالة عدم توافر شهادات الميالد‬
‫يذكر نوع الفصيلة‬ ‫فصيلة الدم ‪:‬‬
‫توضع عالمة ( √ ) على المربع الذي يدل على الحالة التأمينية‪ ،‬ويوضع رقم‬ ‫الحالة التأمينية ‪:‬‬
‫التأمين‬ ‫الرقم القومي‪/‬رقم تحقيق‬
‫تمأل هذه الخانة بالرقم القومي للمواطن أو برقم تحقيق الشخصية لحين توافر‬ ‫الشخصية‬
‫الرقم القومي‬
‫يدون تاريخ الحالة االجتماعية حاليا ً في الخانة المناسبة بمعنى انه إذا كان صاحب‬ ‫الحالة االجتماعية ‪:‬‬
‫هذا الملف متزوجا ً يدون تاريخ الزواج وإذا تغيرت الحالة االجتماعية يدون‬
‫التاريخ الجديد في الخانة التي تنطبق على ذلك ‪.‬‬
‫يدون تاريخ الحالة التعليمية حاليا ً في الخانة المناسبة وإذا تغيرت يدون التاريخ‬ ‫الحالة التعليمية ‪:‬‬
‫الجديد في الخانة التي تنطبق على ذلك ‪.‬‬
‫يدون تاريخ السكن فى العنوان ورقم المبنى وأسم الشارع ويوضع أسم القرية‬ ‫عنوان السكن ‪:‬‬
‫ورقم التليفون ‪.‬‬
‫يدون تاريخ االلتحاق بالعمل ونوع العمل وعنوانه وكذلك رقم التليفون‬ ‫العمل ‪:‬‬
‫تدون أي مالحظات أخرى ‪.‬‬ ‫مالحظات ‪:‬‬
‫ملحوظة ‪ -:‬عند كتابة بيانات الحالة االجتماعية والحالة التعليمية تضاف خانة دون السن التي تعنى‬
‫إما دون سن الزواج ‪-:‬‬
‫وذلك في حالة األبناء أقل من ‪ 16‬سنة للفتيات واقل من ‪ 18‬سنة للذكور‪.‬‬
‫أو دون سن التعليم ‪-:‬‬
‫وذلك في حالة األبناء أقل من ‪ 6‬سنوات وهى السن اإللزامي لدخول المدرسة‪.‬‬

‫الوجه الخلفي للنموذج‬

‫ملخص التاريخ المرضي‬

‫‪14‬‬
‫‪-1‬تاريخ اكتشاف الحاالت ‪ :‬يدون تاريخ اكتشاف المشكلة المرضية في الخانة المخصصة لذلك‪ .‬وهو التاريخ‬
‫الذي تم فيه اكتشاف المشكلة المرضية سواء بالتحليل أو بالتشخيص اإلكلينيكي‪.‬‬

‫‪ -2‬ملخص الحالة المرضية ‪-:‬‬

‫يدون ملخص ألهم الحاالت المرضية والجراحات واإلجراءات العالجية التي عانى منها الفرد في الفترة السابقة‬
‫قبل الزيارة وحدة‪/‬مركز صحة األسرة كما يتم تسجيل الحاالت الهامة التي تكتشف الحقا أثناء تردد الفرد علي‬
‫الوحدة مثل األتي ‪-:‬‬
‫‪ ‬العمليات الجراحية ‪.‬‬
‫‪ ‬دخول المستشفيات العامة والمركزية والمستشفيات النوعية مثل الحميات‪ ،‬الصدر ‪...‬الخ‪.‬‬
‫‪ ‬حاالت اإلعاقة ‪ -:‬مثل شلل ‪ -‬صمم ‪ -‬فقدان ألحد األطراف ‪...‬الخ‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض المزمنة و الحاالت الحرجة ‪ :‬سكر‪ ،‬ضغط الدم المرتفع‪ ،‬فشل كلوى أو كبدى‪ ،‬حساسية‪،‬‬
‫وغيرها من األمراض والحاالت الحرجة ‪.‬‬
‫‪ ‬العالجات الهامة‬

‫‪ -3‬اسم الطبيب المعالج ‪ :‬يدون اسم طبيب األسرة مدخل البيان أمام كل بيان‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫نموذج استمارة التردد (ف‪)3-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬

‫تستخدم هذه االستمارة بمعرفة الممرضة والطبيب‪ .‬وتبدأ بالبيانات األساسية المعتادة‪.‬‬
‫أهمية االستمارة ‪:‬‬
‫‪ .1‬متابعة حالة المريض وتاريخه المرضى والعالجي‪.‬‬
‫‪ .2‬تسجيل األدوية المستخدمة في كل زيارة‪.‬‬
‫‪ .3‬ظهور أي آثار سلبية من استخدام بعض األدوية‪.‬‬
‫‪ .4‬االكتشاف المبكر لبعض األمراض‪.‬‬
‫‪ .5‬تفيد الطبيب في توقع المشاكل الصحية التي تشير إليها بعض األعراض التي يشكو منها المريض‪.‬‬

‫يسجل تاريخ يوم مناظرة المريض‪.‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫يدون الرقم الكودي لنوع الزيارة حسب الدليل الموجود أسفل الجدول كاآلتي ‪:‬‬ ‫نوع الزيارة ‪:‬‬
‫‪ -‬متابعة حمل ‪ - 1 #‬تنظيم أسرة ‪ - 2 #‬رعاية الطفل ‪3 #‬‬
‫‪ -‬مرض مزمن ‪ - 4 #‬مرض عادى ‪5 #‬‬
‫(الحرارة‪ ،‬النبض‪ ،‬ضغط الدم‪ ،‬سرعة التنفس)‬ ‫الفحص العام‬
‫يدون ما يذكره المريض من شكوى رئيسية بكالمه ودون تدخل من الطبيب‪.‬‬ ‫الشكوى ‪:‬‬
‫يقوم الطبيب بفحص المريض إكلينيكيا ً متضمنا العالمات الحيوية وفقا لما يراه‬ ‫الفحص اإلكلينيكي ‪:‬‬
‫مناسبا لشكوى المريض ويدون ملخصا إلجراءات الفحص والنتائج‪.‬‬
‫يدون الطبيب تشخيص الحالة نتيجة للفحص الذي قام به وقد يكون التشخيص‬ ‫التشخيص ‪:‬‬
‫نهائيا ً أو مبدئيا ً‪.‬‬
‫يقوم الطبيب بتدوين جميع األدوية التي سوف يستخدمها المريض مع تحديد اسم‬ ‫العالج والمتابعة ‪:‬‬
‫الدواء وطريقة تحضيره ومعدل تعاطيه والجرعة ومدة العالج‪.‬‬
‫قد يحتاج المريض إلعادة الزيارة بعد فترة وجيزة يحددها له الطبيب ويقوم‬
‫بإعالمه بها حتى يمكن متابعة الحالة ويدون هذا في خانة العالج والمتابعة‪ ،‬وقد‬
‫يحتاج المريض إلى تحويل إلى مستشفى فيكتب ذلك في خانة المتابعة على أن‬
‫يراعى متابعة التغذية الراجعة من المستشفى بشأن هذا المريض‪.‬‬
‫‪ -‬يدون اسم الطبيب المعالج وتوقيعه في كل زيارة يقوم بها المريض‪.‬‬ ‫اسم الطبيب‬

‫‪ -‬يراعى وضع خط واضح بين الزيارات وفى حالة امتالء الوجه األمامي تستكمل الكتابة في الوجه الخلفي‬
‫لالستمارة ويمكن إضافة استمارات أخرى في حالة امتالء االستمارة األولى مع مراعاة ترقيم االستمارات‬
‫بأرقام مسلسلة‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫نموذج متابعة مريض سكر (ف‪)4-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬

‫يستخدم هذا النموذج لمتابعة مرضي السكر ‪.‬‬

‫‪ ‬يتم استيفاء البيانات الشخصية للمريض (االسم‪ ،‬تاريخ الميالد‪ ،‬النوع) ‪.‬‬
‫‪ ‬يسجل تاريخ الزيارات التي يقوم بها المريض ‪.‬‬
‫‪ ‬الفحص العام ‪ :‬الوزن – الضغط – النبض (‪. )DP-POP‬‬
‫‪ ‬يتم عمل فحص لقاع العين وتدوين النتيجة وذلك كل سنة‬
‫‪ ‬يتم إجراء الكشف علي الجهاز العصبي وذلك كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ ‬يتم فحص القدمين وذلك خالل كل زيارة‬
‫الفحوصـــات ‪:‬‬
‫‪ o‬سكر صائم كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ o‬وظائف كلى كل ‪ 6‬أشهر( ‪)S creatinine -S uric acid –U analysis-Bl urea‬‬
‫‪ o‬دهون بالدم كل ‪ 6‬أشهر)‪(Total Cholesterol -Triglycerides-HDL-LDL‬‬
‫‪ o‬رسم قلب كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ ‬يكتب اسم الطبيب وتوقيعه ‪ -‬ويوضع خط في نهاية كل زيارة يقوم بها المريض للفصل بينها وبين‬
‫الزيارة التي تليها ‪.‬‬

‫نموذج متابعة مريض ضغط دم المرتفع( ف–‪) 5‬‬

‫يدون رقم الملف أعلي النموذج مضاف الية رقم الفرد ‪.‬‬

‫يستخدم هذا النموذج لمتابعة مرضي ضغط الدم ‪.‬‬

‫‪ ‬يتم استيفاء البيانات الشخصية للمريض (االسم‪ ،‬تاريخ الميالد‪ ،‬النوع)‬
‫‪ ‬يسجل تاريخ الزيارات التي يقوم بها المريض ‪.‬‬
‫‪ ‬الفحص العام ‪ :‬الوزن – الضغط – النبض (‪)DP-POP‬‬
‫‪ ‬يتم عمل فحص لقاع العين وتدوين النتيجة وذلك كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ ‬يتم عمل كشف على الجهاز العصبي وتدون نتيجته وذلك كل سنة‬
‫‪ ‬يتم فحص القدمين وذلك خالل كل زيارة‬

‫الفحوصـــات ‪:‬‬
‫‪ o‬صوديوم وبوتاسيوم كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ o‬وظائف كلى كل ‪ 6‬أشهر( ‪)S creatinine -S uric acid –U analysis-Bl urea‬‬
‫‪ o‬دهون بالدم كل ‪ 6‬أشهر)‪(Total Cholesterol -Triglycerides-HDL-LDL‬‬
‫‪ o‬رسم قلب كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ ‬يكتب اسم الطبيب وتوقيعه ‪ -‬ويوضع خط في نهاية كل زيارة يقوم بها المريض للفصل بينها وبين‬
‫الزيارة التي تليها ‪.‬‬
‫‪17‬‬
 ‫نموذج فحص ومتابعة البلهارسيا والطفيليات المعوية (ف‪)6-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬
‫تكتب بيانات الفرد مدونة في المكان المقابل كاآلتي‪:‬‬
‫‪ -‬أسم القرية‪/‬العزبة‬
‫‪ -‬محل اإلقامة ‪ /‬الناحية‬
‫‪ -‬االسم‬
‫‪ -‬العمر‬
‫‪ -‬النوع (ذكر‪/‬أنثى)‬
‫‪ -‬الوزن بالكيلو جرام‬
‫التاريخ المرضى‬
‫‪ ‬عدد الجرعات السابقة للبلهارسيا‬
‫‪ ‬تاريخ أخر جرعة للبلهارسيا‬
‫‪ ‬توضع عالمة (√) في حالة وجود قيئ دموي أو استئصال للطحال وعالمة )‪ (X‬في حالة عدم وجوده‬
‫‪ ‬ويذكر تاريخ القيء الدموي‬
‫الفحص اإلكلينيكي‬
‫توضع عالمة (√) فى المربع المقابل فى حالة وجود بيانات ايجابيةعن‬
‫تضخم الكبد‪ :‬طبيعى ‪ /‬متضخم‪ /‬منكمش‬
‫الطحال ‪ :‬غير محسوس‪ /‬محسوس‬
‫استسقاء‪ :‬نعم ‪ /‬ال‬
‫أنيميا ‪ :‬نعم ‪ /‬ال‬
‫الفحص المعملي‪:‬‬
‫توضع عالمة (√) فى المربع المقابل فى حالة وجود بيانات ايجابية‬
‫فحص بول للبلهارسيا‬
‫فحص براز للبلهارسيا‬
‫عدد البويضات للبلهارسيا‬
‫فحص براز طفيليات معوية‪ :‬توضع عالمة (√) أمام نوع الطفيليات‬
‫العالج‬
‫يدون في خانة نعم إذا تم وصف عالج أوفى خانة ال إذا لم يتم وصف عالج‬
‫يتم وصف جرعة عالج البلهارسيا كاألتي‪:‬‬
‫‪ -‬عدد األقراص تكتب بالقرص‬
‫‪ -‬كمية الشراب تذكر بالزجاجة‬
‫يتم وصف جرعة عالج الطفيليات المعوية كاألتي‪:‬‬
‫‪ -‬عدد األقراص تكتب بالقرص‬
‫‪ -‬كمية الشراب تذكر بالزجاجة‬
‫الفحص بعد العالج‬
‫‪ ‬يتم فحص البلهارسيا بعد ‪ 3‬شهور و توضع عالمة (√) فى المربع (أيجابى ‪ /‬سلبى)‬
‫‪ ‬يتم فحص الطفيليات بعد أسبوعين وتوضع عالمة (√) فى المربع (أيجابى ‪ /‬سلبى)‬
‫‪ ‬عالج لمرة أخرى (نعم ‪ /‬ال )‬
‫‪ -‬تدون المالحظات إن وجدت فى المكان المخصص لذلك‪.‬‬
‫‪ -‬يقوم الطبيب بالتوقيع فى المكان المخصص لذلك‪.‬‬
‫‪-‬‬

‫‪18‬‬
 ‫نموذج متابعة دورية منذ الوالدة حتى عمر < ‪ 5‬سنوات (ف‪)7-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬

‫الوجه األمامي للنموذج‬

‫أوال ‪ :‬بيانات المولود الصحية‬
‫بيانات المولود الصحية وتشتمل علي اآلتي‪:‬‬
‫‪ ‬االسم‪.‬‬
‫‪ ‬تاريخ الميالد (باليوم والشهر والسنة)‪.‬‬
‫‪ ‬نوع المولود (ذكر‪ /‬أنثى)‪.‬‬
‫‪ ‬فصيلة الدم‪.‬‬
‫‪ ‬عيوب خلقية – إن وجدت – وإذا لم توجد يكتب "ال يوجد" أو "‪." X‬‬
‫‪ ‬بيانات الوالدة‬
‫‪ .1‬مكان الوالدة‪.‬‬
‫‪ .2‬نوع الوالدة (عادية – قيصرية – استخدام أدوات)‪.‬‬
‫‪ .3‬اسم القائم بالوالدة‪.‬‬
‫‪ .4‬الوزن‬
‫‪ .5‬الطول‬
‫‪ .6‬محيط الرأس‬
‫‪ .7‬مقياس ‪APGAR‬‬
‫‪ ‬بدء الرضاعة الطبيعية ‪ :‬خالل ساعة ‪ /‬خالل ‪ 6‬ساعات ‪ /‬أكثر من ‪ 6‬ساعات توضع عالمة (√) أمام‬
‫التوقيت الصحيح‪.‬‬
‫‪ ‬تاريخ أخذ عينة الدم يكتب التاريخ‪ -‬ونوع الفحص المعملى‪ :‬توضح نتيجة الفحص‬

‫ثانيا ‪ :‬متابعة دورية منذ الوالدة حتى عمر أقل من ‪ 5‬سنوات‬

‫يدون في كل زيارة اآلتي‪:‬‬
‫‪ ‬التاريخ‪.‬‬
‫‪ ‬العمر بالشهر‬
‫‪ ‬الوزن بالكيلوجرامات‪.‬‬
‫‪ ‬الطول بالسنتيمتر‪.‬‬
‫‪ ‬محيط الرأس بالسنتيمتر‪.‬‬
‫‪ ‬التغذية‪ :‬توضع عالمة (√) أمام نوع التغذية حتي عمر‪ 24‬شهر ثم تتم المتابعة بمراجعة منحني النمو‪.‬‬
‫‪ ‬نوع التطعيم‪ :‬يدون نوع التطعيم في حالة إعطاء جرعات تطعيم للطفل‪.‬‬
‫‪ ‬تاريخ التطعيم‪ :‬يدون تاريخ اليوم إذا تم تطعيم الطفل في نفس اليوم‪ ،‬ويدون تاريخ التطعيم إذا أفاد والد‬
‫الطفل بتطعيمه في تاريخ سابق ‪.‬‬

‫ثالثا ‪ :‬حاالت خاصة‬

‫‪ -‬تدون عالمة (√) أمام كل خانة من الحاالت الخاصة إن وجدت‪ ،‬واذا لم تكن هناك حاالت خاصة تدون أمام‬
‫كل خانة "ال يوجد" أو " عالمة " ‪." X‬‬
‫‪ -‬فى حالة الحساسية ألدوية أو أغذية تدون أمام الخانة الخاصة بها نوع الدواء أو الغذاء المسبب للحساسية ‪.‬‬
‫‪ -‬تأخر في النمو العقلي‬
‫‪ -‬أمراض وراثية‬

‫‪19‬‬
 ‫الوجه الخلفي للنموذج ‪:‬‬
‫‪Developmental Examination -1‬‬
‫توضع دائرة حول االجابة على كل سؤال مسن أسئلة تطور النمو الحركى واللغوى والمعرفى االجتماعى‬
‫والنفسى فى المكان المخصص لذلك بحيث تكون اإلجابة نعم = ‪ Y‬واإلجابة ال = ‪N‬‬
‫‪ -2‬منحنى النمو‪:‬‬
‫‪ -‬يدون تطور وزن الطفل شهريا فى المكان الخاص به على الرسم البيانى على شكل نقطة توضع فى نقطة‬
‫تالقى محوري الوزن (الرأسى) والسن بالشهور (األفقى)‪.‬‬
‫‪ -‬توصل النقاط ببعضها عند أي عمر للطفل منذ الوالدة وحتي عمر ست سنوات مكونة منحى النمو الخاص‬
‫بالطفل للمقارنة بالمعدالت القياسية لنقص وزيادة الوزن ‪.‬‬
‫‪ -3‬يقوم الطبيب بالتوقيع فى المكان المحدد لذلك‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫نموذج استمارة متابعة الحمل (ف‪)8-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج مضاف إلية رقم الفرد‬
‫الوجه األمامي للنموذج‬
‫بيانات الرعاية الصحية للحامل‬
‫‪ o‬يستخدم هذا النموذج لتسجيل متابعة السيدات الحوامل‬
‫‪ o‬يدون أسم السيدة ‪/‬حالة الحمل‪/‬تاريخ بداية أخر دورة ‪/‬تاريخ الوالدة المتوقع‬
‫يدون التاريخ اإلنجابي السابق كما يلي‬
‫تدون الحالة التطعيمية للتيتانوس‬
‫عدد الجرعات السابقة‪ ،‬تاريخ أخر جرعة‪ ،‬والحالة التطعيمية (ممنعة‪/‬غير ممنعة)‪,‬‬
‫يدون إذا كان هناك قرابة للزوج‪ ،‬تدون عدد مرات الحمل‪ ،‬عدد مرات اإلجهاض‪ ،‬سابقة مولود ميت‪ ،‬عدد‬
‫المواليد األحياء‪ ,‬سابقة والدة قيصرية‬
‫الفحص الطبي للحامل (الزيارة األولى)‬
‫استمارة تردد الحوامل‬
‫تدون البيانات اآلتية عند كل زيارة وفي الخانات المقابلة لها‬
‫‪ o‬تاريخ الزيارة– الوزن– الطول‪-‬ضغط الدم‪.‬‬
‫الكشف الطبي ‪Physical Examination‬‬
‫توضع عالمة (√) في المربع المقابل لفحص كل عضو من األعضاء المذكورة‬
‫تورم الساقين توضع عالمة (√) في حالة وجود تورم وعالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجود تورم‬
‫يدون ارتفاع الرحم ووضع الجنين وعدد دقات قلبه في الخانة المقابلة لكل عنصر‬
‫توضع عالمة (√) في حالة وجود حركة للجنين وعالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجود حركة محسوسة ‪.‬‬
‫تدون نتائج الفحص المعملي لكل من الفحوصات المدونة‪.‬‬
‫‪ o‬نسبة الهيموجلوبين )‪(HB‬‬
‫‪ o‬نتائج فحص البول‪ :‬الزالل– السكر‪ ،‬حيث يوضح الرقم إن وجد أو عالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجوده‪.‬‬
‫‪ o‬نتائج فحص الدم‪ :‬السكر‪ ،‬حيث يوضح الرقم إن وجد أو عالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجوده‪.‬‬
‫‪ o‬نتائج فحص األسنان‪.‬‬
‫‪ o‬يدون تاريخ آخر جرعة تطعيم للتيتانوس‬
‫‪ o‬توضع عالمة (√) في حالة أخذ جرعات الحديد‪+‬حمض الفوليك‬
‫‪ o‬تدون نتيجة معامل ريزس )‪ : (RH‬حيث يوضح الرقم إن وجد أو عالمة " ‪ " X‬في حالة عدم وجوده‪.‬‬
‫‪ o‬تدون نتيجة اختبار الزهري‬
‫‪ o‬توضع عالمة (√) في حالة التحويل‬
‫‪ ‬تمأل بيانات نتائج الحمل الحالي كما هو موضح ‪:‬‬
‫‪ .1‬توضع عالمة (√) في حالة اإلجهاض‬
‫‪ .2‬تاريخ اإلجهاض يدون تاريخ اإلجهاض‬
‫‪ .3‬توضع عالمة (√) في حالة الوالدة‬
‫الوجه الخلفي للنموذج ‪:‬‬
‫بيانات عن الوالدة ‪:‬‬
‫تاريخ الوالدة‪ ،‬مكان الوالدة‪ ،‬صفة القائم بالوالدة‪ ،‬نوع الوالدة‪ ،‬طبيعية أو غير طبيعية‪،‬‬
‫جهة اإلحالة ونوع التدخل‬
‫بيانات المولود‪:‬‬
‫نوع المولود‪ ،‬ميت‪/‬حي ‪ ،‬وزن المولود‬
‫زيارات النفاس ‪:‬‬
‫تاريخ الزيارة ونتيجة الزيارة‬
‫كيفية تفادي حمي النفاس ومضاعفاتها والنظام الغذائي األمثل والمحظورات الواجب االبتعاد عنها وعدم تناولها‬
‫خالل هذه الفترة‬

‫‪21‬‬
 ‫نموذج استمارة تنظيم االسرة (ف‪)9-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج يضاف إلية رقم الفرد‬
‫‪ -‬البيانات الشخصية‬
‫‪ -‬يدون أسم السيدة و العمر ومدة الزوج‬
‫‪ -‬التاريخ االنجابى‪:‬‬
‫‪ -‬عدد مرات الحمل‬
‫‪ -‬عدد مرات االجهاض‬
‫‪ -‬عدد االبناء االحياء‬
‫‪ -‬الدورة الشهرية‪:‬‬
‫‪ -‬انتظام الدورة‪ :‬يدون "نعم" أو "ال"‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ -‬كمية الحيض‪ :‬تدون الكمية التقريبية بالسم‬
‫‪ -‬عدد أيام الحيض‪.‬‬
‫‪ -‬آالم أثناء الحيض‪ :‬توضع عالمة (√) أمام االجابة الصحيحة‪.‬‬
‫‪ -‬افرازات مهبلية غير طبيعية‪ :‬توضع عالمة (√) أمام االجابة الصحيحة‪.‬‬
‫‪ -‬تاريخ أخر دورة شهرية‪ :‬يوضع التاريخ باليوم والشهر والسنة‪.‬‬
‫‪ -‬بيانات استعمال وسائل تنظيم األسرة‪:‬‬
‫توضع عالمة (√) فى المكان الصحيح يدون نوع الوسيلة ‪ /‬األعراض الجانبية إن وجدت‪.‬‬
‫‪ .1‬هل تستخدمين احدي وسائل تنظيم األسرة حاليا‬
‫‪ .2‬هل سبق لك إستخدام وسائل تنظيم األسرة‬
‫‪ .3‬هل حدث حمل اثناء استعمال إحدي الوسائل‬
‫‪ .4‬هل حدثت أعراض جانبية اثناء استخدام احدي الوسائل يذكر نوع الوسيلة واألعراض‬
‫الجانبية التى ظهرت منها‪.‬‬
‫‪ .5‬ما هي آخر وسيلة استخدمت لتنظيم األسرة‪ ،‬تاريخ التوقف عن االستخدام‪ ،‬السبب‬
‫‪ .6‬هل تستخدمين حاليا أي عالج‪ ،‬نوعه‪ ،‬السبب‬
‫‪ -‬بيانات الكشف الطبي ‪Physical Examination‬‬
‫‪ -‬توضع عالمة (√) فى المربع المقابل فى حالة وجود بيانات ايجابية للجزء الذى يسأل عنه‪ ،‬وتوضع عالمة‬
‫" ‪ " X‬فى حالة عدم وجود بيانات ايجابية‪.‬‬
‫‪ -‬فحص منطقة الحوض أسفل البطن والجهاز التناسلي‪.‬‬
‫‪ -‬تدون نتائج الفحص المعملي‪.‬‬
‫‪ -‬يدون التشخيص فى المكان المخصص له (فى حالة وجود تشخيص)‪.‬‬
‫‪ -‬تدون الفحوصات المطلوبة تبعا للحاجة وتوضع عالمة " ‪ " X‬فى حالة عدم الحاجة الى اجراء فحوصات‪.‬‬
‫‪ -‬تكتب خطة العالج اذا لزم األمر‪ ،‬وتوضع عالمة " ‪ " X‬اذا لم يكن هناك حاجة لوصف عالج‪.‬‬
‫تدون الوسيلة المختارة والكمية المنصرفة وتاريخ الزيارة القادمة باليوم والشهر والسنة‪.‬‬
‫‪ -‬يقوم الطبيب بالتوقيع فى المكان المخصص لذلك‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫نموذج احالة (ف‪)10-‬‬
‫يدون رقم الملف العائلي أعلي النموذج يضاف إلية رقم الفرد‬

‫يعتبر نموذج اإلحالة أحد النماذج الهامة التي يحتويها الملف العائلي والضرورية لكل من الجهة المحولة والجهة‬
‫المحول إليها‪ .‬وتكمن أهميته بالنسبة للجهة المحول إليها في نقل الوضع الصحي للمريض عند اإلحالة‬
‫والتشخيص المبدئي والتدخالت الطبية التي تمت له والتي تساعد في تقييم الحالة عند الوصول من حيث‬
‫استقرارها أو تدهورها تبعا ً للفارق الزمني بين ساعة التحويل والوصول لجهة التحويل‪ .‬أما بالنسبة للجهة‬
‫المحولة فأنه يعتبر أساس عمل الجهة المحولة (طبيب األسرة) في الوصول إلي التشخيص النهائي للحالة ونوع‬
‫تدخالت الجهة المحول إليها وتوصيات الجهة المحول إليها والتي يتم اتباعها عند متابعة حالة المريض وتسجيل‬
‫التطورات التي تمت في الملف العائلي‪.‬‬
‫يتم ذكر أسم المحافظة‪ ،‬اإلدارة الصحية‪/‬المنطقة الطبية التي تتبعها وحدة‪/‬مركز صحة األسرة‪ ،‬ثم أسم‬
‫وحدة‪/‬مركز صحة األسرة في الجزء العلوي األيسر من النموذج‪.‬‬
‫ينقسم نموذج اإلحالة الي أجزاء رئيسية أربع‪:‬‬
‫‪ ‬الجزء األول‪‬‬
‫بيانات طرفى األحالة جهة التحويل والمحول أليه‬
‫‪ o‬وهو عبارة عن تاريخ التحويل والجهة المحولة –أسم الطبيب المحول‪-‬الوحدة‪/‬المركز‪-‬أسم المريض‪-‬النوع‪-‬‬
‫السن‬
‫‪ o‬يتم في هذا الجزء ذكر رقم اإلحالة والذي يتم تدوينه من واقع سجل قيد حاالت اإلحالة بالوحدة ‪ /‬المركز‪.‬‬
‫وأسم الجهة المحول أليها ويقوم الطبيب المحول بكتابة أسمه واضحا ويوقع ثم يتم تسجيل أسم المستشفي أو‬
‫مركز صحة األسرة التي يتم التحويل إليها‬

‫‪ ‬الجزءا لثاني‬
‫بيانات الغرض من األحالة‬
‫ويشمل ثالث أحتماالت بوضع عالمة ( ‪ ) ‬أمام المربع المناسب وهو إما عالج أو تشخيص أو وجهة نظر‬
‫طبية أخرى‬

‫‪ ‬الجزءالثالث‬
‫بيانات ملخص حالة المريض المحول‬
‫ويشمل البيانات الطبية للمريض ‪:‬‬
‫‪ .1‬يتم ذكر شكوى المريض وأي بيانات أو ظواهر طبية يذكرها المريض ولها عالقة بسبب الزيارة في‬
‫خانة ( ‪.) Relevant History‬‬
‫‪ .2‬يتم قياس وتسجيل العالمات الحيوية بدقة‪‬‬
‫يتم تدوين نتائج فحص المريض سواء الفحص العام أو فحص مكان الشكوى‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫إذا تم إجراء أي فحوص للمريض بالوحدة ‪ /‬المركز يتم تسجيل نوعها ونتيجتها في خانتي‬ ‫‪.4‬‬
‫المعمل واألشعة‪.‬‬
‫‪ .5‬يذكر التشخيص المبدئي حسب تقدير الطبيب للحالة واألدوية أو التدخالت الطبية األخرى التي تم‬
‫إجرائها بالوحدة ‪ /‬المركز (مثال‪ 500 :‬سم‪ 3‬محلول ملح ‪ +‬أمبول‪ ،.....‬أو غرز وغيار‪ ،‬حشو‬
‫أنفي‪ ،‬جبيرة خلفية‪ +‬أمبول نوفالجين ‪ 5‬سم ‪......،3‬الخ)‪.‬‬
‫يقوم الطبيب بذكر أسمه والتوقيع في نهاية هذا الجزء‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ ‬الجزء الرابع‪‬‬
‫بيانات نتيجة التحويل‬
‫‪23‬‬
‫وهو الجزء الخاص بالتغذية الراجعة والتي يتم استيفائها بمعرفة المكان المحول اليه (المستشفي أو مركز صحة‬
‫األسرة) ويتم ذلك بمعرفة األخصائي المسئول عن المريض المحول عند انتهاء التعامل مع الحالة والتي تعكس‬
‫التدخالت التي تمت خالل تواجد المريض بمكان اإلحالة‪.‬‬
‫‪ .1‬يتم ذكر تاريخ ووقت وصول المريض في أعلي الجزء‪.‬‬
‫‪ .2‬يتم ذكر الفحوص الطبية التي تم إجرائها للمريض والنتائج‪.‬‬
‫يتم ذكر اآلشعات التشخيصية التي تم اجرائها للمريض والنتائج‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫يتم ذكر التشخيص النهائي لحالة المريض‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ .5‬يتم ذكر األدوية التى يأخذها المريض وجرعاتها‪.‬‬
‫يتم ذكر العمليات أو التدخالت الطبية التي تمت للمريض وكذا األدوية وجرعاتها‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫يذكر توصيات األخصائي لطبيب األسرة من حيث تاريخ أعادة الزيارة واألجازة المرضية‬ ‫‪.7‬‬
‫ونوع العالج الذي سيستمر المريض عليه والجرعات التي تصرف له ومدته‪ ،‬كذلك األسلوب المطلوب‬
‫للغيارات ومتابعة العمليات أو التدخالت الجراحية حتى يمكن لطبيب األسرة متابعة المريض وتدون‬
‫كافة المعلومات الطبية بملف المريض‪.‬‬
‫يقوم األخصائي بذكر أسمه والتوقيع في نهاية هذا الجزء‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫نموذج اسنان (ف‪) 11-‬‬

‫يقوم طبيب االسنان بتجيل نتيجة الكشف و التدخالت العالجية و الجراحية التي تمت للمريض ‪.‬‬

‫‪24‬‬