Họ và tên sinh viên: Thành Nữ Hà Vy – 21307251- Tổ 20 – YK21D

Đỗ Nguyễn Tường Vy – 21307148 – Tổ 20 – YK21D

Học phần: Thực hành Nội cơ sở Ngày trình bệnh án: 07/04/2024
BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: LÊ THỊ MỸ THẢO Năm sinh: 1996 (28 tuổi) Giới tính: Nữ
2. Nghề nghiệp: Làm nông Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: Tổ dân phố 3, thị trấn Krông Kmar, huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk
4. Địa chỉ khi cần báo tin: Châu Thị Nghĩa (mẹ) Số điện thoại: 0356038027
- Giường: 4.108 Phòng: 7.4 Tầng: 07 Khoa: Nội tổng hợp
5. Ngày giờ nhập viện: 15 giờ 30 phút, ngày 01/04/2024
6. Ngày giờ khám bệnh nhân, làm bệnh án: 08 giờ 13 phút ngày 03/04/2024
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt nhiều
II. BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 01 tuần với triệu chứng mệt mỏi, mệt nhiều
khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi kèm theo nhức 2 tay và 2 chân, không đau đầu, không hoa
mắt chóng mặt, đi đứng được, sau đó bệnh nhân không xử trí gì cả. Cách ngày nhập viện 01
ngày, bệnh nhân mệt nhiều hơn, mệt nhiều khi gắng sức và cả lúc nghỉ ngơi, không có yếu tố
nào giảm mệt, kèm theo đó bệnh nhân khó thở nhẹ ở cả 2 thì, khó thở từng cơn, khó thở nhiều
khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi, bệnh nhân đã không xử trí gì cả, vì lo lắng nên đã đi khám
và xin nhập tại Bệnh viện Vùng Tây Nguyên để điều trị.
Bệnh nhân vào khoa (15 giờ 30 phút ngày 01/04/2023) trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Van mệt nhiều, khó thở, nhức mỏi 2 tay và 2 chân, không đau đầu, không hoa mắt, chóng
mặt, đi đứng được.
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Bệnh nhân không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/ phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ c
Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Tim nhịp đều
- Phổi không nghe rales
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm
- Cầu tiểu tự chủ, nước tiểu khoảng 100ml/ 24 giờ
Chẩn đoán của khoa, phòng:
 - Thiếu máu nặng Thalassemia
- Theo dõi ứ sắt
Hướng điều trị của khoa, phòng:
- Hồng cầu khối cùng nhóm máu: 230ml x 2 đơn vị
- Vitamin 3B x 2 viên x 2 lần ( Gồm 3 loại vitamin nhóm B: Vitamin B1, B6 và B12)
Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 01/04/2024 đến ngày 02/04/2024:
- Ngày thứ 8 của bệnh, ngày thứ 1 của điều trị (01/04/2024):
Truyền hồng cầu khối 230ml x 2 đơn vị lần 1 tốc độ 30 g/p ( 18 giờ 30 phút đến 21 giờ 30 phút).
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân van mệt ít, không khó thở.
Đau nhức tứ chi giảm.
Da niêm mạc vàng.
DHST: Mạch: 80 l/p
HA: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 l/p.
- Ngày thứ 9 của bệnh, ngày thứ 2 của điều trị (02/04/2024):
Truyền hồng cầu khối 230ml lần 2, tốc độ 30 g/p ( 10 giờ 50 phút đến 12 giờ 50 phút)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Không mệt, không khó thở, không nhức mỏi tứ chi. Da niêm mạc vàng
DHST: Mạch: 80 l/p
HA: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 l/p.
Truyền hồng cầu khối 230ml x 2 đơn vị lần 3, tốc độ 30 g/p ( 13h30 đến 17h50)
Hiện tại là ngày thứ 10 của bệnh và ngày là ngày thứ 3 của điều trị. Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, tiếp
xúc được. Da niêm mạc vàng. Không mệt và khó thở. Không nhức mỏi tứ chi. Ăn uống bình
thường. Tiểu tiện tự chủ, V # 1500ml/24h, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt,rát.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Thalassemia từ lúc 5 tuổi
- Truyền máu cách đây 08 tháng trước
- Mổ nội soi sỏi mật cách đây khoảng 04 năm tại bệnh viện Gia Định
- Khám sức khoẻ tổng quát cách đây 03 năm
- Chưa dị ứng với thuốc đã dùng
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan từ ông, bà, bố, mẹ và các anh, chị em ruột
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( vào lúc 08 giờ 13 phút ngày 03/04/2024)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc mắt vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Móng tay nhợt nhạt, mất bóng
- Lông, tóc dễ gãy rụng
- Hạch ngoại vi không sưng, không to, không đau
- Tuyến giáp không to
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 82 lần/ phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ c
Nhịp thở: 20 lần/ phút
2. Cơ quan:
a. Tiêu hoá:
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở
- 3 vết sẹo mổ nội soi sỏi mật cũ có kích thước: #2 cm dưới bờ sườn phải, #0,5cm cách rốn
1cm, # 1 cm dưới mũi ức.
- Gan to dưới bờ sườn phải khoảng 2 cm, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ tù
- Lách to dưới bờ sườn trái, qua rốn và cách hố chậu trái khoảng 3 cm
- Đi cầu tự chủ, cầu phân vàng đóng khuôn
- Bệnh nhân ăn uống được, không chán ăn, không nôn và không buồn nôn
- Âm ruột 10 lần/ phút
b. Hô hấp:
- Không khó thở
- Lồng ngực cân đối, không vết sẹo mổ cũ, lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
- Rung thanh đều 2 bên
- Không nghe rale bệnh lý
c. Cơ, xương, khớp:
- Có dấu hiệu biến dạng hộp sọ nhẹ:
 Trán rộng, hộp sọ to bề ngang
 Hô hàm trên ít
 Mũi tẹt
- Vận động trong giới hạn bình thường
- Cơ lực tay phải 5/5, chân phải 5/5
- Cơ lực tay trái 5/5, chân trái 5/5
d. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không vết sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim năm ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái
- Diện đập khoảng 2cm
- Nhịp tim đều, tiếng T1 và T2 rõ
- Nhịp mạch trùng nhịp tim
- Không có tiếng thổi bệnh lý
- bệnh nhân đi đứng được
e. Thận, tiết niệu, sinh dục
- Đi tiểu tự chủ, nước tiểu vàng sậm
- Nước tiểu khoảng 1,5l/24 giờ
- chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không tiểu buốt, tiểu rát
 - Không có cầu bàng quang
- Chu kì kinh nguyệt đều, không rối loạn
f. Thần kinh
- Không đau đầu, không hoa mắt, chóng mặt
- Cổ mềm
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
g. Nội tiết:
- Giáp không sưng
- Chưa ghi nhận các dấu hiệu bệnh lý
h. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh lý
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 28 tuổi (sinh năm 1996), dân tộc: Kinh, nghề nghiệp: Làm nông, vào viện vì lí do
Mệt nhiều, hiện tại là ngày thứ 10 của bệnh, ngày thứ 3 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và
tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
1. Hội chứng thiếu máu mạn:
- Bệnh nhân van mệt nhiều ngay cả khi nghỉ ngơi, mệt tăng lên khi gắng sức và kèm khó thở
ít, khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi gắng sức.
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Móng tay nhợt nhạt và mất bóng
- Lông, tóc dễ gãy rụng
- Tiền sử: Tan máu Thalassemia từ lúc 5 tuổi
2. Hội chứng tan máu:
- Mệt mỏi nhiều
- Da niêm mạc mắt vàng
- Gan to dưới bờ sườn phải khoảng 2 cm, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ tù
- Lách to dưới bờ sườn trái, qua rốn và cách hố chậu trái khoảng 3 cm
- Tiền sử: sỏi mật cách đây 4 năm đã xử trí
3. Vẻ Mặt Thalassemia
- Trán rộng
- Hộp sọ to bề ngang
- Hô hàm trên
- Mũi tẹt
* Triệu chứng có giá trị khác: khó thở
* Chẩn đoán sơ bộ: Thalassemia chưa rõ thể biến chứng thiếu máu mạn
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng chỉ định:
- Điện di huyết sắc tố: để xác định thể Thalassemia là Alpha-Thalassemia hay Beta-
Thalassemia
- Sức bền hồng cầu (OF Test):
- Phết máu ngoại biên: để kiểm tra hình thái của hồng cầu (biến dạng hay bình thường)
- Xét nghiệm nhóm máu: Kiểm tra nhóm máu của bệnh nhân và sự tương thích với túi máu
hồng cầu khối nào để truyền.
- Công thức máu: Phân loại thiếu máu, đánh giá mức độ thiếu máu và xác định chính xác tan
huyết
- Định lượng bilirubin máu
- Sắt huyết thanh: Ferritin
- 10 thông số nước tiểu: kiểm tra Urobilin trong nước tiểu có tăng hay không.
2. Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu (01/04/2024)
RBC 2.91 106/µL Giảm
HGB 4.3 g/dL Giảm
HCT 14.7 % Giảm
MCV 50.8 fL Giảm
MCH 14.7 pg Giảm
MCHC 29.0 g/dL Giảm
RDW 34.8 % Tăng

Công thức máu (02/04/2024)

RBC 2.45 106/µL Giảm
HGB 4.4 g/dL Giảm
HCT 14.9 % Giảm
MCV 60.8 fL Giảm
MCH 18.0 pg Giảm
MCHC 29.5 g/dL Giảm
RDW 38.5 % Tăng

Định lượng Ferritin máu: 1943 ng/ml (tăng )

VII. Chẩn đoán xác định: Thalassemia biến chứng thiếu máu mạn mức độ nặng – TD ứ sắt
VIII. Biện luận chẩn đoán
 Thalassemia vì:
- Tiền sử: được chẩn đoán Thalassemia lúc 5 tuổi
- Hội chứng thiếu máu mạn:
+ Bệnh nhân van mệt nhiều ngay cả khi nghỉ ngơi, mệt tăng lên khi gắng sức và kèm khó
thở ít, khó thở từng cơn, khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi gắng sức.
+ Da niêm mạc nhợt nhạt, vàng
+ Móng tay nhợt nhạt và mất bóng
+ Lông, tóc dễ gãy rụng
- Hội chứng tan máu:
+ Mệt mỏi nhiều
+ Da niêm mạc mắt vàng
+ Gan to dưới bờ sườn phải khoảng 2 cm, bề mặt nhẵn, mật độ chắc, bờ tù
+ Lách to dưới bờ sườn trái, qua rốn và cách hố chậu trái khoảng 3 cm ( độ 4)
- Vẻ mặt Thalassemia: Trán rộng, hộp sọ to bề ngang, hô hàm trên, mũi tẹt
- Cần làm thêm CLS điện di huyết sắc tố: để xác định thể Thalassemia là Alpha-Thalassemia
hay Beta-Thalassemia
 Biến chứng thiếu máu mạn mức độ nặng vì:
- Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn:
+ Bệnh nhân van mệt nhiều ngay cả khi nghỉ ngơi, mệt tăng lên khi gắng sức và kèm khó
thở ít, khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi gắng sức.
+ Da niêm mạc nhợt nhạt
 + Móng tay nhợt nhạt và mất bóng
+ Lông, tóc dễ gãy rụng
- Mức độ thiếu máu nặng vì: HGB: 4.3 g/dL (01/04/2024), 4.4 g/dL (02/04/2024) mà theo
phân độ thiếu máu thì 3 g/dL ≤ HGB < 6 g/dL thì đây là thiếu máu nặng.
Phân độ thiếu máu
+ Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 9 đến 12 g/dL.
+ Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 6 đến dưới 9 g/dL.
+ Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 3 đến dưới 6 g/dL.
+ Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 3 g/dL.
 Theo dõi ứ sắt:
- Trên lâm sàng chưa thấy bệnh nhân có biểu hiện của ứ sắt
- CLS: Ferritin máu: 1943 ng/ml (tăng)