Professional Documents
Culture Documents
Ba Viêm Phổi
Ba Viêm Phổi
- Trong quá trình diễn tiến bệnh 4 ngày, bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường,
vẫn có khả năng vệ sinh cá nhân, không: tím, phù, ho ra máu.Nước tiểu vàng
trong, không tiểu gắt, tiểu buốt, lượng #1000ml/ngày, tiêu phân vàng đóng
khuôn không dính máu, không rõ lượng. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, chưa
ghi nhận sụt cân.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa ( vào lúc 19 giờ 40 phút, ngày 01/04/2024,
khoa nội tổng hợp)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 lần/ phút
Huyết áp:180/90 mmHg
Nhiệt độ: 37C
Nhịp thở:23 lần/ phút SpO2: 85%
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ
- Phổi (P) giảm thông khí
- Khó thở thì hít vào
- Không ho
- Bụng mềm, gan dưới sườn (P) kích thước # 6 cm
- Ăn uống tạm
- Cầu tiểu thường
Được khoa phòng chẩn đoán: Viêm phổi/ TD lao phổi/ TD xơ gan/ TD viêm gan
virut
Được khoa phòng xử trí:
- Natriclorua 0.9% 500ml x 01 chai (Dịch truyền)
- Bipisyl 3g x 01 lọ x 02 lần ( Kháng sinh nhóm Beta - lactam)
- Meyera pagil x 02 viên x 01 lần ( Thuốc bổ sung kali và magie)
- Amlodipin 5mg x 01 viên x 02 lần ( Thuốc chẹn kênh calci)
- Twynitar 5/40 x 01 viên x 01 lần ( Thuốc điều trị tăng huyết áp)
Hiện tại là ngày thứ 07 của bệnh và là ngày thứ 03 của điều trị: bệnh tỉnh, tiếp xúc
được, da niêm mạc nhợt, đỡ mệt, đỡ khó thở, đỡ đau ngực,hết sốt, hết ho. Cầu tiêu
ổn, đi cầu phân vàng, sệt.
III. Tiền sử
1. Bản thân:
- Bệnh nhân phát hiện viêm phổi tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk #21 năm,
điều trị đã khỏi.
- Tăng huyết áp #7 năm điều trị không liên tục, dùng thuốc không rõ
loại.
- Xơ gan #1 năm được phát hiện ở bệnh viện huyện Krông Pắc, dùng
thuốc không rõ loại dạng viên, điều trị không liên tục.
- Bệnh nhân uống rượu từ năm 20 tuổi, thỉnh thoảng mới uống, lượng
#250ml/ngày. Hiện tại, uống #150ml/ngày
- Bệnh nhân hút thuốc lá từ năm 20 tuổi, # ½ gói/ngày, hiện tại bệnh
nhân vẫn còn hút thuốc, thỉnh thoảng mới hút # ½ gói/ngày
- Chưa ghi nhận các bệnh lý viêm gan virut mạn
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Cơ quan:
a) Hô hấp: Bệnh nhân ho ít, khó thở và đau ngực giảm
- Lồng ngực cân đối, không dị dạng, không có sẹo mổ cũ, không
có u cục bất thường, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ.
- Thở đều, biên độ nông, tần số 23 lần/phút
- Rung thanh giảm
- Gõ trong 2 bên đáy phổi
- Rì rào phế nang giảm, nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi
b) Tim mạch:
- Khám tim
+ Hình dạng lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có
u cục bất thường.
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn
trái.
+ Rung miu (-)
+ Dấu hiệu Hartzer (-)
+ Nhịp tim đều, nhịp tim trùng nhịp mạch, T1T2 rõ.
+ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Khám mạch
+ Không có dấu hiệu tắc, hẹp ĐM ngoại biên: Các chi không
lạnh, không nhợt, không loét
+ Không có dấu hiệu tắc, hẹp TM ngoại biên: các da không tím,
không loét.
+ Có xuất hiện tuần hoàn bàng hệ (giai đoạn đầu).
c. Tiêu hoá: Ăn uống kém. Đi cầu phân vàng, sệt, không lẫn máu
mủ, #5 lần 1 ngày, không rõ lượng. Không nôn, không buồn
nôn lúc khám.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ,
không u, rốn lõm, có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò,
không có quai ruột nổi.
- Nghe thấy tiếng nhu động ruột #10 lần/ phút, âm sắc bình
thường
- Gõ đục vùng thấp
- Gan to, mật độ chắc, Ấn kẽ sườn (-), Rung gan (-)
- Bụng mềm, ấn đau hạ vị
- PƯTB(-), co cứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
d. Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Tiểu tiện tự chủ. Không tiểu buốt,
tiểu rát. Nước tiểu vàng trong lượng # 1000ml/ngày
- Không có cầu bàng quang, hố thận bình thường
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Rung thận (-)
- Điểm niệu quản trên, giữa không đau
e. Thần kinh: Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
f. Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, không đau khớp
- Vận động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác: Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan