Nhóm lâm sàng 19

BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: PHÙNG VĂN XÌN Năm sinh: 1966 Giới tính:Nam
- Nghề nghiệp: làm nông Dân tộc: Nùng
- Địa chỉ: Thôn 6b, xã Ea Phê, huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk
Địa chỉ khi cần báo tin: Triệu Thị Sung ĐT: 0974705848
- Giường: 20 Phòng: 6.3 Tầng: 6 Khoa: Nội Tổng Hợp
- Ngày giờ nhập viện: 17 giờ 49 phút ngày 01/04/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 17 giờ 00 phút ngày 03/04/2024

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: Khó thở, đau ngực (T)
II. Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát cách nhập viện # 04 ngày, buổi
sáng sau khi bệnh nhân ngủ dậy thấy khó thở, khó thở cả 2 thì, khó thở từng cơn,
xảy ra khi đi lại nhiều, tăng lên khi nằm, giảm khi ngồi, kéo dài khoảng 20 phút thì
đỡ khó thở. Buổi tối bệnh nhân phải kê 2 gối để ngủ, bệnh nhân không sử dụng
thuốc.
Cách nhập viện #02 ngày, bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, đi bộ #100m là
bệnh nhân thấy khó thở, khó thở khi nghỉ ngơi, mệt nhiều, kèm ho có đờm, khó
khạc #4-5 cơn/ngày, bệnh nhân vẫn làm vệ sinh cá nhân được.
Khoảng 6 giờ sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lên cơn khó thở sau khi ăn
sáng, khó thở liên tục khiến bệnh nhân phải thở bằng miệng, môi khô và sốt nhẹ
nhưng không rõ độ. Bệnh nhân hạn chế đi lại, nói từng câu yếu ớt. Trong lúc khó
thở, bệnh nhân có cảm giác đau ngực (T), đau như dao đâm, đau lan ra sau xương
ức và bả vai (T), không có tư thế giảm đau, cường độ đau ngày một tăng lên, kèm
vã mồ hôi trán. Các triệu chứng không thuyên giảm, bệnh nhân không tự ý sử dụng
thuốc, người nhà thấy lo lắng nên xin nhập viện tại Trung tâm y tế Huyện Krông
Pắc. Tại đây, bệnh nhân được chụp X - Quang, kết quả cho thấy có khối mờ không
đồng nhất, giới hạn không rõ, rải rác phổi (P). Kết quả siêu âm cho thấy gan lớn,
được khoa phòng chẩn đoán: Xơ gan/ TD Viêm Phổi (P)/ Nghiện rượu, bệnh nhân
chưa được điều trị. Sau đó bệnh nhân được chuyển lên bệnh viện Đa khoa Vùng
Tây Nguyên để tiếp tục theo dõi và điều trị.

- Trong quá trình diễn tiến bệnh 4 ngày, bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường,
vẫn có khả năng vệ sinh cá nhân, không: tím, phù, ho ra máu.Nước tiểu vàng
trong, không tiểu gắt, tiểu buốt, lượng #1000ml/ngày, tiêu phân vàng đóng
 khuôn không dính máu, không rõ lượng. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, chưa
ghi nhận sụt cân.

Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa ( vào lúc 19 giờ 40 phút, ngày 01/04/2024,
khoa nội tổng hợp)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhợt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 lần/ phút
Huyết áp:180/90 mmHg
Nhiệt độ: 37C
Nhịp thở:23 lần/ phút SpO2: 85%
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ
- Phổi (P) giảm thông khí
- Khó thở thì hít vào
- Không ho
- Bụng mềm, gan dưới sườn (P) kích thước # 6 cm
- Ăn uống tạm
- Cầu tiểu thường

Được khoa phòng chẩn đoán: Viêm phổi/ TD lao phổi/ TD xơ gan/ TD viêm gan
virut
Được khoa phòng xử trí:
- Natriclorua 0.9% 500ml x 01 chai (Dịch truyền)
- Bipisyl 3g x 01 lọ x 02 lần ( Kháng sinh nhóm Beta - lactam)
- Meyera pagil x 02 viên x 01 lần ( Thuốc bổ sung kali và magie)
- Amlodipin 5mg x 01 viên x 02 lần ( Thuốc chẹn kênh calci)
- Twynitar 5/40 x 01 viên x 01 lần ( Thuốc điều trị tăng huyết áp)

Hiện tại là ngày thứ 07 của bệnh và là ngày thứ 03 của điều trị: bệnh tỉnh, tiếp xúc
được, da niêm mạc nhợt, đỡ mệt, đỡ khó thở, đỡ đau ngực,hết sốt, hết ho. Cầu tiêu
ổn, đi cầu phân vàng, sệt.

III. Tiền sử
1. Bản thân:
- Bệnh nhân phát hiện viêm phổi tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk #21 năm,
điều trị đã khỏi.
- Tăng huyết áp #7 năm điều trị không liên tục, dùng thuốc không rõ
loại.
- Xơ gan #1 năm được phát hiện ở bệnh viện huyện Krông Pắc, dùng
thuốc không rõ loại dạng viên, điều trị không liên tục.
 - Bệnh nhân uống rượu từ năm 20 tuổi, thỉnh thoảng mới uống, lượng
#250ml/ngày. Hiện tại, uống #150ml/ngày
- Bệnh nhân hút thuốc lá từ năm 20 tuổi, # ½ gói/ngày, hiện tại bệnh
nhân vẫn còn hút thuốc, thỉnh thoảng mới hút # ½ gói/ngày
- Chưa ghi nhận các bệnh lý viêm gan virut mạn
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV. Thăm khám hiện tại ( 9 giờ 00 phút , ngày 03/04/2024)

1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Tổng trạng: trung bình (Chiều cao: 160cm, cân nặng: 55kg, BMI:
21,9)
- Da niêm mạc nhợt Lông, ngón, tóc, móng: bình thường
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Có dấu sao mạch rải rác ở sau lưng
- Dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở: 23lần/phút SpO2: 98% / khí trời
Huyết áp: 170/90mmHg
Mạch: 85 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 0C

2. Cơ quan:
a) Hô hấp: Bệnh nhân ho ít, khó thở và đau ngực giảm
- Lồng ngực cân đối, không dị dạng, không có sẹo mổ cũ, không
có u cục bất thường, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ.
- Thở đều, biên độ nông, tần số 23 lần/phút
- Rung thanh giảm
- Gõ trong 2 bên đáy phổi
- Rì rào phế nang giảm, nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi
b) Tim mạch:
- Khám tim
+ Hình dạng lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có
u cục bất thường.
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn
trái.
+ Rung miu (-)
+ Dấu hiệu Hartzer (-)
+ Nhịp tim đều, nhịp tim trùng nhịp mạch, T1T2 rõ.
+ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
 - Khám mạch
+ Không có dấu hiệu tắc, hẹp ĐM ngoại biên: Các chi không
lạnh, không nhợt, không loét
+ Không có dấu hiệu tắc, hẹp TM ngoại biên: các da không tím,
không loét.
+ Có xuất hiện tuần hoàn bàng hệ (giai đoạn đầu).

c. Tiêu hoá: Ăn uống kém. Đi cầu phân vàng, sệt, không lẫn máu
mủ, #5 lần 1 ngày, không rõ lượng. Không nôn, không buồn
nôn lúc khám.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ,
không u, rốn lõm, có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò,
không có quai ruột nổi.
- Nghe thấy tiếng nhu động ruột #10 lần/ phút, âm sắc bình
thường
- Gõ đục vùng thấp
- Gan to, mật độ chắc, Ấn kẽ sườn (-), Rung gan (-)
- Bụng mềm, ấn đau hạ vị
- PƯTB(-), co cứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).

d. Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Tiểu tiện tự chủ. Không tiểu buốt,
tiểu rát. Nước tiểu vàng trong lượng # 1000ml/ngày
- Không có cầu bàng quang, hố thận bình thường
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Rung thận (-)
- Điểm niệu quản trên, giữa không đau
e. Thần kinh: Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
f. Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, không đau khớp
- Vận động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác: Hiện tại chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nghề nông, vào viện vì lý do khó thở, đau ngực
(T). Hiện tại là ngày thứ 07 của bệnh và là ngày thứ 03 của điều trị. Qua hỏi bệnh,
thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng:
 Môi khô, lưỡi bẩn
 Sốt không rõ độ
- Hội chứng tổn thương nhu mô phổi
 Ho có đờm
 Khó thở cả 2 thì
  Nghe rale ẩm 2 đáy phổi
- Hội chứng suy tế bào gan:
 Ăn kém
 Da, niêm vàng nhợt
 Xuất hiện các nốt bầm tím
 Dấu sao mạch
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
 Sốt
 Nhịp thở 23 lần/phút
- Các triệu chứng có giá trị:
 Khó thở, khó thở cả 2 thì, khó thở từng cơn
 Gan to
 Tuần hoàn bàng hệ
 Đau ngực (T), đau như dao đâm
Tiền sử: Viêm phổi #21 năm, THA #7 năm, xơ gan #1 năm, uống rượu và hút
thuốc #38 năm
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi nghi do vi khuẩn/ TD Xơ gan

VI. Cận lâm sàng

1. Cận lâm sàng đề nghị:
- Công thức máu: đánh giá chỉ số WBC, NEU
- Xét nghiệm sinh hoá: Đánh giá men gan (AST, ALT), Bilirubin,
protein máu, cholesteron. Đánh giá chỉ số Ure máu, creatinin máu để
theo dõi chức năng thận
- Điện giải đồ: đánh giá chỉ số Na+/K+/Cl-
- X-quang ngực thẳng: đánh giá tình trạng bệnh lý nhu mô phổi, màng
phổi, đường dẫn khí và trung thất. Đánh giá bóng tim
- X-quang ổ bụng: đánh giá vị trí, hình thái các tạng trong ổ bụng
- CT scanner: khảo sát tình trạng viêm nhiễm tổn thương tại phổi, phế
quản
- Siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình trạng các tạng trong ổ bụng
- Xét nghiệm đờm: Xác định nguyên nhân gây ra viêm phổi
- Xét nghiệm HbsAg: để khảo sát bệnh nhân có bị viêm gan B hay
không
- Xét nghiệm Anti HCV: để khảo sát bệnh nhân có bị viêm gan C hay
không
- ECG: đánh giá rối loạn nhịp tim, phì đại tim nếu có

2. Cận lâm sàng đã thực hiện:

- Công thức máu ( 01/04/2024)
+ WBC: 5,4 x 10^3/µL (bình thường)
 + NEU%: 40,9 % (giảm)
+ MONO%: 13,8% (tăng)
+ NEU: 2,2 x 10^3/µL (bình thường)
+ MCH: 32,3pg (tăng)
+ PLT: 130 x 10^3/µL (giảm)
- Xét nghiệm sinh hoá ( 01/04/2024)
+ Định lượng glucose máu: 7,46 mmol/l (tăng)
+ Định lượng ure máu: 2,94 mmol/l (bình thường)
+ Định lượng Creatinin: 72 µmol/l (bình thường
+ Độ lọc thanh thải cầu thận eGFR: 7,79 ml/phút/173m2
+ Đo hoạt độ AST (GOT): 227,7 U/L (tăng)
+ Đo hoạt độ ALT (GPT): 71,4 U/L (tăng)
- Xét nghiệm sinh hóa (02/04/2024)
+ Định lượng Albumin (máu): 35,4 g/L (bình thường)
- Xét nghiệm miễn dịch (02/04/2024)
+ HbsAg test nhanh: Âm tính
+ HCV Ab test nhanh: Âm tính
- Điện giải đồ (01/04/2024)
+ Na+: 134 mmol/l (bình thường)
+ K+: 2,9 mmol/l (giảm)
+ Cl-: 92,8 mmol/l (giảm)
- X-Quang ngực thẳng ( 01/04/2024)
+ Nhiều nốt mờ rải rác phổi bên (P)
 - Siêu âm ổ bụng ( 01/04/2024)
+ Gan to ( Gan P #175mm, gan T # 121 mm)
+ Cấu trúc cản âm dày
+ Cặn bùn túi mật # 37 x 9 mm
- CT-scanner: (02/04/2024)
+ Xơ, vôi hai phổi
+ Ứ khí thùy trên hai phổi

VII. Chuẩn đoán xác định:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ nghi do vi khuẩn điển hình/ theo dõi xơ gan

VIII. Biện luận chuẩn đoán:

Em nghĩ đến:
- Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ nghi do vi khuẩn điển hình vì:
+ Hội chứng nhiễm trùng:
 Môi khô, lưỡi bẩn
 Sốt không rõ độ
+ Hội chứng tổn thương nhu mô phổi
 Ho có đờm
 Khó thở cả 2 thì
 Nghe rale ẩm 2 đáy phổi
 X-Quang: Nhu mô phổi thấy nhiều nốt mờ rải rác phổi
bên (P).
+ CLS:
CT- Scanner lồng ngực không tiêm thuốc cản quang:
Phổi: Xơ, vôi 2 phổi, ứ khí thùy trên 2 phổi
+ Cộng đồng do bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 07 ngày và có
các triệu chứng của viêm phổi trước đó. Không phải khởi phát sau
48h nhập viện
+ Hệ thống CURB-65: Bệnh nhân được 0 điểm
 C = Confusion: lú lẫn, mất định hướng không gian và
thời gian
 U = Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)
 R = Respiratory Rate: Nhịp thở tăng ≥ 30 lần/phút
 B = Blood Pressure: Huyết áp(HA) tâm thu < 90
mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
 65 = Tuổi ≥ 65
 + Nghi do tác nhân vi khuẩn điển hình:
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt không rõ độ, môi khô lưỡi bẩn
 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt không rõ độ, nhịp thở 23 lần/
phút

- Theo dõi bệnh nhân xơ gan vì:

+ Ở bệnh nhân này, hội chứng suy tế bào gan đã biểu hiện rất rõ, cụ thể
 Ăn kém
 Da, niêm vàng nhợt
 Xuất hiện các nốt bầm tím
 Dấu sao mạch
+Chúng em chưa thể khẳng định bệnh nhân bị xơ gan hay không, lí giải bởi
để chẩn đoán xơ gan ta cần phải có đầy đủ 2 hội chứng là hội chứng suy tế
bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Như đã nói ở trên thì hội
chứng suy tế bào gan ở bệnh nhân này đã rõ nhưng đối với hội chứng tăng
áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân này vẫn chưa rõ ràng, bởi tuần hoàn
bàng hệ đang chỉ mới ở giai đoạn đầu (tĩnh mạch chỉ mới xuất hiện ở 2 bên
hông lưng), tình trạng báng bụng ở bệnh nhân chưa rõ bởi khi thăm khám
chúng em có gõ thì nghe đục vùng thấp nhưng bụng không to, rốn không
lồi.

+ Chỉ số APRI = 4,7

+ Công thức APRI

+ Phân độ mức độ xơ hoá gan: