松戸国際学院

Matsudo International School

[ STUDENT VISA ] Application Forms - Excel Version

READ ME FIRST!!
1. Please fill in the form with as much details as possible.

2. Incomplete/inaccurate entries will not be accepted.

3. After filling in the forms, please send them along with the scans of the other necessary
documents to enquiries@mijpschool.com or your respective staff-in-charge at Matsudo
International School for inspection.

4. If there are no major issues with your forms, please print out the forms, sign each form by
hand, and then send in the forms along with other necessary document application
documents to the school's address (refer to below).

TAKE NOTE!!
1. Birth dates and other dates MUST be filled in YEAR / MONTH/ DATE format - YYYY/MM/DD
I.e. 2020/01/01

Dates pertaining to studies or jobs MUST be filled in as YEAR / MONTH - YYYY/MM

I.e 2020/01

2. In Excel, please use ALT+Enter to start a new line.

3. Certain fields are automated, or contain automatic calculations or formatting.

4. If there are any exceptions in your application (i.e. more than 10 family members living
together), please contact our staff for assistance.

School Details
Address Japanese Address
Matsudo International School 松戸国際学院
Yuasa Bldg 3F, Higurashi 1-1-6
Matsudo City, Chiba 〒 270-2253
Prefecture 千葉県松戸市日暮１－１－６
Japan 270-2253 湯浅ビル３ F

Website:
https://www.mijpschool.com
Email: enquiries@mijpschool.com
TEL: +81 47 389 0901
FAX: +81 47 389 5241
Website:
https://www.mijpschool.com
Email: enquiries@mijpschool.com
TEL: +81 47 389 0901
FAX: +81 47 389 5241
 松戸国際学院 【履 歴 書】
Form SV-1A Matsudo International School 【Personal Record Form】

顔写真
1 姓名 Family Name: UNUBAYAR 4cm x 3cm
2 名前 Given Name: BYAMBASUREN

3 性別 Sex : 女F 生年月日 Birth Date: 2000 / 4 / 1

5 国籍 Nationality: MONGOLIAN

6 出生地 Birth Place: ULAANBAATAR, MONGOLIA

7 定住所 Permanent Address: ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA

8 現住所 Present Address: ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA

9 連絡先 Contact: TEL 976-99175945 Mobile 976-96653323

EMAIL bmbsrn0401@gmail.com
10 配偶者の有無 Marriage Status: 既婚Married ✘ 未婚Single 1
既婚者の場合、配偶者の名前 If yes, name of spouse:

11 学歴 (初等教育から最終学歴まで）
Academic Record (Primary School to current/last graduated school):
学校名 所在地 入学年月 卒業年月 通学年数
Name of School Location Admission Graduated No. of years
#Khoroo-3, Chingeltei,
23rd Highschool 2006 / 9 2011 / 6 5.0
(1) Ulaanbaatar
#Khoroo-3, Chingeltei,
23rd Highschool 2011 / 9 2015 / 6 4.0
(2) Ulaanbaatar
#Khoroo-3, Chingeltei,
23rd Highschool 2015 / 9 2017 / 6 3.0
(3) Ulaanbaatar
#Khoroo-8, Sukhbaatar,
University of the Humanities 2019 / 9 2022 / 6 3.5
(4) Ulaanbaatar

(5)
(6)

12 日本語学習歴 Japanese Language Studies Record

学校名 所在地 入学年月 修了年月 通学年数
Name of School Location Admission Completion No. of years

Elite Education Japanese #1305, Peace Tower,

language School Chingeltei, khoroo-3, 2023 / 6 2021/9 4months
Ulaanbaatar, Mongolia
(1)

(2)

13 職歴（就職年月日順に記載すること） Occupational Record (From earliest to latest):

通勤先 職種 所在地 入社年月 退社年月
Name of Company Position Location Start End
(1)
(2)

14 兵役・出家（修行）・空白 Military Service, Religious Service (monkhood, priesthood), Gaps

15 旅券 Possession of Passport: 無No ✘ 有Yes 1

 無No ✘ 有Yes

旅券番号 Passport No: E2976571 発行機関 Issuing Authority: ULAANBAATAR, MONGOLIA

発行年月日 Date of Issue: 2022 / 3 / 9 有効期限 Date of Expiration: 2032 / 3 / 8

16 出入国歴 Previous Entry into Japan: 無No ✘ 有Yes
「有」の場合、回数を記入し、詳細を書いてください。 回
1
If YES, please state total number of times and write the details of latest entry: times.

直近の来日歴 Recent entry to Japan:

入国年月日 Arrival Date : 5/16/2023 出国年月日 Departure Date : 6/9/2023
在留資格 Visa Status : TEMPORARY VISITOR
入国目的 Purpose of Entry: TRAVEL

17 在留資格認定書の申請歴 Have you applied for a Certificate of Eligibility before? はいYes ✘ いいえNo

18 犯罪歴(日本国外)におけるものも含む Crmininal Record (in Japan or Overseas) はいYes ✘ いいえNo

※項目13または14に「はい」をつけた場合、Form SV-1Bを記入してください。 If you checked YES for 13 or 14, fill in Form SV-1B

19 修学理由 Reason for Studying in Japan: [ 別紙記載 Refer to Purpose of Study Form ]

20 修了後の予定 Future plans after graduating Japanese Studies:

(1) ✘
日本での進学 Further Education in Japan
志望学科、専攻 Field of Study CHIBA UNIVERSITY /School of International Liberal Studies/
(2) 日本での就職 Employment in Japan
志望分野 Field of Interest :
(3) 帰国 Return to Home Country
(4) その他 Others :

21 家族 Family: [ 別紙記載 Refer to Family Structure Form ]

以上、記載内容はすべて事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above entries are true and correct, and are written by myself.

作成年月日 Date : 10/11/2023

本人氏名 Name of Applicant : UNUBAYAR BYAMBASUREN

本人署名 Signature of Applicant :

 松戸国際学院 【追加説明】
Form SV-1B Matsudo International School 【Additional Explanation】

1 姓名 Family Name:
2 名前 Given Name:

3 過去の在留資格認定書の申請歴 Previous application of COE

種類 Type :
交付(不)時期 Date of Result :
交付結果 Result :

以前中長期ビザを交付した場合、詳細をご記入ください。
If you have previously successfully acquired a long term visa before, please state the details.
申請の途中で「取下げ」した場合、もしくは入学キャンセルをした場合、理由と改善点をご記入ください
If you withdrew your CoE application, or cancelled your enrolment , please state the reason and changes made to your current situation

結果が「不交付」だった場合、不交付コードをご記入の上、理由をご記入ください。
If your CoE application was unsuccessful, please state the rejection code and reason, and changes made to your current situation

NONE

4 犯罪歴 (日本国におけるものも含む) Criminal Records (Including Japan and overseas)

内容をできる限り詳しく記入してください。Please provide as much details as possible.

NONE

以上、記載内容はすべて事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above entries are true and correct, and are written by myself.

作成年月日 Date : 10/11/2023

本人氏名 Name of Applicant : UNUBAYAR BYAMBASUREN

本人署名 Signature of Applicant :

Form SV-2A 松戸国際学院 【家 族 構 成 図】| Matsudo International School 【Family Structure Form】

「申請者本人」 家族詳細 Family Details of the 「Applicant」

※注 経費支弁者は申請者本人と別居の場合、FORM SV-2Bも記入してください。 If the sponsor does not live with the applicant, please fill in Form SV-2B as well.

同居
続柄 氏 名 性別 生年月日 年齢 職業 住所 状況 備考
RELATIONSHIP FAMILY NAME GIVEN NAME SEX BIRTH DATE AGE OCCUPATION ADDRESS STAYING TOGETHER
NOW?
COMMENTS

(1) 本人 学生 ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII

UNUBAYAR BYAMBASUREN 女F 2000 / 4 / 1 23
Applicant Student KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA

(2)
GONCHIG UNUBAYAR 1972 / 11 / 30 51 自営業 IBARAKI, BANDO CITY, KANDAYAMA, 3049-22, JAPAN
父 Father 男M はい Yes
Business Owner

(3) 自営業 ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII

母 Mother BAZARDARI SERSMAA 女F 1972 / 3 / 3 51 はい Yes
Business Owner KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

以上、記載内容はすべて事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above entries are true and correct, and are written by myself. 作成年月日 Date : 2023 / 10 / 11

本人氏名 Name of Applicant : UNUBAYAR BYAMBASUREN

本人署名Signature of Applicant :
Form SV-2B 松戸国際学院 【家 族 構 成 図】| Matsudo International School 【Family Structure Form】

「経費支弁者」 家族詳細 Family Details of the 「Sponsor」

※注 経費支弁者は申請者本人と別居の場合、こちらも記入してください。 If the sponsor does not live with the applicant, please fill in this form as well.

続柄 申請者と
(支弁者との関係) 氏 名 性別 生年月日 年齢 職業 住所 同居の予定 備考
RELATIONSHIP FAMILY NAME GIVEN NAME SEX BIRTH DATE AGE OCCUPATION ADDRESS STAY W/ APPLICANT IN
JAPAN?
COMMENTS
TO SPONSOR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

以上、記載内容はすべて事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above entries are true and correct, and are written by myself. 作成年月日 Date :

本人氏名 Name of Applicant :

本人署名Signature of Applicant :
Form SV-2C 松戸国際学院 【家 族 構 成 図】| Matsudo International School 【Family Structure Form】

「在日親族」 詳細 Details of「Family in Japan」

※注 支弁者以外で在日親族がある場合のみ、ご記入ください。Fill in only if applicant has relatives in Japan (other than sponsor).

続柄 申請者と
在留カード番号 /
(申請者との関係) 氏 名 性別 生年月日 年齢 職業 住所 / 連絡先 同居の予定 備考
RELATIONSHIP FAMILY NAME GIVEN NAME SEX BIRTH AGE OCCUPATION ADDRESS / CONTACT NUMBER LIVE W/
APPLICANT?
RESIDENCE CARD NO. /
TO APPLICANT DATE COMMENTS

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

以上、記載内容はすべて事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above entries are true and correct, and are written by myself. 作成年月日 Date :

本人氏名 Name of Applicant :

本人署名Signature of Applicant :
 松戸国際学院 【経 費 支 弁 書】
Form SV-3 Matsudo International School 【Financial Pledge】

日本国法務大臣 殿
To: The Minister of Justice, Japan

学生氏名 Student Name: UNUBAYAR BYAMBASUREN 国籍 Country: MONGOLIA

生年月日 Date of Birth: 4/1/2000 性別 Sex: 女F
###
上記の者が日本へ入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁について誓約いたします。
I am the sponsor for the student named above. I pledge that I shall bear all responsibilities to pay all necessary expenses to cover his/her life
and studies in Japan as mentioned below.

1 経費支弁の理由及び引き受け経緯 Reason for Sponsorship

Сай н бай на уу Намай г Базардарь Сэрсмаа гэдэг. Охин Бямбасүрэн нь багаасаа Япон улсад суралцах зорилготой ,
сонирхож бай сан бөгөөд бид маш их дэмжиж бай гаа. Охин маань маш тууштай , хичээнгүй , аливаа зүй лий г төгс
хий хий г эрмэлзэж хичээдэг зан чанартай тул Япон улсад сай н суралцаад ирнэ гэдэгт би бат итгэлтэй бай на. Тий мээс
би охиныхоо Япон улсад суралцах хугацааны сургалтын төлбөр, бай рны төлбөр, хоолны мөнгө, амьдрах зардал
зэргий г 100% батлан даахаа амлаж бай на. Миний охинд Япон улсад суралцах зөвшөөрөл олгож тусална уу.

2 経費支弁額と支弁方法 Sponsored Amount and Methods of Payment

私は、以下の学費と生活費を支弁します。上記の者が在留期間更新申請を行う際には、送金証明書または本人名義預金通帳（送金事実が記載
されたもの）の写し等で生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I shall bear following student’s expenses during his/her stay in Japan. When the abovementioned student renews his/her visa in Japan, I shall
submit proof of remittance such as bank transfer statements or the student’s bank book.

(1) 学費 Tuition Fee :

￥ 777,000 / 年間 per year

(2) 生活費 Living Expenses :

￥ 80,000 / 月額 per month

(3) 支弁方法 (具体的に書いて下さい。) Method of Payment (Explain how you will pay the amount amount.)

I will pay my son's tuition fee, dormitory fee and other fees on time. I will pay tuition fee to Matsudo International School's bank
account. And I will pay dormitory fee and other fees to my son’s bank account in Japan Every month.
I will all payment shall be transferred to the bank.

経費支弁者 関係
BAZARDARI SERSMAA 母 Mother
Sponsor Name Relationship
住所 ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII 固定/携帯番号
976-96660900
KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA
Address Home/Mobile No
通勤先名 業務内容
"TUBTI" LLC SALES
Company Name
Business Type
通勤先住所 ULAANBAATAR, SONGINOKHAIRKHAN, 役職
VICE PRESIDENT
18-R KHOROO, 9-56, MONGOLIA
Workplace Address Position
年収 電話番号
3,541,666円 976-95110900
Annual Income Phone No:
※昨年の年収。自国通貨で記入。

Previous year's annual income in own country currency. 日付 Date : 2023年10月11日

支弁者署名 Signature of Sponsor :

Form SV-5 松戸国際学院 【留 学 同 意 書】
Matsudo International School 【Overseas Study Agreement】

松戸国際学院 理事長 殿 日付： 2023 年 10 月 04 日

To the Director of Matsudo International School.

下記条項を理解し、貴校へ就学することに同意します。I hereby agree to the student’s study in Japan and the term and conditions stated below.

1 貴校に在籍中は、自国の法律、日本国の法律及び該当する国際法律を遵守します。
I must abide the laws of my country, the laws of Japan and any applicable international laws while studying at Matsudo International School.

2 私は、松戸国際学院の学則を理解し遵守します。職員からの指示があればそれに従います。
I must follow the school rules of Matsudo International School, and abide by all reasonable requests from school staff.

3 私は、留学生らしく行動し、勉強を第一優先事項にします。遊びやアルバイトよりも勉強に励むことを誓います。
As a student visa holder, I shall focus on studies above work, play and all else. I am expected to put in due effort in my studies.

4 私は、総合出席率90%以上、月間出席率80%以上を維持することに努めます。出席率が下回った場合、法的判断により「留学」の資格が維
持できなくなる事態が生じることを理解しています。
I must maintain an overall attendance rate of 90%, and above 80% attendance monthly. If my attendance were to fall below the respective
percentages, my student visa will be cancelled by the Immigration Bureau of Japan automatically.

5 私の保証人および経費支弁者は、在籍期間中に何か問題が生じたとき、問題解決にむけて全面協力することを誓います。
I understand that if I were to cause any major issues at Matsudo International School, my family or guarantor or financial sponsor will be contacted, and
will be expected to assist in resolving the issues.

保証者指名 Guarantor Nomination

保証者を指名してください。申請者の年齢が21才以下の場合、父親、母親または保護者を指名してください。
Please nominate a guarantor. If student is younger than 21 years of age, please nominate a parent or legal guardian as guarantor.

氏名 本人との関係
BAZARDARI SERSMAA 母 MOTHER
Name Relationship
住所 ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII 自宅電話番号
KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA 無し
Address Home TEL No.
職業 携帯電話番号
SALES 976-96660900
Occupation Mobile TEL No.
会社名 勤務先電話番号
"TUBTI" LLC 976-95110900
Workplace Name Workplace TEL.
通勤先住所 ULAANBAATAR, SONGINOKHAIRKHAN, 18-R
KHOROO, 9-56, MONGOLIA
Workplace Address

学生名 国籍
UNUBAYAR BYAMBASUREN MONGOLIAN
Student Name Nationality

上記項目を理解し、厳守することを宣誓いたします。
I agree to the above terms and conditions, and shall strictly adhere to them for the duration of my studies.

保護者署名 Guarantor Signature

印
Form SV-6 松戸国際学院 【入学願書】 受付日

事務局用。申請者の方は記入しないでください。 Matsudo International School 認証番号

【Student
For official use only. Individual applicants please Visa
do not fill in - Application Form】
this form. 学生番号

コース Course
Year
１月 ４月 ７月 １０月
年度：

申請者 Applicant 顔写真

1 姓名 Family Name: Passport Photo
40mm x 30mm
UNUBAYAR
2 名前 Given Name:
BYAMBASUREN

3 性別 Sex 4 生年月日 Birth Date: 5 国籍 Nationality:

女F 2000 / 4 / 1 Err:509
6 出生地 Birth Place: ULAANBAATAR, MONGOLIA
7 定住所 Permanent Address: ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA
8 現住所 Present Address: ULAANBAATAR, BAYANGOL, 3-R KHOROO, NARNII KHOROOLOL, 7-65, MONGOLIA
9 連絡先 Contact: TEL 976-99175945 Mobile 976-96653323
EMAIL bmbsrn0401@gmail.com
10 配偶者の有無 Marriage Status: 既婚Married ✘ 未婚Single 1
既婚者の場合、配偶者の名前 If yes, name of spouse: 0

11 パスポート番号： E2976571 パスポート期限： 48281

Passport No. Passport Expiry
支弁者 Sponsor
名前 Name: BAZARDARI SERSMAA
申請者との関係 Relationship to applicant: Err:509
連絡先 Contact: TEL 0

保証人 Guarantor
名前 Name: #REF!
申請者との関係 Relationship to applicant: #REF!
連絡先 Contact: TEL #REF!

紹介者 / エージェント Proxy / Agent

会社名 Company Name: Elite Education LLC
姓名 Family Name: ZAYAKHUU
名前 Given Name: ALTANTUYA
連絡先 Contact: TEL 976-70001800 Mobile 976-88992877

メモ欄

終了日：
Yes/No SEX Relationship Position

自営業
はい Yes 男M 父 Father Business Owner
会社役員
いいえ No 女 F 母 Mother Corporate Exec.
会社員
兄 Older Brother Employee
学生
姉 Older Sister Student
主婦
弟 Younger Brother Housewife
退職
妹 Younger Sister Retired
無職
祖父 Grandfather Unemployed
留学準備中
祖母 Grandmother Preparing to study abroad
おじ Uncle
おば Aunt
いとこ Cousin
配偶者 Spouse
その他 Others