Thà Sinh viên thực hiện: Bệnh viện Nhi Đồng 2

1. Nguyễn Đại Nghĩa TTrường Đại Học Nguyễn Tất Thành

2. Trương Nguyễn Minh Thư Khoa Y - Bộ Môn Nhi

3. Nguyễn Thị Ngọc Hân Nhóm 1 - 20DYK1B

4. Huỳnh Bữu Duy

BỆNH ÁN NHI KHOA

I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN GIA H.
2. Giới tính : Nam
3. Ngày sinh: 24/04/2022
4. Tuổi: 26 tháng tuổi
5. Địa chỉ: Quận 7, TPHCM.
6. Dân tộc: Kinh
7. Người chăm sóc: Ba: NGUYỄN VĂN H.
8. Khoa: Tiêu Hóa – G72.P6
9. Ngày giờ nhập viện: 08 giờ 15 phút, ngày 22/06/2024
10.Ngày làm bệnh án: 8h, 24/06/2024

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiêu phân lỏng N1

III.BỆNH SỬ
Mẹ bé là người khai bệnh, bệnh diễn tiến 2 ngày:
N1: Lúc 21h bé đang ngồi chơi thì xuất hiện nôn ói, ói không rõ số lần, mỗi
lần cách nhau 2 - 3p, ói từ 21h đến 23h, ói ra sữa lẫn thức ăn, sau đó ói ra
dịch vàng, không lẫn máu, không dịch xanh ói khoảng 50% lượng thức ăn (bé
ăn 3 cử cháo, 250 ml/cử + bú sữa 3 cử, 120 ml/cử). Mẹ đưa bé đi khám tại
NĐ2, bé được chẩn đoán “Nhiễm trùng đường ruột, mất nước mức độ trung
bình, béo phì” và điều trị ngoại trú theo toa Ciprofloxacin, Racecadotril
(không rõ liều, lượng).
N2: Sáng dậy mẹ thấy bé đi tiêu phân lỏng, tiêu liên tục ( mẹ khai nhiều hơn
10 lần), (24 lần thay tả, mỗi lần thay đầy tã), tiêu phân lỏng màu trắng đục,
không nhầy máu. Sau bú khoảng 20p bé xuất hiện nôn ói, ói 10 lần, ói ra dịch
sữa lẫn thức ăn, không dịch xanh, không dịch vàng, không lẫn máu, ói
khoảng 90% lượng bé bú (bé không ăn được, chỉ uống nước và sữa, lượng
sữa khoảng 50ml/cử uống 4 cử), mẹ cho bé uống nước bù điện giải Kamizol
2 chai #500ml, sau khi uống 5 - 10p thì bé nôn ói nhiều hơn (100% lượng bé
ăn), ói 2 lần/h, ói ra dịch lẫn sữa, lẫn dịch vàng, không dịch xanh, không lẫn
máu => nhập bệnh viện NĐ2.
Trong quá trình bệnh bé quấy khóc từng cơn (N1 bé quấy khóc sau mỗi lần
nôn, sau nôn vẫn quấy khóc, N2 khóc thét từng cơn sau mỗi lần nôn), bé đòi
uống nước (đưa tay đòi khi thấy mẹ uống), không sốt, không co giật, không
hôn mê, tiểu ít 1- 2 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm hơn khi xuất hiện triệu
chứng. Trước bệnh cân nặng 24 kg, ăn cháo với thịt 3 cử/ngày, 1 cử 1 chén
(khoảng 250ml), uống thêm sữa 3 cử/ngày mỗi lần khoảng 120ml. Sau khởi
phát triệu chứng, N1 bé ăn cháo với thịt 2 cử/ngày, mỗi lần 1 chén (khoảng
250ml), uống sữa 2 cử/ngày mỗi lần khoảng 100ml, N2 bé không ăn được,
chỉ uống sữa với nước (uống sữa khoảng 50ml/cử uống 4 cử, uống nước sau
khi bé nôn, không rõ lượng) , cân nặng lúc nhập viện 23kg (sụt 1000 gram)
Tình trạng lúc nhập viện: nhập cấp cứu Nhi Đồng 2 ( ngày 22/06/2024)
- Em tỉnh
- Môi hồng/KT
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 120 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37.3 C
o

+ Nhịp thở: 25 lần/phút

 + Huyết áp: không đo được
- Cân nặng: 23.5kg
- Chiều cao: 96 cm
- Chi ấm, CRT < 2s
- Mạch quay rõ, đều

- Mắt không trũng, quấy, uống háo hức, dấu véo da mất nhanh
- Không hồng ban tay chân.
- Tim đều, rõ
- Hô hấp: phổi không rales, thở đều, êm, không co lõm ngực
- Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Thận - Tiết Niệu - Sinh dục: CQSD là nam.
- Thần kinh: cổ mềm, không yếu liệt.
- Cơ - xương - khớp: không giới hạn vận động.
- Tai - mũi - họng, Răng - hàm - mặt, mắt, dinh dưỡng: họng sạch.
→ CĐ: Nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn, có mất nước, tốc độ thải phân
cao, có nguy cơ thất bại đường uống. Béo phì
 ĐIỀU TRỊ
Natri Clorua 0.9% 500ml (TTM 300ml/h x 2 chai)
1. Azicin 250mg (1 gói uống)
ZinC 10mg (1 viên x 2 uống)
ORS 4 gói ( 1 gói x 200ml nước uống dần)
Mycazim 100mg (1 gói x 3 uống)
Hidrason 30mg ( 1 gói x 3 uống)
Nếu em là bác sĩ nhận bệnh, em sẽ khám thêm:
- Khám phù
- Khám khối lồng
Diễn tiến bệnh phòng:

23/6/2024 2. Azicin 250mg (1

gói uống)
Em tỉnh, CN: 23kg, không sốt, ho đàm, bú được. Ói
2 lần ra thức ăn. Tiêu vàng sệt 2 lần không nhầy ZinC 10mg (1 viên x
máu. Tiểu vàng trong. 2 uống)
Khám: ORS 4 gói ( 1 gói x
200ml nước uống
Môi hồng, chi ấm, CRT<2s, mạch quay rõ, tim đều dần)
trong, thở đều,, bụng mềm, không chướng, không
dấu mất nước, họng sạch. Mycazim 100mg (1
gói x 3 uống)
CĐ: Nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn, có mất
nước, tốc độ thải phân cao. Hidrason 30mg ( 1
gói x 3 uống)

Ngày 24/06/2024.

Em tỉnh, không sốt, ho đàm ít. Ói 1 lần ra thức ăn. 3. Azicin 250mg (1
Tiêu vàng sệt 1 lần không nhầy máu. Tiểu vàng gói uống)
trong.
ZinC 10mg (1 viên
Khám: x 2 uống)
Môi hồng, chi ấm, CRT<2s, mạch quay rõ, tim đều ORS 4 gói ( 1 gói x
trong, thở đều,, bụng mềm, không chướng, không 200ml nước uống
dấu mất nước, họng sạch, không ban da. dần)
Mycazim 100mg (1
CĐ: Nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn, có mất gói x 3 uống)
nước, tốc độ thải phân cao hiện ổn.
Hidrason 30mg ( 1
gói x 3 uống)

TIỀN SỬ:
1. Bản thân
- Sản khoa:
 Con 1/1, PARA 1001, sanh mổ do hẹp khung chậu, sinh đủ tháng (38
tuần), cân nặng lúc sinh 3600 gram. Sau sinh bé khóc liền, không tím
tái, không vàng da sơ sinh, tiếp xúc da kề da với mẹ ngay.
 Mẹ không sốt, trước trong và sau sinh. Sau khi sinh mẹ không nhiễm
trùng, không băng huyết sau sinh, không biến chứng khác. Trong quá
trình mang thai mẹ có khám thai định kỳ và có sàng lọc trước sinh,
không ghi nhận nhiễm HIV, giang mai, GBS, viêm gan B.

- Nội khoa:
 Nhập viện lần đầu, trước đây chưa ghi nhận triệu chứng tương tự lần
này.
 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, thận niệu, tiêu hóa,
huyết học, nội tiết – chuyển hóa, miễn dịch trước đây.
- Ngoại khoa:
 Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật trước đây.
- Dị ứng:
 Dị ứng cá hồi, bò, trứng, hải sản
- Dinh dưỡng:
 Ăn cháo đặc với thịt heo, thịt bò,..rau củ đầy đủ 3 cử/ ngày khoảng
250ml, uống thêm sữa Colos 3 cử/ ngày mỗi lần khoảng 120ml
 Bú sữa công thức
 Trước bệnh:
· Cân nặng: 24kg
· Chiều cao: 96 cm
- Chủng ngừa: mẹ khai tiêm đủ theo tiêm chủng quốc gia (mẹ không
mang theo sổ tiêm)

- Phát triển tâm thần vận động:

3 tháng: bé biết lật, cười thành tiếng
 6 tháng: bé biết giữ cổ
11 tháng: bé biết vịn vào tay mẹ để đi
26 tháng ( hiện tại) :
· Vận động thô: đi được, chạy được nhưng chưa vững
· Ngôn ngữ: bé biết nói từ đơn
· Cá nhân – xã hội: dang tay với người nhà, cười khi được khen.
2. Gia đình:
 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền.
3. Dịch tễ:
 Chưa ghi nhận bất thường.

V. KHÁM LÂM SÀNG ( 8h, 24/06/2024)

1. Tổng trạng:
- Bé tỉnh, mức độ A theo AVPU
- Môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s
- Không dấu mất nước: bé tỉnh, dấu véo da mất nhanh, mắt không trũng, uống
nước được không háo hức.
- Không phù
- Không ban da, không dấu xuất huyết
- Bụng mềm
- Cân nặng : 23 kg, chiều cao 96cm
 2SD <CC/T<3SD
 2SD <CN/T <3SD
 CN/CC > 3SD
-> Em có thể trạng béo phì theo WHO.

2. Đầu mặt cổ:

 Đầu cân đối, không biến dạng
 Kết mạc không vàng
 Môi không khô, lưỡi không dơ, mắt không trũng
 Họng sạch, amidam không sưng đỏ

3. Lồng ngực:
 Cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Không biến dạng
 Không sẹo mổ cũ
  Không tuần hoàn bàng hệ
 Không ổ đập bất thường
 Không sao mạch
 Không rút lõm lồng ngực
 TIM:
 Tiếng T1, T2 rõ đều, tần số 100 lần/phút
 Không âm thổi, không tiếng tim bất thường
 PHỔI:
 Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale phổi
 Thở đều, êm tần số thở 34 lần/phút

4.Bụng:
 Nhìn:
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết dưới da, không tấy đỏ vùng quanh
rốn, rốn không lồi.
 Sờ:
 Bụng mềm không chướng, không đề kháng, không sờ thấy khối lồng.
 Gan lách không sờ chạm, không sờ thấy các khối bất thường.

5. Thần kinh- Cơ xương khớp:

 Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
 Cổ mềm
 Không co giật, không yếu liệt
 Chi không biến dạng, không giới hạn vận động

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam, 26 tháng, nhập viện vì tiêu phân lỏng ngày 1. Qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:
 TCCN:
 Tiêu lỏng trắng đục >10 lần/ngày đầy tã.
 Nôn ói >10 lần/ngày >50% lượng thức ăn.
 Ăn uống kém hơn bình thường (<50%)
 Tiểu lượng ít, 1-2 lần/1 ngày
 TCTT
 Không dấu mất nước
  Bụng mềm.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Tiêu chảy cấp
- Nôn ngày 2

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

 TIÊU CHẢY CẤP, NGHĨ DO VI KHUẨN, KHÔNG MẤT NƯỚC,
CÓ NGUY CƠ THẤT BẠI ĐƯỜNG UỐNG, TD TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP/ BÉO PHÌ

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 TIÊU CHẢY CẤP, NGHĨ DO SIÊU VI, KHÔNG MẤT NƯỚC, CÓ
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐƯỜNG UỐNG, TD TỔN THƯƠNG THẬN
CẤP/ BÉO PHÌ

 LỒNG RUỘT, KHÔNG MẤT NƯỚC, CÓ NGUY CƠ THẤT BẠI

ĐƯỜNG UỐNG, TD TỔN THƯƠNG THẬN CẤP/ BÉO PHÌ.

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

 Bé tiêu phân lỏng >3 lần/ngày bệnh diễn tiến trong vòng 1 ngày ( <14
ngày ) nên nghĩ nhiều là TIÊU CHẢY CẤP.
Nguyên nhân:
o Nhiễm trùng đường tiêu hóa do siêu vi : Bé không tiêu nhầy
máu, không vẻ mặt nhiễm trùng, không diễn tiến nhanh <24h,
không có tiền căn dùng thuốc ức chế miễn dịch, không cơ địa suy
giảm miễn dịch suy dinh dưỡng nặng, nhưng có tiêu đục như
nước vo gạo => Nghĩ nhiều do vi khuẩn.
o Kí sinh trùng, nấm: Bé không tiêu chảy kéo dài, không có cơ địa
suy giảm miễn dịch, không điều trị với thuốc ức chế miễn dịch.
=> Không nghĩ
 Phân loại mất nước: bé không vật vã kích thích, mắt không trũng, dấu
véo da mất nhanh, uống háo hức => Không mất nước
 Nguy cơ thất bại đường uống:
 Em có nôn ói nhiều lần (> 8 lần/ ngày), nôn >50% lượng ăn
 Tốc độ thải phân cao, bé đi tiêu nhiều lần (>8 lần/ ngày) đầy tã.
 Ăn uống kém (<50% lượng bình thường)
  Biến chứng:
 Sốc: em tỉnh, không lì bì, CRT <2s. sinh hiệu mạch: 120 lần/phú
(<160 mmHg) , nhiệt độ: 37.3 C (<38oC đo nách), nhịp thở: 25
o

lần/phút (<40 l/p) => không nghĩ

 Suy hô hấp: em tỉnh, không thở nhanh (< 40 l/p), không thở co
kéo => không nghĩ
 Toan chuyển hóa: em tỉnh, thở đều, không thở nhanh sâu (<40
l/p, tỉ số I/E : 1/2), không hơi thở mùi ceton => không nghĩ
 Rối loạn điện giải:
 Hạ Na+ máu: không co giật, không li bì, không hôn mê =>
không nghĩ
 Hạ K+ máu: mạch quay rõ, nhịp tim đều, không rối loạn
nhịp, khám bụng không chướng, không giảm trương lực cơ
=> không nghĩ
 Hạ đường huyết: em có ăn uống kém (, nôn ói nhiều lần => đề
nghị đường huyết mao mạch
 Tổn thương thận cấp: Bé có tiểu ít (1 - 2 lần/ngày), tiểu sậm
hơn so với trước khi xuất hiện triệu chứng, không tiểu máu,
không phù => theo dõi.
 Béo phì
- Cân nặng : 23 kg, chiều cao 96cm
 2SD<CC/T<3SD
 2SD<CN/T<3SD
 CN/CC > 3SD
-> Em có CN/CC > 3SD => thể trạng béo phì theo WHO

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Dịch máu:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bệnh nhân có tiêu chảy)
 Sinh hóa máu: CRP (nghi ngờ tác nhân do vi khuẩn)
 Sinh hóa máu: ure, creatinin, điện giải đồ Na+, Cl-, K+ ( có nguy cơ
thất bại đường uống)
 Đường huyết mao mạch tại giường (ói, ăn uống kém)
 Khí máu động mạch (có nguy cơ thất bại đường uống)
Dịch khác:
  Soi phân (bệnh nhân có tiêu chảy)
 Cấy phân (nghi ngờ do vi khuẩn)
Hình ảnh học:
 Siêu âm bụng (loại trừ lồng ruột)

XII. HƯỚNG XỬ TRÍ

- Nhập viện: có nguy cơ thất bại đường uống
- Nằm phòng ngoài: Bé không có dấu hiệu sốc, không mất nước nặng, không
mất nước, nguy cơ thất bại đường uống
1. Thuốc:
 Theo phác đồ A
 Điều trị nguyên nhân: kháng sinh.
 Bù kẽm 20mg/ngày x14 ngày, men tiêu hóa.
 ORS 100-200ml sau mỗi lần đi tiêu
 Giảm nôn.
2. Dặn dò người nhà
 Dấu hiệu nặng cần báo bác sĩ khám ngay khi:
 Đi tiêu rất nhiều phân lỏng >2 lần/giờ
 Nôn ói tất cả mọi thức sau ăn, uống
 Ăn uống kém hoặc bỏ bú
 Trở nên rất khát
 Trẻ không cải thiện sau 2 ngày điều trị
 Sốt cao hơn
 Có máu trong phân
 Co giật
 Chế độ ăn: cho bé ăn nhuyễn, dễ tiêu, nấu chín kỹ, chia nhiều bữa ăn.
Không ăn vật phẩm thức ăn có màu đậm, đỏ, đen, dễ nhầm lẫn khi trẻ
nôn và tiêu ra máu.

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG - BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Tổng phân tích tế bào máy bằng máy đếm Laser

WBC 12.47 6.0 - 14.0 K/uL

%NEU 78.7 57 – 67 %

%LYM 14.6 25 – 33 %

%MONO 6.5 3–7 %

%EOS 0.0 1–3 %

%BASO 0.2 0 – 0.75 %

#NEU 9.81 3.15 – 6.2 K/uL

#LYM 1.82 1.5 – 3.0 K/uL

#MONO 0.81 0. 285 – 0.5 K/uL

#EOS 0.0 0.05 – 0.25 K/uL

#BASO 0.03 0.015 – 0.05 K/uL

RBC 6.99 2.9 – 5.16 M/uL

HGB 12.7 9.5 -14 g/dL

HCT 44.3 32 - 42 %

MCV 63.4 72 – 88 fL

MCH 18.2 24 -30 pg

MCMH 28.7 32 – 36 g/dL

RDW 20.6 %

PLT 741 150 - 400 k/uL

MPV 9.3 - Fl

PCT 0.69 %
 Công thức máu (9h32, 22/06/24):
-> Bạch cầu không tăng (<15,5K/uL) không giảm (>4K/uL), không
thiếu máu (HGB >11g/dL), tiểu cầu tăng (>450K/uL)

 Sinh hoá ( 9h37, 22/06/2024)

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Định lượng
12.0 (<5) mg/l
CRP

SGOT/AST 28 (<45) U/L

SGPT/ALT 26 (<40) U/L

Urê 9.2 (1.67 – 7.49) mmol/L

Creatinin 58 (20.33 - 88.4) umol/L

Điện giải đồ (Na,K,Cl) [ máu ]

Na+ 147 (135 – 145) mmol/L

K+ 4.3 (3.5 – 5.1) mmol/L

Cl- 127 (95 – 110) mmol/L

CRP không tăng (<40mg/dl), AST ALT không tăng (<120)

Ure tăng (>7.49), Cre không tăng (< 61.9)
Na+, Cl- tăng.

 Sinh hóa máu: 10h, 24/06/24.

Tên xét Kết quả Trị số bình thường

 nghiệm

Urê 2.4 (1.67 – 7.49) mmol/L

Creatinin 37 (20.33 - 88.4) umol/L

Điện giải đồ (Na,K,Cl) [ máu ]

Na+ 138 (135 – 145) mmol/L

K+ 3.0 (3.5 – 5.1) mmol/L

Cl- 106 (95 – 110) mmol/L

Ure không tăng (<7.49), Cre không tăng (không gấp 1,5 ngưỡng trên của tuổi
61.9)
Na bình thường (>135 mmol/L)
Hạ K (<3.5 nnik/L): do bé còn tiêu chảy.

 Siêu âm (22/06/2024)
Kết luận: Các quai ruột nhiều dịch và hơi.
-> Không Lồng ruột.
 Soi phân: (17h31, 22/06/24)

Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi
Đại thể nhão vàng
Hạt mỡ ++

-> Soi không thấy bạch cầu, hồng cầu

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 TIÊU CHẢY CẤP, NGHĨ DO VI KHUẨN, KHÔNG MẤT NƯỚC,
CÓ NGUY CƠ THẤT BẠI ĐƯỜNG UỐNG/ BÉO PHÌ