Nguyễn Đại Nghĩa

Nhóm 8 – 20DYK1B

BỆNH ÁN THOÁI HÓA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: THÁI TÔ MUỐI
2. Năm sinh: 1960
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Dân tộc: Hoa
6. Địa chỉ: Ngô Gia Tự, phường 2, quận 10, tp.HCM
7. Ngày nhập viện: 16/9/2023
8. Ngày làm bệnh án: 18/9/2023

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tuần, BN đang đi bộ thì xuất hiện đau vùng cột sống thắt
lưng, không té ngã, đau chói kéo dài khoảng 1 2p, cường độ (8/10), lan xuống
hai bên hông chậu và hướng vào mặt trong 2 bên đùi, cơn đau xuất hiện khi đi
lại, đứng dậy lâu hoặc ngồi lâu, đỡ đau khi nằm nghỉ, xoay trở mình không
đau. Kèm theo đau âm ỉ liên tục ở 1/3 giữa mặt trên cánh tay 2 bên, cường độ
(5/10), không lan, BN dán salonpas thì giảm đau, kèm theo tê kiểu kiến bò từ
ngọn chi trên đến khuỷu tay, cơn tê xuất hiện cùng lúc với đau lưng, tê liên tục
không giảm, BN xoa bóp tay không đỡ,. Kèm theo tê lạnh 2 bàn chân kiểu kiến
bò, cơn tê lan lên toàn bộ cẳng chân đến phần dưới đầu gối, tính chất tê giống
với tê tay, không co cứng khớp, tay chân không sưng không phù, không sốt,
không buồn nôn, tiêu tiểu bình thường. BN chưa điều trị gì nhập bv NTP.
Tại bv NTP, BN tỉnh tiếp xúc tốt, còn đau nhiều vùng CSTL với tính chất
tương tự nhưng cường độ (9/10), còn đau vùng 1/3 giữa mặt trên 2 bên cánh
tay với tính chất tương tự, cường độ (7/10), còn tê kiểu kiến bò 2 cẳng tay và 2
cẳng chân với tính chất tương tự. Không sốt, không co cứng khớp, không buồn
nôn.
 Hiện tại, BN tỉnh táo tiếp xúc tốt, ăn ngủ được, tiêu tiểu bình thường, sau 2
ngày điều trị, BN đỡ đau vùng CSTL còn (5/10), còn đau vùng 1/3 giữa mặt
trên 2 bên cánh tay (3/10), vẫn còn tê 2 cẳng tay và 2 cẳng chân.

3. Tiền sử
 Bản thân
- Thoái hóa khớp gối được chẩn đoán tại bv NTP 1 năm
- THA không rõ thời gian, không điều trị thuốc
- ĐTĐ2 không rõ thời gian, không điều trị thuốc
 Gia đình
Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền
III. KHÁM
1. Lược qua các cơ quan:
BN đau nhiều vùng CSTL, tê yếu 2 chân và đau 2 bên bắp tay, không ho không
sốt không khó thở, không đau tức đánh trống ngực, không môi khô lưỡi bẩn,
không đau khu trú vùng bụng, hạn chế vận động, ăn ngủ được, tiêu tiểu bình
thường.
HA: 130/90 mmHg M: 82 l/p thở: 18 l/p to: 37oC
2. Khám tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm mạc nhợt
- Củng mạc mắt không vàng
- Không phù
- Lông, tóc phân bố bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu mất nước (-)
3. Khám các cơ quan
a. Đầu – mặt – cổ
- Đầu: không lồi lõm bất thường, không biến dạng, da đầu không tổn thương
- Mặt: cân đối, không phù
- Mắt: niêm mạc mắt nhợt, củng mạc không vàng
- Cổ: không sờ thấy hạch ngoại vi vùng cổ
b. Tuần hoàn
- Lồng ngực không ổ đập bất thường, không tĩnh mạch cổ nổi, không tuần hoàn
bàng hệ.
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T), rung miêu (-), Harzer (-),
dấu nãy trước ngực (-)
- T1,T2 đều rõ, chưa nghe thấy âm thổi
c. Hô hấp
- Lồng ngực trước sau hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến
dạng, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong, đều hai bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không tiếng rale
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u cục, không chướng.
- Gan không sờ chạm, lách không to, không điểm đau khu trú
e. Tiết niệu
- Hố thận 2 bên không gồ, không u cục, không bầm tím
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
f. Cơ – xương – khớp
- Nhìn: BN vận động hạn chế, không ngồi lâu được, đi lại nhiều đau vùng CSTL
và vùng gối , không sưng to, không xuất huyết dưới da, không nổi phát ban,
không u cục
- Sờ: BN hạn chế vận động vùng CSTL, đau khi ngồi lâu, không sờ thấy gù lưng,
dấu ân chuông (-), điểm đau cạnh sống (-), Lasegue (-), Bonnet (-), Valleix (-),
lục cục khớp gối (+), bào gỗ (-), BBXBC (-)
- Đo VĐ:
+ Vận động khớp gối (T) (130), gối (P) (135)
+ Vận động khớp háng
Vận động gấp khớp háng: 110 độ
Vận động duỗi khớp háng: 30 độ
Vận động dạng: 45 độ - khép khớp háng: 10 độ
Vận động xoay trong: 45 độ - xoay ngoài khớp háng: 45 độ
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 63 tuổi, tiền sử thoái hóa khớp gối, THA, ĐTĐ, vào viện vì lí do đau vùng
CSTL ngày thứ 7, qua thăm khám thấy:
 HC cột sống:
- Đau chói vùng CSTL
- Hạn chế vận động cúi, ngửa người
 HC rễ:
- Đau vùng CSTL lan xuống 2 bên đùi
- Tê bì + yếu 2 chi dưới, tê 2 tay
Dấu ân chuông (-) Điểm đau cạnh sống (-)
Lasegue (-) Bonnet (-)
Valleix (-) Lục cục khớp gối (+)
Bào gỗ (-) BBXBC (-)

Chẩn đoán sơ bộ: Thoái hóa CSTL chèn ép rễ thần kinh/ thoái hóa khớp gối/
THA/ĐTĐ
Chẩn đoán phân biệt:
Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh/ thoái hóa khớp gối/ THA/ĐTĐ
Loãng xương/ thoái hóa khớp gối/ THA/ĐTĐ
Thoái hóa đốt sống cổ/ thoái hóa khớp gối/ THA/ĐTĐ
Biện luận:
BN có biểu hiện đau vùng CSTL chói khi vận động, đau lan xuống 2 bên đùi kèo
theo tê yếu 2 chi dưới => nghĩ nhiều thoái hóa CSTL và thoát vị đĩa đệm
BN là nữ >50 tuổi, mãn kinh, BMI <18.5, sử dụng corticoid 5mg > 3 tháng liên
tục, mặc dù k có tiền sử té ngã, gãy xương, k thuốc lá rượu bia, không <Ca nhưng
chưa loại trừ được loãng xương
BN do bệnh nhân có đau 1/3 giữa mặt trên cánh tay kèm tê 2 cánh tay => có thể
kèm theo thoái hóa đốt sống cổ.
Đề nghị CLS:
AST, ALT, Cre, eGFR, siêu âm tim, đo mật độ xương, Xquang CSTL thẳng
nghiêng, Xquang cổ thẳng nghiêng chếch ¾, Xquang gối 2 bên thẳng nghiêng, đo
điện cơ, siêu âm doppler mạch máu chi dưới, MRI.
KQ CLS hiện có:
eGFR 73.5
Siêu âm tim bth
Giảm mật độ xương đoạn L4 L5, cổ xương đùi
Xquang CSTL có hình ảnh thoái hóa
Xquang cổ bth
Xquang khớp gối thấy hình ảnh thoái hóa
Chẩn đoán xác định: Thoái hóa CSTL + loãng xương/ thoái hóa khớp gối/
THA/ĐTĐ.
Chờ kết quả MRI để xác định có chèn ép rễ TK hay không, có thoát vị không.