І.

Периоди в детството
1. Вътреутробен период – развитие на органите и системите на
плода. Неонатален, кърмачески период. Ранна прдучилищна
възраст.

ІІ. Новородени, доносени и недоносени деца.

1. Новородено дете – показатели за доносеност. Преценка
състоянието на новороденото. Адаптационен период у
новороденото.
2. Първи и последващи грижи за новороденото.
3. Недоносени деца – причини, признаци, степени, анатомо-
физиологични особености. Грижи за недоносените деца –
хранене, терморегулация, опазване от инфекции, транспорт

Особености на новороденото

Неонатален период

Неонатален наричаме периода от 1-28 ден след раждането. Бива:

- Ранен неонатален - 1-7 ден

- Късен неонатален - 8-28 ден

Анатомо - физиологични особености на новороденото

1. В зависимост от гестационната възраст новородените биват:

- недоносени – под 37 г.с.

- доносени – 37 - 41 г.с.
- преносени – над 42 г.с.

2. Според корелацията между гестационната възраст и теглото

при раждането биват:

- еутрофични – съответстващи на гестационната си възраст

- хипотрофични – малки за гестационната си възраст
- хипертрофични – големи за гестационната си възраст.

Ръст и телесна маса – зависят от редица фактори: генетични,

пол, възраст и режим на хранене на майката, фактори на околната
среда, интоксикации и др.

- Тегло – 2500 – 4500г., най-често 3600г.

- Ръст – 47-54см., най-често – 51см.

Глава – голяма, 1/4 от дължината на тялото с обиколка средно

34-35см., малка лицева част.
- голяма фонтанела – 2/2см., ромбовидна форма
- малка фонтанела – обикновено е затворена ( при недоносени
е отворена).

Крайници – относително къси 1/3 от общата дължина

Кожа – розова, с добър тургор, покрита с лануго.

Нокти – меки, излизат извън нокътното ложе при родените в

термин

Мускулна система – не добре развита в началото, има

краткотрайна хипотония, впоследствие физиологичен хипертонус
до 3- 4 месец.

Дихателна система - диша само през носа, косто-диафрагмален

тип дишане, 40-60 пъти в минута.

Сърдечно-съдова система – относително голямо сърце, с

честота 140-160/мин.

Кръвотворна система – високи стойности на Хб - 200 – 220г/л,

Ер – 6х10/12, Хт – 60-70%, физиологична хемолиза на
еритроцитите.
Храносмилателна система – стомашно-чревния тракт е
стерилен до 48 час., отделяне на мекониум до 24 час.
Ниска чернодробна ензимна активност – иктер
Вроден сукателен и гълтателен ефект, малка вместимост на
стомаха, изискващ чести хранения, широка кардия на стомаха,
аерофагия.

Пикочо-полова система - големи бъбреци, функционално

незрели, пикочен мехур – 50-80мл. Завършен десценсус на
тестисите, физиологична фимоза, припокриване на малките
лабии и клитора при момичетата от големите лабии.

Нервна система – относително голям главен мозък – 400гр. -

развиващ се постнатално. Новородените имат склонност към
повишена гърчова активност. Незрелостта на мозъка обуславя
физиологичния хипертонус и наличието на рефлекси
характерни за новороденото. Гръбначният мозък и вегетативната
нервна система – функционално зрели. Новороденото чува,
постепенно развитие на зрението (усещане за светлина), има вкус,
обоняние и осезание.

Биологични особености

- хидролабилност – бърза дехидратация или поява на отоци при

повишен внос на течности.

- термолабилност – незрялост на централния контрол на

температурата от хипоталамуса. Зависи от условията на околната
среда, слабо развитата подкожна мастна тъкан и т.н.

- трофолабилност – бърза загуба на тегло, хипогликемия,

кетоацидоза

- имунологична хипореактивност – преди раждането фетусът

е защитен от плацентата. След раждането има недостатъчност на
клетъчния и хуморален имунитет, ниска локална защита, входни
врати за инфекция (кожа, пъп), склонност към генерализиране на
инфекцията (сепсис).
 Първи грижи за новороденото след раждането

Първите грижи за новороденото имат за цел да

подпомогнат послеродовата адаптация. Те се извършват в
кратък интервал, за да се избегне охлаждане на бебето. След
раждането се включва дихателната функция – прави се фина
аспирация на дихателните пътища, като тя е задължителна при
при недоносените, родените в асфиксия, чрез секцио цезарея или
при оцветени околоплодни води. Появява се първи плач, кожа и
лигавици стават розови
- клампиране и прерязване на пъпната връв – ако се
забави клампирането се предизвиква полицитемия при
новороденото с последваща хипербилирубинемия (иктер).
- първа баня – отстраняват се кръв и секрети по кожата,
затопля се детето, стимулира се дишането и
кръвообръщението (температура на водата 37-38С, само
през ръката на акушерката)
- подсушаване и почистване на гънките с тампон с мазна
субстанция
- превързване на пъп – стерилно!
дезинфекцира се кожата със спирт 95 градуса, налага се
клампа до пъпния пръстен. Над нея пъпната връв се срязва,
пъпния остатък се дезинфекцира и се покрива в марля. Той
отпада на 5-7ден.
- измерване на антропометричните показатели: тегло,
ръст, обиколка на глава, гърди и седалище
- поставя се номер на детето и това се записва в листа на
родилката и новороденото.

Оценка на състоянието новороденото след раждането

1. Първичен преглед за откриване на груби малформации и

родови травми.
2. Оценка по Апгар

0 1 2
Симптоми
Цвят на Син Акроцианоза Розов
кожата или бял
Дишане Липсва Бавно, Нормално
неравномерно
Липсва < 100 >
Сърдечна 100
дейност
Вял Мудна Активни
Мускулен флексия движения
тонус
Рефлекси Липсват Гримаси Плач
при
аспирация

Отчита се на 1, 5, 10, 15, 30, 60 минута

- 7-10 точки – нормално състояние

- 4-6 точки – средно тежко депресивно състояние
- 0-3 точки - тежко депресивно състояние

След всички процедури на детето се осигурява топлинен

комфорт. Проследява се новороденото за промени в цвета кожата,
честотата на дишането, сърдечната дейност, наличие на
неврологична симптоматика, кървене от пъпа, повръщане,
отделяне на мекониум и т.н..

Адаптационни прояви

Те имат бързопреходен характер, общото състояние не е

нарушено, не изискват лечение.
1. Верникс казеоза – продукт на секреторната дейност на
амниона, съдържа епидермални клетки и мазнини, отлага се
по гърба и гънките, сивкаво бял на цвят. Предпазва плода от
мацерация по време на вътреутробното развитие
 2. Еритема неонаторум – физиологично зачервяване на
кожата в първите 2-3 дни, последвано от ламелозно залющване.

3. Еритема токсикум неонаторум – макуло-папулозен обрив

с бледа централна зона и периферно зачервяване по лицето,
тялото и крайниците на 2-3 ден. Дължи се на високото белтъчно
съдържание на майчината коластра.

4. Неонатален физиологичен иктер - разрушаване на

феталните еритроцити и ограничена способност на черния дроб
да конюгира билирубина поради дефицит на
глюкуронилтранфераза. Появява се на 2 ден и избледнява не по-
късно от 7 ден при доносените деца и 21 ден при недоносените.

5. Склероедема неонаторум – склонност към задържане на

течности с поява на отоци по крайниците и седалището. Среща се
по-често при недоносени деца. Дължи се на релативната
бъбречна инсуфициенция в първите дни след раждането.
Понякога е белег на инфекция.
6. Comedones neonatorum – малки бели възелчета, изчезващи
спонтанно след 3-тата седмица, дължащи се на хиперсекреция на
мастните жлези.
7. Физиологично спадане на тегло – през първите 3-4 дни,
загуба на 3-8% от теглото. Причини – преобладават катаболните
процеси, недостатъчен внос на течности и кърма, прегряване,
ниска влажност на околната среда и др.
8. Полова хормонална криза – на 5-7 ден млечните жлези и
при двата пола се уголемяват, стават плътни, без
зачервяване на кожата. Свързано е с преминаване на
естрогени и пролактин през последните месеци от
бременността. Лечение не се прилага, преминава до третата
седмица.

Vulvovaginitis desquamativa
Pseudomenstruatio
Hydrocele
 Новородени деца с повишен риск

1. Недоносени новородени

Степен на недоносеност според теглото

- I степен – 2500г. – 2000г.

- II степен – 2000г - 1500г.
- III степен – 1500г - 1000г.
- IV степен – под 1000г.
-
Рискови новородени според гестационната седмица

под 37 г.с. – стандартен риск

33 – 35г.с. – висок риск
под 32 г.с. – екстремно висок риск

Клинични проблеми

- Дихателни - ритъмни нарушения на дишането (апнея), дефицит

на сърфактант (ХМБ)
- Сърдечно-съдови – ритъмни нарушения на сърдечната дейност,
повишено белодробно съдово съпротивление, персистиращ
артериален канал
- Термолабилност
- Церебрални увреждания – интравентрикуларни кръвоизливи
- Несъвършена метаболитна хомеостаза
- Несъвършена имунологична защита

2. Новородени, малки за гестационната си възраст

Фактори, причиняващи интраутеринна хипотрофия са

хронично заболяване на майката, трансплацентарни инфекции,
хромозомни аномалии, хронични токсични въздействия и др.

Клинични проблеми:

- Перинатална асфиксия, мекониална аспирация

- Неврологична симптоматика – увреждания на ЦНС
- Метаболитни отклонения – хипогликемия, хипервискозитет,
хипокалциемия

3. Новородени с тегло по-високо за гестационната възраст

деца с диабетна фетопатия на майки диабетички

Клинични проблеми

- родов травматизъм
- вродени аномалии – сърдечни, чревни аномалии и др.
- дихателни проблеми - нарушен синтез на сърфактант
- хипербилирубинемия
- метаболитни отклонения – хипогликемия

4. Преносени новородени – 17% от живородените деца,

затруднена постнатална адаптация

5. Новородени от многоплодна бременност

Клинични проблеми:
- патологична бременност
- Фето-фетална трансфузия – остра и хронична
Донор – ниско тегло, анемия, хипогликемия, хиповолемия
Реципиент – полицитемия, сърдечна недостатъчност
- Перинатална асфиксия
- Исхемични и хеморагични церебрални увреждания

Заболявания при новороденото с повишен риск

І. Дихателна недостатъчност

Според времето на изява на ДН се различават следните причини:

1. През първите 4 часа

- ХМБ при недоносени

- Вродени малформации (диафрагмална херния)
 - Хипоплазия или агенезия на белия дроб
- Мекониум аспирационен с-м
- Пневмоторакс

2. След 4 тия час

- пневмония
- ВСМ с белодробен едем
- Метаболитно заболяване

Клинична картина на ДН

- тахипнея над 60/мин

- тираж
- ноздрено дишане
- неравномерно дишане с апнеи
- торако-абдоминален асинхронизъм
- цианоза

Появата на ДН при новороденото може да има белодробни

и извънбелодробни причини:
- атрезия на носните хоани – бива едно или двустранна,
мембранозна или костна. По-честа е при момичета. Характерен
белег е, че изчезва при плач.

- диафрагмална херния – вроден дефект на диафрагмата,

по-чест в ляво.

Развива се картината на изразена дихателна

недостатъчност, чуват се перисталтични шумове в съответната
гръдна половина. Има характерна рентгенологична находка.
Лечение – спешно оперативно.

- хиалинно мембранна болест - първична инсуфициенция

на сърфактант.

Честота – до 50% от новородените с гестационна възраст

под 30гс. Обхваща 30% от неонаталната смъртност.
 Рискови фактори – недоносеност, майка с диабет, близнаци,
момчета и т.н.

Патогенеза – поради дефицит на сърфактант се намалява

алвеоларната стабилност. Синтезът на сърфактант завършва след
35 гс.

Недоносеност – дефицит на сърфактант – образуват се

ателектази в белия дроб – получава се хипоксия – повишена
пропускливост на капилярите за плазмени протеини –
образуване на хиалинни мембрани в алвеолите и те не могат
да се разтворят.

Клинична картина – развива се клиниката на изразена ДН.

Лечение – прилагане на екзогенен сърфактант, инсуфлиран

интратрахеално веднага след раждането още в родилната зала
(Куросърф, Сърванта, Екзосърф) дву или трикратно.

Профилактика: антенатално приложение на кортикостероиди

(Дексаметазон) 24-72 час преди раждането индуцира продукцията
на сърфактант.

Прогноза – 80-90% от новородените оживяват

15-40% развиват БПД

- Бронхопулмонална дисплазия

Представлява хронична белодробна болест при новородени с

ХМБ или били на апаратна вентилация през първата седмица от
живота си.

Честота – 20% от новородените на апаратна вентилация

Значително по- висока честота под 30г.с. и тегло 1500г.

Етиология – дължи се на белодробна незрялост, кислородна

токсичност, баротравма, белодробна инфекция и др.
Патогенеза – фиброза на алвеоларните стени, обхващаща от 10
до 75% от белодробния паренхим
Това води до:
- понижен дихателен обем
- нарушен газообмен
- бронхиална хиперреактивност

Клинична картина – симптоми на дихателна недостатъчност и

повишени кислородни нужди

Диагноза – клинична картина и рентгенологично изследване

Пулмография - редуват се емфизематозни участъци с
фиброзни повлекла.

Лечение
- механична вентилация
- подаване на кислород - използване на най-ниски възможни
кислородни концентрации
- кортикостероиди
- симптоматични средства

Прогноза - 15% летален изход

Постепенно подобряване на белодробната функция и от 2 г.
до 5г. възраст настъпва нормализиране.

- инфекции на новороденото - представляват значителен

проблем.

Честота – 2 - 10/1000 новородени, като най-засегнати са

недоносените и хипотрофични деца. Биват антенатални,
интранатални и постнатални.

Преразполагащи фактори са несъвършените

имунологични механизми за защита на новороденото от
инфекции: незрял хуморален имунитет, бариерната функция на
кожата при недоносените е ниска и те са по-податливи на
инфекциозна инвазия.
Кожно-лигавични инфекции - най-чести в неонаталния период

Причинители: Staph.aureus, Streptococcus, Enterobacter,

Pseudomonas, Candida |и др.

- Гноен конюнктивит – възпаление на конюнктивата

предизвикано от изброените причинители, възникнало пери или
постнатално.
Клиника – хиперемия на конюнктивите с поява на гнойна
секреция, оток на клепачите.
Диагноза – микробиологично изследване на очен секрет
Лечение - локален антибиотик

- Монилиаза (soor)- инфекция на устната лигавица

причинена от Candida albicans.
Представлява бял налеп по устната лигавица, отделящ се трудно.
Смущава се нормалното хранене на детето.

Лечение: локално Дактарин, при необходимост Низорал

перорално

- Омфалит – възпаление на пъпната раничка. Бива:

катарален омфалит – леко зачервяване на пъпния вал без

ексудация
Лечение – обработка с Sp.vini 95% напръскване или посипване
с локален антисептик.

гноен омфалит – гнойна секреция от пъпната раничка,

хиперемиран пъпен вал.
Лечение – локално + антибиотик

- Пиодермия (Impetigo) – пустулозен обрив по кожата на

новороденото, най-често в ингвиналните гънки, шията и под
мишниците
Лечение – локално, при нужда антибиотик.
 - Възпаление на средното ухо – среща се по-често при
недоносени, преобладава мъжкия пол, по-често при изкуствено
хранените деца.

Честота- 1-3% при деца от 0 до 6мес.възраст.

Клинична картина – започва в 78% от случаите с ринит,

неспокойствие и отпадналост. Впоследствие се добавят отказ от
храна, повръщане, диария, повишена температура и по-рядко
гноевидно течение от ушния канал.

Лечение – локално, при нужда антибиотик, парацентеза

- Пневмонии

Биват:
Перинатално придобити – възможно е трансплацентарно
инфектиране или чрез инхалиране на инфектирана амниотична
течност. Най-чести причинители – вируси (цитомегаловирус,
рубеола, херпес симплекс), бактерии ( Стрептокок, Листерия,
Е.коли)

Клинична картина
Прояви веднага след раждането или до 7-мия ден – дихателна
недостатъчност, диспнея, цианоза, тахикардия.

Параклинични изследвания: кръвни изследвания,

пулмография, микробиологични изследвания.

Постнатално придобити – проявяват се в края на първата

седмица от живота на детето. Причиняват се от вируси (
респираторно-синцитиален вирус, аденовирус) и бактерии (
Стаф.ауреус, Клебсиела, Е.коли, Псевдомонас)

Клинична картина
- нетипични – бледост, отказ от храна, неспокойствие,
раздразнителност
- специфични – тахипнея, диспнея, цианоза, хипо или
хипертермия, пъшкане, неритмично дишане.

Параклинични изследвания: ПКК, пулмография,

микробиологично изследване на гърлен секрет, храчка,
хемокултура.

Лечение - антибиотична комбинация. При поява на усложнения

(емпием, пневмоторакс) – дренаж и поставяне на активна
аспирация.

ІІ. Сърдечна недостатъчност

Клинична картина

1. цианоза, хипоксемия (ВСМ с дясно-ляв шънт)

2. сърдечен шум (ВСМ - ПАК, МКД, пулмонална стеноза,
функционален шум и др.)
3. аритмия (тахикардия, брадикардия и др.)
4. тахипнея
5. диспнея
6. хепатомегалия
7. кардиомегалия и промени в конфигурацията на сърцето

Поведение и лечение

• стабилизиране на състоянието на място.

• транспорт в специализирано заведение още в първите
часове след раждането.
• подаване на кислород или интубация
• корекция на метаболитните нарушения
• седиране при неспокойствие
• хранене със сонда
• медикаментозно лечение – диуретик, кардиотоник и
т.н.