จัดทำโดย นิสิตแพทยศาสตร์ ชั้นปีที่ 3 กลุ่มที่ 7

กรณีศึกษาที่ 7
a) ถ้าท่านเป็นแพทย์อยู่ในรพ. ดังกล่าว มีหน้าที่ดูแลคนไข้รายนี้ ถ้าสิ่งที่ชูใจสัมผัสคือ
ไซยาไนด (อังกฤษ: Cyanide)
ลักษณะทางกายภาพ ไฮโดรเจนไซยาไนด หากเปนของเหลว จะเปนของเหลวใส ระเหยเปนแกสไดงาย
ที่ อุ ณ หภู มิ ห อง มี ก ลิ่ น เฉพาะตั ว เรี ย กวากลิ่ น อัล มอนดขม (Bitter almond) เมื่ อ กลายเปนแกส จะไมมี สี
สำหรับโซเดียมไซยาไนด (Sodium cyanide) และโพแทสเซียมไซยาไนด(Potassium cyanide) เปนของแข็ง
เกร็ดสีขาว ไซยาไนด เปนกลุมสารเคมีที่มีไซยาไนดไอออน (CN-) เปนองคประกอบ มีความเปนพิษสูง
การตรวจวิเคราะห์ทางเคมีในห้องปฏิบัติการ เกลือไซยาไนด (Cyanide salts) มีหลายชนิด เชน โซเดียม
ไซยาไนด โพแทสเซียมไซยาไนด หรือ อยูในรูปเกลือชนิดอื่น ๆ เชน แคลเซียมไซยาไนด (Calcium cyanide)
เปนตน เมื่อเกลือไซยาไนดสัมผัสกับกรด หรือมีการเผาไหมของพลาสติกหรือผาสังเคราะห จะไดแกสไฮโดรเจน
ไซยาไนด (Hydrogen cyanide) เกิดขึ้น มีพิษอันตรายเชนเดียวกับเกลือไซยาไนด และแพรกระจายไดงายกวา
การพบสารประกอบไซยาไนด์ในรูปแบบต่างๆในประเทศไทย
1. ในธรรมชาติไดจากสารอะมิกดาลิน (Amygdalin) พบในเมล็ดของแอพพริคอท (Apricot) และ
เชอรรี่ดำ (Black cherry) และสารลินามาริน (Linamarin) ซึ่งพบไดในหัวและใบของมันสำปะหลัง (Cassava)
2. ควันไอเสียรถยนต มลพิษจากโรงงานอุตสาหกรรม ควันจากเตาเผาขยะ ควันบุหรี่ ควันจากไฟไหม
และอาจพบในน้ำเสียจากโรงงานกลุมเคมีอินทรีย และอุตสาหกรรมการผลิตเหล็กหรือเหล็กกลาได
3. สารที่ใชในอุตสาหกรรมโลหะ พลาสติก และยางในรูปแบบสารประกอบตาง ๆ
4. Calcium cyanamide (nitrolim, calcium carbimide, cyanamide) เป น ผ งสี ด ำเท าเป น
ประกาย ใชสำหรั บ บมเพาะในงานเกษตรกรรม ยาฆาแมลง ยาปราบวั ช พื ช อุ ต สาหกรรม คอตตอน
อุตสาหกรรมเหล็กใชทำใหเหล็กแข็งตัว และยังเปนสารตั้งตนของการผลิตเมลามีน
5. Cyanogen, cyanogen bromide และ cyanogen chloride เปนสวนผสมในเชื้อเพลิง และใชในการตัด
เหล็กที่ทนความรอนสูง นอกจากนี้ยังใชในอุตสาหกรรมฟอกหนัง เปนสวนประกอบของยาฆาแมลง และใชสกัดทอง
6. Hydrogen cyanide ใชในอุตสาหกรรมไฟเบอร พลาสติก ขัดเงาโลหะ การยอมสี การถายภาพ
และเกิดจากการเผาไหมสารประกอบไฮโดรคารบอน ที่มีองคประกอบของคลอรีน เชน พลาสติก ยาง เสนใย
ขนสัตว หนังสัตว ไม หรือผาไหม เปนแกสที่เบากวาอากาศ จึงมีอันตรายในการเผาไหมในอาคารหรือพื้นที่จำกัด
7. Potassium ferricyanide (red prussiate of potash) ใชในอุตสาหกรรมโลหะ การถายภาพ เปนตน
b) จงอธิบายอาการของการได้รับพิษ
Cyanide สามารถผานเขามาในรางกายทั้งหมด 4 วิธี
- ผานทางการหายใจ (Inhalation) เชื้อจะแสดงอาการภายในหลักวินาที
- ผานทางการกิน (Ingestion) เชื้อจะแสดงอาการภายในหลักนาทีจนถึงชั่วโมง
- ผานทางผิวหนัง (Dermal) เชื้อจะแสดงอาการภายในหลักนาทีจนถึงชั่วโมง
- ผานทางหลอดเลือดดำ (Parenteral) เชื้อจะแสดงอาการภายในหลักวินาที
 2

ตารางที่ 1 แสดงอาการทางคลินกิ ของการเกิดพิษจาก Cyanide

Clinical manifestations High dose Low dose*
Central nervous Headache, Level of consciousness ↓ Headache, Paralysis, loss
Seizure, Paralysis, coma, Dilated pupil of appetite
Cardiovascular เริ่มตน HR ↑ BP ↑ -> HR ↓ BP ↓ arrhythmias, nose bleed
dysrhythmia asystole
Respiratory เริ่มตน RR ↑ หลังจากนั้น RR ↓-> apnea Chest pain, Lung edema
bitter almond breath***
Gastrointestinal Vomit, Abdominal pain Vomit, Abdominal pain
Skin Cherry-red color, w/ or w/o cyanosis,
dermatitis, skin irritation
Urinary Renal failure, Hepatic necrosis
Reproductive and - cross placenta
Development
*Low dose จะเปนการไดรับเชื้อผานทางการกินอาหารที่สามารถทำใหเกิดสาร cyanide ในรางกายได

c) จงอธิบายกลไกในการเกิดพิษ
กลไกการเกิ ด พิ ษ ของ cyanide เกิ ด ขึ้ น ที่ inner membrane ของ mitochondria ในภาวะปกติ
การเกิดกระบวน Electrons transport chain จะมีการขนสงอิเล็กตรอนผาน enzyme ตางๆ และเหนี่ยวนำ
ใหเกิ ด proton gradient ระหวาง matrix และ inner membrane space และทำใหเกิ ด กระบวนการ
oxidative phosphorylation ไดมาซึ่ง ATP แต
1. เมื่อ cyanide เขาสูรางกาย cyanide จะเขาจับและทำใหเกิดการเสียสภาพของ a3 portion
(complex IV) ของ cytochrome oxidase ในกระบวนการ Electron transport chain
2. ทำใหอิเล็กตรอนที่เกิดการถายทอดไมสามารถจับกับออกซิเจนที่เปนตัวรับอิเล็กตรอนตัวสุดทายได
3. จึงสงผลกระทบตอการเกิด proton gradient ทำใหไมเกิด oxidative phosphorylation ซึ่งเปน
กระบวนการสราง ATP (Adenosine triphosphate) ที่เปนพลังงานใหกับเซลล และเกิ ดการใชออกซิเจนใน
เซลลลดลง จนนำไปสูภาวะ Cytotoxic anoxia
4. นอกจากนี้ cyanide ยังจับกับโครงสรางเหล็กที่เปนองคประกอบของฮีมใน hemoglobin ที่ระบบ
เลือด และ myoglobin ที่กลามเนื้อ ทำใหไมสามารถแลกเปลี่ยนออกซิเจนไปยังเซลลได
 3

5. เซลลจึงใชกระบวนการ การหายใจแบบไมใชออกซิเจน (anaerobic respiration) แตพลังที่ไดมี

ปริมาณนอยมาก รวมทั้งยังมี lactic acid เปนผลผลิตที่ทำใหเกิดภาวะความเปนกรด (metabolic acidosis)
ในรางกาย และเกิดภาวะ hypoxia ในที่สุด
6. สุดทาย อวัยวะตางๆ เชน สมอง ที่มีความ sensitive กับการขาดออกซิเจนมากๆ และอวัยวะอื่นๆ
เกิด dysfunction
d) จงอธิบายการวินิจฉัย
สาเหตุที่เปนไปไดจากอาการคนไข ไดแก 1) สำลักควันจากไฟไหม 2) สัมผัสสารที่เปนพิษ 3) รับประทาน
หอยพิษ หรือ เมล็ดพืชที่เปนพิษ 4) การรักษาดวย sodium nitroprusside เสี่ยงตอการสัมผัส cyanide และ
เมื่อพิจารณา physical finding ในคนไขรายนี้ พบวาไดกลิ่นอัลมอนดจากลมหายใจ และพบภาวะ lactic acidosis
การวินิจฉัยแยกโรค
หากคนไขพบการเปลี่ ย นแปลงของ mental status, seizure, hypotension รวมกั บ พบ lactic
acidosis อาจจะเกิดจากการไดรับ สารพิษจากสารดังตอไปนี้ เชน Tricyclic antidepressants, Isoniazid,
Organophosphates, Salicylates เปนตน
นอกจากนี้ หากคนไขมาดวยการเกิด suddenly collapsed หลังการสัมผัส gas อาจเกิดจากพิษจากสาร
เชน Carbon monoxide, Hydrogen sulfide gas เปนตน แตจากกรณี ศึ ก ษานี้ ไมมี ข อมู ล การสั ม ผั ส สาร
จึงตองพิจารณาผลการตรวจรางกาย โดยพบภาวะเลือดเปนกรดอยางรุนแรง (lactic acidosis) รวมกับ มีกลิ่น
ของลมหายใจ คลายกลิ่ น อั ล มอนด เกิ ด จากผลของการไดรั บ พิ ษ ของไซยาไนด ซึ่ งสอดคลองกั บ ผลจาก
ก า ร ศึ ก ษ า เรื่ อ ง Smelling the Disease: Diagnostic Potential of Breath Analysis ใน ส ว น ข อ ง
Poisoning-specific odors (Sharma, Kumar & Varadwaj, 2023) จึงสรุปไดวา ผูปวยเกิดพิษจากไซยาไนด
e) จงอธิบายวิธีการในการแก้พิษ และแนวทางในการรักษา
1. Supportive treatment
 Intubation หรือ การใสทอชวยหายใจ เพื่อชวยการหายใจ โดยกรณีที่ผูปวยหายใจชา หรือเกิดอาการ

ตั ว เขี ย ว ควรให O2 แมวา PaO2 ของผู ปวยจะอยู ในเกณฑปกติ เพื่ อ รัก ษาภาวะ hypoxia จาก
hypoventilation และทำใหเนื้อเยื่อไดรับ O2
 ผูชวยชีวิตไมควรทำ mouth to mouth resuscitation เพราะอาจไดรับ cyanide จากลมหายใจผูปวยได

 สวนใหญผูปวยจะมีภาวะ hypotension โดยจะรักษาดวยการใหสารน้ำผานหลอดเลือดดำ เพื่อชวย

ภาวะสูญเสียน้ำและแรธาตุ หรือใหยากระตุนการหดตัวของหลอดเลือด (vasopressor) เพื่อรักษา

ระดับความดันโลหิตใหปกติ
 กรณีที่มีภาวะเลือดเปนกรดมากกวาปกติ (severe acidosis) ซึ่งมีคา pH นอยกวา 7.16 ควรให NaHCO3

 หากเกิ ด อาการชั ก ควรให diazepam 0.2-0.5 mg/kg ซ้ ำ ทุ ก 5 นาที และรั ก ษาภาวะหั ว ใจเตน

ผิดปกติ (Cardiac Arrhythmia) หากมีอาการ

 4

2. Specific treatment
ขั้นตอนในการรักษาพิษจาก Cyanide แบบจำเพาะเจาะจง ประกอบดวย 3 ขั้นตอน ดังนี้
1. การลดการปนเปอน (Decontamination)
กรณีเกิดพิษจาก Cyanide โดยการสูดดม หรือสัมผัสทางผิวหนัง นำเครื่องแตงกายที่มีสารพิษติดอยู
ออกใหหมด ลางผิวหนังดวยน้ำสะอาด
กรณี เกิ ด พิ ษ จาก Cyanide โดยการรั บ ประทาน อาจพิ จ ารณาสั่ ง จาย single dose activated
charcoal ตามความเหมาะสม ขนาด 50 mg (1 g/kg ในเด็ก) เนื่องจาก cyanide ถูกดูดซึมไดอยางรวดเร็วใน
ทางเดินอาหาร และสามารถจับกับผงถานไดคอนขางนอย โดยทั่วไป จึงไมจำเปนตองให activated charcoal
ยกเวนกรณี เกิ ด พิ ษ Cyanide จากการรั บ ประทานมั น สำปะหลั ง อาจจะมี ป ระโยชนในการจั บ สารกลุ ม
linamarin ได
2. การเรงการขับออก (Enhance elimination)
ปจจุ บั น ยั งไมมี การศึกษาที่ ยื น ยั น วา การทำ hemodialysis, hemoperfusion หรือ hyperbaric
oxygen จะชวยใหรางกายกำจัด cyanide ไดเร็วขึ้น
3. การใชยาตานพิษ (Antidote)
ในผูปวยที่มีประวัติการสัมผัส และผลการตรวจรางกายบงชี้วาเกิดพิษจาก cyanide แนะนำใหสั่งจายยา
ตานพิษทันที โดยไมตองรอผลตรวจยืนยันทางหองปฏิบัติการ โดยยาตานพิษที่มีขอมูลยืนยันประสิทธิภาพ ไดแก
3.1 Hydroxocobalamin ใชเปนยาตานพิษลำดับแรก (First line therapy) ในยุโรป และออสเตรเลี ย
กลไกการออกฤทธิ์ hydroxocobalamin มี cobalt moiety ที่สามารถจับกับ intracellular cyanide ได
(มี affinity ดี กวา cytochrome oxidase) ทำให เปลี่ ยน hydroxyl group ของ hydroxocobalamin เป น
cyanide กลายเปน cyanocobalamin แลวขับออกทางไต
ขนาดยาและวิธีการบริหารยา 5 g (ผูใหญ) หรือ 70 mg/kg IV
อาการไมพึงประสงค อาจทำใหปสสาวะและสารคัดหลั่งมีสีสมแดง และเกิดผื่น urticaria
3.2 Sodium nitrite และ sodium thiosulfate ถือเปน second-line therapy มีการใชในประเทศไทย
ตามที่คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติไดออกประกาศ เรื่อง บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2565 ไดระบุให
เปนยาตานพิษ cyanide
กลไกการออกฤทธิ์ ทำใหรางกายมี methemoglobin โดยใช sodium nitrite ไปเปลี่ยน ferrous ion
(Fe2 + ) เป น ferric ion (Fe3 + ) เพื่ อ ให ferric ion ใน methemoglobin แ ย งจั บ cyanide ที่ จั บ กั บ
cytochrome เกิดเปน cyanomethemoglobin ทำให cytochrome oxidase จะสามารถกลั บ มาทำงาน
ปกติได สวน sodium thiosulfate ชวยทำใหเกิด sodium thiocyanate และถูกขับออกทางไต
ขนาดและวิธีก ารบริ ห ารยา 3% sodium nitrite 10 ml IV rate : 2.5-5 ml/min และ sodium
thiosulfate 25% sodium thiosulfate 50 ml IV
อาการไมพึงประสงค hypotension, tachycardia และ methemoglobinemia
 5

คำถาม
1. ขอใดไมใชอาการแสดงที่พบในผูปวยที่ไดรับสาร cyanide
a. Bitter almond breath
b. Cherry red color skin
c. Metabolic alkalosis
d. cardiac arrhythmia
2. Cyanide สงผลอยางไรตอรางกาย
a. กระตุนกระบวนการ ETC ใหทำงานมากขึ้น
b. กระตุน enzyme cytochrome oxidase ใหทำงานมากขึ้น
c. ยับยั้ง enzyme cytochrome oxidase ใหทำงานลดลง
d. ยับยั้ง G protein couple receptor
3. ขอใดเปน antidote ของ cyanide
a. Sodium sulfate
b. Atropine
c. Sodium nitrite
d. Pralidoxime

เอกสารอ้างอิง
1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Medical Management Guidelines for
Hydrogen Cyanide. 2014. (Accessed on May 17, 2023.)
Accessed from : https://wwwn.cdc.gov/TSP/MMG/MMGDetails.aspx?mmgid=1073&toxid=19
2. Center for health security. Cyanide factsheet. The Johns Hopkins University. 2022.
3. Centers for disease control and prevention. Cyanide. 2023. Accessed from :
https://www.cdc.gov/chemicalemergencies/factsheets/cyanide.html?fbclid=IwAR3ql4hCon
CP9G2g6NLZfBKnvtv_jfCdePillV_R0nm3vrw8vJWKeV22swY
4. Desai S. Cyanide poisoning. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
(Accessed on May 17, 2023.) Accessed from https://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning
5. Sharma A, Kumar R, Varadwaj P. Smelling the Disease: Diagnostic Potential of Breath
Analysis. Mol Diagn Ther. 2023
6. ศูนยพิษวิทยารามาธิบดี. Cyanide poisoning. คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล. เขาถึงไดจาก https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/
7. สุดา วรรณประสาท. การรักษาภาวะพิษสารเคมี 1 : Hydrogen cyanide. ศูนยพิษวิทยารามาธิบดี. 2558
 6

รายชื่อนิสิตแพทยชั้นปที่ 3 กลุมที่ 7

นางสาวกรชนก ยิ้มศิริวัฒนะ รหัสนิสิต 64460039

นางสาวชนิตา ใจกลา รหัสนิสิต 64460176
นางสาวณัฐกมล บุญมา รหัสนิสิต 64460299
นายแทนกาย เมิดจันทึก รหัสนิสิต 64460398
นางสาวธัญพิชชา ไชยสมบูรณ รหัสนิสิต 64460503
นางสาวนิรัชพร จงชาญสิทโธรหัส รหัสนิสิต 64460602
นายปถย พงษวัฒนาสุข รหัสนิสิต 64460671
นายพิช ุตม คุณจันทรโชติ รหัสนิสิต 64460763
นายณัฐชนน นาคอราม รหัสนิสิต 65480104
นางสาวนุชรัตน อุไรรักษ รหัสนิสิต 65480234
นายพัฒนพล ธีรวงศธร รหัสนิสิต 65480289
นางสาวมาดีนา จริยศาสน รหัสนิสิต 65480333