โรงพยาบาลสระบุรี

แนวทางการปฏิบัติการพยาบาล

เรื่อง

การพยาบาลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ระยะแรกรับที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

จัดทำโดย คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลงานบริการผู้ป่ วย
อุบัติเหตุและฉุกเฉิน

ตรวจสอบโดย ……………………………………………..

(นางจินตนันท์ สิทธิประชาราษฎร์)

ตำแหน่ง ประธานคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลงานบริการผู้
ป่ วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

อนุมัติโดย ………………………………………………………

( นาง ธนันณัฏฐ์ มณีศิลป์ )

 ตำแหน่ง หัวหน้าพยาบาลโรงพยาบาลสระบุรี

1. วัตถุประสงค์ เพื่อให้พยาบาลใช้เป็ นแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วยบาด

เจ็บที่ศีรษะระยะแรกรับที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
2. ขอบข่าย ใช้ในงานบริการผู้ป่ วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
3. เป้ าหมาย เพื่อให้ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะได้รับการดูแลในระยะแรกรับที่ห้อง
อุบัติเหตุและฉุกเฉินอย่างถูกต้อง
รวดเร็วและปลอดภัย
4. ตัวชี้วัด
1. มีแนวทางในการดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
2. ลดอัตราการมาตรวจซ้ำของผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ (Revisit) = 0
3. ผู้ป่ วยที่มี GCS 3-8, GCS 9-12 ได้รับการเข้า Guideline HI, CT Scan ทุกรายคิด
เป็ น 100%
4. ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ GCS น้อยกว่า 8 ได้รับใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 10
นาทีคิดเป็ น 100%

5. ลดอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

5. คำจำกัดความ
 บาดเจ็บที่ศีรษะ หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นต่อศีรษะจากหนังศีรษะที่อยู่
ภายนอกสุดเข้าไปจนถึงแกนสมอง (brain stem) ที่อยู่กึ่งกลางศีรษะ การบาดเจ็บที่เกิด
จากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกายแล้วก่อให้เกิดความบาดเจ็บต่อหนัง
ศีรษะ กะโหลกศีรษะ และ สมอง กับเส้นประสาทสมอง (Head injury mean complex
mechanical loading to the head and / or the body that cause the injuries to the
scalp and skull and brain and cranial nerve)
การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (severity of head injury)
แนะนำให้ใช้คะแนนของ Glasgow Coma Scale (GCS) เป็ นหลักในการแบ่งความ
รุนแรง ดังต่อไปนี้
การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS = 13-
1.

15
2. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS = 9-12
3. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS < 8

6.เอกสารอ้างอิง
ธัญญา นรเศรษฐ์ธาดา. ผลการรักษาผู้ป่ วยที่ได้รับบาดเจ็บ ที่ศีรษะก่อนและหลัง
การเปิ ดฝึ กอบรมแพทย์ประจําบ้าน ประสาทศัลยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
วารสารประสาท ศัลยศาสตร์ 2553;1:112-9.

พงศ์นเรศ โพธิโยธิน. ผลการใช้ care map ในการดูแล ผู้ป่ วยบาดเจ็บทีศีรษะรุนแรง

กลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาล สุรินทร์. วารสารการแพทย์โรงพยาบาลศรีสะเกษ
สุรินทร์ บุรีรัมย์ 2552;24:99-114.

ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทยแนวทางการรักษาพยาบาลด้าน
ศัลยกรรม CLINICAL PRACTICE GUILDLINES IN SURGERY
วุฒิชัย สมกิจ, ณิชาภัตรพุฒิคามิน - วารสาร โรง พยาบาล มหาสารคาม, 2018 - tci-
thaijo.org
World Health Organization. Road traffic deaths and proportion of deaths by road user by
country/area[Internet].[cited2014Nov11].Availablefrom:http://www.who.int/violence_injury_prevention/
road_safety_status/ 2013/data/table_a2.pdf
 ราชวิทยาลัยประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์กระทรวง
สาธารณสุข.แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ(Clinical Practice Guidelines for Traumatic
Brain Injury) 2562
7. วิธ๊การปฏิบัติ:การ
วางแผนการพยาบาลฉ
พาะโรคบาดจ็บที่ศีรษะ

(ม.1)การประเมินปั ญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย (ม.3)การวางแผนการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล

ทางการพยาบาล พยาบาล

ระยะแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน 1.รูปแบบการ วัตถุประสงค์ 1.ซักประวัติ ตรวจร่างกาย

พยาบาล ER หายใจไม่มี - ผู้ป่ วยมีแบบแผนการ 2.ตรวจวัดสัญญาณชีพ ระบบป
- ประเมินสภาพและ ประสิทธิภาพจาก หายใจที่มีประสิทธิภาพ ทุก 5-15 นาที
ประเมินภาวะการเจ็บป่ วย ระดับความรู้สึก เกณฑ์ 3.ดูแล On O2 mask with bag ในก
ปั จจุบัน อดีต โรคประจำ ตัวลดลง - กรณี 16 < RR > 24 ครั้ง/นาที
1. ผู้ป่ วยหายใจ
ตัวผู้ป่ วยรับใหม่ทุกราย เนื่องจากมีเลือด - ค่า O2 Sat < 95%
สัมพันธ์กับเครื่อง
- จัดระดับความรุนแรงผู้ ออกใต้เยื่อหุ้ม 4.สังเกตระดับความรู้สึกตัว อาก
ป่ วย สมอง
2. ไม่เกิดภาวะขาด กระสับกระส่ายเหงื่อออกตัวเย็น
- จัดผู้ป่ วยไปยัง Zone ที่ Subjective ออกซิเจน (Hypoxia) ชีพจรเต้นเร็ว ปลายมือปลายเท้
เหมาะสม - Hx MOI รุนแรง - ไม่พบอาการกระสับ แสดงถึงภาวะขาดออกซิเจน ต้อ
Objective
-พยาบาลแนะนำตัวผู้รับ กระส่าย ประเมินหาสาเหตุพร้อมรายงาน
บริการ ชื่อ แพทย์ผู้ดูแล - ศีรษะมีแผล ทันทีเพื่อพิจารณา Advance airway
- ไม่พบริมฝี ปาก
สถานที่หน่วยบริการและ ฉีกขาดหรือรอย tube)
ปลายมือปลายเท้า 5.ดูดเสมหะเมื่อได้ยินเสียงครืดค
กฎระเบียบของ หน่วยงาน ช้ำ
เขียว - ใช้เวลาดูดเสมหะไม่เกิน 10-1
- ตรวจสอบป้ ายข้อมือ - GCS.....drop
- Pupil…
3. ค่า Oxygen saturation วินาที
เอกสารสิทธิ ผู้ป่ วย ให้ 95-100 %
- EMV…… - ก่อนดูดเสมหะควร hyperventil
ตรงกับตัวบุคคล - BP drop
4. Capillary refill < 2 sec
self inflating bag ต่อด้วยออกซิเจน
- มีพยาบาล เจ้าของไข้ดูแล - PR >100bpm
100%
- O2 Sat drop < 95%
- ประเมินแบบแผนการ
- Capillary refill > 2 Hyperventilate ด้วย self inflating b
ดำรงชีวิต การรับรู้ต่อการ sec ด้วยออกซิเจน 100 % เป็ นการ
เจ็บป่ วยก่อน D/C
- ผล CT มี ปอดป้ องกันปอดแฟบ
-ค้นหาผู้ดูแล Care Giver Hemorrhage 6.ตรวจสอบการทำงานของเครื่
พร้อมทั้ง ประเมินความ หายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิ
โดย
รู้และทักษะผู้ดูแล
- ตรวจสอบวัด Tidal volume ข
เครื่องและของผู้ป่ วยทุก 4 ชั่วโม
ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงของ
(ม.1)การประเมินปั ญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัย (ม.3)การ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล

ทางการพยาบาล วางแผนการ
พยาบาล

ระยะดูแลต่อเนื่องในห้อง - ดูการทำงานของเครื่องและการหายใจข
ฉุกเฉิน ว่าสัมพันธ์กันหรือไม่ (กรณี On ET tube)

พยาบาล ER - ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ไม่ให้หลุดพับง

- ประเมินสภาพซ้ำ - ตรวจดูระดับน้ำในกระป๋ องควรอยู่ในร
- Monitor ของกระป๋ องเพื่อให้ผู้ป่ วยได้รับความชื้นต
- รายงานปั ญหา เวลา
- ให้การพยาบาลเพื่อแก้ไข - หากพบมีน้ำในสายเครื่องช่วยหายใจคว
ปั ญหาเร่งด่วน ทุกครั้ง เพื่อป้ องกันการอุดกั้นทางผ่านอา
ป้ องกันไม่ให้น้ำไหลเข้าหลอดลม
- ใส่ลมเข้า cuff ในจำนวนพอดีที่เครื่องห
ทำงาน โดยไม่มีลมรั่วออกทางปากหรือจ
- ปล่อยลมออกจาก cuff ครั้งละ 3-4 นาที
ครั้งที่ดูดเสมหะ เพื่อป้ องกันหลอดลมคอ
(ม.1)การประ (ม.2)การวินิจฉัย (ม.3)การ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล

เมินปั ญหาฯ ทางการพยาบาล วางแผนการ

พยาบาล

2.อาจเกิดภาวะ วัตถุประสงค์ 1. จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยให้ศีรษะ

แทรกซ้อนจากภาวะ ไม่เกิดภาวะ อยู่แนวเดียวกันไม่บิดหมุนซ้ายขวาระวังไม่ให้

ความดันในกระโหลก แทรกซ้อนจาก งอมากกว่า 90 องศา หลีกเลี่ยงการนอนศีรษ
ศีรษะสูงได้เนื่องจากมี ภาวะความดันใน นอนคว่ำหรือท่าก้มหรือแหงนคอมากเกินไป
เลือดออกในสมอง กระโหลกศีรษะ จะทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น ทำให้แรง
Subjective สูง กำซาบสมองและความดันในกะโหลกศีรษะเ
- Hx MOI รุนแรง เกณฑ์การ (กรรณิกา รักยิ่งเจริญ, อาภรณี ไทยกล้า และ
Objective
ประเมินผล พร สุวรรณกูฏ, 2018) หรือจัดท่าตะแคงขวาศี
- ศีรษะมีแผลฉีกขาด 1.Best motor 45 องศา จะช่วยเพิ่ม cerebral perfusion pressu
หรือรอยช้ำ response drop ≥
สมองได้รับออกซิเจนเซลล์สมองและเนื้อ สม
- GCS.....drop 1
ทำลายหรือสูญเสียหน้าที่ทำให้ลดการเกิดคว
- Pupil GCS drop ≥ 2 ได้
กะโหลกศีรษะสูง
- อาการอาเจียนพุ่ง รับการรายงาน
2. ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- BP สูง
และแก้ไขภายใน
- PR >100bpm ทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้
เวลา 15 นาที
- O2 Sat drop < 95% ก่อนและหลังดูดเสมหะควรให้ออกซิเจน 100
2.pupil ของตาทั้ง
- Capillary refill > 2 sec 30-60 วินาที ระยะเวลาการดูดเสมหะในแต่ล
2 ข้าง มี
- ผล CT มี Hemorrhage อยู่ระหว่าง 10-15 วินาที ใช้แรงดูด 100-120 m
ปฏิกิริยาต่อแสงดี
และดูดไม่เกิน 2 ครั้งต่อรอบรวม ทั้งสังเกตแ
เท่ากันทั้ง 2 ข้าง
ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดโดยให้
3. สัญญาณชีพ
95% เนื่องจากการดูดเสมหะทำให้เกิดการระ
อยู่ในเกณฑ์ปกติ
เคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและส่วนคารินา กระตุ้
pulse pressure ≤
เกิดปฏิกิริยาการไอและถ้ามีอาการไอมากๆ
40 mmHg
SBP > 100 mmHg ความดันในทรวงอกและความดันในช่องท้อง
MAP > 65 mmHg เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจลดลง เกิดภาวะเลือด
และส่งผลให้เกิดภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะสูงขึ้น
(ม.1)การประเมิน (ม.2)การ (ม.3)การวางแผน (ม.4)การปฏิบัติการพยาบ

ปั ญหาฯ วินิจฉัยทางการ การพยาบาล

พยาบาล

ร่วมกับแรงดันที่ใช้ในการดูดเสมหะอาจทำ
ดูดออกไป จึงทำให้มีภาวะคาร์บอนไดออ
เลือดสมองขยายตัว ทำให้เกิดภาวะเลือด
ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
3.ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับยาช่วยลดความดันใ
กันชักเช่น Drip Glycerol / Drip Dilantin / Dr

ตามการรักษาของแพทย์ และติดตามอา
การได้รับยา ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้น
จังหวะ Phlebitis ถ้าพบความผิดปกติราย
4.เจาะ DTX เพื่อติดตามระดับน้าตาลในเลื
mg/dl เนื่องจากเมื่อสมองได้รับการกระท
เกิดภาว posttraumatic stress response ซึ่ง
ตาลในเลือดสูงได้จะทำให้เกิดภาวะเลือด
บวม ส่งผลให้มีความดันในกะโหลกศีรษะ
5. เช็ดตัวลดไข้ หากมีไข้สูงจะทำให้เกิดภ
ทำให้มีการใช้พลังงานเพิ่มมากขึ้นทำให้เกิ
ในกะโหลกศีรษะสูงได้
6. ตรวจสอบบันทึกสัญญาชีพทุก 15 นา
ระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเป็ นข้อ
ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของ
ผู้ป่ วย เช่น การประเมิน GCS pupil ,motor
 (ม.1)การประเมิน (ม.2)การ (ม.3)การวางแผน (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล

ปั ญหาฯ วินิจฉัย การพยาบาล

ทางการ
พยาบาล
ระยะจำหน่าย 3.อาจเกิด วัตถุประสงค์ 1.ประเมิน A B C ผู้ป่ วยก่อนเคลื่อนย้ายออ
พยาบาล ER ความเสี่ยง -ไม่เกิดความ ฉุกเฉินหากพบปั ญหาให้รายงานแพทย์แล
-การประเมินปั ญหา ระหว่าง เสี่ยงและอาการ ช่วยเหลือทันที
ความต้องการของผู้ การนำส่งและ ทรุดลงจากภาวะ
2.On hard collar เพื่อป้ องกันภาวะ Dislocate
ป่ วยซ้ำก่อนออกจาก
การเกิด ความดันในกระ
ห้องฉุกเฉิน
เคลื่อนย้ายผู้ป่ วยโดยใช้แผ่น Slide หรือเป
อาการทรุดลง โหลกศีรษะสูงใน
-การดูแลขณะส่งต่อ ป้ องกันแนวกระดูกสันหลังเคลื่อน
จากภาวะ ระยะจำหน่าย
การรักษาไปยัง 3. เตรียมพยาบาลตามสมรรถนะในการนำ
เลือดออกใน ออกจากห้อง
ICU ,Trauma ward , 4..เตรียม Ventilator Transport สำหรับนำส่งผู้
สมองหลัง ฉุกเฉินโดยไม่ได้
OR และกรณี D/C
5.เตรียม Defribilator ในการ Monitor ผู้ป่ วย
จากออกจาก รับคำแนะนำ
Transport
ห้องฉุกเฉิน
6.ตรวจสอบที่กั้นเตียงผู้ป่ วยโดยดึงที่กั้นเตี
- Admit เ ก ณ ฑ์ ก า ร
- D/C เตรียมสารน้ำอยู่บนที่แขวนบนรถเข็นให้เ
ประเมินผล
ให้พนักงานเปลเข็นผู้ป่ วยด้วยความนุ่มนว
- ไม่เกิดภาวะ
ออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
แทรกซ้อนขณะ
นำส่ง เช่น Arrest ,
7. เตรียมผู้ป่ วยให้พร้อมก่อนนำส่ง โดย

fall , ET เลื่อนหลุด - ตรวจสอบเวชระเบียน

- Revisit Mild HI 48 -ตรวจวัดสัญญาณชีพก่อนส่ง และ
hrs โดยไม่ได้รับคำ -ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบป
แนวโน้มทรุดลงของผู้ป่ วย ตาม Early Warn

แนะนำ ก่อนเคลื่อนย้าย
- อัตราการ Phone
F/U Mild HI ที่ D/C >
 80 %

(ม.1)การประเมิน (ม.2)การ (ม.3)การ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล

ปั ญหาฯ วินิจฉัย วางแผนการ

ทางการ พยาบาล
พยาบาล
8.รายงานสภาพผู้ป่ วยขณะเคลื่อนย้ายกิจ
พยาบาลที่ทำแล้วและกิจกรรมที่ต้องดำเนิ
การติดตามผล CT scan และผลเลือดทางห้
ให้กับหอผู้ป่ วย (ตามมาตรฐานการเคลื่อ
ส่งต่อผู้ป่ วย)
9.กรณี Mild HI ที่ D/C ให้ลงทะเบียนติด
แนวทาง D/C plan Mild HI

- ให้ความรู้เกี่ยวกับการสังเกตอาการ
ผู้ดูแล
- Phone F/U 3 วันหลัง D/C
 8.การให้ความรู้ด้านสุขภาพ

1. สาเหตุของการบาดเจ็บครั้งนี้ และป้ องกันการกลับเป็ นซ้ำ เช่น ให้ความรู้เรื่องเกี่ยว

กับประโยชน์ของการใส่หมวกกันน็อค และคาดเข็มขัดนิรภัย พร้อมทั้งส่งปรึกษา
แผนก สุขศึกษาเพื่อให้ความรู้เพิ่มเติม
2. ส่งปรึกษาแผนกจิตเวช เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ในรายที่ซักประวัติพบว่าสาเหตุ
ของการเกิดอุบัติเหตุครั้งนี้จากการดื่มสุรา และต้องการเลิกดื่มสุรา
3. ส่งปรึกษาศูนย์ประกันสุขภาพ ให้คำแนะนำค่ารักษาพยาบาล
4. กรณีที่ผู้ป่ วยมีความพิการทางสมองหรือมีปั ญหาหลงเหลืออยู่ ส่งต่อ PCU หรือศูนย์
สุขภาพใกล้บ้านเพื่อดูแลต่อเนื่อง
- การดูแลตนเองเมื่อกลับไปอยู่บ้าน ยา อาหาร
- การมาตรวจตามนัดและอาการผิดปกติซึ่งต้องมาตรวจก่อนวันนัด

9.การพิทักษ์สิทธิผู้ป่ วย
1. การให้ความรู้และความแนะนำกับผู้ป่ วยและญาติในการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บที่
ศีรษะที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
2. การได้รับความยินยอมจากผู้ป่ วยและญาติก่อนได้รับการรักษาด้วยการรับไว้รักษา
ในโรงพยาบาลหรือกรณีต้องผ่าตัดด่วน