___________________________________

___________________________________
__________________________________
__________________________________
(найменування районного (міського) територіального центру
комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідного
підрозділу розвідувального органу)
___________________________________
___________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) громадянина
України, який подає заяву та якого знято з військового обліку)
___________________________________
(дата народження)
___________________________________
___________________________________
(адреса місця проживання)
___________________________________
(військове звання)
___________________________________
(реєстраційний номер облікового запису Єдиного державного реєстру
призовників, військовозобов’язаних та резервістів)
___________________________________
___________________________________
(серія, номер, дата видачі військово-облікового документу)
___________________________________
___________________________________
(номер військово-облікової спеціальності)
через: ___________________________________
__________________________________
(назва закордонної дипломатичної установи України, через яку заявник
подає заяву)

ЗАЯВА

Я, _____________________________________________________, громадянин України,

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))
який був знятий з військового обліку у зв’язку з вибуттям за межі України на строк більше
трьох місяців на підставі _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(зазначаються підстави, на основі яких громадянин України був знятий з військового обліку (посилання на норми законодавства, листи, довідки
тощо))
прошу взяти мене на військовий облік на підставі підпункту 101 пункту 1 додатку 2 «Правила
військового обліку призовників, військовозобов’язаних та резервістів» до Порядку
організації та ведення військового обліку призовників, військовозобов’язаних та резервістів,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 грудня 2022 р. № 1487 (в
редакції постанови Кабінету Міністрів України від 07.06.2024 № 675), для подальшого
перебування на військовому обліку в _______________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(найменування районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідного підрозділу
розвідувального органу)

Додаток: копія першої сторінки паспорта громадянина України для виїзду за кордон,
на __ арк.*

_________________________ ____________ _________________

(прізвище, власне ім’я та (підпис) (дата)
по батькові (за наявності) заявника)

*у разі наявності інших додатків до цієї заяви, їх необхідно вказати в графі «Додаток».