‫عدد ‪....................

:‬‬

‫‪...............................................:‬‬ ‫شهادة‬

‫بناءا على الوثائق المدلى بها و بعد البحث الذي أجراه عون‬
‫السلطة ‪................................................. :‬‬
‫أن‬
‫السيد‬
‫( ة ) ‪................................................................................................. :‬‬
‫‪....................‬‬
‫المزداد‬
‫( ة ) ‪.................................................................................................. :‬‬
‫‪...................‬‬
‫مكان‬
‫اإلزدياد ‪............................................................................................... :‬‬
‫‪......................‬‬
‫والده‬
‫( ها ) ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪.....................‬‬
‫والدته‬
‫( ها ) ‪................................................................................................ :‬‬
‫‪.....................‬‬
‫بطاقته ( ها )‬
‫الوطنية ‪............................................................................................... :‬‬
‫‪............‬‬
‫عنوان‬
‫السكني ‪............................................................................................... :‬‬
‫‪......................‬‬
‫سلمت هذه الشهادة‬
‫ألجل ‪.................................................................................................. :‬‬
‫‪...‬‬
‫مالحظة ‪.................................................................................................:‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫إمضاء المعني باألمر ‪:‬‬
‫حرر في ‪.......................................... :‬‬