Professional Documents
Culture Documents
Πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση στο αγροτικό ιατρείο
Πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση στο αγροτικό ιατρείο
ΟΜΑΔΑ ΙΑΤΡΩΝ
Επιμέλεια: Α. Κυριακίδης
& Α.Γ. Σοφός
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
1
Ο όρος «Αγροτικός Ιατρός» έχει επικρατήσει στη χώρα μας ιστορικά από τα μέσα του 20ού αιώνα
και αυτόν θα χρησιμοποιούμε και εμείς σε αυτό το βιβλίο αντί των πιο σύγχρονων, αλλά και
«ξύλινων» όρων π.χ. Ιατρός Υπηρεσίας Υπαίθρου κλπ.
[3]
Οι επιμελητές
[4]
Δωροθέα Βουτσελά
Ι. Ιατρικό ιστορικό
Χώρος: Καλό είναι ο χώρος να είναι κατάλληλος με σωστή θερμοκρασία και φωτισμό
χωρίς παρουσία άλλων ατόμων εκτός και αν αυτό είναι απαραίτητο για την συλλογή
των πληροφοριών (πχ ασθενείς με διαταραχές μνήμης που χρειάζεται ο φροντιστής
για την συλλογή πληροφοριών).
Καλό είναι επίσης την συνέντευξη να την ξεκινάμε με «ανοικτές ερωτήσεις» έτσι ώστε
να δίνουμε την πλήρη ελευθερία στην απάντηση του ασθενή. Παράδειγμα: «τι σας
φέρνει εδώ σήμερα»; , «πως μπορώ να σας βοηθήσω»;
Προετοιμασία του περιεχομένου της συνέντευξης.
Ημερομηνία και ώρα διεξαγωγής της συνέντευξης / κλινικής εξέτασης. Στοιχεία
ταυτότητας , φύλο, ηλικία, επάγγελμα οικογενειακή κατάσταση, στοιχεία
επικοινωνίας με τον ασθενή.
Αξιοπιστία: Μπορεί να ποικίλει (πχ. ένας ασθενής με διαταραχές μνήμης δεν είναι
αξιόπιστος στις πληροφορίες που μας δίνει). Πάντα θα πρέπει να σημειώνουμε κατά
πόσο θεωρούμε αξιόπιστες τις πληροφορίες που λαμβάνουμε από τους ασθενείς.
Κύρια ενοχλήματα / παρούσα νόσος: Αφορά το κύριο σύμπτωμα που τον έφερε στον
γιατρό, αλλά και τις σκέψεις και τα συναισθήματα του για αυτό. Αν σχετίζονται με το
σύμπτωμα μπορείτε να εντάξετε εδώ συνήθειες όπως το κάπνισμα την λήψη
ναρκωτικών και την χρήση/ κατάχρηση αλκοόλ. Το κάπνισμα καλό είναι να
σημειώνεται ως πακέτα / έτη όπου το κάθε πακέτο για τον κάθε χρόνο αντιστοιχεί σε
1 πακέτο/ έτος (πχ αν κάποιος καπνίζει ενάμιση πακέτο την ημέρα για 10 χρόνια
αυτός ο ασθενής είναι καπνιστής 15 πακέτα/ έτη).
Ατομικό ιστορικό: Ασθένειες της παιδικής ηλικίας και μετά της ενήλικης ζωής με
χρονολογική σειρά , εδώ εντάσσουμε τουλάχιστον 4 κατηγορίες ,
ιατρικές/παθολογικές, χειρουργικές, γυναικολογικές και ψυχιατρικές. Μέρος του
ατομικού ιστορικού είναι το εμβολιαστικό ιστορικό , χαρακτηριστικά του τρόπου
ζωής (πχ άθληση), προληπτικοί έλεγχοι. Το σεξουαλικό ιστορικό είναι πολύ σημαντική
πληροφορία επίσης παρ ότι κάποιοι ασθενείς ίσως αισθανθούν άβολα με μια τέτοια
ερώτηση. Οι διαταραχές στύσης παράδειγμα μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα
σακχαρώδη διαβήτη.
[5]
σφύξεις στις μηριαίες αρτηρίες στις οπίσθιες κνημιαιες και στις ραχιαίες του άκρου
πόδα αρτηρίες. Ελέγξτε την μυϊκή ισχύ αν είναι ομότιμη ή όχι των κάτω άκρων καθώς
και την αισθητικότητα (πχ με ένα στυλό). Παρατηρείστε για οιδήματα.
Νευρικό σύστημα: Εξετάζουμε την νοητική κατάσταση , τον προσανατολισμό σε χώρο
χρόνο και στοιχεία ταυτότητας, τις εγκεφαλικές συζυγίες την κινητικότητα , την
αισθητικότητα (πόνος θερμοκρασία δονήσεις) και αντανακλαστικά( δικεφάλων ,
τρικεφάλων, βραχιονοκερκιδικό, της επιγονατίδας, αχίλλεια εν τω βάθει τενόντια και
ύπαρξή ή όχι σημείου Babinsky).
Προληπτική ιατρική
Πολλές φορές θα κληθείτε να εξετάσετε ασθενείς στο τέλος της ζωής είτε επειδή
πάσχουν από κάποιο ανίατο νόσημα είτε επειδή είναι υπέργηροι. Είναι ένα πολύ
δύσκολο κομμάτι αλλά εξίσου σημαντικό να διασφαλίσετε σε έναν άνθρωπο
αξιοπρέπεια προς τον θάνατο. Μιλήστε με τον ίδιο τον ασθενή αν είναι σε θέση,
αφουγκραστείτε τα άγχη και τις αγωνίες του, ελέγξτε την θρέψη τον πόνο και την
σίτιση. Πολλές φορές θα διαπιστώσετε ότι αυτοί οι ασθενείς δεν θέλουν να μιλούν
πολύ, διακατέχονται από άρνηση και φόβο. Προσπαθήστε να έρθετε κοντά τους και
να τους προτείνετε λύσεις (παυσίπονα, πνευματική καθοδήγηση, οδηγίες για την
διατροφή τους). Όταν οι ίδιοι δεν είναι σε θέση να επικοινωνήσουν προσπαθήστε να
συνεννοείστε για όλα αυτά με έναν συγγενή ο οποίος και θα είναι ο φροντιστής αυτός
που θα λαμβάνει τις αποφάσεις και όχι με όλη την οικογένεια. Φροντίστε στην
[7]
εκπαίδευση του συνοδού για την πρόληψη κατακλίσεων, την σίτιση , την αποφυγή
αφυδάτωσης. Σε περίπτωση θανάτου ο αγροτικός ιατρός μπορεί να πιστοποιήσει
θάνατο (δηλαδή να εκδώσει πιστοποιητικό θανάτου), τώρα αυτό αν το κάνει ή όχι
είναι καθαρά προσωπική απόφαση του καθενός.
Επείγοντα περιστατικά στο περιφερειακό ιατρείο: Η αλήθεια είναι ότι τα
περισσότερα περιφερειακά ιατρεία της χώρας δεν έχουν σχεδόν κανέναν εξοπλισμό
οπότε τα πράγματα είναι δύσκολα. Το ερώτημα είναι «stay and play or load and go?»
δύσκολο να απαντηθεί. Σε ασθενή με κατάρρευση και καρδιακή ανακοπή εφαρμόστε
πρωτόκολλο ανάνηψης 30/2 (30 θωρακικές συμπιέσεις, 2 εμφυσήσεις διάσωσης) και
αν υπάρχει αυτόματος εξωτερικός ακιδωτής συνδέστε τον στον ασθενή. Για κανένα
λόγο δεν αφήνετε τον ασθενή, μπορείτε να ζητήσετε βοήθεια από άλλους γνώστες
BLS και καθώς περιμένετε βοήθεια να προσπαθήστε για τοποθέτηση μίας φλεβικής
γραμμής. Διαχείριση αεραγωγού: βεβαιωθείτε ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος από
τροφές και εμέσματα ή άλλα αντικείμενα(πχ μασέλες), σε περίπτωση που δεν είναι
απελευθερώστε τον και αν έχετε τοποθετήστε ένα στοματοφαρυγγικό αεραγωγό. Σε
τέτοιες καταστάσεις δεν μας ενδιαφέρει τι προκάλεσε την καρδιακή ανακοπή (πχ
έμφραγμα ή πνευμονική εμβολή ) διότι πολύ απλά δεν μπορούμε να το ξέρουμε
χωρίς κανένα εργαστηριακό μέσο. Όποτε το μέλημα μας είναι να διατηρήσουμε τον
ασθενή στην ζωή και να τον μεταφέρουμε με ασφάλεια στο κοντινότερο νοσοκομείο/
κέντρο υγείας όπου και θα υπάρξει εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής. Σε
περίπτωση αναφυλακτικού σοκ ζητήστε από τους συνοδούς αν έχουν την ειδική
ένεση αδρεναλίνης (anapen). Καλό είναι να φροντίσετε να υπάρχουν στο
περιφερειακό ιατρείο κάποια πράγματα διαχείρισης επείγοντος όπως 0,9 NaCl ,
ringers solution , ορό 1+4 (παιδιατρικό), στοματοφαρυγγικό αεραγωγό
(παιδιατρικούς και , ενηλίκων), φλεβοκαθετήρες, amp. Αδρεναλίνης ,
μεθυλπρενδιζολόνη. Να θυμίσω ότι η δόση αδρεναλίνης για είναι 0,01/kg( μέγιστη
δόση παιδιού 0,3 mg, μέγιστη δόση ενήλικα 0,5 mg), την οποία χορηγούμε ενδομυϊκά
στην προσθιοπλάγια περιοχή του μηρού στο μεσαίο τμήμα αυτού. Οι περισσότεροι
ασθενείς με αναφυλακτικό σοκ απαντούν σε 1-2 δόσεις. Μπορείτε να επαναλάβετε
μετά από 15 λεπτά και μέχρι την μέγιστη δόση. Η ενδομυϊκή χορήγηση γίνεται με
αδρεναλίνη 1:1000 (δηλαδή όπως είναι στην αμπούλα αδιάλυτη max dose παιδία 0,3
mg ή 0,3 ml και ενήλικες 0,5 mg ή 0,5 ml. Nota bene: σε περίπτωση αγγειοοιδήματος
(οίδημα βαθύτερων στιβάδων του δέρματος, όπως χειλέων και βλεφάρων) όταν
συνοδεύεται από κνίδωση συνήθως δεν προσβάλει εσωτερικά όργανα (όπως
λάρυγγας) όποτε μπορείτε να χορηγήσουμε κορτικοστεροιειδή πχ
μεθυλπρεδνιζολόνη (solu-medrol) καθώς επίσης και για την αποφυγή
επιβραδυνόμενης απάντησης. Δόση ενήλικα 125 mg , παιδιατρική δόση 1mg /kg (max
dose 50 mg).
Κλείνοντας αυτό το κεφάλαιο ας έχουμε στο μυαλό μας ότι τα πάντα που κάνουμε
τα κάνουμε προς όφελος του ασθενούς: «ωφελέειν ή μη βλάπτειν»! Καλώς ήρθατε
στον συναρπαστικό κόσμο του κλινικού ιατρού!
[8]
ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ
Ματαρά Δήμητρα-Ιφιγένεια
Η ιατρική αποτελεί ένα ξεχωριστό κόσμο που συνδυάζει την επιστήμη και την τέχνη,
τη γνώση και την εμπειρία, τη διαρκή αναζήτηση νέων πληροφοριών που
προκύπτουν από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες σε στατιστικά σημαντικό αριθμό
δειγμάτων. Ο κόσμος αυτός μετατρέπεται σε λίγο πιο μαγικό και παραμυθένιο όταν
εισβάλουν σε αυτό τα πολυαγαπημένα μας παιδιά! Μα θα αναρωτηθεί κανείς ποια
η διαφορά; Ιστορικό, κλινική εξέταση, διαφορική διάγνωση, παρακλινικός έλεγχος,
διάγνωση, θεραπεία, πρόγνωση… Εγώ θα ρωτήσω μάλλον ποιες οι ομοιότητες!
Παρότι φαινομενικά η ιατρική και η γνώση σε ένα ευρύτερο πλαίσιο είναι ίδια, τίποτα
δεν είναι το ίδιο όταν μιλάμε για το παιδί. Από ημέρα σε ημέρα αλλάζει η
παθοφυσιολογία και η ανατομία ενός νεογνού, η οποία δεν έχει καμία σχέση με αυτή
ενός παιδιού κι ενός εφήβου. Φυσιολογικές τιμές, τι θεωρείται παθολογικό σημείο
κλινικά και τι όχι με βάση την ηλικία και το φύλο, πόσο σημασία έχει το βάρος του
παιδιού στους υπολογισμούς μας σε αντίθεση με τον ενήλικο ασθενή, πόσο
απαραίτητο είναι το περιγεννητικό ιστορικό του, η παρακολούθηση της αύξησης και
της ψυχοκινητικής του εξέλιξης, καθώς και η ενδελεχής λήψη του οικογενειακού
ιστορικού.
Βασική διαφορά επίσης, συνιστά η πηγή λήψης των πληροφοριών, όπου στην
περίπτωση του παιδιατρικού ασθενούς είναι συνήθως κάποιο άτομο της οικογένειας
του (μητέρα, πατέρας, γιαγιά) ή ακόμα ένας πάροχος φροντίδας του παιδιού και όχι
ο ίδιος ο ασθενής. Είναι απαραίτητο να λαμβάνουμε όλες τις πληροφορίες που
χρειαζόμαστε εξ αρχής, καθώς το άτομο που μας δίνει το ιστορικό μπορεί να μην
είναι διαθέσιμο αργότερα.
Το παιδί ανάλογα με την ηλικία του ενδέχεται να μην μπορεί καν να μιλήσει, να μην
μπορεί να μας βοηθήσει ούτε στο ιστορικό ούτε στην κλινική εξέταση ή ακόμα
χειρότερα μπορεί να δυσκολέψει πολύ κάθε διαδικασία με τη μη συνεργασία του.
Αξίζει να επισημάνω στο σημείο αυτό πόσο προσεκτικοί πρέπει να είμαστε κατά την
επισκόπηση ενός παιδιού και κατά την προσπάθεια λήψης ενός σωστού, ευκρινούς
ιστορικού, για τυχόν περιπτώσεις σωματικής ή και ψυχικής κακοποίησης αυτού.
Τέλος, να μην ξεχνάμε πόσο πιο ευαίσθητη και προσωποποιημένη είναι η θέση του
ιατρού που έχει απέναντι του παιδιά σε σχέση με ενηλίκους και πόσο σημαντική είναι
η εδραίωση μιας σχέσης εμπιστοσύνης με το οικογενειακό περιβάλλον του μικρού
ασθενούς. Αυτό χτίζεται ήδη από την έναρξη λήψης του ιστορικού και εμπλουτίζεται
στη συνέχεια και δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι αποτελεί θεμελιώδη προϋπόθεση για
την καλή συνεργασία τόσο του ασθενούς όσο και του περιβάλλοντός του με τον
θεράποντα, με σκοπό την ορθότερη ιατρική αντιμετώπιση. Ένας γονιός να θυμάστε
ότι μπορεί να συγχωρήσει ακόμη και μια αρνητική εξέλιξη ή ένα ιατρικό λάθος, εάν
εμείς ως γιατροί έχουμε ακούσει προσεκτικά καθετί που μας έχει πει, έχουμε
εξηγήσει πλήρως γιατί κάνουμε την οποιαδήποτε παρέμβαση, έχουμε ενημερώσει
για το πλάνο ενεργειών μας και το σπουδαιότερο όλων έχουμε ενσυναίσθηση. Το
παιδί ας μην ξεχνάμε είναι ότι πολυτιμότερο έχει ένας γονιός και απαιτεί ιδιαίτερη
[9]
διαχείριση και ανάπτυξη επικοινωνιακών δεξιοτήτων πέρα από τη στείρα γνώση και
την τυποποιημένη ιατρική πράξη.
Ας δούμε όμως ποια η μορφή του παιδιατρικού ιστορικού και της φυσικής εξέτασης
με απλό τρόπο όπως θα ήταν καλό να εφαρμόζεται σε ένα περιφερειακό ιατρείο από
έναν ιατρό υπηρεσίας υπαίθρου ή ένα γενικό ιατρό.
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ονοματεπώνυμο ασθενούς
Ημερομηνία κλινικής επίσκεψης
Ημερομηνία γέννησης
Άτομο που δίνει τις πληροφορίες
Κύριο σύμπτωμα (αιτία εισόδου): να αναφέρεται η διάρκεια αυτού!
Παρούσα νόσος: ‘το παιδί ήταν εντελώς καλά μέχρι…’. Θα πρέπει να φαίνεται η
εξέλιξη της νόσου με χρονολογική σειρά, περιλαμβάνοντας και τα κύρια συμπτώματα
που αναφέρθηκαν αρχικά. Τα συμπτώματα πρέπει να περιγράφονται λεπτομερώς,
πχ. Εντόπιση, ποιότητα, ένταση, διάρκεια πόνου και τρόποι ανακούφισης ή
επιδείνωσης αυτού. Καλό είναι να καταγράφουμε και τις αρνητικές απαντήσεις που
μας έχουν δώσει με στόχο να αποκλείσουμε ή να πιθανολογήσουμε για διαγνώσεις
με παρεμφερή συμπτώματα.
Όταν το παιδί παρακολουθείται από άλλο ιατρό και έχει δοθεί οδηγία από αυτόν,
καταγράφουμε το όνομα του θεράποντος, την οδηγία που έχει δώσει και το χρόνο
που εδόθη.
Ατομικό Ιστορικό:
περιγεννητικό ιστορικό ( διάρκεια & είδος τοκετού, επιπλοκές - πχ αναπνευστική
δυσχέρεια, ίκτερος- , βάρος γέννησης- εκατοστιαία θέση, διατροφή- θηλασμός,
formula),
αδρά αναπτυξιακά ορόσημα (ηλικία που άρχισε να χαμογελά, να κάθεται, να
περπατά χωρίς υποστήριξη, λέξεις- προτάσεις, έλεγχος σφιγκτήρων,
εμβολιασμοί,
προηγούμενα νοσήματα- νοσηλείες,
χειρουργικές επεμβάσεις,
τραυματισμοί,
αλλεργίες,
φάρμακα
Οικογενειακό ιστορικό: μητέρα- πατέρας- αδέρφια: ηλικία, υγιείς-νοσήματα,
συγγένεια εξ αίματος, φυλετικά χαρακτηριστικά. Ερώτηση για συγγενείς και από τις
δύο πλευρές για: φυματίωση, διαβήτη, αλλεργίες, αιματολογικά, καρδιολογικά,
νευρολογικά νοσήματα, προβλήματα από τους νεφρούς, νοσήματα σχετικά με την
παρούσα νόσο του παιδιού.
Κοινωνικό ιστορικό: οικογενειακή κατάσταση, τόπος διαμονής, πάροχος φροντίδας
παιδιού.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
[10]
Χρήσιμες συμβουλές
Όπως λέμε και στην περίπτωση των ενήλικων ασθενών, η φυσική εξέταση ξεκινάει
με την επισκόπηση. Στο παιδί έχει πολλαπλάσια σημασία αυτό το σημείο. Είναι
λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό να ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΟΥΜΕ το παιδί πριν το εξετάσουμε.
Μάλιστα στην περίπτωση ενός βρέφους, αυτό γίνεται ήδη όσο ο γονιός το κρατάει
στην αγκαλιά. Καλή γενική κατάσταση, ζωηρό παιδί, ευδιάθετο, παίζει, περιεργάζεται
το περιβάλλον, χαμογελάει ή μέτρια επηρεασμένη κατάσταση και όψη πάσχοντος,
νωθρό παιδί, δεν παίζει, δεν ανταποκρίνεται στα ερεθίσματα ή αντίθετα ευερέθιστο,
κλαίει, πως είναι το χρώμα του δέρματος του, πως δείχνει από πλευράς αύξησης και
θρέψης καθώς και νοητικής και ψυχοκινητικής ανάπτυξης. Όλες αυτές είναι
πολύτιμες πληροφορίες που θα βοηθήσουν τις μετέπειτα ενέργειες του θεράποντος
και που θα κρίνουν το επείγον η όχι της κατάστασης του μικρού ασθενούς.
Έμφαση χρειάζεται να δίνεται στη διαμόρφωση μιας ΦΙΛΙΚΗΣ ΣΧΕΣΗΣ με το παιδί.
Αυτό θα το κάνει πιο συνεργάσιμο στην πορεία , ενώ θα δημιουργήσει μεγαλύτερη
ηρεμία και ασφάλεια στους γονείς.
Η εξέταση θα πρέπει να προσαρμόζεται στην ΗΛΙΚΙΑ του παιδιού. Συνήθως τα βρέφη
κάτω των έξι μηνών είναι ήρεμα ή εύκολα μπορούν να απασχοληθούν με κάποιο
αντικείμενο. Μεγαλύτερα παιδιά μέχρι τριών ετών μπορεί να είναι πιο φοβισμένα ή
ιδιαίτερα ανήσυχα. Σημαντική είναι η παρουσία της μαμάς εδώ, η οποία μπορεί να
κρατάει αγκαλιά το παιδί ώστε να το εξετάσουμε.
Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι κάνουμε ΠΡΩΤΑ ΑΥΤΑ ΠΟΥ ΕΝΟΧΛΟΥΝ ΛΙΓΟΤΕΡΟ
το παιδί (πχ ακρόαση καρδιάς, αναπνευστικού, κοιλίας) και αφήνουμε για το τέλος
αυτά που μπορεί να το εκνευρίσουν ή να το πονέσουν (πχ αυτιά, λαιμό, αδρή
νευρολογική εξέταση νεογνού κλπ). Τα μεγαλύτερα παιδία μπορούν εύκολα να
εξετασθούν όπως οι μεγάλοι από την κεφαλή προς τα κάτω άκρα.
Το ορθό είναι να βγάλει πλήρως τα ΡΟΥΧΑ το παιδί για να εξετασθεί και αυτό καλό
είναι να ζητείται από τη μητέρα.
Σε ένα μη συνεργάσιμο παιδί θα χρειαστεί βοήθεια από κάποιον ώστε να ΚΡΑΤΑΕΙ τα
χέρια, τα πόδια ή το κεφάλι ώστε να το εξετάσουμε.
SOS! Πρέπει να είμαστε ΕΙΛΙΚΡΙΝΕΙΣ με το παιδί. Αν μία παρέμβασή μας πρόκειται να
δυσάρεστη ή επώδυνη θα πρέπει να προειδοποιήσουμε το παιδί και να προβούμε το
δυνατόν συντομότερα στην διενέργεια αυτής.
Φυσικά, δεν πρέπει να αμελούμε την ΥΓΙΕΙΝΗ των χεριών μας και των εργαλείων που
χρησιμοποιούμε ( ειδικά το ωτοσκόπιο), ενώ αναγκαίο είναι επίσης να τηρούμε
ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ για το παιδί (δεν αφήνουμε ποτέ μόνο ένα παιδί ή ένα μωρό
χωρίς παρακολούθηση στο εξεταστικό κρεβάτι, δεν αφήνουμε κοντά στο παιδί
αντικείμενα εκτεθειμένα κλπ).
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Η βασική προσφορά στη πρώιμη διάγνωση των χειρουργικών παθήσεων αφορά στα
όργανα και συστήματα που είναι προσιτά στην «απλή» κλινική εξέταση. Ο γιατρός
του Περιφερειακού Ιατρείου πρέπει να βλέπει γυμνές τις διάφορες περιοχές του
σώματος, τουλάχιστον κατά την πρώτη εξέταση του ασθενή. Είναι περισσότερο
σημαντικό να μην διαφύγουν από την απλή κλινική παρατήρηση «πράγματα που
φαίνονται» και γενικώς είναι προσιτά με ευκολία, από την οποιαδήποτε περίπλοκη
διάγνωση. Συχνά ο εξεταζόμενος αισθάνεται ντροπή και αμηχανία και απαιτείται
κάποια «δεξιοτεχνία» ώστε να αποκαλύψει συμπτώματα και βλάβες που προσπαθεί
να αποκρύψει, ακόμα και από έναν γιατρό. Η δημιουργία του σωστού κλίματος
εμπιστοσύνης μεταξύ εξεταστή και εξεταζόμενου είναι κάτι περισσότερο από
απαραίτητη. Τα πιο σημαντικά στοιχεία που πρέπει να έχει κανείς υπόψη του είναι
τα εξής:
Β) Μαστοί.
[14]
Γ) Λεμφαδένες.
Στα χωριά οι οδοντίατροι σπανίζουν και ο τοπικός γιατρός είναι εκείνος που
καλείται να θέσει τη διάγνωση πολλών παθήσεων, προκαρκινικών καταστάσεων (π.χ.
λευκοπλακία) και νεοπλασιών (γλώσσας, χειλέων κλπ.).
Τόσο η παρωτίδα, όσο και οι άλλοι σιελογόνοι αδένες καθώς και ο
θυρεοειδής, αλλά και κύστεις της περιοχής, είναι προσιτοί στην απλή κλινική εξέταση
και κάθε σχετική διόγκωση χρήζει διερεύνησης.
Ε) Πεπτικό Σύστημα.
Η επισκόπηση του πρωκτού και δακτυλική εξέταση του ορθού είναι ενέργειες που
δεν πρέπει να παραλείπονται. Ιδιαίτερα μάλιστα αν υπάρχει και συμπτωματολογία.
Είναι χαρακτηριστικές οι περιπτώσεις ανθρώπων με ανεγχείρητους καρκίνους, των
οποίων τα συμπτώματα αποδίδονται αβασάνιστα και για μεγάλο χρονικό διάστημα
σε «ζοχάδες» (αιμορροΐδες) ή άλλες καλοήθεις παθήσεις, ενώ η έγκαιρη αποστολή
τους στον ειδικό πιθανότατα θα έσωζε τη ζωή τους. Η δακτυλική εξέταση του ορθού
δίνει επίσης πληροφορίες για την κατάσταση του προστάτη, του οποίου οι πιο
σημαντικές παθήσεις (αδένωμα, καρκίνος) πρέπει να αναζητούνται σε όλους τους
άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών.
Η απώλεια αίματος από το ορθό είναι σημαντικό σύμπτωμα και κλινικό σημείο.
Πρέπει να αναζητείται επίμονα από το γιατρό στο ιστορικό των εξεταζόμενων και οι
ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε δακτυλική εξέταση και ενδοσκόπηση.
Ενδοσκόπηση επίσης συνιστάται και στις περιπτώσεις συμπτωμάτων από το ανώτερο
πεπτικό (επιγαστραλγία, δυσπεψία) ιδιαίτερα σε ασθενείς μέσης και τρίτης ηλικίας.
Επίσης, η σύσταση για υπερηχογράφημα κοιλίας είναι απαραίτητη μια και η
χολολιθίαση είναι εξαιρετικά συχνή όπου έχει υιοθετηθεί η «δυτικού τύπου»
διατροφή και φυσικά και στη χώρα μας. Υπερηχογράφημα, γαστροσκόπηση και
κολονοσκόπηση είναι σχετικά απλές παρακλινικές εξετάσεις και ο γιατρός του
Περιφερειακού Ιατρείου δεν πρέπει να διστάζει να τις ζητά ανεπιφύλακτα.
[15]
Ο καρκίνος του παγκρέατος, εξαιρετικά ύπουλος και θανατηφόρος, αν και ακόμα όχι
πολύ συχνός, παρουσιάζει συνεχή άνοδο συχνότητας. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να
μάθει να δυσπιστεί σε «απλά» συμπτώματα (άτυπο κοιλιακό άλγος, οσφυαλγίες,
ξαφνική εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη κλπ.) και να παραπέμπει τον ασθενή για
έλεγχο στο νοσοκομείο.
Ο έλεγχος για μάζες και ασκίτη είναι απλός και δεν πρέπει να παραλείπεται.
Πολλοί άνθρωποι στις επαρχίες είναι σχεδόν αλκοολικοί και ο ασκίτης μπορεί να
είναι η πρώτη εκδήλωση της ηπατικής κίρρωσης. Ο καρκίνος των ωοθηκών
εμφανίζεται συχνά ως ανώδυνη κοιλιακή διόγκωση.
Η) Κυκλοφορικό σύστημα.
Η αναζήτηση των παθήσεων των αγγείων δεν είναι αποκλειστικό έργο του
αγγειοχειρουργού. Η συστηματική κλινική έρευνα στο Περιφερειακό Ιατρείο μπορεί
να αποκαλύψει σοβαρές βλάβες, να ανακουφίσει ασθενείς και να προλάβει
ακρωτηριασμούς, ιδιαίτερα σε έναν απληροφόρητο και ηλικιωμένο πληθυσμό. Η
αναζήτηση ροίζου, φυσήματος, παλλόμενης διόγκωσης πρέπει να γίνεται πάντα σε
μια σωστή κλινική εξέταση. Δεν πρέπει να ξεχνάει κανείς ποτέ ότι συχνά πόνοι στα
κάτω άκρα δεν είναι πάντα «εκφυλιστική αρθροπάθεια» ή «οσφυοϊσχιαλγία».
Βασικά κλινικά στοιχεία είναι τα εξής:
Αναζήτηση φλεβοπαθειών και σωστές οδηγίες στον ασθενή.
Ψηλάφηση των σφύξεων των περιφερικών αρτηριών (καρωτίδων, μηριαίων,
ιγνυακών, ραχιαίας του ποδός και οπίσθιας κνημιαίας) καθώς και της κοιλιακής
αορτής.
Ακρόαση των σημαντικότερων αρτηριών (καρωτίδων, μηριαίων και κοιλιακής
αορτής).
Θ) Τέτανος.
Η πρόληψη του τετάνου σε κάθε μικρό ή μεγάλο τραυματισμό είναι απλή και
γνωστή. Η άγνοια και αμέλεια όμως των ασθενών να κάνουν το εμβόλιο
χαρακτηριστική. Αν και παλιά τα αντιτετανικά εμβόλια χορηγούνταν δωρεάν από τις
κατά τόπους υγειονομικές υπηρεσίες (πρώην Τμήματα Υγιεινής των τότε Νομαρχιών),
σήμερα η μόνη πρακτική δυνατότητα που υπάρχει είναι η συνταγογράφησή τους
[16]
Ι) Διάφορα.
Αλέξανδρος Κυριακίδης
1. ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Εκτίμηση γενικής κατάστασης: όψη πάσχοντος, προσωπείο του Ιπποκράτη (επί περιτονίτιδας
ή χολέρας)
Ζωτικά σημεία: αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία, κορεσμός, αναπνευστική
συχνότητα
Εκτίμηση αφυδάτωσης: γλώσσα, επιπεφυκότες, δέρμα
Χρώμα δέρματος: ροζ(φυσιολογικό), κίτρινο (ίκτερος), άσπρο (αναιμία)
2. ΣΥΝΤΟΜΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Αιτία προσέλευσης: συχνότερη το κοιλιακό άλγος
Παρούσα νόσος: άλγος→ 1χρόνος έναρξης 2τρόπος έναρξης(αιφνίδια/σταδιακή εισβολή)
3 4 5
εντόπιση χαρακτήρας(διαξιφιστικό, συσφιγκτικό, νυγμώδες, κ.ά.) αντανάκλαση
6 7
παράγοντες επίτασης/ανακούφισης συνοδά συμπτώματα(έμετος, διαρροϊκές κενώσεις,
δυσκοιλιότητα, κ.ά.)
Ατομικό αναμνηστικό: 1συννοσηρότητες 2φαρμακευτική αγωγή 3χειρουργεία 4αλλεργίες
5
συνήθειες(κάπνισμα, αλκοόλ, κ.ά.)
Οικογενειακό αναμνηστικό
3. ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ
Επισκόπηση τραχήλου: διάταση σφαγίτιδων→ υποψία για συνυπάρχοντα πνευμοθώρακα
υπό τάση ή επιπωματισμό της καρδιάς
Επισκόπηση ακρών: επί υστερίας( χέρι του μαιευτήρα- δίκην απεγκεφαλισμού) και κοιλιακού
άλγους
Επισκόπηση κοιλιάς:
-Δέρμα→ εξανθήματα, πετέχειες, ουλές, παραμορφώσεις, οίδημα, δικτυωτή πελίωση
(πρώιμο σημείο σηπτικού shock)
-Επίφλεβο→ επί απόφραξης των μεγάλων φλεβών
1)Απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας→ το επίφλεβο εμφανίζεται στα πλάγια της κοιλιάς.
2)Απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας→ το επίφλεβο εμφανίζεται στην κοιλιά και τον θώρακα
(μαζί με οίδημα/ερυθρότητα προσώπου και διάταση σφαγίτιδων)
3)Απόφραξη της πυλαίας φλέβας→ επίφλεβο εμφανίζεται περιομφαλικά (δίκην κεφαλής
μέδουσας)
Η διόγκωση της κοιλίας άλλοτε είναι καθολική και άλλοτε τοπική προκαλώντας έτσι συχνά
ασυμμετρία. Παχυσαρκία, μετεωρισμός, ασκίτης, εγκυμοσύνη, περιεχόμενα εντέρου και
νεοπλάσματα αποτελούν τις κυριότερες αιτίες τις διόγκωσης της κοιλιάς.
Μνημονοτεχνικός κανόνας: (Τα έξι F)
Fat-Παχυσαρκία Fluid-Υγρό (ασκίτης)
Flatulence-Μετεωρισμός Foetus-Κύημα
Feces-Περιεχόμενα εντέρου Fatal tumor-Νεοπλάσματα
Ορατός περισταλτισμός (διαγράφεται σαν αργός κυματισμός, που έχει φορά από το αριστερό
άνω τεταρτημόριο προς το δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας):
-Ορατός γαστρικός περισταλτισμός (εντοπίζεται στο επιγάστριο): σημείο πυλωρικής ή
12δακτυλικής στένωσης.
-Ορατός εντερικός περισταλτισμός (εντοπίζεται στην ομφαλική χώρα): σημείο εντερικής
απόφραξης.
4. ΑΚΡΟΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ
Εντερικοί ήχοι:
-Σε φυσιολογικό άτομο ακούγονται φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι. Βορβορυγμός ακούγεται
όταν υπάρχει αύξηση του εντερικού περισταλτισμού (διαρροϊκό σύνδρομο, δυσπεψία).
-Επί ειλεού υπάρχουν ήχοι στάσης, προσπαθείας, μεταλλικοί ήχοι.
-Απουσία ήχων (σιγή τάφου), ακρόαση καρδιακών τόνων στην κοιλιά→ παραλυτικός
παρατεταμένος ειλεός (περιτονίτις;).
Παρομφαλικά φυσήματα:
-Συστολικό φύσημα και ρίγος σε περιπτώσεις ανευρύσματος κοιλιακής αορτής.
-Συστολικό φύσημα στο επιγάστριο μπορεί να υποδηλώνει τη στένωση της κοιλιακής
αρτηρίας.
-Συστολικό φύσημα (ΔΕ) και (ΑΡ) από τον ομφαλό δυνατόν να οφείλεται σε στένωση των
νεφρικών αρτηριών.
Παφλασμός(Ιπποκρατική σείση):
Η παρουσία υγρών και αέρα σε κοίλο σπλάχνο προκαλεί χαρακτηριστικούς ήχους όταν ο
ασθενής μετακινείται. Υποδεικνύει πυλωρική στένωση.
5. ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ
Απουσία ηπατικής αμβλύτητας → 1υπόνοια διάτρησης κοίλου σπλάχνου 2ατροφία ήπατος
Τυμπανικότητα→ 1μετεωρισμός 2εντερική απόφραξη
Αμβλύτητα στις πλάγιες κοιλιακές χώρες→ σημείο ασκιτικού υγρού.
Μετακινούμενη αμβλύτητα (αλλάζει θέση ο ασθενής) → διαπίστωση ελευθέρου υγρού στην
κοιλιά.
6. ΨΗΛΑΦΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ
H Χειρουργική ψηλάφηση ξεκινάει με την επιπολής ψηλάφηση.
Ευρήματα ψηλάφησης:
Μυϊκή σύσπαση/αντίσταση
Η μυϊκή σύσπαση μπορεί να είναι ολική (αφορά όλο το κοιλιακό τοίχωμα) ή τοπική
(εδράζεται μόνο στην περιοχή που αντιστοιχεί στο πάσχον όργανο). Μερικές φορές είναι
τόσο έντονη ώστε δίνει την εντύπωση ξυλώδους σύστασης των μυών (σανιδώδης κοιλία).
Τα αιτία της μυϊκής σύσπασης:
1
οξεία περιτονίτις
2
βαριές εντερικές λοιμώξεις (δυσεντερία, χολέρα)
3
παθήσεις του θώρακα (ερέθισμα των νωτιαίων νεύρων που νευρώνουν το κοιλιακό
τοίχωμα) 4παθήσεις του νευρικού συστήματος (μηνιγγίτις, τέτανος)
5
παθήσεις του κοιλιακού τοιχώματος (τραυματισμοί, φλεγμονές).
Ευαισθησία της κοιλίας: συνήθως «ευαισθησία στην πίεση» αντιστοιχεί στο πάσχον όργανο.
Μάζες κοιλίας, ανευρύσματα, όγκοι κ.ά.
Κήλες
7. ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Ευρήματα δακτυλικής εξέτασης:
1
πολύποδας/όγκος ορθού 2έλκος ορθού 3κοπρόλιθοι 4προπίπτουσες αιμορροΐδες 5στένωση
ορθού 6πρόπτωση δουγλασσείου 7υγρό στην ελάσσονα πύελο
-Ευαισθησία + πρόπτωση δουγλασείου→ υγρό φλεγμονώδους προέλευσης.
-Σημείο «κραυγή δουγλασείου»: έκλυση οξέος άλγους κατά την δακτυλική εξέταση, στην
ψηλάφηση του τράχηλου της μήτρας, λόγω γυναικολογικών παθήσεων.
-Κενή και διατεταμένη λήκυθος→ σημείο ειλεού.
-Μερικές φορές (συχνότερα στα παιδιά), μπορεί να ψηλαφάται η κεφαλή του εγκολεασμού.
Χρώματα κοπράνων
Μαύρα σκληρά κόπρανα→ μικρή ή μέτρια αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού.
Μαύρη διαρροϊκή κένωση (μέλαινα)→ μεγάλη αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (σπανιότατα
του τυφλού).
Βυσσινόχρ0η κένωση→ 1αιμορραγία κατώτερου πεπτικού 2εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας
3
ισχαιμική κολίτιδα 4εγκολεασμός.
Ζωηρό ερυθρό αίμα→ 1αιμορραγία αιμορροΐδων 2πολύποδας/όγκος ορθού /σιγμοειδούς
3
ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου 4εκκολπώματα 5αγγειοδυσπλασία.
9. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Γενική αίματος
Βιοχημικός έλεγχος (ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία, ηπατική λειτουργία)
Έλεγχος πηκτικότητας (PT-ΙΝR, ΑΡΤΤ, ινωδογόνο)
Καθορισμός ομάδας αίματος (ΑΒΟ)
Αέρια αίματος(pH, HCO3-, PO2, PCO2, SPO2) σε υποψία μεταβολικών διαταραχών
Επιγαστραλγία:
1.γαστρίτιδα
2.έλκος στομάχου (επιπλοκές)
3.οισοφαγίτιδα-σπασμός
4.οξεία παγκρεατίτιδα
5.κολικός χοληφόρων
6.έμφραγμα μυοκαρδίου
7.διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
8.περισφιγμένη διαφραγματοκήλη
9.συστροφή στομάχου
Οξεία Παγκρεατίτιδα.
Στις καταστάσεις 8,9 καταλήγει ερεθιστικό υγρό από την ΔΕ παρακολική αύλακα στο ΔΕ
λαγόνιο βόθρο και προκαλεί συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας (σύνδρομο Valentino).
[25]
Ι. ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Α. Γενικά
Η λήψη ιστορικού στα πλαίσια προσυμπτωματικού ελέγχου και η λήψη κατευθυνόμενου
ενδιάμεσου ιστορικού από το βοηθητικό προσωπικό συνήθως αποδεικνύεται αρκετά
χρήσιμη. Αντίθετα, η πρώτη καθοριστική κλινική εξέταση αποτελεί αποκλειστική ευθύνη του
ιατρού. Υπάρχουν σημαντικά λεπτά σημεία που οφείλει να εκτιμήσει ο ιατρός και αυτό είναι
εφικτό μέσω της λήψης ενός σωστού ιστορικού ενώ ταυτόχρονα κερδίζει την εμπιστοσύνη
του ασθενούς για την εξασφάλιση της συνεργασίας του, ειδικά όταν πρόκειται να
εκτελεστούν πολύπλοκοι, επίπονοι και συχνά επικίνδυνοι διαγνωστικοί χειρισμοί και
θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ένα καλό ιστορικό συχνά αναδεικνύει και διαχωρίζει την
συσχέτιση μεταξύ καρδιαγγειακών και λοιπών νοσημάτων.
Στάδια Ιστορικού
Περιγραφή συμπτωμάτων από τον ασθενή με τον δικό του τρόπο.
Κατευθυνόμενες ερωτήσεις σχετικά με την έναρξη, την εξέλιξη και τη χρονική διάρκεια των
συμπτωμάτων καθώς και τις συνθήκες που τα επιτείνουν ή τα ανακουφίζουν.
Ερωτήσεις σχετικά με το επαγγελματικό, οικογενειακό και διατροφικό ιστορικό.
Ερωτήσεις για παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ): πρόσφατη λοίμωξη,
εξαγωγή δοντιού (πιθανή ενδοκαρδίτις), ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, κάπνισμα,
σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ), υπέρταση (ΑΥ) ή ιστορικό πρώιμης αγγειακής νόσου σε
συγγενείς πρώτου βαθμού.
Ιστορικό αθηροσκλήρυνσης για εμφάνιση αρτηριοπάθειας (εγκεφαλικής, νεφρικής,
αορτικής, περιφερικής ή μεσεντερίου).
Ερωτήσεις για συμπτώματα που υποδηλώνουν καρδιακή νόσο όπως δύσπνοια ή θωρακικός
πόνος. Εάν επιδεινώνονται με την άσκηση ή ανακουφίζονται με την αναπνοή → πιθανή
καρδιακή προέλευση.
Φαρμακευτική αγωγή – Αρρύθμιστη υπέρταση παρά την βέλτιστη αγωγή, αύξηση ουδού για
την εκδήλωση θωρακικού πόνου στην προσπάθεια σε ασθενείς που λαμβάνουν β-blockers ή
νιτρώδη (πιθανή στηθάγχη), αποτυχία πρόκλησης διούρησης και βελτίωσης συμπτωμάτων
δύσπνοιας και οίδημα παρά την χορήγηση διουρητικών.
2
Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
3
Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
[27]
Συνήθως δεν συνοδεύεται από σπασμούς ή μετακριτική σύγχυση ενώ η ανάκτηση των
αισθήσεων επέρχεται αυτόματα.
Άμεση μέτρηση Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) και στα δυο άνω άκρα.
Αρτηριακός σφυγμός
Η ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση του
κεντρικού αορτικού σφυγμού.
Περιφερικές αρτηριακές σφύξεις
Σε ασθενείς με υποψία ισχαιμικής καρδιοπάθειας και περιφερικής αθηροσκλήρυνσης η
αμφοτερόπλευρη ψηλάφηση των κοινών καρωτίδων, των βραχιόνιων, των κερκιδικών, των
λαγονίων αρτηριών είναι επιβεβλημένη.
Μείωση ή απουσία σφύξεων συνιστούν απόφραξη. Συνήθως συνοδεύεται από συστολικό
φύσημα. Η κοιλιακή αορτή θα πρέπει να ψηλαφάται και υπερ- και υπομφαλικά.
Κλινική εξέταση
Καρδιολογική εξέταση:
Επισκόπηση και ψηλάφηση του θώρακα με την παλάμη. Ο ασθενής να εξετάζεται σε ύπτια ή
αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση.
Ακρόαση σε ήσυχο δωμάτιο με τον ασθενή σε ύπτια, καθιστή ή αριστερά πλάγια
κατακεκλιμένη θέση. Μεγάλη προσοχή στους καρδιακούς τόνους καθώς και στα συστολικά
και διαστολικά μεσοδιαστήματα.
Εξέταση του θώρακα – επισκόπηση. Χρόνια βρογχίτιδα ή εμφύσημα εμφανίζουν
εκπνευστικούς συρρίτοντες ή μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Ρόγχοι στις βάσεις των
πνευμόνων οι οποίοι δεν μεταβάλλονται με τον βήχα σε συνδυασμό με σημεία πλευριτικής
συλλογής είναι χαρακτηριστικό καρδιακής ανεπάρκειας.
Εξέταση της κοιλιακής χώρας
Επί ανεύρεσης διόγκωσης ήπατος απότομα και ευαισθησία στην ψηλάφηση → οξεία
καρδιακή ανεπάρκεια.
Η εφαρμογή ήπιας πίεσης περιομφαλικά για περίπου 20 sec προκαλεί διάταση σφαγίτιδων
επί δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας.
Συστολική έκπτυξη της κοιλίας («expanding mass») στην ψηλάφηση αποκαλύπτει ανεύρυσμα
κοιλιακής αορτής.
Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)
Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια της ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε τουλάχιστον 1 mm
κατάσπαση του διαστήματος ST με οριζόντια ή κατιούσα φορά, κατάσπαση του ST με
ανιούσα φορά κατά 2 mm και ανάσπαση του ST.
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) είναι συνήθως τοιχωματικό, οπότε μια ανάσπαση
του διαστήματος ST π.χ. στις απαγωγές II, III, AVF (κατώτερο τοίχωμα) συνοδεύεται πάντα
από κατάσπαση ST του απέναντι του τοιχώματος I, AVL, V4-V6 (κατώτερο ΟΕΜ).
Ανάσπαση σε όλες τις απαγωγές του ΗΚΓ εκτός από AVR και V1 παραπέμπει σε πιθανή
περικαρδίτιδα, η οποία συνοδεύεται και από παθολογικά ευρήματα στις εξετάσεις αίματος
και πυρετό.
Εάν δεν υπάρχουν αυτά τα στοιχεία (εμφανή), τότε να θυμάστε ότι το ΗΚΓ ηρεμίας είναι ένα
ατελές μέσο διερεύνησης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ).
Το ΗΚΓ ηρεμίας μπορεί να εμφανίζει παθολογικά ευρήματα που να σχετίζονται με
μεγαλύτερο κίνδυνο ΣΝ ή θανάτου όπως κοιλιακές έκτακτες συστολές, αριστερή απόκλιση
στον άξονα, κύματα Q, αναστροφή των Τα, κατάσπαση ST διαστήματος. Ωστόσο έχει χαμηλή
ευαισθησία εάν αυτά απουσιάζουν. Σε αρρυθμίες, δυσθυθμίες, συγκοπτικά επεισόδια είναι
εξέταση «gold standard».
[28]
Έτσι, με βάση το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση που περιλαμβάνει την κλινική εξέταση
και το ΗΚΓ, μπορεί ο ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου ή ο ειδικευόμενος ιατρός, αλλά ακόμα και
ιατροί ειδικοί σε άλλους τομείς (Ορθοπαιδικοί, Χειρουργοί, Παθολόγοι κλπ.) να μάθουν –
καταλάβουν διαφορές καρδιαγγειακών και λοιπών παθήσεων είτε στο Περιφερειακό Ιατρείο
είτε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών είτε στα Ιατρεία τους.
[29]
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ
Λιακοπούλου Μαρία-Κωνσταντίνα
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ
τον κόλπο και ζάλη η οποία μπορεί να συνοδεύεται από απώλεια αισθήσεων. Το
πρώτο μας μέλημα είναι να εξασφαλίσουμε, ιδανικά δύο, φλεβικές γραμμές και να
χορηγήσουμε υγρά μέχρι να διακομισθεί η ασθενής σε μαιευτικό κέντρο.
Καταγράφουμε ανά τακτά χρονικά διαστήματα τα ζωτικά σημεία της ασθενούς και
δεν αμελούμε να πάρουμε ένα ενδελεχές ιστορικό.
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ
Κολπίτιδες
Συχνά γυναίκες προσέρχονται στον αγροτικό ιατρό με αίσθημα καύσου, κνησμού και
εκκρίματος από τον κόλπο με ιδιάζουσα οσμή και σύσταση, συμπτωματολογία
συμβατή με κολπίτιδα. Αναλόγως την ηλικία (εφηβική-προεμμηνορρυσιακή,
αναπαραγωγική, εμμηνοπαυσιακή) και το ιστορικό (μη ορθή χρήση ταμπόν,
προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών για άλλη αιτία, κολπικές πλύσεις που μπορεί να
διαταράσσουν την φυσιολογική χλωρίδα, εναλλαγή ερωτικών συντρόφων χωρίς τη
χρήση προφυλακτικού κτλ) η αιτιολογία είναι διαφορετική. Η πρακτική που
ακολουθείται να δίδετε εμπειρική αγωγή, είτε από του στόματος είτε με κολπικά
υπόθετα, θα πρέπει να αποφεύγεται από τον αγροτικό ιατρό καθώς μπορεί το
συχνότερο αίτιο να είναι μυκητιασικής αιτιολογίας ωστόσο η διάγνωση τίθεται μόνο
μετά από καλλιέργεια κολπικού εκκρίματος.
Νικόλαος Κοντολάτης
Όπως έχει ήδη προαναφερθεί στο εγχειρίδιο αυτό, το ιστορικό και η κλινική εξέταση
συνιστούν τα μεγαλύτερα εργαλεία στην ιατρική. Παρά την δεδομένη ανεπάρκεια
εξοπλισμού στα ιατρεία υπαίθρου, ο αγροτικός ιατρός οφείλει να βρίσκεται σε
ετοιμότητα και να αντιμετωπίζει τα περιστατικά με κριτική σκέψη και σύμφωνα με
επιστημονικά δεδομένα. Ασθενείς με ουρολογικά νοσήματα δεν αποτελούν
εξαίρεση.
Κλινική εικόνα: Κλινική εκδήλωση της λιθίασης του ουροποιητικού είναι ο κολικός
των ουροφόρων οδών. Ο ασθενής προσέρχεται με άλγος υψηλής έντασης που τον
υποχρεώνει σε εναλλαγές της θέσης του σώματός του προς ανακούφιση (ΔΔ από
περιτονίτιδα οπού υπάρχει φόβος κίνησης). Σε περίπτωση κολικού του νεφρού, το
άλγος εντοπίζεται στην οσφύ παρασπονδυλικά μεταξύ των πλευρών και του
[33]
λαγονίου οστού, πάντα σύστοιχα με τον λίθο. Όταν ο λίθος προκαλεί διάταση του
ουρητήρα, το άλγος εκτείνεται προς την βουβωνική χώρα και τον αντίστοιχο όρχι /
έξω χείλος του αιδοίου. Λόγω κοινής νεύρωσης του γαστρεντερικού με το
ουροποιητικό σύστημα από το κοιλιακό πλέγμα και τους κλάδους του
πνευμονογαστρικού νεύρου, το 50% των περιπτώσεων κολικού του ουροποιητικού
εμφανίζει ναυτία-έμετο. Συχνή είναι η μικροσκοπική/μακροσκοπική αιματουρία και
τα δυσουρικά ενοχλήματα. Συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυκαρδία και
εφίδρωση μπορεί να είναι παρούσες. Συναγερμό αποτελούν σημεία ουροσήψης,
δηλαδή πυρετός-υπόταση-αγγειοδιαστολή δέρματος.
Κλινική εξέταση: Πιθανή είναι η έκλυση άλγους κατά Stick Ούρων
την ψηλάφηση στην πάσχουσα νεφρική περιοχή, ενώ ↑RBC → αιματουρία
συχνή είναι κ η σύσπαση των κοιλιακών μυών. Συχνά ↑WBC , νιτρώδη →
εκλύεται σημείο Giordano, δηλαδή άλγος κατά την συνυπάρχουσα λοίμωξη
ελαφριά πλήξη της νεφρικής χώρας με το ωλένιο χείλος
pH>7,5 → φλεγμονώδεις
της άκρας χείρας. Το σημείο αυτό υποδηλώνει
λίθοι
γενικότερα παθολογία του ανώτερου ουροποιητικού,
pH<5,5 → μη
όπως πυελονεφρίτιδα. Να σημειωθεί ότι ο λίθος μπορεί
φλεγμονώδεις λίθοι:
να ενσφηνωθεί στην ανδρική ουρήθρα και να
έλεγχος ουρικού οξέος
προκαλέσει επίσχεση ούρων με επακόλουθη ψηλαφητή
στο αίμα!
κύστη και αμβλύτητα κατά την επίκρουση του
υπογαστρίου.
Απεικονιστικός έλεγχος:80% των λίθων περιέχουν ασβέστιο. Οι λίθοι ασβεστίου είναι
ακτινοσκιεροί. Λίθοι απατίτη και κυστίνης έχουν μικρή ακτινοσκιερότητα, ενώ λίθοι
ξανθίνης και ουρικού οξέος είναι ακτινοδιαυγαστικοί. Συνεπώς, η Rӧ ΝΟΚ, με
SE(ευαισθησία) & SP(ειδικότητα):44-77%, είναι μια ενδεικτική εξέταση που πρέπει να
πραγματοποιείται, καθώς υποδεικνύει το μέγεθος και την θέση του λίθου. US ΝΟΚ
έχει SE:45% και SP:88% για νεφρικούς λίθους, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 45%
και 94% όταν οι λίθοι εντοπίζονται στον ουρητήρα. Πιο αξιόπιστη απεικονιστική
εξέταση, που αποτελεί και gold standard, συνιστά η low-dose CT χωρίς σκιαγραφικό
με SE:93% και SP:97%. Ο ασθενής χρήζει άμεσης απεικόνισης σε περίπτωση που
υποπτευόμαστε ουροσήψη ή υπάρχει ιστορικό μονόνεφρου! Λίθοι ≤4mm
αποβάλλονται με συντηρητικά μέσα σε ποσοστό >95% σε περίοδο 6εβδομάδων,
αλλά για ≥6mm το ποσοστό μειώνεται στο 10%.
Σημειώσεις θεραπείας:
Σκεφτόμαστε προσθήκη γαστροπροστασίας
Οι α-blockers βοηθούν στην αποβολή λίθων (κυρίως >5mm) του ουρητήρα επιδρώντας
στις λείες μυϊκές ίνες του, συνεπώς μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε Ταμσουλοζίνη
(Tamsulosin) PO 0,4mg/ημέρα για 1μήνα ή έως την αποβολή του λίθου, λαμβάνοντας
υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες (πτώση αρτηριακής πίεσης, μειωμένη libido)
Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στις αντενδείξεις χορήγησης ΜΣΑΦ: συμφορητική
καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριοπάθεια, αρτηριακή
υπέρταση, προηγηθείσα αιμορραγία πεπτικού, νεφρική ανεπάρκεια
Η προσθήκη αντισπασμωδικών δεν βοηθάει στην καλύτερη διαχείριση του άλγους
Συστήνεται η αποφυγή χορήγησης πεθιδίνης λόγω πρόκλησης ναυτίας-εμέτου
Λαμβάνουμε υπόψη ότι τα οπιοειδή προκαλούν εθισμό
Ασθενής με πολλαπλά επεισόδια εμέτων χρήζει εισαγωγής
Ασθενής με σημεία συνυπάρχουσας ουρολοίμωξης ή μονόνεφρο πρέπει να
αντιμετωπιστεί από ειδικό για αποκατάσταση του κωλύματος(τοποθέτηση ουρητηρικού
καθετήρα/διαδερμική νεφροστομία)! Θέτουμε τον ασθενή υπό ενυδάτωση και
χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή προς αντιμετώπιση επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας προ
της παραπομπής.
Ουρολοιμώξεις
Ορισμός: Η είσοδος και ανάπτυξη μικροοργανισμών σε οποιοδήποτε σημείο του
ουροποιητικού συστήματος. Τα ούρα είναι φυσιολογικά στείρα μικροβίων.
Μη επιπλεγμένες: Οξείες σποραδικές ουρολοιμώξεις του κατώτερου(κυστίτιδα) ή
ανώτερου(πυελονεφρίτιδα) ουροποιητικού σε μη-έγκυο γυναίκα, χωρίς γνωστή
ανατομική/λειτουργική ανωμαλία ή συννοσηρότητα→χαμηλός κίνδυνος ουροσήψης
Επιπλεγμένες: Όλες οι ουρολοιμώξεις που δεν ορίζονται ως μη επιπλεγμένες, δηλαδή
άντρες, εγκυμονούσες, άτομα με ανατομική/λειτουργική ανωμαλία ή κάποια
ανοσοκατασταλτική συννοσηρότητα(ΣΔ)→υψηλός κίνδυνος ουροσήψης
Υποτροπιάζουσες: Μη επιπλεγμένες ή επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις με συχνότητα
3/έτος ή 2/6μηνο
Σχετιζόμενες με καθετήρα: Ουρολοιμώξεις σε άτομο που έχει καθετηριαστεί τις
τελευταίες 48ώρες
Ουροσήψη: Επικίνδυνη για την ζωή οργανική δυσλειτουργία η οποία οφείλεται σε
παθογόνο μικροοργανισμό που έχει αναπτυχθεί στο ουροποιητικό οποιουδήποτε
φύλου ή στο αναπαραγωγικό σύστημα του άρρενος
Επιδημιολογία: Το θήλυ φύλο είναι πιο επιρρεπές σε ανάπτυξη ουρολοιμώξεων λόγω
του μικρότερου μήκους της ουρήθρας. Η επίπτωση των ουρολοιμώξεων στις ηλικίες
16-35 ετών είναι ♀:20%-♂:0,5% με κύριο επιβαρυντικό παράγοντα την σεξουαλική
επαφή, ενώ στις ηλικίες >35 ετών είναι ♀:35-40%-♂:20-35% καθώς
συμπεριλαμβάνονται άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες όπως η ΚΥΠ, τα χειρουργεία,
οι καθετηριασμοί της κύστης και αργότερα η ακράτεια.
80% των μη επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων προκαλούνται από E.Coli. Άλλα παθογόνα
είναι Staph. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp, Εnterococci.
Κλινική εικόνα: Η οξεία κυστίτιδα συνήθως παρουσιάζεται με συχνουρία, αίσθημα
καύσου, επιτακτική ούρηση και υπερηβικό άλγος. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να
συνοδεύουν την οξεία πυελονέφριτιδα, η οποία, βέβαια, θα χαρακτηρίζεται από
[35]
πυρετό (>38ο C) με ρίγος και άλγος πλευροσπονδυλικής γωνίας. Συχνά εκλύεται και
το σημείο Giordano. Πυρετός με ρίγος εμφανίζεται και σε περίπτωση οξείας
προστατίτιδας, μαζί με άλγος που εντοπίζεται υπερηβικά και στο περίνεο, καθώς και
ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης. Δακτυλική εξέταση δεν επιχειρείται επί υποψίας
οξείας προστατίτιδας, καθώς η μάλαξη του προστάτη μπορεί να οδηγήσει σε
βακτηριαιμία. Η επιδιδυμίτιδα αποτελεί την τελευταία συχνή περίπτωση με υψηλό
πυρετό, που συνοδεύεται από άλγος σε ημιόσχεου αλλά και σημεία φλεγμονής
αυτού, με ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Στην ουρηθρίτιδα το βασικό σημείο είναι
το έκκριμα της ουρήθρας(γονοκοκκικη:παχύρευστο-κιτρινωπό ≠ μη-γονοκοκκική:
υδαρές-λευκωπό), με συνοδά ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης.
Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την αναγκαιότητα διενέργειας καλλιέργειας ούρων/
ουρηθρικού εκκρίματος, η οποία πραγματοποιείται πριν την φαρμακευτική αγωγή.
O πυρετός είναι πάντα ένδειξη για περαιτέρω εργαστηριακό και -ενδεχομένως-
απεικονιστικό έλεγχο(υποψία αποστήματος). To stick ούρων παρ' όλα αυτά είναι
απλή και ταχεία μέθοδος που μπορεί να πραγματοποιείται στο αγροτικό ιατρείο.
*Δεν χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή εμπειρικά, στην οποία η αντοχή ξεπερνά το 20%,
αλλά μόνο κατόπιν αντιβιογράμματος. Συνεπώς, το TMP/SMX δεν χρησιμοποιείται
στην Ελλάδα ως εμπειρική αγωγή καθώς η E.Coli παρουσιάζει 24,2% αντοχή σε αυτό.
*Σύσταση για αυξημένη πρόσληψη ύδατος. Δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητα της
κατανάλωσης προϊόντων cranberries.
*Σε επιπλεγμένη ουρολοίμωξη, σε ουρολοίμωξη που χρήζει νοσηλείας ή επί
αμφιβολίας της διάγνωσης, παραπέμπουμε τον ασθενή στο πλησιέστερο
Νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο κι αντιμετώπιση. Θέτουμε τον ασθενή υπό
ενυδάτωση και μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική θεραπεία προ της παραπομπής.
Προσοχή: Θεραπεύουμε ασυμπτωματική βακτηριουρία μόνο στις εξής περιπτώσεις:
1
πριν από ουρολογικά χειρουργεία 2εγκυμονούσες γυναίκες
[36]
Επίσχεση ούρων
Ορισμός: Αδυναμία κένωσης της κύστης. Διακρίνεται σε οξεία ή πλήρη και χρόνια,
δηλαδή με υπόλειμμα ούρων. Σημαντική είναι η διάκριση της από την ολιγουρία
(<400ml/ημ) και την ανουρία (<100ml/ημ) όπου ο ασθενής δεν παράγει ούρα.
Αίτια: Υπάρχουν συγγενή αίτια που δεν απαντώνται συχνά, όπως στένωση του έξω
στομίου της ουρήθρας, έκτοποι ουρητήρες, ουρητηροκήλες και άλλα. Στα
αποφρακτικά επίκτητα ανήκουν καταστάσεις όπως η ΚΥΠ, ο καρκίνος του
ουροποιητικού, η ουρολιθίαση, η στένωση ουρήθρας (απόρροια
φλεγμονής/τραυματισμού) , η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, η εγκυμοσύνη, εξωτερική
πίεση από Ca/λεμφαδένες, αλλά και τα πήγματα αίματος σε αιματουρία.
Φλεγμονώδεις παθήσεις είναι ικανές να προκαλέσουν επίσχεση, όπως και φάρμακα,
αλλά και νευρολογικές καταστάσεις (άνοια, Parkinson, ΣκΠ, τραύμα ΝΜ).
Επιδημιολογία: Η επίπτωση υπολογίζεται 2,2 με 6,8 ανά 1000 άτομα για την οξεία
επίσχεση ούρων.
Κλινική εικόνα: Η οξεία επίσχεση ούρων χαρακτηρίζεται από υπερηβικό άλγος και
έντονη έπειξη προς ούρηση. Στην χρόνια επίσχεση ούρων, τα συμπτώματα δεν είναι
θορυβώδη και μπορεί να συνυπάρχει ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση, καθώς και
νεφρική βλάβη λόγω παλινδρόμησης.
Κλινική εξέταση: Κατά την επισκόπηση μπορεί να παρατηρηθεί προπέτεια στο
υπογάστριο, ειδικά επί χρόνιων καταστάσεων. Η επίκρουση έχει χαρακτηριστική
αμβλύτητα υπερηβικά, ενώ η ψηλάφηση είναι επώδυνη στον ίδιο χώρο, κυρίως επί
οξείας επίσχεσης. Κανένα από αυτά τα σημεία όμως δεν υπάρχουν σε ολιγουρία ή
ανουρία, καθώς η κύστη είναι άδεια!
Εργαστηριακός έλεγχος: Επί χρονίας επίσχεσης ούρων υπάρχει ενδεχόμενη νεφρική
βλάβη. Ο εργαστηριακός έλεγχος προσαρμόζεται στις κλινικές ενδείξεις και υποψίες.
Απεικονιστικός έλεγχος:US αποκαλύπτει πλήρωση της κύστης. Παρ' όλα αυτά, η
διάγνωση της επίσχεσης ούρων είναι κατά κύριο λόγο κλινική και ως τέτοια θα πρέπει
να αντιμετωπίζεται. Παραπέμπουμε τον ασθενή για ανεύρεση του αίτιου επίσχεσης.
Θεραπεία: Τοποθέτηση Foley καθετήρα, συνήθως 16-18 F. Ο καθετήρας τοποθετείται
πάντα υπό συνθήκες αντισηψίας, χρησιμοποιώντας πεδίο και αποστειρωμένα
γάντια. Το μη-επικρατές χέρι έλκει την ακροποσθία προς την βάση του πέους προς
[37]
αποκάλυψη του έξω στομίου της ουρήθρας, με την βοήθεια μιας αποστειρωμένης
γάζας. Με το επικρατές εφαρμόζεται 3 φορές αντισηπτικό διάλυμα (Betadine), με
τολύπιο ή αποστειρωμένες γάζες, με κυκλική φορά από το κέντρο προς την
περιφέρεια. Εγχύονται 5-10ml gel λιδοκαΐνης στην ουρήθρα, μέσω αποστειρωμένης
σύριγγας, και εφαρμόζεται πίεση στο έξω στόμιο της ουρήθρας για 3-5' έως την
επίτευξη τοπικής αναισθησίας. Γίνεται αντικατάσταση των αποστειρωμένων γαντιών.
Η σύλληψη του ουροκαθετήρα γίνεται περί τα 5-8cm από το άκρο του. Αρχικά, το
πέος φέρεται σε 90ο με ταυτόχρονη έλξη, έτσι ώστε να διευκολυνθεί η έλευση του
ουροκαθετήρα από την πεϊκή καμπή. Στη συνέχεια η κλίση του προς τα κάτω άκρα
ενδεχομένως είναι επιβοηθητική για την μετάβασή του στην υμενώδη και
προστατική μοίρα της ουρήθρας. Με την εισαγωγή του ουροκαθετήρα, παραγγέλεται
στον ασθενή να βήξει ή εφαρμόζεται ελαφριά πίεση υπερηβικά. Μόλις γίνουν
αντιληπτά ούρα στον αυλό του ουροσυλλέκτη, χορηγείται WFI (περί τα 10ml
συνήθως) στην υποδοχή για το μπαλόνι και έλκεται ο ουροκαθετήρας προς
επιπωματισμό του έσω στομίου της ουρήθρας. Επαναφέρουμε την ακροποσθία προς
αποφυγή παραφίμωσης. Διακόπτουμε την ροή των ούρων ανά 300-500ml για 15-20',
καθώς απότομη κένωση της κύστης δύναται να προκαλέσει αιμορραγία από απότομη
διαστολή και ρήξη των αγγείων, καθώς και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ειδικά επί
χρόνιας επίσχεσης ούρων.
Αιματουρία
Ορισμός: Παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα. Διακρίνεται σε
μακροσκοπική, δηλαδή ορατή με ρυθμό αποβολής ~1.000.000 ερυθρά/min, και
μικροσκοπική (μη-ορατή) με >3-5 ερυθρά/κοπ. Ως ψευδοαιματουρία ορίζουμε την
αποβολή ούρων με ερυθρή απόχρωση που δεν οφείλεται σε ερυθρά αιμοσφαίρια
αλλά σε άλλους παράγοντες, όπως μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, χολοχρωστικές,
φάρμακα. Επιπροσθέτως, ταξινομούμε την αιματουρία σε αρχική, τελική και ολική. Η
αρχική μας παραπέμπει σε παθολογία κατώτερου ουροποιητικού, η τελική σε
ανώτερου, ενώ αθρόα αιμορραγία προκαλεί ολική. Επώδυνη συνήθως είναι η
αιματουρία από οξέα συμβάματα, όπως η απόφραξη από ουρολιθίαση και οι
λοιμώξεις, σε αντίθεση με την ανώδυνη που προκαλείται κατά κύριο λόγο από
χρόνιες παθήσεις, δηλαδή νεοπλάσματα ουροποιητικού(30%), κύστεις νεφρού(και
πολυκυστική νόσος νεφρού), ΚΥΠ.
ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Αργυρώ Αμπελιώτη
ΧΗΜΙΚΑ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
Το χημικό έγκαυμα είναι ίσως το πιο επείγον οφθαλμολογικό περιστατικό. Αυτό γιατί
μπορεί να κοστίσει την όραση ενίοτε και στους δύο οφθαλμούς με μη αναστρέψιμο
τρόπο μέσα σε ελάχιστο χρονικό διάστημα.
ΑΙΤΙΑ
Ασφαλώς τα πιο επικίνδυνα χημικά εγκαύματα είναι όσα προκαλούνται από αλκάλια
που προκαλούν εν τω βάθει διείσδυση του χημικού παράγοντα με κίνδυνο
διάτρησης του βολβού. Τα οξέα συνήθως περιορίζονται σε πιο επιφανειακά
στρώματα. Γενικότερα όσο υψηλότερο το PHτης ουσίας τόσο σοβαρότερη και η
βλάβη του οφθαλμού. Ο έλεγχος του ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια μπορεί σχετικά
εύκολα να πραγματοποιηθεί με χάρτινο δείκτη (ΡΗ:7,0).
Τα πιο συνήθη αλκάλια είναι: η αμμωνία, ο ασβέστης, το τσιμέντο, η καυστική
ποτάσα, το υδροξείδιο του μαγνησίου (σε υλικά πυροσβεστήρων), η αλισίβα (σε
καθαριστικά αποχετεύσεων και στους αερόσακους).
Τα συνηθέστερα οξέα είναι: θειικό οξύ (σε υγρά μπαταρίας), υδροχλωρικό οξύ
(πισίνες), το οξικό οξύ, το υδροφθορικό οξύ (σε καθαριστικά γυαλιών), το θειώδες
οξύ (σε λευκαντικά μέσα και ψυκτικά υγρά).
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το χημικό έγκαυμα είναι το μοναδικό οφθαλμικό τραύμα που χρήζει άμεσης
θεραπείας, ακόμα και πριν από τη λήψη ιστορικού και την εξέταση του ασθενούς. Η
άμεση αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής:
Σχολαστική πλύση ώστε να μειωθεί ο χρόνος επαφής της χημικής ουσίας με τον
οφθαλμό και να επανέλθει το ΡΗ σε φυσιολογικά επίπεδα όσο το δυνατό
συντομότερα. Η πλύση γίνεται με φυσιολογικό ορό (ή ανάλογη ουσία, ίσως
χρειαστούν 8-10 lt) και διαρκεί 15-30 λεπτά ή μέχρι το ΡΗ να επανέλθει σε
φυσιολογικά επίπεδα. Οπωσδήποτε οι χειρισμοί σε οξέος πάσχοντα ασθενή είναι
δύσκολοι και απαιτείται τοπική αναισθητοποίηση με χρήση σταγόνων τετρακαΐνης
ή προπαρακαΐνης. Παράλληλα μπορεί να μετρηθεί το ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια
[40]
προ της έναρξης των πλύσεων και σε τακτά διαστήματα μετά την έναρξή τους ώστε
να παρακολουθείται η σταδιακή επαναφορά του σε φυσιολογικά επίπεδα.
Απαιτείται απλή και διπλή αναστροφή του άνω βλεφάρου, έτσι ώστε να
απομακρύνονται τα σωματίδια υλικών όπως ο ασβέστης ή το τσιμέντο που πιθανώς
παραμένουν παγιδευμένα στα εκκολπώματα . Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται
μηχανική απόξεση με χρήση ξέστρου.
Οι νεκρωτικές περιοχές του επιθήλιου του κερατοειδούς πρέπει να απομακρύνονται
ώστε να επιτρέπεται η σωστή επαναεπιθηλιοποίηση.
Μετά την εξουδετέρωση του ΡΗ στην οφθαλμική επιφάνεια παραπομπή του
ασθενούς σε οφθαλμίατρο.
ΑΙΤΙΑ
Τα θερμικά εγκαύματα (τραύματα) οφείλονται συνήθως σε πυρακτωμένα αλλότρια
σώματα τα οποία εκσφενδονίζονται προς το μάτι, όπως: τσιγάρα, καύτρα σπίρτου ή
κάρβουνου, σπινθήρας ηλεκτροκόλλησης, ζεστά υγρά κ.α.
Η υπεριώδης κερατοπάθεια μπορεί να προκύψει αρκετές ώρες μετά την
έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία. Συνήθως προκαλείται μετά από συγκόλληση ή
χρήση λάμπας ηλίου χωρίς τη χρήση προστατευτικών γυαλιών. Ηπιότερες μορφές
μπορεί να παρατηρηθούν σε ασθενείς με σημαντική έκθεση στον ήλιο όπως μετά από
μία μέρα στην παραλία ή μετά από σκι.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Πόνος, δακρύρροια, αίσθηση ξένου σώματος, ερυθρότητα, οίδημα βλεφάρων,
φωτοφοβία και μειωμένη όραση.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού τετρακαΐνης (2-3 σταγόνες) για αναλγησία στον
βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας επί του
οφθαλμού.
Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό και απομάκρυνση τυχόν υπολειμμάτων του
ξένου σώματος. (Διερεύνηση και με την απλή αναστροφή του άνω βλεφάρου).
Τοπικά αντιβιοτικές σταγόνες και τεχνικά δάκρυα.
Παραπομπή σε οφθαλμίατρο.
[41]
Η σωστή διαδικασία πρέπει να ξεκινάει από το πρώτο βήμα, που είναι η λήψη του ιστορικού
του ασθενούς (χρόνια νοσήματα, χειρουργεία, φάρμακα), η κλινική εξέταση και στη συνέχεια
η αναζήτηση των διαγνωστικών εξετάσεων που μπορούν να βοηθήσουν στη
διαφοροδιάγνωση. Στην περίπτωση που ο ασθενής θέλει να κάνει τον ετήσιο έλεγχό του, και
πάλι θα πρέπει να ακολουθηθεί η ανωτέρω διαδικασία, ώστε να εξατομικευτούν οι
εργαστηριακές εξετάσεις με βάση το ιστορικό του και την ηλικία του.
Το πρώτο που πρέπει ο ιατρός να γνωρίζει όταν ζητάει διαγνωστικές εξετάσεις από τον
ασθενή, είναι οι οδηγίες που πρέπει να του δώσει. Οι οδηγίες αυτές πρέπει να είναι απλές
και κατανοητές για τον ασθενή και συνιστάται να δίνονται γραπτώς. Επομένως ο ιατρός θα
πρέπει να γνωρίζει και να καθοδηγήσει τον ασθενή σχετικά με τα εξής:
Για κάποιες εργαστηριακές εξετάσεις που επηρεάζονται από τη λήψη τροφής, όπως γλυκόζη,
λιπιδαιμικό προφίλ, είναι απαραίτητο να είμαστε νηστικοί τουλάχιστον για 10 ώρες. Για το
λόγο αυτό, συνιστούμε η λήψη δείγματος αίματος να γίνεται πρωινές ώρες μετά από
ολονύκτια νηστεία, ενώ το τελευταίο γεύμα της προηγούμενης ημέρας να έχει γίνει το πολύ
έως τις 9 το βράδυ και να είναι ελαφρύ. Μαστίχες, γάλα, χυμοί, καφέδες, καραμέλες (ακόμη
και αν αναγράφουν στη συσκευασία τους «χωρίς ζάχαρη») διαταράσσουν το αποτέλεσμα
των εξετάσεων το οποίο δε θα ανταποκρίνεται στις πραγματικές τιμές. Καλό είναι επίσης να
αποφύγουμε το αλκοόλ 2 με 3 ημέρες νωρίτερα. Το νερό δεν επηρεάζει καμία εξέταση.
Συνιστάται η λήψη 1-2 ποτηριών νερού πριν την αιμοληψία, διότι έτσι οι φλέβες
διατηρούνται ψηλαφητές και ο εξεταζόμενος δε ζαλίζεται από την ολονύκτια έλλειψη
πρόσληψης υγρών. Ο ιατρός πρέπει να συμβουλέψει τον ασθενή να μην αλλάξει άρδην τις
διατροφικές του συνήθειες (δίαιτα) πριν την αιμοληψία, διότι κάτι τέτοιο δε θα είναι
ενδεικτικό της υγείας του.
Ένα σημαντικό σημείο είναι να συστήσει αποφυγή έντονης σωματικής άσκησης τις
τελευταίες ημέρες, διότι επηρεάζονται οι μετρήσεις κάποιων εργαστηριακών εξετάσεων
όπως CPK, TSH.
Η απάντηση είναι ναι. Η αιμοληψία συνιστάται να γίνεται νωρίς το πρωί, έτσι ώστε να
υπάρχουν σε κάθε έλεγχο παρόμοιες συνθήκες κατά την αιμοληψία, αλλά και να μην
επηρεάζονται οι τιμές παραμέτρων που διαφοροποιούνται κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Έτσι για παράδειγμα, οι ορμόνες οι οποίες γενικά δεν έχουν σταθερή συγκέντρωση στο αίμα,
εμφανίζουν σχεδόν κατά κανόνα κιρκάδια διακύμανση. Η φλοιοτρόπος ορμόνη ACTH) και η
κορτιζόλη κατά 50% είναι υψηλότερες το πρωί με το ξύπνημα, η τεστοστερόνη στη μέση της
νύκτας, η αυξητική ορμόνη στις αρχές του ύπνου η TSH στη μέση της νύκτας και η ινσουλίνη
το πρωί. Ο φώσφορος είναι κατά 30% υψηλότερος το πρωί γιατί απεκκρίνεται λιγότερο κατά
τη διάρκεια της νύκτας, όπως και ο σίδηρος που μπορεί να είναι κατά 50% υψηλότερος το
πρωί και ούτω καθεξής. Θα πρέπει λοιπόν η αιμοληψία να γίνεται νωρίς το πρωί λόγω του
κιρκάδιου ρυθμού των επιπέδων τους, αλλά και για να διατηρούνται σταθερές οι συνθήκες
αιμοληψίας αλλά και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Επίσης πριν από οποιαδήποτε
διαγνωστική ή θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να προηγείται αιμοληψία ή συλλογή
ούρων για καλλιέργεια, έτσι ώστε να είναι γνωστές από πριν οι τιμές του συγκεκριμένου
ασθενούς πριν την παρέμβαση.
Η καθυστέρηση της ανάλυσης ή της φυγοκέντρησης μπορεί να επηρεάσει την αξιοπιστία της
μέτρησης για δείγματα που προσκομίζονται στο εργαστήριο χωρίς την παρουσία του
ασθενούς σε αυτό. Ο επιτρεπτός χρόνος καθυστέρησης πριν τη φυγοκέντρηση ή την
ανάλυση, εξαρτάται από το είδος της εξέτασης που ζητείται. Για παράδειγμα, για τη μέτρηση
του χρόνου προθρομβίνης, καθυστέρηση μέχρι 4 ώρες είναι αποδεκτή. Αφυγοκέντρητα
δείγματα που υπερβαίνουν τον ελάχιστο χρόνο φυγοκέντρησης μπορούν να εμφανίσουν
μετά από κάποιες ώρες ψευδώς αυξημένο κάλιο λόγω της αιμόλυσης και της διαφυγής του
από τα ερυθρά, ή ψευδώς χαμηλό σάκχαρο λόγω της κατανάλωσής του από τα έμμορφα
στοιχεία του αίματος. Επίσης 3 ώρες μετά την αιμοληψία εμφανίζονται μορφολογικές
διαταραχές στα κύτταρα του αίματος (ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα κ.τ.λ.). Τα
ερυθροκύτταρα παραμένουν αναλλοίωτα μέχρι και 6 ώρες μετά.
-Δεν επιλέγουμε ποτέ να κάνουμε αιμοληψία από χέρι το οποίο έχει ορό ή αρτηριοφλεβικό
καθετήρα διότι η ανάμιξη των δειγμάτων με ουσίες που εμπεριέχονται σε καθετήρες π.χ.
ηπαρίνη, αποτελεί τη συχνότερη αιτία εργαστηριακού σφάλματος.
-Έχει σημασία πότε μια γυναίκα θα κάνει εξετάσεις κατά τη διάρκεια του κύκλου της;
Είναι γνωστό ότι κατά την ωορρηξία, τιμές αίματος όπως χοληστερίνη, σίδηρος και ορμόνες
διαταράσσονται. Συγκεκριμένα η χοληστερόλη πέφτει κατά την ωορρηξία και ο σίδηρος πριν
και κατά την ωορρηξία. Η μείωση της τιμής του δε θεωρείται αποτέλεσμα της απώλειας
αίματος κατά την έμμηνο ρύση, αλλά ορμονικών μεταβολών. Επίσης η μέτρηση των ορμονών
όπως FSH, LH, E2, PRG συστήνεται να γίνεται τη 2η με 4η ημέρα του κύκλου.
-Τα φάρμακα που λαμβάνει ένας ασθενής μπορεί να επιδράσουν στο αποτέλεσμα των
εργαστηριακών εξετάσεων;
Ένα ακόμη που πρέπει ο ασθενής να αποφύγει εάν είναι δυνατόν είναι η λήψη
παρακεταμόλης καθώς πολύ συχνά βλέπουμε ανεβασμένα τα ένζυμα του ήπατος λόγω
προηγούμενης λήψης τέτοιων φαρμάκων. Με ένα απλό επανέλεγχο μετά από την πάροδο
ενός μηνός, οι τιμές των ενζύμων επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Σε αντίθετη
περίπτωση θα πρέπει να γίνει περεταίρω έλεγχος.
-Τέλος, όταν ο ιατρός επιλέξει ο ασθενής του να κάνει εξετάσεις ούρων, θα πρέπει να τον
καθοδηγήσει για τα εξής:
Η γενική ούρων γίνεται με τα πρώτα πρωινά ούρα. Ειδικά για τις καλλιέργειες ούρων, η
συλλογή θα πρέπει να γίνεται πριν τη λήψη αντιβίωσης και οι οδηγίες που θα δοθούν στον
ασθενείς έχουν ως εξής: Αφού ο ασθενής πλυθεί με απλό σαπούνι και χωρίς να σκουπιστεί
με πετσέτα, συλλέγει ποσότητα ούρων από το μέσον της ούρησης σε αποστειρωμένο
ουροσυλλέκτη. Τα ούρα τοποθετούνται στο ψυγείο μόνο εάν καθυστερήσει η μεταφορά τους
προς το εργαστήριο πάνω από 2 ώρες.
Όσον αφορά τις εξετάσεις ούρων 24ώρου οι οδηγίες πρέπει να έχουν ως εξής: Το πρωί για
παράδειγμα στις 7:00π.μ. αδειάζουμε την ουροδόχο κύστη. Τα ούρα αυτά δε μαζεύονται
αλλά πετιούνται. Στη συνέχεια μαζεύονται όλα τα ούρα κάθε ούρησης κατά τη διάρκεια των
24ωρών που ακολουθούν, καθώς και τα πρώτα πρωινά ούρα στις 7:00 π.μ. της επόμενης
ημέρας. Τα ούρα μαζεύονται αυστηρά σε ειδικό βαθμονομημένο δοχείο (με ή χωρίς
συντηρητικό) που μπορεί ο ασθενής να προμηθευτεί από το φαρμακοποιό του και
διατηρούνται στο ψυγείο καθ’ όλη της διάρκεια της συλλογής.
-Η παραπομπή του ασθενούς για διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να γίνεται από τον ιατρό.
Είναι απαραίτητο να αναγράφονται ευανάγνωστα τα στοιχεία του ασθενούς (όνομα, ηλικία),
καθώς και ένα συνοπτικό ιστορικό παθήσεων και ληφθείσας θεραπείας που μπορεί να είναι
ιδιαίτερα βοηθητικά για τον ιατρό του εργαστηρίου ως προς την αξιολόγηση του
αποτελέσματος.
-Όσον αφορά τα δείγματα που αποστέλλονται στο εργαστήριο, χωρίς παραπομπή του
ασθενούς, θα πρέπει να ισχύουν τα παρακάτω:
Το δείγμα θα πρέπει να ληφθεί με βάση τις παραπάνω οδηγίες λήψης και συντήρησης του
δείγματος και να σημανθεί η ώρα της αιμοληψίας. Το δείγμα θα πρέπει να συνοδεύεται από
παραπεμπτικό εξετάσεων και έχει συνοπτικό ιστορικό όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, αλλά και
[44]
η σήμανση των στοιχείων του ασθενούς πάνω στην ετικέτα του φιαλιδίου/ δείγματος θα
πρέπει να είναι ευανάγνωστη. Τα δείγματα που αποστέλλονται σε εργαστήρια εκτός του
κτηρίου, θα πρέπει να τηρούν τις απαραίτητες συνθήκες μεταφοράς βιολογικών υλικών κατά
ISO 9001/2008 σε αεροστεγή πλαστικό κυτίο, με σήμανση βιολογικού υλικού, παγοκύστεις
μεταφοράς όπου είναι απαραίτητο, ενώ τα συνοδευτικά παραπεμπτικά θα πρέπει να
βρίσκονται σε ξεχωριστή συσκευασία.
-Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων γίνεται πρώτα από τον υπεύθυνο ιατρό του
εργαστηρίου και στη συνέχεια από τον κλινικό ιατρό. Θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας
υπόψιν το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, τα κλινικά ευρήματα και τα αποτελέσματα
άλλων εργαστηριακών εξετάσεων και πληροφοριών. Τα αποτελέσματα μια ανάλυσης δε θα
πρέπει να ερμηνεύονται ως το αριθμητικό αποτέλεσμα μια μεμονωμένης ανάλυσης. Ας μη
ξεχνούμε ότι δε θεραπεύουμε νούμερα, αλλά ασθενείς. Για παράδειγμα εάν ένας ασθενής
εμφανίσει μικροοργανισμούς στα ούρα, αυτό δε σημαίνει ότι θα πρέπει de facto να
χορηγήσουμε στον ασθενή αντιβίωση. Η απόφαση λαμβάνεται εάν και εφόσον συνυπάρχει
κλινική συμπτωματολογία, όπως πυρετός, άλγος κατά την ούρηση κτλ. Δε δίνουμε στατίνες
για τη μείωση μιας αριθμητικής τιμής χοληστερίνης, η θεραπευτική προσέγγισή μας θα
πρέπει να γίνεται μετά από συνεκτίμηση πλήθους άλλων παραγόντων κινδύνου που
προκύπτουν από το ιστορικό του ασθενούς αλλά και κλινικά ευρήματα και αποτελέσματα
άλλων εργαστηριακών μεθόδων.
[45]
Αλέξανδρος Π Αποστολόπουλος
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η λήψη του ιστορικού. Σε ότι έχει να κάνει με άλγος που οφείλεται
σε ιστορικό κάκωσης σημαντικό είναι να πάρουμε πληροφορίες για το πότε
πραγματοποιήθηκε η κάκωση και ποιος ήταν ο μηχανισμός της, (κακώσεις χαμηλής και
υψηλής βίας), το ιστορικού του πόνου ( περιγραφή- διάρκεια) παρουσία ή όχι οιδήματος
που ακολούθησε της κάκωσης. ( ένα μετατραυματικό για παράδειγμα αίμαρθρο μπορεί να
υποκρύπτει ένα ενδαρθρικό κάταγμα ή μια συνδεσμική ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου).
Στις χρόνιες ορθοπαιδικές παθήσεις σημαντικό είναι να ρωτήσουμε για τον χρόνο έναρξης
της συμπτωματολογίας, τον τρόπο εκδήλωσης της, την παρουσία η όχι νυκτερινού πόνου ή
πόνου ηρεμίας την δυνατότητα ή όχι βάδισης, της βάδισης με χωλότητα η την παρουσία /
αίσθημα αστάθειας. Σχετικά με την εκδήλωση του πόνου, ιδιαίτερη σημασία έχει να
ρωτήσουμε για τον χαρακτήρα του, την εντόπιση του, εάν υπάρχει ή όχι αντανάκλαση, έαν
υπάρχει βελτίωση ή επιδείνωση του και εάν βελτιώνεται με την χρήση Μη Στεροειδών
Αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
Εξίσου σημαντικό είναι να πάρουμε ένα καλό ατομικό αναμνηστικό, καθώς είναι σημαντικό
να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής πάσχει από κάποια χρόνια φλεγμονώδη νόσο (π.χ Ρευματοειδή
αρθρίτιδα) που μπορεί να σχετίζεται με την πάθηση, εάν υπάρχει ιστορικό κακοήθειας η
ανεξήγητης απώλεια βάρους όπως επίσης και την φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ( η
λήψη για παράδειγμα αντιπηκτικών φαρμάκων θα μπορεί να εξηγήσει ένα εκτεταμένο
αίμαρθρο, ενώ η χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσει Άσηπτη Νέκρωση
της Μηριαίας κεφαλής ή και οστεοπορωτιικά κατάγματα)
Η οξεία οσφυαλγία αποτελεί μια συχνή πάθηση του μυοσκελετικού. Μπορεί να αποτελεί
αποτέλεσμα κάκωσης ή άρσης βάρους. Εκδηλώνεται με πόνο στην οσφύ ή/και πόνο που
αντανακλά στο άκρο (ισχιαλγία).
Κατά την λήψη του ιστορικού θα πρέπει να λάβουμε τις παρακάτω πληροφορίες :
Ελέγχουμε εάν είναι επώδυνη η παθητική ανύψωση του σκέλους σε έκταση (σημείο
Laseque- υποδηλώνει συμμετοχή του ισχιακού νεύρου)
Ελέγχουμε και καταγράφουμε την μυϊκή ισχύ και των δύο άκρων (κλίμακα 0-5). Η
κλινική μας εξέταση θα πρέπει να συμπεριλάβει την απαγωγή του ισχίου, (την
προσαγωγή του ισχίου (Ο1/Ο2 ρίζα) , την κάμψη (Ο5/Ι1 ρίζα), και έκταση (Ο3 /Ο4
ρίζα) του γόνατος, την έκταση (Ο5) και την κάμψη (Ι1) του μεγάλου δακτύλου.
Ελέγχουμε την αισθητικότητα των άκρων ( ελέγχεται το επίπεδο της βλάβης από τα
δερμοτόμια που παρουσιάζουν διαταραχές αισθητικότητας )
Εξετάζουμε και καταγράφουμε τα αντανακλαστικά των άκρων (αντανακλαστικό
επιγονατιδικού Ο5 και αχιλλείου Ι1)
Σε περίπτωση νευρολογικής συμπτωματολογίας θα πρέπει επίσης να ελέγξουμε την
αισθητικότητα του ασθενούς περιεδρικά (υπαισθησία κατανομής σέλας), την
παρουσία του τόνου του σφιγκτήρα του ορθού και το αντανακλαστικό του
κρεμαστήρα
ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΟΣΟΣ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ /ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Εκφυλιστική Σπονδυλόλυση Σπονδυλοδισκίτιδα Πρωτοπαθείς Νεφρική Νόσος
νόσος όγκοι (νεφρολιθίαση,
πυελονεφρίτιδα)
Στένωση Σπονδυλολίσθηση Αγκυλωτική Πολλαπλούν Ανεύρυσμα
μεσοσπονδυλίου σπονδυλοδισκίτιδα Μυέλωμα Αορτής
δίσκου
Κήλη δίσκου Κύφωση οστεομυελίτιδα Μεταστατικοί Παγκρεατίτιδα
όγκοι
Οστεοπορωτικό Σκολίωση Παρασπονδυλικό Χολοκυστίτιδα
κάταγμα απόστημα
Διατιτραίνον
έλκος
[48]
Απεικόνιση :
Αντιμετώπιση :
ΒΑΡΗΚΟΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ
Με νευρολογικά συμπτώματα
Υποψία μαστοειδίτιδας – Όταν συνοδεύεται από ερυθρότητα και οίδημα επί της
μαστοειδούς με καταβολή σε ασθενή με μέση ωτίτιδα
Ιστορικό
Φαρμακευτική αγωγή
Κλινική Εξέταση
Ωτοσκόπηση για ωτόρροια, διάτρηση ή τυμπανική εισολκή, υγρό στο μέσο ούς,
χολοστεάτωμα
Εξέταση προσωπικού ν.
Ιστορικό Χρόνιας
Εκκριτική μέση ωτίτιδα (Glue Ear) - Η συχνότερη αιτία απώλειας ακοής στα παιδιά.
Στην ωτοσκόπηση η ΤΜ είναι φυσιολογική αλλά με υγρό από πίσω. Η εξέταση Rinne
[51]
είναι πολύ χρήσιμη στην διάγνωση (εκτός από τα πολύ μικρά παιδιά). Οι
περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα, αλλά συστήνεται η παραπομπή
εάν δεν υφεθεί μετά από 3 μήνες ή αν υπάρχουν αναπτυξιακά/εκπαιδευτικά
προβλήματα. Εκτός από τις ρινοπλύσεις, τα ρινικά μπαλόνια Otovent είναι ιδιαίτερα
αποτελεσματικά. Η μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα σε ενήλικες απαιτεί παραπομπή
ΩΡΛ για υποψία καρκίνου ρινοφάρυγγα.
ΩΤΟΡΡΟΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
Οξεία μέση ωτίτιδα - Φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός που είναι πιο
συχνή στα παιδιά. Η ωταλγία συνήθως προηγείται από το εξίδρωμα. Αρχικά,
εμφανίζει μια εξέρυθρη οιδηματώδης ΤΜ ενώ στην συνέχεια μπορεί να προκληθεί
ρήξη με εκροή πύου και προσωρινή ύφεση των συμπτωμάτων της ωταλγίας και του
εμπύρετου. H θεραπεία περιλαμβάνει αναλγητικά και στην συνέχεια εάν χρειαστεί
και αντιβιοτικά (πχ Amoxil, Augmentin, Zinadol, Procef για 10 ημέρες). Μερικοί
ασθενείς μετά από ΟΜΩ μπορεί να εμφανίσουν παρατεταμένη ωτόρροια χωρίς
ωταλγία. Τότε συνιστάται η χορήγηση σταγόνων droll για δύο εβδομάδες για
αποφυγή μετατροπής της ΟΜΩ σε χρόνια.
Ωτόρροια με ΕΝΥ - Σπανίως. Το ΕΝΥ είναι απόλυτα διαυγές και υδαρές. Συνήθως
εμφανίζεται μετά από τραύμα στο κεφάλι ή μετεγχειρητικά σε επεμβάσεις ωτός και
βάσης κρανίου. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ανάλυση του υγρού. Σε πολλές
περιπτώσεις αυτοϊάται χωρίς να απαιτείται αντιβιοτική κάλυψη. Χρήζει όμως
επείγουσας παραπομπής σε ΩΡΛ.
ΩΤΑΛΓΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
Το πιο σημαντικό είναι να γίνει αναγνώριση εάν το άλγος είναι ωτολογικής προέλευσης ή μη.
Εάν το αυτί φαίνεται φυσιολογικό συνήθως ο πόνος προέρχεται από αλλού.
Οξεία μέση ωτίτιδα - Φλεγμονή του βλεννογόνου του μέσου ωτός που είναι πιο
συχνή στα παιδιά. Η ωταλγία συνήθως προηγείται από το εξίδρωμα. Αρχικά,
εμφανίζει μια εξέρυθρη οιδηματώδης ΤΜ ενώ στην συνέχεια μπορεί να προκληθεί
ρήξη με εκροή πύου και προσωρινή ύφεση των συμπτωμάτων της ωταλγίας και του
[54]
Ξένο σώμα στον ακουστικό πόρο – Τις περισσότερες φορές είναι ανώδυνο, αλλά
μπορεί προκαλέσει ωταλγία αν προκληθεί εκδορά ή επιμολυνθεί. Είναι συνήθως
εμφανές στην ωτοσκόπηση. Η παραπομπή πρέπει να είναι άμεση εάν ο ασθενής
πονάει έντονα ή εάν το ξένο σώμα είναι μπαταρία κουμπιού.
Μη ωτολογικό άλγος
Μυοσκελετικό άλγος – Μυϊκός σπασμός ή θλάση στους μύες της σπονδυλικής στήλης
και του αυχένα μπορεί να προκαλέσουν ωταλγία. Η θεραπεία περιλαμβάνει από
αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά μέχρι και ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες).
ΙΛΙΓΓΟΣ
Παράλυση προσωπικού ν.
Εκτός από τη διάγνωση, το καλό ιστορικό με την περιγραφή των διαφόρων συμπτωμάτων
μπορεί να βοηθήσει στην σωστότερη παραπομπή στην αντίστοιχη ειδικότητα. Ο ΩΡΛ
ασχολείται με τον ίλιγγο (το αίσθημα περιστροφής του χώρου ή του ασθενούς στον χώρο),
ενώ το συμπτώματα ζάλης ή/και αστάθειας που συνοδεύονται με καρδιακά ή/και
νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να χρειάζεται αντιμετώπιση από τις αντίστοιχες
ειδικότητες.
Ιστορικό
Είναι ζάλη ή ίλιγγος (η ψευδαίσθηση περιστροφικής κίνησης στο χώρο); Εάν όχι,
εξετάστε άλλες μη ΩΡΛ παθήσεις.
Πόσο διαρκεί; (Σημαντικό είναι η διάρκεια του πραγματικού επεισοδίου ιλίγγου και
όχι τα συμπτώματα που ακολουθούν μετά όπως ζάλη, λήθαργος ή αδυναμία)
Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, υπήρχε απώλεια συνείδησης, πόνο στο στήθος,
αίσθημα παλμών, απώλεια μυϊκής δύναμης ή συντονισμού;
Άλλο ιατρικό ιστορικό (π.χ. διαταραχών των περιφερικών άκρων και νευροπαθειών)
Κλινική Εξέταση
Ωτοσκόπηση
Γενικά, η διάρκεια του ιλίγγου μπορεί να δώσει μια καλή εικόνα για την πιθανή διάγνωση.
Σύνδρομο οστικού ελλείμματος του Άνω Ημικύκλιου Σωλήνα (SSCD) - Είναι πολύ
σπάνιο και οφείλεται στην έλλειψη οστού από την οροφή του άνω ημικύκλιου
σωλήνα με αποτέλεσμα τη μη φυσιολογική επικοινωνία του περιλεμφικού χώρου
με το μέσο κρανιακό βόθρο. Αυτοί οι ασθενείς βιώνουν σύντομα επεισόδια ιλίγγου
που προκαλούνται από δυνατά ηχητικά ερεθίσματα ή ερεθίσματα πίεσης στο έξω
ούς. Επίσης μπορεί να αναφέρουν ότι ακούν τους εσωτερικούς ήχους από το σώμα
τους (όπως τις κινήσεις των ματιών, την κατάποση και την αναπνοή). Παραπέμψτε
άμεσα σε ΩΡΛ.
[57]
Διάρκεια: Ώρες
Νόσος Meniere (ΝΜ) - αυτή είναι αρκετά σπάνια και υπερδιαγνωσμένη. Η κλασική
τριάδα είναι επεισόδιο ίλιγγου με απώλεια ακοής και εμβοές. Τα επεισόδια είναι τα
ίδια κάθε φορά (σε αντίθεση με την ημικρανία). Η βηταϊστίνη, η οποία
χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τη θεραπεία του Meniere, έχει αποδειχθεί με νέες
μελέτες ότι δρα μόνο ως placebo. Ασθενείς με υποψία ΝΜ θα πρέπει να περιορίσουν
στη δίαιτα το αλάτι και την καφεΐνη, να κρατούν ημερολόγιο για τις κρίσεις ιλίγγου
τους και να παραπεμφθούν σε ΩΡΛ. Μπορεί να απαιτεί θεραπεία με ενδοτυμπανικές
εκχύσεις και σπάνια χειρουργική επέμβαση.
Αντιιλιγγική αγωγή: - caps Vertigo-Vomex 1x2 5-7 ημέρες ή - sup. Vomex-A 1x3 για
5 ημέρες ή - tab. Antivom/Ribrain 8mg 1x2 έως 14 ημέρες ή - tab. Stugeron 75mg
1x1 για 5-7 ημέρες.
[58]
Ιστορικό
Αφορά ολόκληρη την μία πλευρά ή μόνο το κάτω μισό (χωρίς μετωπιαία συμμετοχή);
Υπάρχει κάποιο μόρφωμα στην περιοχή του κεφαλής και του τραχήλου;
Πρόσφατος τραυματισμός;
Κλινική Εξέταση
Βαθμός III: Σημαντική ασυμμετρία στην κίνηση, πλήρες κλείσιμο των ματιών
Βαθμός IV: Σημαντική ασυμμετρία στην κίνηση, ατελές κλείσιμο των ματιών
Ιδιοπαθής
Παράλυση Bell – Η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού των άλλων και είναι η πιο
συχνή αιτία παράλυσης του προσωπικού ν. σε ασθενή με φυσιολογική ΩΡΛ και
νευρολογική εξέταση. Θεωρείται ότι είναι ιογενής προέλευσης, αλλά αυτό δεν έχει
αποδειχθεί. Η πρόγνωση είναι γενικά πολύ καλή με το 90% να αναρρώνει μέσα σε
ένα χρόνο. Ξεκινήστε θεραπεία με 1 mg/kg πρεδνιζολόνης (μέγιστο 60 mg) για
τουλάχιστον 1 εβδομάδα (με προσθήκη PPI) και οδηγία για προστασία του
οφθαλμού (Dacrio Gel 0,3% 2X3, ή σταγόνες Tears Natural 2X4 για 15-30 ημέρες). Η
acyclovir δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ευεργετική.
Ωτολογικά αίτια
Bell, με την αντιικού για 1 εβδομάδα. (- tab. Zovirax 400mg 1Χ5, - tab. Valtrex 1000mg
1Χ3, - tab. Famvir 500mg 1Χ3)
Οξεία μέση ωτίτιδα - Η ΟΜΩ σπάνια μπορεί να προκαλέσει πάρεση του προσωπικού
νεύρου. Μπορεί να συμβεί μόνο όταν το κανάλι του προσωπικού νεύρου είναι
αποκεκαλυμμένο. Σε ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα θα πρέπει να λαμβάνεται
υπόψη πιθανή ενδοκρανιακή επέκταση της παράλυσης. Σε όλες τις περιπτώσεις όταν
υπάρχει εξέρυθρη προπέτεια του τυμπάνου με παράλυση του νεύρου, ο ασθενής θα
πρέπει να παραπέμπεται άμεσα σε ΩΡΛ στο ΤΕΠ.
Παραγαγγλιώματα - πρόκειται για σπάνιους, καλοήθεις όγκους του μέσου ωτός, της
βάσης του κρανίου και του τραχήλου. Πολύ σπάνια μπορούν να προκαλέσουν
παράλυση του προσωπικού νεύρου.
Οι ρινικοί πολύποδες δεν είναι συνήθως ορατοί στην πρόσθια ρινοσκόπηση. Πιο
συχνά, βλέπετε μια υπερτροφική κάτω ρινική κόγχη. Η κάτω κόγχη προέρχεται από
το πλάγιο ρινικό τοίχωμα και είναι ροζ-κόκκινη.
Ιστορικό
Πόσο καιρό; Στην μία ή και στις δύο πλευρές; Μήπως εναλλάσσεται;
Κλινική Εξέταση
Επισκόπηση
Ρινοσκόπηση
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
- Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό ή Sinus Rinse και ρινικό
σπρέι φλουτικαζόνης (Avamys) ή μομεταζόνης (Nasonex) 2 ψεκασμοί Χ 2 για τουλάχιστον 3
[63]
- Σε ήπια συμπτώματα αλλεργικού τύπου χωρίς σημαντική απόφραξη της μύτης, η θεραπεία
περιλαμβάνει ένα αντιισταμινικό 2ρης γενιάς ( tab. Aerius, Xozal ή Bilaz 1x1) με ή χωρίς
ρινοπλύσεις.
Φαρμακευτική ρινίτιδα
Όγκοι
Οι κακοήθεις ρινικοί όγκοι είναι σπάνιοι και περιλαμβάνουν πολλούς τύπους όπως
το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, το λέμφωμα, το μελάνωμα και το αδενοκαρκίνωμα.
Εμφανίζουν μονόπλευρα ρινικά συμπτώματα όπως απόφραξη, επίσταξη και σε πιο
προχωρημένες περιπτώσεις εμφανίζουν και άλλα οφθαλμικά και ενδοκρανιακά
συμπτώματα.
ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ)
Η επίσταξη που συνοδεύεται από μονόπλευρη ρινική απόφραξη, πόνο στο πρόσωπο,
νευρολογικά ή οφθαλμικά συμπτώματα (υποψία για κακοήθεια).
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
Τι αναζητούμε:
- Ενημερώνουμε τον ασθενή, να γείρει ελαφρώς προς τα εμπρός και να πιέζει με 2 δάκτυλα
το κάτω μέρος της μύτης, κρατώντας τα ρουθούνια κλειστά για >15 λεπτά. Να μην αγγίζει το
εσωτερικό τη μύτης και να αφαιρεί τις κρούστες. Κάποιες φορές δεν υπάρχει οριστική λύση
στην ρινορραγία, ακόμη και μετά από καυτηριασμό ή χειρουργική επέμβαση.
Έντονος μονόπλευρος πόνος, ρινικές εκκρίσεις με αίμα, απώλεια βάρους, τραχηλικό ογκίδιο,
μονόπλευρη δακρύρροια, ανοσμία, αλλαγή προσωπικότητας/συμπεριφοράς, μη επουλωτικό
έλκος στο στόμα
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
Ημικρανία προσώπου
Οδοντικό άλγος
Παθολογία στα δόντια ή στα ούλα μπορεί να προκαλέσει εντοπισμένο πόνο που
επιδεινώνεται κατά την ψηλάφηση. Ο ασθενής μπορεί να έχει ιστορικό κακής οδοντοστοιχίας
ή οδοντιατρικών προβλημάτων. Ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται στον οδοντίατρο του.
Νευραλγία τριδύμου
Έντονος μονόπλευρος, αιφνίδιος και διαξιφιστικός πόνος, κατά την κατανομή ενός ή
περισσότερων κλάδων του τριδύμου νεύρου, συνήθως στο ύψος της άνω ή κάτω γνάθου.
Διεγείρεται από μια σειρά ερεθίσματα όπως το φαγητό, την ομιλία, τον αέρα και το του
άγγιγμα προσώπου. Η θεραπεία περιλαμβάνει από αντιεπιληπτικά (tab. Tegretol 200mg 1x3
ή tab. Trileptal 300mg 1x3) μόνα τους ή σε συνδυασμό με αντικαταθλιπτικά.
Άλγος στη γνάθο, στο αυτί ή στο μισό πρόσωπο. Μπορεί να συνοδεύεται από ένα ήχο κατά
το άνοιγμα (κλικ), κλείδωμα σε ανοιχτή ή κλειστή θέση ή και τρισμό της γνάθου. Οι ασθενείς
συνήθως εμφανίζουν ευαισθησία/πόνο κατά την ψηλάφηση ή στο άνοιγμα του στόματος.
Παραπέμψτε σε οδοντίατρο ή γναθοχειρουργό.
Κακοήθεια
Η κακοήθεια σπανίως προκαλεί πόνο στο πρόσωπο ως πρωταρχικό σύμπτωμα και είναι
συνήθως από την ρινική κοιλότητα και τα παραρρίνια, τους σιελογόνους αδένες ή την
[68]
ΦΑΡΥΓΓΑΛΓΙΑ
Αναπνευστική δυσχέρεια
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
Στοματοφάρυγγας:
Τράχηλος:
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ιογενής φαρυγγαλγία
Είναι η πιο συχνή αιτία φαρυγγαλγίας και είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την
βακτηριακή λοίμωξη. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι αυτοπεριοριζόμενες και διαρκούν
περίπου 1 εβδομάδα.
Αμυγδαλίτιδα
Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες χορηγούμε tab. Dalacin 300mg 1x3 για 7-10
ημέρες και παραπέμπουμε σε ΩΡΛ για έλεγχο αν χρήζουν αμυγδαλεκτομή. Οι ενδείξεις με
βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες (SIGN):
Περιαμυγδαλικό απόστημα
Απόστημα μεταξύ της αμυγδαλής και της αμυγδαλικής καμάρας (μυϊκό τοίχωμα του
φάρυγγα) δευτερογενώς σε αμυγδαλίτιδα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη φαρυγγαλγία,
δυσκαταποσία, φωνή δίκην καυτής πατάτας και τρισμό. Κατά την εξέταση η σταφυλή είναι
παρεκτοπισμένη και έχει απωθηθεί από την πάσχουσα πλευρά, ενώ συνυπάρχει οίδημα στο
πλάγιο τοίχωμα της αμυγδαλής (επί της καμάρας), ωθώντας την επί τα εντός. Οι ασθενείς θα
πρέπει να παραπέμπονται σε ΩΡΛ για την διενέργεια άμεσης διάνοιξης και παροχέτευσης
του αποστήματος.
Επιγλωττίτιδα
Εμφανίζεται στους ενήλικες και στα παιδιά, αν και η επιγλωττίτιδα στα παιδιά είναι πλέον
σπάνια. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη φαρυγγαλγία, βράγχος φωνής, δυσφαγία και
σιελόρροια ενώ αν εξελιχθεί μπορεί να αναπτυχθεί και συριγμός. Ο στοματοφάρυγγας είναι
συνήθως φυσιολογικός. Επομένως πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με
έντονη φαρυγγαλγία και φυσιολογικές αμυγδαλές, ειδικά εάν έχουν βράγχος φωνής.
Χρόνια φαρυγγαλγία
Η χρόνια φαρυγγαλγία πρέπει πάντα να εγείρει υποψία για κακοήθεια του στοματοφάρυγγα,
υποφάρυγγα και λάρυγγα. Έντονη υποψία για κακοήθεια όταν συνυπάρχει: δυσκαταποσία,
[70]
Η χρόνια φαρυγγίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιου πονόλαιμου. Τα αίτια περιλαμβάνουν
φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση (η οποία αντιμετωπίζεται με αλλαγή στις διατροφικές
συνήθειες και αντιόξινα), το κάπνισμα, το αλκοόλ και οι μυκητιασικές λοιμώξεις του
φάρυγγα.
ΔΥΣΚΑΤΑΠΟΣΙΑ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ
Ιστορικό
Προηγούμενη γαστροσκόπηση
Κλινική Εξέταση
Στοματοφάρυγγας:
Τράχηλος:
Φαρυγγαλγία
Ενσφήνωση βλωμού
Μετά από κατανάλωση γεύματος που συνήθως περιέχει κρέας και προκαλεί δυσφορία και
πλήρη αδυναμία προώθησης σιέλου. Οι ασθενείς συνήθως παραπέμπονται στα ΤΕΠ σε ΩΡΛ
ή σε γαστρεντερολόγο. Η αντιμετώπιση στοχεύει στη χαλάρωση των μυών του οισοφάγου με
Glucagon & Buscopan. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγοσκόπηση εάν ο βλωμός δεν
περάσει
Ιστορικό κατάποσης ενός σκληρού/αιχμηρού ξένου σώματος όπως ένα κόκκαλο ψαριού ή
κρέατος, μια οδοντοστοιχία ή άλλο αντικείμενο. Εάν υπάρχει ιστορικό κατάποσης μπαταρίας,
τότε αυτό είναι ιδιαίτερα επείγον, καθώς η μπαταρία μπορεί να διαβρωθεί γρήγορα.
Αχαλασία
Η αποτυχία χαλάρωσης των λείων μυών στον οισοφάγο και τον κατώτερο οισοφαγικό
σφιγκτήρα προκαλεί δυσφαγία, παλινδρόμηση και δυσφορία στο στήθος. Η δοκιμασία
κατάποσης με βάριο μπορεί να αποδείξει την έλλειψη φυσιολογικής περισταλτικότητας.
Φαρυγγικό εκκόλπωμα
[72]
Ένας θύλακας φαρυγγικού βλεννογόνου αναπτύσσεται μέσω μιας χαλάρωσης ανάμεσα στις
ίνες του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Τα μικρά εκκολπώματα είναι ασυμπτωματικά, αλλά
μεγαλύτερα μπορούν να προκαλέσουν δυσφαγία, παλινδρόμηση άπεπτων τροφών,
εισρόφηση και δυσοσμία του στόματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται είτε στον
ΩΡΛ είτε στον γαστρεντερολόγο και θα πρέπει υποβάλλονται σε δοκιμασία με βάριο για να
επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.
Φαρυγγολαρυγγική παλινδρόμηση
Αυτή είναι μια πολύ συχνή πάθηση. Οι ασθενείς εμφανίζουν την ανάγκη να καθαρίζουν το
λαιμό τους, βράγχος φωνής, βήχα και αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό τους. Τα
συμπτώματα συνήθως είναι χειρότερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί μετά την κατάκλιση. Η
αντιμετώπιση περιλαμβάνει διατροφικές αλλαγές όπως υγιεινή διατροφή, αποφυγή αλκοόλ
και καπνίσματος, αποφυγή φαγητού αργά το βράδυ, σταθερό ύπνο, άσκηση και απώλεια
βάρους.
ΒΡΑΓΧΟΣ ΦΩΝΗΣ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Ιστορικό
Κλινική Εξέταση
[73]
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Λειτουργική δυσφωνία - Όταν δεν υπάρχει ανατομική παθολογία στον λάρυγγα και
εμφανίζεται συνήθως σε άτομα με υπερβολική ή/και κακή χρήση της φωνής. Η
λογοθεραπεία είναι η μόνη θεραπεία.
Καρκίνος του λάρυγγα - Είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία καρκίνου της κεφαλής και του
τραχήλου και 4 φορές συχνότερη στους άνδρες. Το κάπνισμα είναι ο κύριος παράγοντας
κινδύνου. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια βραχνάδα με ή χωρίς συνοδά συμπτώματα (δυσφαγία,
φαρυγγαλγία, τραχηλική διόγκωση, αντανακλαστική ωταλγία, αιμόπτυση, απώλεια βάρους)
θα πρέπει πάντα να παραπέμπονται μετά από διάστημα 2 εβδομάδων αν δεν υπάρχει ύφεση
των συμπτωμάτων. Ο συνήθης έλεγχος περιλαμβάνει πλήρη ενδοσκόπηση του αεραγωγού,
απεικονιστικός έλεγχος του τραχήλου και βιοψία με μικρολαρυγγοσκόπηση. Επιπλέον, μια
ακτινογραφία ή CT θώρακος είναι χρήσιμη για να αποκλειστεί συνυπάρχουσα παθολογία
του θώρακα που προκαλεί βράγχος φωνής.
[74]
Οζίδια φωνητικών χορδών - Είναι μια καλοήθης πάχυνση των φωνητικών χορδών που
προκαλείται από υπερβολική χρήση της φωνής. Η λογοθεραπεία είναι η πρώτη μέθοδος
θεραπείας και αν απαιτηθεί η μικρολαρυγγοσκόπηση.
Παράλυση φωνητικών χορδών - Πιο συχνή είναι η μονόπλευρη παράλυση που μπορεί να
προκαλέσει βράγχος φωνής, αδυναμία φώνησης και εισρόφηση. Η αμφοτερόπλευρη
παράλυση μπορεί επιπλέον να προκαλέσει έντονη αναπνευστική δυσχέρεια και οι ασθενείς
πρέπει να παραπέμπονται άμεσα. Παθήσεις του πνευμονογαστρικού ή του παλίνδρομου
λαρυγγικού νεύρου προκαλούν παράλυση των φωνητικών χορδών. Κυριότερες αιτίες είναι
οι καρκίνοι του πνεύμονα, θυρεοειδούς και του λάρυγγα, ιατρογενούς αιτιολογίας (μετά από
χειρουργικές επέμβαση στον τράχηλο - θυρεοειδή) και μετά από τραυματισμό. Η εμμένουσα
βραχνάδα σε ασθενείς με μονόπλευρη παράλυση φωνητικής χορδής απαιτεί παραπομπή
μετά από διάστημα 2 εβδομάδων.
ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Ιστορικό
Πρόσφατη θεραπεία
Κλινική Εξέταση
Διαγνωστικός Έλεγχος
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Σε ενήλικες με λεμφαδενοπάθεια που δεν υποχωρεί (άνω των 2 εβδομάδων) μπαίνει υποψία
κακοήθειας κεφαλής και τραχήλου με πιο συχνή την εκ πλακώδους επιθηλίου (SCC).
Επομένως, θα πρέπει να γίνεται πλήρης ΩΡΛ εξέταση σε κάθε ασθενή με λεμφαδενοπάθεια.
Οι όζοι ή ο καρκίνος του θυρεοειδούς μπορεί να εμφανιστούν ως πρόσθια τραχηλική
διόγκωση. Αυτοί χρήζουν εξετάσεις αίματος του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών.
Καλοήθη αίτια
Απώλεια βάρους
Νυχτερινές εφιδρώσεις
Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια
Ιστορικό κακοήθειας
[76]
Οι Συγγραφείς:
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ:
Εισαγωγικό σημείωμα σ. 2
Γενική Ιατρική – Παθολογία σ. 4
Βασική Παιδιατρική σ. 8
Χειρουργική σ. 13
Κλινική εξέταση ασθενούς στα επείγοντα χειρουργικά ιατρεία σ. 17
Βασικές αρχές Καρδιολογίας για τον ιατρό Πρωτοβάθμιας
Περίθαλψης σ. 24
Μαιευτική - Γυναικολογία σ. 28
Ουρολογικά περιστατικά κατά την αγροτική θητεία σ. 31
Οφθαλμολογικά περιστατικά σ. 38
Μικροβιολογία στην ΠΦΥ σ. 40
Αντιμετώπιση ορθοπαιδικών περιστατικών στο αγροτικό ιατρείο σ. 44
Αντιμετώπιση ΩΡΛ περιστατικων στο αγροτικο ιατρείο σ. 48
Οι Συγγραφείς σ. 73