BÀI TẬP TỰ HỌC MÔN NCKHSK

YG47 – NHÓM 05 - BÀI SỐ 03

Đề tài: ‘Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng sinh sai trong điều trị
nhiễm khuẩn da tại khoa ngoại chấn thương, BV đại học Y Dược Cần
Thơ năm 2024’
Thành viên:
STT Họ và tên MSSV
1 Phạm Huy 2153010646
2 Diệp Nguyễn Thái Dương 2153010554
3 Lê Phước Khang 2153010559
4 Trần Song Tiền 2153010572
Bài Tập
1. Định nghĩa và khái niệm sai sót trong sử dụng thuốc KS
Chúng tôi xác định “sai sót trong quá trình dùng thuốc KS” là bất kỳ sự
khác biệt nào trong quá trình sử dụng thuốc KS so với:
(1) Y lệnh của bác sĩ,
(2) Hướng dẫn của nhà sản xuất (HDSD NSX)
(3) Hướng dẫn trong các tài liệu (HD TL) “Injectable Drugs Guide”, “I.V.
Drug Handbook”, “Nursing Drug Handbook”, cơ sở dữ liệu về độ ổn định và
tương hợp của các dung dịch thuốc STABILIS. Trong trường hợp các hồ
sơ/tài liệu không thống nhất thì chúng tôi căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ hồ
sơ/tài liệu (1) đến (3).

2. Tổng Quan Tài liệu

2.1. Cơ hội xảy ra sai sót OE:
Cơ hội xảy ra sai sót (opportunity for error, viết tắt là OE) được sử dụng như
một đơn vị cơ bản của dữ liệu nghiên cứu. Một OE là một quan sát ứng với
việc đưa vào một liều thuốc hoặc một liều thuốc bị bỏ lỡ (được kê đơn nhưng
không được đưa vào). Một OE chỉ có thể là sai sót hoặc không là sai sót, tỷ lệ
sai sót không vượt quá 100%. Trong đó, người quan sát thực sự quan sát được
quá trình dùng thuốc hay bỏ lỡ này. Với các quan sát mà điều dưỡng kết thúc
quá trình dùng thuốc ở khâu chuẩn bị và khâu thực hành thuốc là do người nhà
BN thực hiện (đối với thuốc KS uống) thì vẫn được tính là một OE.
 2.2. Tổng cơ hội xảy ra sai sót TOE:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa TOE (total opportunity for error)
là tất cả các OE được đưa vào cộng với tất cả các OE bị bỏ lỡ.
2.3. Tỷ lệ sai sót chung trong quá trình dùng thuốc:
Tỷ lệ sai sót chung = số OE có ít nhất một METOE 100%
2.4. Phân loại các sai sót cụ thể:
Việc phân loại các sai sót trong quá trình dùng thuốc xác định rõ trước khi tiến
hành quan sát. Nghiên cứu này chúng tôi chia thành 9 loại sai sót cụ thể:
 Sai thuốc
 Sai liều
 Sai dạng bào chế
 Sai kỹ thuật chuẩn bị
 Sai do bỏ lỡ thuốc
 Sai thời gian
 Sai đường dùng
 Sai tốc độ tiêm/truyền
 Tương kỵ
Một số lưu ý cụ thể trong nghiên cứu này gồm có:
Sai thuốc: sai sót không được tính trong trường hợp điều dưỡng đưa vào biệt
dược khác biệt dược bác sỹ kê, thỏa mãn biệt dược được dùng cùng hoạt chất,
cùng dạng bào chế với biệt dược được kê, do thói quen kê biệt dược cũ của
bác sỹ trong khi điều dưỡng chỉ nhận loại biệt dược mới từ khoa Dược.
Sai liều: chúng tôi quy định các sai sót về liều bao gồm cả trong quá trình
chuẩn bị và thực hiện thuốc.
Sai dạng bào chế: là việc dùng một liều thuốc trong một dạng khác với dạng
được kê đơn.
Sai kỹ thuật chuẩn bị: gồm các sai sót chính sau: sai dung môi hoàn nguyên,
sai thể tích dung môi hoàn nguyên, sai dung môi pha loãng, sai thể tích pha
loãng, tương kỵ dung môi thuốc tiêm và tương kỵ với thuốc trộn lẫn.
+ Sai dung môi hoàn nguyên và sai dung môi pha loãng: được ghi nhận khi
điều dưỡng dùng loại dung môi khác dung môi được kê đơn theo y lệnh và
khác tất cả dung môi được hướng dẫn các tài liệu: HDSD NSX, HD TL.
+ Sai thể tích hoàn nguyên và sai thể tích pha loãng: được ghi nhận khi điều
dưỡng lấy nhiều hơn hoặc ít hơn 15% so với thể tích được quy định trong (1)
y lệnh, (2) HDSD NSX, (3) HD TL (sếp theo thứ tự ưu tiên (1), (2), (3)).
+ Tương kỵ với dung môi hoặc tương kỵ với thuốc trộn lẫn: được ghi nhận khi
xuất hiện tương kỵ ở bất kỳ tài liệu nào trong các tài liệu trên.
Sai do bỏ lỡ thuốc: sẽ được ghi lại nếu BN không nhận được một liều thuốc
đã được kê đơn tính đến lúc dùng liều tiếp theo mà không có lý do rõ ràng.
Nếu BN từ chối hoặc được yêu cầu “không đưa thuốc đường miệng trước khi
phẫu thuật” thì không được tính là một sai sót.
Người quan sát phát hiện ra sai do bỏ lỡ thuốc bằng cách so sánh các liều
thuốc được dùng tại thời gian đưa thuốc vào với các liều nên được đưa vào tại
thời gian đó theo y lệnh của bác sỹ. Một liều thuốc không được đưa vào thì
một sai sót do bỏ lỡ thuốc được tính, trừ phi có giải thích khác.
Sai thời gian: khi dùng một liều thuốc nhiều hơn 60 phút trước hoặc sau thời
gian dùng thuốc quy định khi không có lý do phù hợp. Lý do như khi người
bệnh đang trải qua một quy trình tại nơi khác trong bệnh viện.
Sai đường dùng: được ghi nhận khi một thuốc được đưa vào qua một vị trí
hay nơi khác trên cơ thể người bệnh so với chỉ định của bác sỹ.
Sai tốc độ tiêm truyền: được ghi nhận khi điều dưỡng tiêm thuốc ít hơn 3
phút hoặc nhiều hơn 5 phút (tiêm bolus), hoặc ngắn hơn/dài hơn 15% so với
thời gian truyền được quy định trong y lệnh hoặc trong các tài liệu kể trên
(truyền ngắt quãng).
Tương kỵ: được tính nếu có nguy cơ xuất hiện tương kỵ với thuốc dùng
đường Y - site, thuốc dùng trước hoặc thuốc dùng sau ở bất kỳ tài liệu nào
trong các tài liệu trên. Tương kỵ sẽ không được tính nếu có dội rửa giữa hai
liều dùng thuốc.
2.5. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong nghiên cứu:
Mức độ nghiêm trọng tiềm năng của các ME được đánh giá bằng thang điểm
NCC MERP hiệu chỉnh của Mỹ. Trong nghiên cứu này, 9 mức độ sai sót trong
thang đo NCC MERP ở Bảng 3.2 và hiệu chỉnh được rút gọn thành 3 mức độ
như sau: (1) không gây hại (A - C); (2) cần được theo dõi (D); và (3) có thể
gây hại (E - I).
2.6. Nguyên nhân dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc
Thiết kế của quy trình hay hệ thống y tế có vai trò quan trọng trong kiểm soát
nguy cơ xảy ra các sai sót và biến cố bất lợi gây ra trên BN . Nói cách khác,
chỉ bằng cách nhìn nhận những thiếu sót của hệ thống, chúng ta mới có thể
xác định nguy cơ xảy ra sai sót tương tự trong tương lai. Từ đó, vấn đề cần lưu
ý khi xác định nguyên nhân ME là việc ai gây ra không quan trọng bằng việc
tìm hiểu tại sao và bằng cách nào đã xảy ra ME đó. Trên cơ sở phân tích các
yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc, có thể tóm tắt các nguyên nhân gây ME
như sau:
 Thiếu thông tin về BN
 Thiếu thông tin về thuốc
 Thất bại trong giao tiếp và làm việc nhóm giữa các nhân viên y tế
 Nhãn thuốc, bao bì và tên thuốc dễ gây nhầm lẫn
 Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn
 Dụng cụ, phương tiện chia thuốc không hoàn thiện, không an toàn
hoặc không theo tiêu chuẩn
 Yếu tố môi trường và mô hình nhân viên không đảm bảo cho sự an
toàn
 Định hướng, đào tạo liên tục, công tác giám sát chưa đầy đủ và năng
lực của nhân viên còn hạn chế
 Giáo dục BN về thuốc và ME không đầy đủ
 Chưa có văn hóa về hỗ trợ cho an toàn thuốc, thất bại trong việc học
từ các sai sót trước đây hoặc thất bại hay thiếu các chiến lược giảm
thiểu sai sót.
2.7. Phương pháp phát hiện sai sót liên quan đến thuốc
Sau đây là một số cách tiếp cận thường được sử dụng để phát hiện ra ME:
Tự báo cáo giấu tên: người phạm phải hoặc chứng kiến sai sót báo cáo ME
một cách giấu tên. Kỹ thuật này có ưu điểm là không tốn kém chi phí và tránh
được lo ngại từ phía nhân viên y tế. Tuy nhiên, các báo cáo ME ít hơn nhiều
so với con số thực tế và cũng chỉ được báo cáo khi bản thân người báo cáo
nhận biết được ME.
Quan sát trực tiếp: người quan sát được đào tạo đi theo điều dưỡng chứng
kiến quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc, sau đó ghi chép lại thông tin và đối
chiếu với y lệnh hoặc y văn, nhưng để có thể thực hiện được phương pháp này
phải có sự đồng tình của tổ chức mà nghiên cứu hướng đến. Ưu điểm là phát
hiện được nhiều sai sót với kết quả hợp lệ, đáng tin cậy, không bị ảnh hưởng
bởi nhận thức, tâm lý và trí nhớ của người thực hành thuốc. Nhược điểm là tốn
nhiều công sức và chi phí, đòi hỏi người quan sát phải công bằng và tế nhị và
một trong những lo ngại chính của phương pháp quan sát trực tiếp đó là sự có
mặt của người quan sát sẽ ảnh hưởng lên thao tác dùng thuốc của điều dưỡng.
Tuy nhiên, “hiệu ứng Hawthorne” này dường như sẽ bị loại trừ sau vài ngày
quan sát. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng những quan sát như vậy
không ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sai sót.
Đây cũng là phương pháp tiếp cận được sử dụng trong nghiên cứu của chúng
tôi.
Từ báo cáo biến cố bất lợi (ADE): báo cáo (ví dụ như báo cáo ADR) mang
tính pháp lý được viết bởi nhân viên y tế tại bệnh viện, giúp phát hiện các sai
sót đã thực sự gây hại trên BN. Ưu điểm của cách tiếp cận này là chi phí
không cao và có thể tiến hành trên diện rộng, tuy nhiên cũng có hạn chế là
luôn cho kết quả thấp hơn tỷ lệ sai sót thực tế (do không phải tất cả các ADE
đều được báo cáo).
Phân tích biến cố nghiêm trọng: phân tích tập trung vào các ADE nghiêm
trọng để tìm nguyên nhân sự việc. Cách làm này có ưu điểm là giúp đánh giá
tốt hơn về nguyên nhân sai sót nhưng phụ thuộc nhiều vào trí nhớ của người
được phỏng vấn.
Xem xét hồ sơ bệnh án: xem xét bệnh án thường được tiến hành bởi một
nhóm nhân viên y tế được đào tạo đặc biệt. Cách làm này cho phép phân tích
sâu về nguyên nhân sai sót và phát hiện được cả những ME không thường
phát hiện được thông qua các phương pháp khác, tuy nhiên đòi hỏi nhiều công
sức và không được ứng dụng rộng rãi bên ngoài môi trường nghiên cứu.
Giám sát dựa trên máy tính hay công cụ phát hiện biến cố (ADE trigger tool):
phát triển từ phương pháp tổng hợp hồ sơ bệnh án, nhưng sử dụng phần mềm
để kiểm tra các y lệnh và kết quả các xét nghiệm liên quan đến ME hoặc ADE.
Cũng giống như phương pháp trên, cách tiếp cận này phát hiện được cả những
ME thường không phát hiện được thông qua các phương pháp khác, tuy nhiên
có hạn chế là ngay cả ở những trung tâm có cơ sở bệnh án dữ liệu điện tử, ít
cơ sở dữ liệu cho phép tìm kiếm văn bản hoặc cung cấp tùy chọn này.

3. Mô tả kết quả các nghiên cứu liên quan đến chủ đề được chọn trên thế
giới, Việt Nam, địa phương nghiên cứu
2.1. Trên thế giới
Theo Trung tâm Nghiên cứu Biến động Bệnh dịch, Kinh tế và Chính sách
CDDEP năm 2015, tình trạng đề kháng KS toàn cầu đang ở mức báo động và
giải pháp lâu dài duy nhất là hạn chế việc sử dụng quá mức hoặc việc sử dụng
KS không đúng cách.
Dự án Hợp tác Toàn cầu về Đề kháng KS GARP là dự án của CDDEP nhằm
phát triển các giải pháp giải quyết vấn đề đề kháng KS ở những nước thu nhập
trung bình và thấp; đồng thời, duy trì việc cung cấp KS đến các nước trong
khu vực Nam Á, Đông Phi và Nam Phi. CDDEP còn phát triển một công cụ
theo dõi mang tính xu hướng toàn cầu mới nhất trong việc sử dụng KS ở 69
quốc gia, và sự kháng thuốc ở 39 quốc gia. CDDEP cho rằng việc bảo tồn
thuốc nên được ưu tiên hơn so với những nghiên cứu mới và nỗ lực phát triển,
cần tập trung 80% nguồn lực thế giới vào quản lý KS và ít hơn 20% nguồn lực
cho việc phát triển thuốc. Vấn đề lớn khi ưu tiên phát triển thuốc như một giải
pháp đó là KS mới đắt hơn rất nhiều so với những thuốc KS hiện hành và
ngoài tầm với những quốc gia thu nhập thấp hoặc trung bình.
Gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới - WHO đã nhấn mạnh sự cần thiết của chiến
lược kiểm soát mức độ đề kháng KS ở các quốc gia khi WHO tán thành kế
hoạch hành động toàn cầu trong việc khắc phục đề kháng KS vào tháng
07/2015. Kế hoạch yêu cầu tất cả các nước đề ra chiến lược trong 2 năm.
Những chính sách hiệu quả bao gồm: vận động quản lý KS, kiểm soát nhiễm
trùng bệnh viện, hạn chế những bệnh truyền nhiễm bằng cách tăng cường
tuyên truyền tiêm chủng vaccine, giảm nhu cầu sử dụng KS.
2.2. Ở Việt Nam
Cùng với các nước trên thế giới, Việt Nam đã hưởng ứng tích cực lời
kêu gọi của WHO “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc
chữa” và “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ
năm 2013 đến năm 2020” đã được ban hành.
Theo Quyết định số 4259/QĐ-BYT ngày 31/10/2012, Bộ Y tế đã chỉ
đạo thành lập ban biên soạn tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” gồm các
chuyên gia đầu ngành về y và dược. Tài liệu đã cung cấp những kiến thức và
kỹ năng cơ bản, cập nhật và phù hợp với thực tế của Việt Nam về việc sử
dụng KS hợp lý, an toàn để ứng dụng trong công tác khám, chữa bệnh, phòng
bệnh, góp phần hạn chế tình trạng đề kháng KS đang có nguy cơ gia tăng.
Cùng với đó, Bộ Y tế ra Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 về việc
ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện”. Đây là tài liệu được áp dụng tại tất cả các bệnh viện trong bối
cảnh hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng
các vi khuẩn kháng với nhiều loại KS.
Tài liệu này ban hành nhằm mục đích:
Tăng cường sử dụng KS hợp lý.
Giảm hậu quả không mong muốn khi dùng KS.
Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.
Ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng KS.
Giảm chi phí y tế.
Đối với các đơn vị thực hiện, Bộ Y tế yêu cầu:
Thành lập Nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (NQLKS) và xác định được vai
trò, chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên trong nhóm, thành phần chính là
tiểu ban giám sát sử dụng kháng sinh và theo dõi sự kháng thuốc ở vi khuẩn
gây bệnh thường gặp của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT - ĐT) bệnh viện.
Xây dựng kế hoạch định kỳ hàng năm và triển khai thực hiện quản lý sử dụng
KS trong bệnh viện.
Kiểm tra, giám sát và tiến hành các biện pháp can thiệp.
Đánh giá và báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ kháng thuốc của
vi khuẩn gây bệnh tại đơn vị theo mẫu quy định.
Bộ Y tế cũng yêu cầu trách nhiệm của Lãnh đạo Bệnh viện, trưởng khoa các
khoa lâm sàng, trưởng khoa dược, trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn,
trưởng khoa vi sinh, trưởng phòng/bộ phận công nghệ thông tin và các khoa,
phòng liên quan. Trong đó:
Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo Tiểu ban giám sát sử dụng KS và
theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp thuộc HĐT - ĐT.
Khoa Dược và các khoa liên quan: xây dựng Chương trình quản lý sử dụng
KS và tổ chức triển khai thực hiện; đầu tư, hỗ trợ, khuyến khích để việc thực
hiện Chương trình có hiệu quả và chỉ đạo việc phối hợp chặt chẽ giữa HĐT -
ĐT với Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn.
Việc sử dụng KS cho BN không đúng cách, không đủ liều, không đúng đường
dùng, không đúng thời gian quy định, không tuân thủ theo nguyên tắc sử dụng
KS làm thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng khả năng xuất
hiện tác dụng có hại của thuốc, tăng chi phí y tế và hơn hết, làm tăng khả năng
kháng thuốc của vi khuẩn. Nên việc nhận biết các sai sót trong quá trình dùng
thuốc KS là hết sức cần thiết. Từ đó, đề ra những biện pháp can thiệp và khắc
phục, góp phần nâng cao hiệu quả của Chương trình quản lý sử dụng KS trong
bệnh viện.

4 Địa điểm và quần thể nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Chấn Thương, BV Đại Học Y Dược Cần
Thơ
Quần Thể nghiên cứu: Tất cả các HSBA có chẩn đoán là nhiễm khuẩn da và
nhập viện từ 1/1/2022 đến 31/12/2022.

5. Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện.
2. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội.
3. Đoàn Thị Ngọc Diệp (2014), Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại
một số khoa lâm sàng bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn Dược sỹ Đại học,
Trường Đai học Dược Hà Nội.
4. Dương Thị Thanh Tâm (2014), Đánh giá an toàn trong thực hành
thuốc cho trẻ em tại một cơ sở y tế ở Việt Nam, Luận văn Thạc sĩ Dược học,
Trường Đại Học Dược Hà Nội.
5. Võ Thị Anh Vũ (2014), Khảo sát cách sử dụng các thuốc dùng đường
tĩnh mạch tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện E, Luận văn Dược sỹ Đại học,
Trường Đại học Dược Hà Nội.
6. Alistair Gray et al (2011), Injectable Drugs Guide, Pharmaceutical
Press.
 7. Barker K.N. et al (2002), "Medication errors observed in 36 health
care facilities", Archives of Internal Medicine. 162(Sep), pp. 1897-1903.
8. Economics and Policy Center for Disease Dynamics (2015), The state
of the World's Antibiotics 2015, CDDEP: Washington D.C.
9. Classen D.C. et al (1992), "Description of a Computerised Adverse
Drug Event Monitor Using a Hospital Information System", Hospital
Pharmacy. 27(9), pp. 774.
10. Cohen M.R. and American Pharmacists Association (2007),
"Medication errors", American Pharmacists Association, Washington D.C.
11. European Medicine Agency (2013), "Module VI - Manangement and
reporting of adverse reactions to medicinal products", Good
Pharmacovigilance Practice guideline.
12. Gloria F.Donnelly et al (2009), McGraw Hill's I.V. Drug Handbook,
McGraw Hill.
13. Huong Thao Nguyen et al (2015), Medication Errors in Vietnamese
Hospitals: Prevalence, Potential Outcome and Asscociated Factors, PLOS
ONE, 10(9).
14. Vigneron Jean, "http://www.stabilis.org/", Cơ sở dữ liệu về độ ổn
định và tương kỵ của thuốc.
15. Kohn L.T., Corrigan J. and Donaldson M.S. (2000), "To err is
human: Building a safer health system", National Academy Press.
16. Malone P.M., Kier K.L. and Stanovich J.E. (2015), Drug information:
a guide for pharmacists, McGraw - Hill, Medical Pub, ed, 5th edition,
Division, New York.
17. Montesi Germana and Lechi Alessandro (2009), "Prevention of
medication errors: detection and audit", British journal of clinical
pharmacology. 67(6), pp. 651-655.
18. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP), About Medication Error, accessed at 26/04/2017,
http://www.nccmerp.org/about-medication-errors.
 19. Robert J.Kizior and Barbara B.Hodgson (2016), Saunder Nursing
Drug Handbook, Elsevier
20. Seidling H.M. and Bates D.W. (2012), "The Pharmacoepidemiology
of Medication Errors", pp. 840-851.
21. Slew Slang Chua, Hui Ming Chua and Asma Omar (2010), "Drug
administration errors in paediatrics wards: a direct observation approach", Eur
J Pediatr. 169, pp. 603-611.
22. Westbrook JI et al (2011), "Errors in the administration of
intraveneous medications in hospital and the role of correct procedures and
nurse experience", BMJ Quality & Safety. 20(12), pp. 1027-1034