BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: VÕ THỊ NGÂN
2. Tuổi: 30 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: công nhân
5. Dân tộc: Kinh
6.Địa chỉ: Tam Bình – Vĩnh Long
7.Ngày nhập viện: ngày 17/06/2024

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: xuất huyết rải rác 2 tay 2 chân

2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy bầm 2 vết ở mặt trong cẳng tay màu
đỏ thẩm #5x5mm sao khi va chạm vào thành giường và xuất hiện bầm ở 2 cẳng
chân màu tím #10x10mm tình cờ phát hiện sau khi thấy bầm 2 tay. Trước đó bệnh
nhân không bị đau khớp hay bầm khớp, không chảy máu răng, không chảy máu
khó cầm.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy tình trạng bầm nhiều hơn ở 2 tay và 2
chân các vết bầm trước đó đổi màu tím xanh. Bệnh nhân kèm theo tình trạng chóng
mặt nhẹ. Không sốt, không đau bụng, không tiêu phân đen. Thấy tình trạng bầm
không giảm càng nhiều hơn nên bệnh nhân đi khám và nhập viện bệnh viện huyết
học truyền máu Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm nhợt
- Bầm máu dạng nốt ở cẳng tay dạng mảng ở cẳng chân
- Chóng mặt nhẹ
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37°C
+ Huyết áp: 110/60 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút

*Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 1 (17/6/2024 ) : các mảng nốt bầm 2 tay 2 chân màu đỏ thẫm, tím
 - Ngày 2-3- 4 (18/6/2024 - 20/6/2024): xuất hiện thêm các mảng bầm màu đỏ
thẫm ở cẳng tay sau khi lấy máu
- Ngày 5-6-7 ( 21/6/2024-23/4/2024): các mảng bầm máu 2 tay lan rộng, các nốt
màu tím chuyển vàng

*Tình trạng hiện tại : ngày thứ 8 ( 24/6/2024 )

- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Các mảng bầm 2 tay 2 chân màu xanh tím, các nốt màu vàng
- Bệnh nhân tiêu tiểu bình thường
3. Tiền sử
a) Bản thân :
 Nội khoa :
 Bầm da xuất huyết phát hiện lúc 6 tuổi các vết bầm tự khỏi nên
không đi khám, tình trạng bầm da xuất hiện mỗi khi bệnh nhân bị va
chạm và tự khỏi
 Chưa từng truyền máu hay tiểu cầu, đây là lần nhập viện đầu tiên
 Sốt xuất huyết 3 lần
 Không có tiền sử bị thương khó cầm máu

 Ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường

 Sản khoa:
 Kinh nguyệt đều chu kì kinh nguyệt 5 ngày
 PARA: 2002

 Thói quen:
 Chế độ dinh dưỡng :
 Bệnh nhân có sở thích ăn mặn ngọt
 Hiện tại bệnh nhân có chế độ ăn 2 chén cơm, ăn nhiều rau trái cây
 Chế độ vận động : bệnh nhân chỉ hoạt động thể lực do tính chất công
việc, không rèn luyện thêm bất cứ hình thức tập luyện sức khỏe nào
khác.
b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c) Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4. Khám lâm sàng: 7 giờ 10 phút, ngày 24/6/2024

4.1 Khám tổng trạng:
  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm hồng, lông tóc không dễ rụng
 Bầm da rải rác cẳng tay cẳng chân dạng mảng nốt
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
 Long tóc móng không dễ gãy rụng
 Dấu hiệu sinh tồn :
 Mạch : 90 l/p
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhiệt độ: 37 °C
 Nhịp thở: 20 l/p
 Cân nặng 60 kg, chiều cao: 1m60

4.2 Khám Thận-tiết niệu-sinh dục

 Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng phù, không có sẹo mổ cũ
 Không có cầu bàng quang
 Ấn điểm đau niệu quản trên, dưới: không đau
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
4.3 Khám Tuần hoàn
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ , tần số 90 lần/phút
 Rung miu (-), Harzer (-)
4.4 Khám Hô hấp
 Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 phổi
 Gõ trong
 Rì rào phế nang êm dịu
4.5 Khám Tiêu hoá
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ.
 Nhu động ruột 9 lần/2 phút
 Gõ trong
 Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú
4.6 Khám cơ-xương-khớp
 Cột sống :
 Cột sống không gù quẹo ,không sưng nóng cạnh cột sống ,khối cơ
cạnh cột sống đều 2 bên, ấn dọc cột sống không đau ,cơ cạnh cột
sống 2 bên không co cứng, không đau
  Lasegue (-)
 Các chi :
 Các chi trên và chi dưới không biến dạng, không teo cơ, không hạn
chế vận động khớp
 Trương lực cơ chắc, đều 2 bên
 Cơ lực: Tay(T): 5/5 ;Tay (P):5/5 ;chân (T):5/5 ;chân (P):5/5
 Chi ấm, mạch rõ, đều 2 bên
4.7 Khám Thần kinh
 Không dấu thần kinh khu trú.
 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường.
 Không yếu liệt chi.
 Dấu hiệu màng não (-).
 Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (-).
4.8 Các cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện vì xuất huyết rải rác 2 tay 2 chân. Qua
quá trình hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận các hội
chứng và triệu chứng sau:
 HC xuất huyết: bầm 2 tay 2 chân rải rác dạng mảng nốt rải rác màu
sắc thay đổi( đỏ thẫm-xanh tím)
 Tiền sử :
 Bầm da từ năm 6 tuổi tự khỏi
 Sốt xuất huyết 3 lần
 Lần đầu nhập viện vì tình trạng xuất huyết lâu ngày không khỏi
 Không có tiền sử sử dụng kháng đông hay corticoid
 Sản khoa: kinh nguyệt đều 5 ngày, PARA: 2002
 Thói quen: ăn uống được chế độ ăn nhiều thịt cá, trái cây
6. Chẩn đoán sơ bộ : xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
7. Chẩn đoán phân biệt và biện luận
 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát
 Xuất huyết do thiếu yếu tố đông máu
*Biện luận :
 Nghĩ bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu do bệnh nhân có hội chứng xuất
huyết( bầm máu da, dạng mảng nốt, đổi màu theo thời gian)
 Nghĩ giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát do tiền sử chưa ghi nhận các
bệnh lý liên quan.
8. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
  Hoá sinh máu
 Thời gian TS,TC
 PT, aPTT, fibrinogen
 Clotest hơi thở
 HBsAg
 ANA,antiDNA
 FSH,FT3,FT4
 AntiHIV
 EBV igG/igM
 Test croomb
 Tuỷ đồ
*Kết quả cận lâm sàng đã có:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Kết quả Kết quả

Tên xét nghiệm Khoảng tham chiếu
(24/06/2024) (18/06/2024)
Số lượng HC 4.13 4.33 4 - 5.8 (×10¹²/L)
Hb 115 121 140 - 160 g/L
Hematocrit 0.34 0.38 - 0.5 L/L
MCV 81 82 83 - 92 fL
MCH 27 -32 pg
Số lượng tiểu cầu 14 2 150 - 400 (× 10⁹/L)
Số lượng bạch cầu 11.5 10.12 4 - 10 (×10⁹/L)
Thành phần bạch cầu (%)
Neutrophil 55 - 65 %
Eosinophil 0.02 0.49 0.0 - 6.0 %
Basophil 0.0 - 2%
Monocyte 0.87 0.0 - 9.0%
Lymphocyte 14.6 11.0 - 49.0%
  Tủy đồ (19/6/2024): Hướng giảm tiểu cầu MTC
 PT :82%
 aPTT: 33s
 Fibrinogen: 3.4 g/L(17/6/2024)

9. Biện luận kết quả cận lâm

 Dựa vào kết quả cận lâm sàng ta thấy bệnh nhân giảm tiểu cầu nên nghĩ
nhiều đến xuất huyết do giảm tiểu cầu
 Kết quả PT aPTT fibrinogen bình thường nên ta loại trừ xuất huyết do
giảm yếu tố đông máu
10. Chẩn đoán sau cùng : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
lần đầu