‫نموذج طلب التعويض كعسكري أو مدني أو مقيم أمام لجنة التعويض‬

‫عن التجارب النووية الفرنسية‬

‫بموجب القانون رقم ‪ 2-2010‬المؤرخ في ‪ 5‬يناير‪/‬كانون الثاني ‪ 2010‬وتعديالته‬

‫يجب إرسال هذا النموذج والمستندات المطلوبة بخطاب مسجل مع إشعار االستالم‬
‫إلى لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية‬

‫‪101, rue de Grenelle 75 007 PARIS‬‬

‫يجب إكمال هذا النموذج باللغة الفرنسية‬

‫نحن هنا لمساعدتك‬

‫ظهرا إلى ‪ 4:30‬مسا ًء‬
‫ً‬ ‫ظهرا ومن ‪1:30‬‬
‫ً‬ ‫يمكنك االتصال بوكيل ‪ CIVEN‬عبر الهاتف‪ ،‬من االثنين إلى الجمعة من ‪ 9‬صبا ًحا إلى ‪12‬‬
‫(بتوقيت العاصمة)‪ ،‬يرجى االتصال على األرقام التالية‪:‬‬
‫➢ ‪( 01 42 75 72 30‬من العاصمة)‬
‫➢ ‪( (00) 33 1 42 75 72 30‬ما وراء البحار ومن الخارج)‬

‫تخضع المعلومات المجمعة للمعالجة الحاسوبية بهدف فحص مطالبات التعويض المقدمة من ضحايا التجارب النووية‪ .‬تُستخدم البيانات من قبل‬
‫أعضاء لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية والذين يقومون بتصفية التعويضات‪.‬‬

‫وف ًقا لقانون "المعلوماتية والحريات" الصادر في ‪ 6‬يناير‪/‬كانون الثاني ‪ 1978‬وتعديالته‪ ،‬يحق لك الوصول إلى المعلومات التي تهمك وتصحيحها‪،‬‬
‫وهو ما يمكنك ممارسته من خالل االتصال بأمانة لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية – ‪101, rue de Grenelle 75 007 PARIS‬‬

‫وف ًقا للمادة ‪ 13‬من الالئحة (االتحاد األوروبي) ‪ 679/2016‬من ‪ 16/04/27‬المتعلقة بحماية األفراد فيما يتعلق بمعالجة البيانات الشخصية وحرية‬
‫حركة هذه البيانات‪ ،‬فإن الشخص المسؤول عن العالج هو لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية (‪ .)CIVEN‬البيانات التي تم جمعها في هذا‬
‫النموذج مخصصة فقط للجنة تعويض ضحايا التجارب النووية (‪.)CIVEN‬‬

‫لالتصال بمسؤول حماية البيانات (‪ ) DPD‬أو ممارسة حقك في الوصول إلى البيانات المتعلقة بك‪ ،‬يمكنك االتصال بنا عبر البريد على العنوان‬
‫التالي‪:‬‬

‫لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية ‪ -‬لعناية مسؤول حماية البيانات ‪101, rue de Grenelle 75 007 PARIS‬‬

‫أو عبر البريد اإللكتروني إلى‪secretariat@civen.fr :‬‬

‫صفحة ‪6/1‬‬
 ‫معلومات تتعلق بوضعك المدني‬

‫العنوان البريدي‪/‬صندوق البريد‪:‬‬

‫المدينة‪:‬‬ ‫متزوج‬
‫الحالة االجتماعية‪:‬‬
‫الرمز البريدي‪…………………… :‬‬ ‫أرمل‬
‫شريك مدنيًا‬ ‫السيدة‬
‫رقم الهاتف‪……………………… :‬‬
‫مطلق‬ ‫السيد‬
‫البريد اإللكتروني (مهم للتواصل معك بسهولة)‪………………:‬‬
‫شريك أعزب‬

‫اسم المستخدم (أو‬

‫الزوجة)‬
‫االسم قبل الزواج‬
‫االسم األول‬
‫تاريخ الميالد‬
‫المدينة‪ ………………………………………………………… :‬رقم‬ ‫محل الميالد‬
‫القسم‪……………:‬‬
‫رقم الضمان االجتماعي جزيرة أو جزيرة مرجانية‪..…………………………………………………………:‬‬
‫أو ‪CPS‬‬

‫المعلومات المتعلقة بمتابعة ملفك‬

‫ممثل (محامي‬
‫أو جمعية‪،‬‬
‫اختياري)‬

‫الشارع‪…………………….……………………………………………………:‬‬

‫عنوان إضافي‪……………………………………………………………………: :‬‬

‫تفاصيل االتصال‬
‫بالمستشار القانوني‬
‫أو الشخص أو‬
‫صندوق بريد‪……………………………………………………………………………:‬‬
‫الجمعية‬
‫الرمز البريدي‪……………………………………………………..……………………:‬‬
‫جزيرة أو جزيرة‬
‫مرجانية‪………………………………………………………………………:‬‬

‫صفحة ‪6/2‬‬
 ‫اسم العائلة‪…………………..…………………………………………………… :‬‬
‫االسم األول‪……………………..…………………………………………………… :‬‬
‫الشارع‪………………………….……………………………………………………:‬‬
‫عنوان إضافي‪………………………………………………………………:‬‬ ‫بيانات المتصل‪،‬‬
‫صندوق بريد‪……………………………………………………………………………:‬‬ ‫يرجى تحديد الرابط‬
‫الرمز البريدي‪…………………………………………………..……………………:‬‬ ‫مع مقدم الطلب (على‬
‫جزيرة أو جزيرة مرجانية …………………‪…………………………………………..‬‬ ‫سبيل المثال‪ :‬البلدية‪،‬‬
‫رقم الهاتف‪…………………………………………..…………………:‬‬ ‫صديق‪ ،‬أخصائي‬
‫العنوان البريدي‪………………………………………………..………………….:‬‬ ‫اجتماعي‪ ،‬عائلة)‬

‫صفحة ‪6/2‬‬
 ‫المعلومات المتعلقة بمتابعتك الطبية‬

‫المرض (األمراض) الذي‬

‫تم تقديم الطلب من أجله‬

‫تواريخ‬
‫التشخيصات‬

‫المؤسسات الطبية التي تلقيت‬

‫فيها عالجك‬

‫معلومات تتعلق بتعرضك أثناء التجارب النووية‬

‫أكمل فقط الحالة (الحاالت) التي أشعر بالقلق بشأنها‪:‬‬

‫‪ .1‬لم أعمل مطلقًا في مركز تجارب المحيط الهادئ (امأل المربع أدناه فقط)‬

‫البلدية‪/‬جزيرة مرجانية‬ ‫العنوان‪/‬صندوق البريد‪/‬الرمز‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ‬

‫البريدي‬ ‫البدء‬

‫من يوليو‪/‬تموز‬
‫‪1966‬‬

‫عناوين اإلقامة أثناء‬

‫التجارب النووية‬

‫‪1998/12/31‬‬

‫إذا كنت قد عملت في مركز تجارب المحيط الهادئ (الجيش أو ‪ CEA‬أو شركة متعاقدة من الباطن) فيرجى إكمال الصفحة التالية‬

‫صفحة ‪6/3‬‬
 ‫‪ .2‬لقد عملت بشكل احترافي في مركز التجارب النووية في المحيط الهادئ (أكمل المربع أدناه فقط)‬

‫الموظفون المدنيون‪/‬السكان المقيمون‬

‫موظف بوزارة القوات المسلحة‬

‫موظف في ‪CEA‬‬
‫أصحاب العمل اآلخرين (وخاصة الشركة المتعاقدة من الباطن مع ‪:)CEA‬‬ ‫صاحب العمل أثناء‬
‫التجارب النووية‬

‫األفراد العسكريون‬
‫القوات البرية‬
‫القوات الجوية‬
‫القوات البحرية‬

‫البلدية‪/‬جزيرة مرجانية‬ ‫وحدة‬ ‫أماكن المهمة (موقع التجارب‪،‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ البدء‬
‫التكليف‬ ‫المبنى األساسي‪ ،‬وما إلى‬
‫ذلك)‬

‫من‬
‫يوليو‪/‬تموز‬
‫‪1966‬‬

‫مهامك أثناء‬
‫التجارب‬
‫النووية‬

‫‪1998/12/31‬‬

‫قم بتفصيل مهامك‬

‫أثناء التجارب‬
‫النووية‬

‫صفحة ‪6/4‬‬
‫‪ .3‬قمت بنشاط مهني في الصحراء بمركز التجارب بالواحة (عين إيكر) و‪/‬أو بالمركز الصحراوي للتجارب العسكرية (رقان) (امأل الخانة أدناه‬
‫فقط)‬

‫األفراد العسكريون‬

‫القوات البرية‬
‫القوات الجوية‬
‫صاحب العمل أثناء‬
‫الموظفون المدنيون‬ ‫التجارب النووية‬

‫موظف بوزارة القوات المسلحة‬

‫موظف في ‪CEA‬‬
‫أصحاب العمل اآلخرين (وخاصة الشركة المتعاقدة من الباطن مع ‪:)CEA‬‬

‫وحدة التكليف‬ ‫موقع االختبار‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ البدء‬

‫(رقان أو عين‬
‫إيكر)‬
‫من‬
‫‪1960/02/13‬‬

‫مهامهم أثناء‬
‫التجارب النووية فقط‬

‫‪1967/12/31‬‬

‫قم بتفصيل مهامك أثناء‬

‫التجارب النووية‬

‫أشهد بأن المعلومات المقدمة في هذا النموذج دقيقة‪.‬‬

‫من خالل التوقيع على هذا النموذج‪ ،‬تم إبالغي بأن المعلومات التي تظهر هناك سيتم إدخالها في تطبيق كمبيوتر مخصص الستخدامه لمعالجة طلبي من قبل‬
‫موظفي لجنة تعويض ضحايا التجارب النووية (‪.)CIVEN‬‬

‫تم يوم ……………………بتاريخ………………‪..‬‬

‫توقيع مقدم الطلب‬

‫صفحة ‪6/5‬‬
 ‫المستندات التي سيتم إرفاقها إلزامية‬

‫نسخة من بطاقة الهوية الوطنية (من الجهتين) أو جواز السفر ساري المفعول (بترجمة محلفة للمواطنين األجانب) أو نسخة من‬ ‫‪‬‬
‫دفتر السجل العائلي المحدث (قاعة المدينة)‬

‫لمواطني الجزائر‪:‬‬
‫شهادة الميالد مع ذكر هامشي أقل من ثالثة أشهر مع ترجمة محلفة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شهادة فردية‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫بطاقة الشفاء (أو أي منظمة اجتماعية أخرى)‬ ‫‪‬‬

‫اإلقامة‬
‫شهادات رسمية لإلقامة خالل فترة التجارب النووية الفرنسية (دار البلدية) أو الشهادات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الوظيفة‬
‫‪ ‬السجل الوظيفي و‪/‬أو أي وثيقة رسمية تشير إلى اسم وعنوان أصحاب العمل‪ ،‬والمهام التي قمتم بها أثناء التجارب (سجالت الخدمة‪،‬‬
‫السجل الطبي العسكري‪ ،‬الشهادات أو شهادات من أصحاب العمل أو عقود العمل أو قسائم الدفع أو المستندات الداعمة من صندوق‬
‫التقاعد‪.)...‬‬

‫المرض‬
‫التقرير التشريحي المرضي (التشخيص الدقيق) وجميع الوثائق الطبية التي بحوزتك (الشهادات الطبية‪ ،‬تقارير االستشفاء‪ ،‬وما إلى ذلك) التي‬ ‫‪‬‬
‫تصف الطبيعة الدقيقة للمرض (األمراض) فيما يتعلق بالتجارب النووية (مع ترجمة محلفة إذا لزم األمر للمواطنين األجانب)‬

‫تقارير الفحوصات المتخصصة ‪ -‬ال ترفق صور األشعة‪ ،‬فقط التقارير‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أي معلومات أخرى ترون أنه مهم إحالتها إلى أعضاء اللجنة‪.‬‬

‫معلومات اتصال مفيدة‬

‫المفوضية العليا للجمهورية في بولينيزيا الفرنسية‬

‫‪ – 43 avenue Pouvana'a a Oopa - BP 115 - 98713 Papeete‬هاتف‪ +689/ 40.46.87.00 :‬و‪87.78.01.64‬‬
‫ظهرا إلى ‪ 4:00‬مسا ًء؛ الجمعة من ‪ 7:30‬صبا ًحا إلى ‪11:30‬‬
‫ً‬ ‫من االثنين إلى الخميس من ‪ 7:30‬صبا ًحا إلى ‪ 11:30‬صبا ًحا ومن ‪1:30‬‬
‫ظهرا إلى ‪ 3:00‬مسا ًء‬
‫ً‬ ‫صبا ًحا ومن ‪1:30‬‬
‫‪saitg-loimorin@polynesie-francaise.pref.gouv.fr‬‬

‫مركز بولينيزيا الفرنسية الطبي للمتابعة‬

‫‪ - Rue des Poilus tahitiens - BP 611 - 98 713 Papeete Tahiti‬هاتف‪+689/ 40 46 01 97 :‬‬
‫ظهرا إلى ‪ 4:30‬مسا ًء؛ األربعاء والجمعة من الساعة ‪ 6:30‬صبا ًحا حتى الساعة‬
‫ً‬ ‫ظهرا ومن ‪1:30‬‬
‫ً‬ ‫االثنين‪/‬الثالثاء والخميس من ‪ 6:30‬صبا ًحا إلى ‪12:00‬‬
‫ظهرا‬
‫ً‬ ‫‪12:30‬‬

‫السفارة الفرنسية بالجزائر ‪ /‬خدمة المحاربين القدامى بالجزائر العاصمة‬

‫‪ - BP 61 - 16035 Hydra Alger‬هاتف‪0770 80 00 82 / 0550 90 06 28 / 0661 59 10 10 :‬‬

‫صفحة ‪6/6‬‬