MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA)

BORANG BUTIR-BUTIR PERSEORANGAN / AHLI PERKONGSIAN / GAMBAR

PEMOHON
AHLI LEMBAGA PENGARAH

BORANG RP 16
UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
Nama
M A R T I N A B T M A R Z U K I @ M A S T U K I
No. Kad Pengenalan (Lama) No. Kad Pengenalan (Baru)
7 2 0 5 1 8 0 1 5 2 4 6
Alamat Rumah
No 5 2 J A L A N P U L A I J A Y A 3/3
B A N D A R P U L A I J A Y A
Poskod Bandar/Negeri
8 1 1 1 0 K A N G K A R P U L A I
No. Telefon No. Telefon Bimbit
0 1 8 7 8 5 5 5 2 4

Alamat E-Mail:

No LHDN :

No KWSP :

B. LATAR BELAKANG

i. Kelulusan Akademik Tertinggi (Tandakan )

Sekolah Rendah SRP/ PMR / SPM Diploma* Ijazah*

ii. Kursus / Latihan Kemahiran (Sertakan salinan fotostat sijil berkenaan)

TARIKH
NAMA KURSUS / LATIHAN PENGANJUR MULA TAMAT

Seminar Usahawan Jutawan MARA JOHOR

Inspirasi Kejayaan Melalui
Perniagaan Internet

iii. Pengalaman Kerja

TARIKH
NAMA SYARIKAT / JABATAN JAWATAN/ JENIS PERNIAGAAN MULA TAMAT

Magnet Minda CEO 28/01/2016 Sekarang

LATAR BELAKANG SUAMI / ISTERI LATAR BELAKANG KELUARGA TERDEKAT

Nama Nama Nurul Amira Binti Khirouddin

No. K/P No. K/P 980627015158
Pekerjaan Alamat No 52 Jalan Pulai Jaya 3/3 Bandar Pulai
Alamat Tetap Jaya 81110 Johor Bahru Johor
Majikan Tel. (Pej) 0137862706
Tel. (Pej) H/P
H/P Tel. (Rum)
E-mel E-mel
Hubungan anak

Saya mengesahkan bahawa butir-butir di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Pemohon:

*Sila sertakan salinan Diploma dan Ijazah