Nam phi vp cương

GPUD TRONG CẤY GHÉP IMP

- Cắm imp xht khó hơn xhd: do xht xốp, nhiều khoang rỗng ở hầu hết các vị trí, đặc
biệt bn mất răng lâu năm.

- Đường tưởng tượng phân cách huyệt ổ răng và xoang, tương ứng NM di động và
niêm mạc dính.
Phanh má là điểm bám của cơ mút vào xht -> phân thành hai khoang mô mềm khoang
phía trước và khoang phía sau -> nhiễm trùng ở khoang phía trước từ phanh má bên
này đến bên kia ít lan lên mắt hơn nhiễm trùng ở các khoang phía sau ->vùng ở sau
phanh má cố gắng rạch hạn chế lên cao để tránh nguy cơ lan nhiễm trùng về phía ổ
mắt
Vùng ở phía trước an toàn: có thể nạo cuống, rạch vạt, ...

- Xht sinh ra để truyền tải lực: kẹp giữa 2 x cứng (x sọ, xhd) -> xht phải có mật độ
mềm
+ Cơ xht ít ý nghĩa: chủ yếu cơ bám da mỏng, ít gây co kéo gây ra sẹo, không liên
quan qt pthuat. Chỉ quan tâm nếu phẫu thuật nâng xoang, cắt cuống nếu cắt phải cơ
nào thì khâu lại đúng cơ đấy. Nhưng mà imp lật màng xương -> ít khi can thiệp vào cơ

+ TK xht dày đặc hơn xhd. Dây V2 chia làm 4 nhánh lớn: TK răng trên trước, răng
trên giữa, răng trên sau, nhánh dưới ổ mắt -> đám rối tk răng trên chi phối cảm giác
toàn bộ 1 nửa xht cùng bên

1) TK răng trên sau: chi phối xoang hàm, răng cối lớn, phẫu thuật vùng r7-r8
Có thể tổn thương khi nâng xoang hở
Tk hàm trên nhiều nên nhiều khi cắm imp vùng r678 chỉ cần gây tê tại chỗ đã đủ tê rồi
Cắm imp + nhổ 8 trên: gây tê vùng -> giảm đau hậu phẫu
Gây tê vùng -> giảm đau sâu sau nhổ rất tốt -> nhổ r8 trên hay dưới đều nên gây tê
vùng
KT: đâm kim chéo 45 độ giữa r7 và r8, giữa nm dính và nm di động đi ra hố chân
bướm hàm, đâm sát xương không sợ vào ctruc gì nguy hiểm ?mm

2) TK dưới ổ mắt (nằm ngay dưới cơ nâng môi trên): chi phối niêm mạc và da vùng mi
dưới, cánh mũi, môi, má
Có thể tổn thương khi nâng xoang hở bóc tách lên cao quá
Gây tê răng nanh răng hàm nhỏ: gây tê tại chỗ -> lật vạt-khoan imp mà bn vẫn đau
(Tuy nhiên gây tê tại chỗ chờ đủ lâu 5-10 phút -> không cần tê vùng dây này)
Để kim giữa r3-r4 đưa chéo lên trên, ở ngoài mặt sờ tay lỗ dưới ổ mắt cách bờ dưới ổ
mắt 1 cm (không nhất thiết phải chọc đúng lỗ đấy): ít dùng

3) TK răng trên giữa: nhánh của tk dưới ổ mắt

Chi phối vùng răng cối nhỏ
Có thể tổn thương khi nâng xoang. Biến chứng ít nghiêm trọng
(Ít ứng dụng)

4) TK răng trên trước: nhánh của tk dưới ổ mắt

Chi phối vùng răng trước hàm trên
(ít ứng dụng)

5) TK khẩu cái lớn: chi phối vùng KC cứng + vùng răng cối nhỏ
(tkkc Nhỏ -cpkc mềm)
Có 2 dây: 1 dây quặt ra trước, 1 dây quặt ra sau
Hõm nằm giữa NM vòm miệng bùng bùng và NM XOR săn chắc, cách nhú lợi r7-r8
10-12 mm

 Phẫu thuật vùng r678 BN nhạy cảm thì tiêm thêm

6) TK mũi khẩu cái:

Động mạch phong phú: dễ sưng nề chảy máu, chống nhiễm trùng tốt
Can thiệp vùng môi, r345: Bn bị phù nề, tím mắt là bình thường
Đm duy nhất phải tránh là đm xoang (khi pt nâng xoang có thể tổn thương nhưng cũng
ko nặng)

Các cấu trúc ảnh hưởng đến cắm imp

Xoang hàm – Lỗ mũi khẩu cái (ống r cửa) – lỗ khẩu cái lớn
1) Xoang hàm
- Khảo sát lỗ thông xoang osteum khi nâng xoang: nếu bị tắc thì nâng xoang kín/hở sẽ
rất nguy hiểm
lỗ thông xoang osteum (1) đáy xoang (3) sàn xoang (5) -> nâng sàn xoang chứ không
phải đáy xoang
điểm thấp nhất sàn xoang thường ở r6, 7 vị trí hay mất răng
R mất -> sàn xoang mở rộng xuống dưới do áp lực khi hít thở + xương xốp tiêu đi

- Vách ngăn xoang: 30% số xoang, may là thường ở vùng r4,5

Vách ở r6,7: thường là vách thứ phát sau khi nhổ răng (di tích của xương bao quanh
chóp răng để lại + xung quanh xương tiêu -> xương này cao lên thành vách)
Cắm imp sát vách ngăn xoang thì tỷ lệ thất bại là rất cao

Vách xoang dạng vòm: đi từ thành trước ra thành sau trên Xq rất giống nang chân răng
(dễ bị chỉ định nhầm phẫu thuật nạo nang R6 trên nếu răng đã chữa tủy)
Sau khi nâng xoang, vén mang xoang ra khỏi xương, xoang sẽ bị viêm phù nề nhẹ ->
dịch viêm sẽ lan tỏa lên trên luân chuyển -> triệu chứng viêm xoang nhẹ 2d-1 tuần ->
sau 1 tuần sẽ khỏi
Mái vòm -> buồng kín -> không vận chuyển được dịch ra ngoài -. Viêm ngược trở lại
khe giữa imp và xương ở bên dưới -> Tháo imp ra: xương ở cổ imp vẫn còn + xương ở
sàn xoang sát imp tiêu nhiều -> giải pháp: imp ngắn thay thế hoặc nâng xoang hở phá
bỏ mái vòm

Sau khi nâng xoang có viêm nhẹ là bình thường. Vì GP rất đặc biệt của BN là vách
xoang dạng vòm ngăn cản sự dẫn lưu dịch -> viêm tại chỗ kéo dài
Imp sau khi vặn vào 7 ngày đầu tiên là chắc thôi. Từ ngày thứ 8 đến hết tuần thứ 4 là
imp yếu nhất: phản ứng hoại tử xương tiếp giáp với imp do vặn imp vào sinh lực ma
sát và nhiệt -> chết lớp tế bào xương ngay sát imp. => tháng đầu tiên imp yếu nhất do
quá trình hoại tử xương. Sau khi hoại tử xong thì xương mới mới hình thành
Qt hoại tử xương + ổ viêm rất to từ bên trên úp xuống như cái mũ nước cứ chảy xuống
-> xương ở sàn xoang không thoát được dịch -> viêm kẽ giữa xương và imp -> imp
không tích hợp được xương mặc dù lúc vặn vào rất chắc chỉ có ý nghĩa trong 1 tuần
đầu tiên
Cắm đúng quy trình, lực vặn imp rất chắc, chỉ định làm phục hình tức thì cũng là
đúng: vì GP đặc biệt của BN nên BN thông cảm tháo ra chờ lành thương cắm lại.

Màng xoang: bình thương không được nhìn thấy trên phim CT Conebeam
Xoang viêm màng dầy lên
1-2 mm: nhẹ. Bình thường
Dầy >3mm: màng xoang dầy không nâng xoang được. Viêm mủn dễ rách -> Hết sức
cân nhắc nâng xoang kín/hở
Viêm tồn tại 2 dạng: dạng dày phẳng: dày đều -> KS + chống viêm 1 tuần thì đỡ khá
nhiều
Dạng polyp: giống mặt trời mọc ở sàn xoang -> rất khó điều trị nội khoa, nếu bắt buộc
phải nâng xoang thì phải nhờ BSTMH mổ nọi soi lấy polyp này ra

Màng xoang là 1 màng sinh xương, cơ sở để nâng xoang không sử dụng vật liệu ghép
Nâng xoang kín hầu như không cần ghép xương
Xương còn lại >3mm nâng xoang không cần vật liệu ghép (3mm nâng lên 8mm không
cần vật lieeuj ghép. Còn nếu muốn cắm imp 10mm thì mới phải dùng VLG. Xương
hàm bn 5mm cần cắm cây 10mm thì không cần ghép bột xương) Ít nhất là nâng 5mm
thì không cần bột xương
<3mm sử dụng vật liệu ghép
Bột xương ghép vốn dĩ không thành xương được, nó chỉ là bộ khung giàn giáo để
xương bò lên hình thành xương. Chờ bao giờ tiêu hết bột xương nó mới hình thành
xương hết được. Có bn sau 1 năm ghép xương, chỗ đấy vẫn là bột xương chưa thành
xương. Nhưng nếu nâng xoang không rách, cắm imp vào ngay, có màng xoang sinh
xương. có máu lấp đầy vào 5mm nâng xoang thì chỉ 3 tháng sau chụp Xq xương lấp
đầy hết. Giống nhổ R8 không ghép xương, sau 3 tháng, xương lấp hết ổ răng, thậm chí
để hở không khâu
Ghép xương: nguy cơ phản ứng thải loại, nhiễm trùng. Sau khi đặt bột xương, imp đẩy
m,àng xoang căng lên -> Bn chỉ cần hắt hơi là chóp imp chọc vào dễ làm rách màng
xoang (thủng thứ phát) -> bột xương trôi lềnh phềnh trong xoang gây viêm maạnh
Nếu không ghép xương, dù rách màng xoang cũng lành rất nhanh sau đó
Tính sinh xương của màng xoang tuyệt vời hơn hẳn ghép xương

Lỗ thông mũi xoang Ostium: (giống vách xoang dạng vòm) -> xoang viêm mà không
thoát được dịch là thảm họa -> rất đau nhức vì viêm xoang
Nguy cơ viêm xoang không hooig phục sau PT nâng xoang kín/ hở: nếu lỗ Ostium tắc
Nguy cơ tắc cao khi màng xoang dày>5mm

Imp có thể tải lực tuwcvs thì với điều kiện là không bị micro motion vi chuyển động
quá 150 micro met: không được phép lung lay. Phục hình tạm tức thì lắc lư do lỏng vít
làm xương tiêu dạng hình chén ở cổ imp (điển hình của viêm quanh imp) và có mủ
Xương ở chóp imp hình thành do nâng xoang rồi nhưng tiêu xương ở cổ imp do phục
hình lắc lư
Động mạch xoang: nằm trên thành xoang nên ít khi va vào trừ khi nâng xoang hở. Đứt
thì dùng phanh kẹp trừ khi đứt sát 2 đầu cửa sổ mở xoang
Đứt muộn chảy máu ngầm sau khi bn đã ra về: rất nguy hiểm. Đặt imp bịt kín đường
chảy máu khi phẫu thuật nhưng về nhà mới xuất huyết nghiêm trọng

Lỗ ống răng cửa: ĐK 4,6 mm cách cổ răng cửa giữa 7,4 mm -> khó cắm imp răng cửa
trên: xương ít mỏng, ống răng cửa to
ứng dụng tê vùng: đá lưỡi lên thấy gồ lên -> tê 6 răng cửa và môi -> cắt chóp/ nội nha

Lỗ khẩu cái lớn: thường thẳng vị trí R8 đoi khi giữa R7 và R8, chạy song song TB
cách mào xor 12mm
Áp dụng: gây tê + PT lấy vạt tự do ở khẩu cái để ghép mô mềm

Xương hàm dưới:

Có thể di chuyển, độc lập không dính vào xương nào, tự chịu lực -> nhiều góc cạnh,
xương vỏ dày như xương ống
Gờ chéo trong gây ra nhiều tai biến trong cấy imp: tạo ra vùng lẹm
Pano chụp đẹp CT thấy imp lệch vào sàn miệng, có thể tổn thương động mạch mặt
Cắm imp vùng này xong phải chụp CT
Vùng răng phía trước: ống cằm là nhánh mạch máu đi từ các cơ nuôi bám vào lưỡi,
bám vào ụ cằm phía trong đi vào xương hàm -> khó khăn khi cắm ở vùng cằm nhưng
rất ít khi cắm tới ống cằm

Các cơ vùng hàm dưới: lưu ý vị trí bám cơ vòng môi và các cơ cằm
Khi lấy xương cằm để ghép cắm imp thì rạch ở đâu phải khâu cơ ở đấy vào -> đỡ méo
môi cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Thần kinh: ống thần kinh răng dưới

Động mạch mặt nằm ngay bên dưới vùng lẹm của gờ chéo trong: đi vòng vào trong
tuyến nước bọt dưới hàm, đi sát mặt trong xhd rồi mới vòng ra ngoài đi lên bên ngoài
rãnh mũi má -> những TH cắm imp lệch vào trong sàn miệng ở những vị trí r6 rất
nguy hiểm
Imp thò một tí ra ngoài xương vẫn chắc chả sao cả nhưng nếu khoan vào thủng đm mặt
thì thậm chí phải thắt đm cảnh
Ống TK răng dưới: có chẻ nhanh khá to ở vùng r7, r8 -> cắm imp BN tê môi đặc biệt
có thể chảy máu. Nếu nhanh phụ chảy máu ở phía trên (trong xa/..) có thể đốt điện cầm
máu. Còn nếu đốt nhánh chính sẽ mất cảm giác môi ngay. Nhét gạc vào rút gạc ra máu
vẫn chảy chỉ có đốt điện cầm máu

Imp R37 ăn vào ống TK

Nhổ r cắm tức thì rất dễ trượt: vách xương ở giữa hai chân răng cứng -> lúc khoan hay
bị trượt vào một chân nào đấy -> lệch hướng -> lúc khoan chéo 1 chút để đủ chiều dài
né ống ra. Lúc vặn imp thì imp trượt theo chân gần: bị xuống ống TK -> Cho BN uống
medrol liều cao trong 7-10d: BN tê môi 6 tháng không đau gì. (chạm nhẹ chèn ép nhẹ
gây viêm nhẹ, dùng medrol cũng đỡ) -> cắm imp ngắn một tí không sao, không cố cắm
dài

Lỗ cằm: dễ nhầm tổn thương viêm quanh cuống R4R5. Có quai cằm (quặt ngược): (đi
ra trước, quặt lại mới đi ra ngoài) không nằm tận cuối OTK mà lại nằm ở giữa giữa
Ống răng cửa hàm dưới: từ quai cằm cho 1 nhánh đi ra trước ngang qua vùng cằm

Thần kinh lưỡi: tổn thương khi nhổ răng 8 dưới. Nằm ngay trên sống hàm 15%/ dính
vào vỏ xương phía trong 22% -> phải cố bảo tồn được xương vỏ phía trong. Và không
được rạch dọc giảm căng cho vạt phía lưỡi ở vùng răng hàm.

 Nếu gặp khó khăn: nhổ răng 8 cắt vỡ mảnh răng chui vào trong sàn miệng, có
tổn thương cần lật vạt ở mặt trong: thì lật vạt bao chứ đừng rạch giảm căng ở
vùng này (NM rất mỏng, rạch dọc xong không khâu lại được + dễ tổn thương
TK lưỡi)

Imp là pp phục hình răng tốt nhất nhưng không bao h tốt bằng răng thật, răng thật
BN thích nghi tốt thế còn hỏng, imp BS hỏng cũng là bình thường. Chỉ chấp nhận
bảo hành khi 6 tháng đến khám lại một lần. Đừng dùng thoải mái quá mà không
kiểm tra gì

Tắc lỗ thông xoang thường do viêm dầy màng xoang: phải kê đơn chữa viêm
xoang trước (kháng sinh liều cao augmentin, medrol, xịt rửa mũi họng 10 ngày.
Sau 1 tháng BN đến xẹp hẳn hoặc gửi BS tai mũi họng)
Chẩn đoán hình ảnh trong imp Nha Khoa
1h35’